ABSTRAK

Hal penting definisi dari sepsis dan sepsis syok terakhir direvisi pada tahun 2001. Sudah ada
kemajuan besar sejak dibuat menjadi pathobiology (perubahan fungsi organ, morfologi,
biologi sel, biokimia, imunologi, dan sirkulasi), pengobatan, dan epidemiologi sepsis,
menyarankan perlunya perombakan.

Tujuan untuk mengevaluasi dan jika diperlukan memperbarui definisi sepsis dan sepsis
shock.

Proses satuan tugas (n= 19) dengan keahlian di sepsis patobiologi, uji klinis, dan
epidemiologi diselenggarakan oleh The Society of Critical Care Medicine dan The European
Society of Intensive Care Medicine. Definisi dan kriteria klinis disatukan melalu pertemuan,
proses Delphi, analisis data catatan kesehatan elektronik, dan voting. Diikuti oleh masyarakat
internasional yang profesional, meminta peer review dan dukungan dari 31 masyarakat yang
tercantum dalam pengakuan tersebut.

Kunci dari data saintis keterbatasan dari definisi sebelumnya termasuk fokus terhadap
inflamasi yang berlebihan, kesalahan pada model yang diikuti terus menerus dari sepsis berat
menjadi syok septik.

Rekomendasi Sepsis seharusnya didefinisikan sebagai kegagalan fungsi organ yang

disebabkan karena ketidakmampuan tubuh merespon infeksi. Untuk keperluan operasional
klinis, kegagalan fungsi organ dapat digambarkan sebagai peningkatan penilaian kegagalan
organ terkait (terkait sepsis) (SOFA) nilai 2 atau lebih, berhubungan dengan angka kematian
dirumah sakit lebih dari 10%. Syok septik dapat didefinisikan sebagai bagian dari sepsis yang
melibatkan gangguan sirkulasi darah, gangguan seluler, dan metabolik yang memiliki risiko
kematian lebih besar dibandingkan dengan sepsis saja. Pasien dengan syok septik dapat
diidentifikasikan secara klinis dengan penggunaan vasopresor untuk mengatur tekanan rata-
rata arteri hingga 65mmHg atau lebih tinggi lagi, dengan serum laktat > 2 mmol/L
(>18mg/dl) tanpa adanya hipovolemia. Kombinasi ini berhubungan dengan angka kematian
yang lebih besar dari 40% dirumah sakit. Diluar rumah sakit, departemen gawat darurat, atau
rumah sakit umum, pasien dewasa, yang memiliki gejala klinis sepsis dapat teridentifikasi
jika setidaknya mereka mengikuti 2 kriteria klinis Qsofa: respirasi rate 22 kali per menit atau
lebih, kesadaran mental, atau tekanan sistol kurang dari 100 mmHg.

Kesimpulan dan relevansi definisi dan kriteria klinis terbaru ini seharusnya dapat
menggantikan definisi sebelumnya, yang memiliki konsistensi yang lebih besar untuk
pembelajaran epidemiologi dan uji klinis, dan memfasilitasi unuk diagnostik dini pada pasien
dengan sepsis atau yang memiliki risiko sepsis.
 ISI JURNAL

Sepsis merupakan sindrom kelainan fisiologis, patologis, dan biokimia yang

disebabkan oleh infeksi dan merupakan masalah kesehatan masyarakat utama terhitung lebih
dari 20 miliar dolar (5,2%) dari total biaya rumah sakit AS pada tahun 2.011, kejadian sepsis
meningkat yang mungkin mencerminkan populasi yang meningkat dengan lebih
komorbiditas, penggantian-menguntungkan Meskipun kejadian yang sebenarnya tidak
diketahui, perkiraan konservatif menunjukkan bahwa sepsis adalah terkemuka penyebab
kematian dan penyakit kritis utama diseluruh dunia. Selain itu ada kesadaran bahwa pasien
yang bertahan hidup dengan sepsis sering memiliki cacat fisik, psikologis, dan kognitif
jangka panjang dengan perawatan kesehatan yang signifikan.

Suatu diskusi pada tahun 1991 konsensus dikembangkan definisi awal yang berfokus
pada tampilan kemudian berlaku bahwa sepsis dihasilkan dari respon inflamasi sindrom
sistemik sebuah host (SIRS) terhadap infeksi (tabel 1). Sepsis diperumit oleh disfungsi organ
yang disebut sepsis berat, yang bisa berkembang menjadi syok septik, didefinisikan sebagai
"sepsis yang menyebabkan hipotensi yang terus berlangsung meskipun resusitasi cairan yang
memadai". Tim konverensi 2001 , mengakui keterbatasan dengan definisi ini, memperluas
daftar kriteria diagnostik tetapi tidak menawarkan alternatif karena kurangnya data
pendukung. Akibatnya, definisi sepsis, syok septik, dan organ disfungsi sebagian besar tetap
tidak berubah untuk lebih dari 2 dekade.

Proses Pembentukan Definisi Baru

Mengenali kebutuhan untuk menguji kembali definisi saat ini, European Society of Intensive
Care Medicine dan society Critical Care Medicine mengadakan pertemuan dengan 19 satgas
perawatan kritis, penyakit menular, bedah, dan spesialis paru pada bulan Januari 2014.
dukungan dana terikat diberikan oleh masyarakat, dan gugus tugas dipertahankan otonomi
penuh. Masyarakat masing-masing dinominasikan cochairs (Drs Deutschman dan Singer),
yang anggota dipilih sesuai dengan keahlian ilmiah mereka di sepsis epidemiologi, uji klinis,
dan penelitian dasar atau translasi. Kelompok terlibat dalam diskusi berulang melalui 4 tatap
muka pertemuan antara Januari 2014 dan Januari 2015, email korespondensi, dan voting.
definisi yang ada yang ditinjau dari apresiasi yang disempurnakan dengan Pathobiology dan
ketersediaan database catatan kesehatan besar elektronik dan pasien kohort.
 Sebuah proses ahli konsesus, berdasarkan pemahaman saat ini perubahan sepsis yang
disebabkan fungsi organ, morfologi, biologi sel, biokimia, imunologi, dan sirkulasi (Secara
kolektif disebut sebagai patobiologi), didapatkan kesepakatan tentang diperbarui definisi (s)
dan kriteria yang akan diuji dalam arena klinis (konten validitas). Perbedaan antara definisi
dan kriteria klinis dibahas di bawah. Kesepakatan antara Potensi kriteria klinis (validitas
konstruk) dan kemampuan Kriteria untuk memprediksi hasil khas sepsis, seperti kebutuhan
untuk unit perawatan intensif (ICU) masuk atau kematian (validitas prediktif, sebuah bentuk
validitas kriteria), kemudian diuji. Pengamatan ini dilakukan di beberapa database catatan
kesehatan elektronik besar yang juga membahas adanya (missingness) individu unsur skor
disfungsi organ yang berbeda dan pertanyaan

generalisasi (ekologik validitas) 0,12 sebuah literatur sistematis meninjau dan metode
konsensus Delphi juga digunakan untuk definisi dan klinis kriteria menggambarkan shock.13
septik, ketika dikompilasi, rekomendasi gugus tugas dengan mendukung bukti, termasuk
penelitian asli, beredar ke masyarakat internasional dan badan-badan terkait lainnya untuk
peer review dan pengesahan (31 masyarakat mendukung tercantum di akhir artikel ini).

Box 1. SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome)

Two or more of:

Temperature >38C or <36C

Heart rate >90/min
Respiratory rate >20/min or PaCO2 <32 mm Hg (4.3 kPa)
White blood cell count >12 000/mm3 or <4000/mm3
or >10% immature bands

Pembahasan satuan tugas

Gugus tugas berusaha untuk membedakan sepsis dari penyulit infeksi lain dan untuk
memperbarui definisi sepsis dan syok septik menjadi konsisten dengan peningkatan
pemahaman patobiologi tersebut. Sebuah definisi adalah deskripsi dari konsep penyakit;
dengan demikian, definisi sepsis harus menjelaskan apa sepsis itu. Pendekatan yang dipilih
ini memungkinkan pembahasan konsep biologi yang saat ini tidak lengkap dipahami, seperti
pengaruh genetik dan kelainan sel. Konsep sepsis penyakit didasarkan pada infeksi sebagai
pemicu, mengakui tantangan saat ini dalam mikrobiologi yang mengidentifikasi infeksi.

Gugus tugas diakui bahwa sepsis adalah sindrom tanpa standar tes kriteria diagnostik
yang divalidasi . Saat ini tidak ada proses untuk mengoperasionalkan definisi sepsis dan syok
septik, defisit kunci yang telah menyebabkan variasi besar dalam melaporkan insiden dan
mortalitas (lihat pembahasan selanjutnya). Gugus tugas menetapkan bahwa ada kebutuhan
penting untuk fitur yang dapat diidentifikasi dan diukur pada pasien individu dan berusaha
untuk memberikan kriteria tersebut untuk menawarkan keseragaman. idealnya, kriteria klinis
harus mengidentifikasi semua elemen dari sepsis (Infeksi, respon host, dan disfungsi organ),
sederhana untuk memperoleh, dan akan tersedia segera dan dengan biaya yang wajar atau
beban. Selain itu, harus mungkin untuk menguji validitas kriteria ini dengan yang tersedia
besar set data klinis dan secara prospektif.

Selain itu, kriteria klinis harus tersedia untuk memberikan praktisi di luar rumah sakit,
gawat darurat, dan pengaturan bangsal rumah sakit dengan kapasitas untuk lebih
mengidentifikasi pasien dengan dugaan infeksi mungkin mengembangkan keadaan
mengancam jiwa sebuah negara. Pengakuan awal seperti ini sangat penting karena
manajemen yang cepat dari pasien septik dapat meningkatkan hasil keluaran. Selain itu,
untuk memberikan gambaran yang lebih konsisten dan direproduksi kejadian sepsis dan hasil,
gugus tugas dicari untuk mengintegrasikan biologi dan identifikasi klinis sepsis dengan
epidemiologi dan coding.

Mengidentifikasi Uji dan Kesempatan

Menilai Validitas Definisi ketika belum ada standar emas, Sepsis bukan penyakit
tertentu melainkan sindrom meliputi patobiologi masih tidak pasti. Saat ini, dapat
diidentifikasi olehkonstelasi tanda dan gejala klinis pada pasien dengan dugaan infeksi.
Karena tidak ada standar tes diagnostik, gugus tugas mencari definisi dan mendukung kriteria
klinis yang jelas dan memenuhi beberapa domain kegunaan dan validitas.

Peningkatan Pemahaman Patobiologi Sepsis

Sepsis adalah respon host multifaset untuk patogen infeksi yang mungkin secara signifikan
diperkuat oleh endogen factors.14,15 konsep asli sepsis ditandai dengan setidaknya 2 dari 4
SIRS kriteria berfokus lebih pada inflamasi. Namun, validitas SIRS sebagai definsi dari
sepsis patobiologi diujo. Sepsis sekarang diakui melibatkan aktivasi awal kedua tanggapan
pro dan anti-inflamasi, bersama dengan modifikasi utama dalam jalur nonimmunologic
seperti kardiovaskular, neuronal, otonom, hormonal, bioenergi, metabolik, dan koagulasi,
yang semuanya memiliki makna prognostik. disfungsi organ, bahkan ketika parah, tidak
terkait dengan substansial sel yang mati.Perspektif yang lebih luas juga menekankan keadaan
biologis yang signifikan dan heterogenitas klinis pada individu yang terkena, dengan usia,
yang mendasari penyakit penyerta, cedera bersamaan (termasuk operasi) dan obat-obatan,
dan sumber infeksi menambahkan lebih lanjut. Keragaman ini tidak dapat tepat direkap baik
model hewan atau simulations juga dapat membantu untuk membedakan sepsis dari keadaan
tidak menular seperti trauma atau pankreatitis, di mana respon host biologis dan klinis yang
serupa mungkin dipicu oleh konsep Key factors. endogen sepsis menggambarkan sifat
protean yang disorot di tabel 2.

Definisi variabel

Pemahaman yang lebih baik dari patobiologi mendasari telah disertai dengan pengakuan
bahwa banyak hal yang ada (misalnya, sepsis, sepsis berat) digunakan secara bergantian,
sedangkan yang lain adalah berlebihan (misalnya, sepsis syndrome) atau terlalu sempit
(misalnya, septikemia). strategi konsisten dalam memilih Klasifikasi Internasional Penyakit,
Kesembilan Revisi (ICD-9), dan ICD-10 kode telah diperparah masalah.

Sepsis

Keracunan darah Saat ini digunakan 2 atau lebih kriteria SIRS (Kotak 1) untuk
mengidentifikasi sepsis dianggap oleh gugus tugas untuk menjadi tidak membantu.
Perubahan jumlah sel darah, suhu, dan denyut jantung putih mencerminkan peradangan,
respon host untuk keadaan "bahaya" dalam bentuk infeksi. Kriteria SIRS tidak selalu
menunjukkankeadaan, mengancam jiwa respon. kriteria SIRS yang hadir dalam banyak
pasien dirawat di rumah sakit, termasuk mereka yang tidak pernah mengembangkan infeksi
dan tidak pernah dikenakan hasil yang merugikan (diskriminan miskin validitas) . Selain itu,
1 di 8 pasien dirawat kritis peduli unit di Australia dan New Zealand dengan infeksi dan baru
kegagalan organ tidak memiliki minimum yang diperlukan dari 2 kriteria SIRS untuk
memenuhi definisi sepsis (validitas konkuren miskin) namun memiliki program berlarut-larut
dengan morbiditas dan mortality. validitas diskriminan dan validitas konvergen merupakan
2domain validitas konstruk; kriteria SIRS sehingga melakukan buruk pada kedua dihitung.
Organ Disfungsi atau Kegagalan

Keparahan disfungsi organ telah dinilai dengan berbagai scoring sistem yang mengukur
kelainan menurut temuan klinis, data laboratorium, atau intervensi terapeutik. Perbedaan ini
juga menyebabkan inkonsistensi dalam pelaporan. Skor dominan digunakan saat ini adalah
Kegagalan Sequential Organ Assessment (SOFA) (awalnya Kegagalan Organ Sepsis terkait
(Tabel 1) . Skor SOFA yang lebih tinggi dikaitkan dengan peningkatan probabilitas mortality.
Nilai skor kelainan oleh sistem organ dan rekening untuk intervensi klinis. Namun, variabel
laboratorium, yaitu, PaO2, jumlah trombosit, kreatinin tingkat, dan tingkat bilirubin,
diperlukan untuk perhitungan penuh. Selanjutnya, pemilihan variabel dan nilai-nilai cutoff
dikembangkan oleh konsensus, dan SOFA tidak dikenal di luar perawatan kritis masyarakat.
kegagalan sistem organ gol lainnya ada, termasuk sistem yang dibangun dari model statistik,
tetapi tidak ada yang umum digunakan.

Syok Septik

Beberapa definisi untuk syok septik yang sedang digunakan. Lebih lanjut Rincian disediakan
dalam sebuah artikel yang menyertainya oleh Shankar-Hari et al. Sebuah tinjauan sistematis
operasionalisasi saat definisi menyoroti heterogenitas yang signifikan dalam melaporkan
kematian. Heterogenitas ini dihasilkan dari perbedaan dalam variabel klinis yang dipilih
(bervariasi celana untuk sistolik atau berarti Tekanan darah tingkat beragam hiperlaktatemia
vasopressor menggunakan disfungsi organ baru bersamaan resusitasi cairan
didefinisikan volume / target), sumber data dan metode coding, dan tanggal pendaftaran.

Sebuah Kebutuhan Definisi Sepsis untuk Umum dan untuk Praktisi Kesehatan

Meskipun penting di seluruh dunia kesadaran masyarakat akan sepsis sangat lemah.
Selanjutnya, berbagai manifestasi dari sepsis membuat diagnosis sulit, bahkan untuk dokter
yang berpengalaman. Dengan demikian, masyarakat membutuhkan definisi dimengerti
sepsis, sedangkan perawatan kesehatan praktisi membutuhkan ditingkatkan petunjuknya
klinis dan pendekatan diagnostik untuk memfasilitasi identifikasi awal dan kuantifikasi akurat
dari beban sepsis.

Hasil / Rekomendasi
Definisi Sepsis

Sepsis didefinisikan sebagai disfungsi organ yang mengancam jiwa disebabkan oleh
Tanggapan dysregulated host terhadap infeksi (Kotak 3). Definisi baru ini menekankan
keutamaan respon host nonhomeostatic infeksi, potensi mematikan yang jauh lebih dari
infeksi langsung, dan kebutuhan untuk pengakuan mendesak. Sebagai dijelaskan kemudian,
bahkan tingkat sederhana disfungsi organ saat infeksi pertama kali dicurigai berhubungan
dengan kematian di rumah sakit lebih dari 10%. Pengakuan kondisi ini sehingga manfaat
yang cepat dan tepat respon. Spesifik SIRS kriteria seperti demam atau neutrophilia akan
terus untuk membantu dalam diagnosisinfeksi umum. temuan ini melengkapi fitur infeksi
tertentu (misalnya, ruam, konsolidasi paru-paru, disuria, peritonitis) yang focusattention
menuju likelyanatomical sumber dan menginfeksi organisme. Namun, SIRS mungkin hanya
mencerminkan respon host yang sesuai yang sering adalah adaptive.Sepsis melibatkan
disfungsi organ, menunjukkan sebuah kompleks pathobiologymore dari infeksi ditambah
respon inflamasi yang menyertainya. Gugus tuga memberikans penekanan pada disfungsi
organ yang mengancam jiwa konsisten dengan pandangan bahwa cacat seluler mendasari
fisiologis dan kelainan biokimia dalam systems.Under organ tertentu terminologi ini, "sepsis
berat" menjadi berlebihan. Sepsis umumnya harus menjamin tingkat yang lebih besar dari
monitoring dan intervensi, termasuk kemungkinan masuk ke perawatan kritis

Kriteria klinis untuk Mengidentifikasi Pasien Dengan Sepsis

Gugus tugas mengakui bahwa tidak ada langkah-langkah klinis saat ini mencerminkan
konsep respon host teregulasi. Namun, seperti dicatat dengan kekuatan satuan tugas tahun
2001, banyak temuan pemeriksaan samping tempat tidur dan Hasil tes laboratorium rutin
adalah indikasi peradangan atau kegagalan fungsi organ. Tugas kekuatan karena dievaluasi
yang kriteria klinis terbaik diidentifikasi pasien yang terinfeksi paling mungkin memiliki
sepsis. Tujuan ini dicapai dengan menginterogasi besar set data pasien rawat inap dengan
infeksi diduga, menilai kesepakatan antara skor yang ada peradangan (SIRS) atau organ
disfungsi (misalnya, SOFA, Logistic Organ Disfungsi System) (validitas konstruk), dan
menggambarkan mereka korelasi dengan hasil berikutnya (prediktif validitas). Selain itu,
regresi multivariabel digunakan untuk mengeksplorasi kinerja dari tempat tidur dan
laboratorium kriteria yang diusulkanoleh satuan tugas tahun 2001.

Keterangan lengkap ditemukan dalam artikel yang disertai oleh Seymour et al.
Singkatnya, data rekam kesehatan elektronik dari 1,3 juta pertemuan di 12 rumah sakit
komunitas dan akademis dalam Universitas dari sistem kesehatan Pittsburgh Medical Center
di barat daya Pennsylvania dipelajari. Ada 148 907 pasien dengan dicurigai infeksi,
diidentifikasi sebagai orang-orang yang memiliki cairan tubuh sampel untuk kultur dan
antibiotik diterima. dua outcomes- kematian di rumah sakit dan kematian, tinggal di ICU 3
hari atau lebih, atau baik-digunakan untuk menilai validitas prediktif baik secara keseluruhan
dan risiko dasar yang ditentukan oleh usia, jenis kelamin, dan komorbiditas. Untuk pasien
yang terinfeksi baik di dalam dan di luar ICU, validitas prediktif ditentukan dengan 2 metrik
untuk setiap kriteria: area di bawah karakteristik operasi receiver kurva (AUROC) dan
perubahan hasil membandingkan pasien dengan skor baik 2 poin atau lebih atau kurang dari 2
poin di yang berbeda scoring system di desil risiko dasar. Kriteria ini juga dianalisis di 4
eksternal AS dan non-AS set data yang berisi data dari lebih dari 700 000 pasien (Dirawat di
kedua komunitas dan fasilitas perawatan tersier) dengan baik komunitas dan didapat di rumah
sakit infeksi. Pada pasien ICU yang dicurigai infeksi di University of Pittsburgh Medical
Center kumpulan data, diskriminasi bagi kematian di rumah sakit dengan SOFA (AUROC =
0,74; 95% CI, 0,73-0,76) dan Logistik yang Organ Disfungsi System (AUROC = 0,75; 95%
CI, 0,72-0,76) lebih unggul bahwa dengan SIRS (AUROC = 0,64; 95% CI, 0,62-0,66).
Validitas prediktif dari perubahan skor SOFA dari 2 atau lebih adalah serupa (AUROC =
0.72; 95% CI, 0,70-0,73). Untuk pasien luar ICU dan dengan dugaan infeksi, diskriminasi
rumah sakit mortalitas dengan SOFA (AUROC = 0,79; 95% CI, 0,78-0,80) atau perubahan
skor SOFA (AUROC = 0,79; 95% CI, 0,78-0,79) adalah mirip dengan dengan SIRS (AUROC
= 0,76; 95% CI, 0,75-0,77). Karena SOFA adalah lebih dikenal dan lebih sederhana daripada
Logistik yang Organ Disfungsi Sistem, satgas merekomendasikan menggunakan perubahan
dasar dari total skor SOFA dari 2 poin atau lebih untuk merupakan disfungsi organ (Kotak 3).
Skor dasar SOFA harus diasumsikan nol kecuali pasien diketahui memiliki yang sudah ada
sebelumnya disfungsi organ (akut atau kronis) sebelum onset infeksi. Pasien dengan skor
SOFA dari 2 atau lebih memiliki keseluruhan risiko kematian sekitar 10% pada populasi
rumah sakit umum dengan diduga infection. ini lebih besar dari kematian secara keseluruhan
tingkat 8,1% untuk infark miokard ST-segmen elevasi, kondisi secara luas dianggap
mengancam kehidupan masyarakat dan oleh dokter. Tergantung pada tingkat dasar pasien dari
risiko, skor SOFA dari 2 atau lebih mengidentifikasi 2 sampai 25 kali lipat peningkatan risiko
sekarat dibandingkan dengan pasien dengan SOFA yang nilainya kurang dari 2. Sebagaimana
dibahas kemudian, skor SOFA tidak dimaksudkan untuk digunakan sebagai alat untuk
manajemen pasien tetapi sebagai sarana untuk secara klinis ciri pasien septik. Komponen
SOFA (seperti kreatinin atau tingkat bilirubin) memerlukan pengujian laboratorium dan
dengan demikian tidak mungkin segera menangkap disfungsi dalam sistem organ individu.
Lain elemen, seperti skor kardiovaskular, dapat dipengaruhi oleh iatrogenik intervensi.
Namun, SOFA memiliki keakraban luas dalam komunitas perawatan kritis dan hubungan baik
divalidasi dengan risiko kematian. Hal ini dapat mencetak secara retrospektif, baik secara
manual atau oleh sistem otomatis, dari klinis dan tindakan laboratorium sering dilakukan
secara rutin sebagai bagian dari manajemen pasien akut. Satuan Tugas mencatat bahwa ada
sejumlah biomarker baru yang bisa mengidentifikasi gangguan fungsi ginjal dan hati atau
koagulopati lebih awal dari unsur-unsur yang digunakan dalam SOFA, tapi ini memerlukan
validasi lebih luas sebelum mereka dapat dimasukkan ke dalam kriteria klinis
menggambarkan sepsis. Definisi sepsis harus mencakup diperbarui skor SOFA dengan
variabel yang lebih optimal, nilai-nilai, dan pembobotan, atau sistem penilaian yang unggul.

Skrining untuk Pasien Kemungkinan Memiliki Sepsis

Sebuah model klinis pelit dikembangkan dengan multivariabel regresi logistik

mengidentifikasi bahwa setiap 2 dari 3 variables- klinis Glasgow Coma Scale dari 13 atau
kurang, tekanan darah sistolik 100 mm Hg atau kurang, dan tingkat pernapasan 22 / min atau
lebih besar yang ditawarkan prediktif validitas (AUROC = 0,81; 95% CI, 0,80-0,82) mirip
dengan bahwa dari skor SOFA penuh luar ICU.12 Model ini adalah kuat ke beberapa analisis
sensitivitas termasuk penilaian yang lebih sederhana dari pemikiran diubah (Glasgow Coma
Scale skor <15) dan dalam out-of-rumah sakit, gawat darurat, dan pengaturan lingkungan
dalam eksternal non-US set data AS dan. Untuk pasien dengan dugaan infeksi dalam ICU,
SOFA skor memiliki validitas prediktif (AUROC = 0,74; 95% CI, 0,73-0,76) lebih tinggi dari
model ini (AUROC = 0,66; 95% CI, 0,64-0,68), mungkin mencerminkan efek memodifikasi
intervensi (misalnya, vasopressor, agen obat penenang, ventilasi mekanis). Selain laktat
pengukuran tidak bermakna meningkatkan validitas prediktif tapi dapat membantu
mengidentifikasi pasien dengan risiko menengah.

Ukuran baru ini, disebut qSOFA (untuk SOFA cepat) dan menggabungkan pemikiran
berubah, tekanan darah sistolik 100 mm Hg atau kurang, dan tingkat pernapasan 22 / menit
atau lebih besar, menyediakan sederhana bedside kriteria untuk mengidentifikasi pasien
dewasa dengan dugaan infeksi yang cenderung memiliki hasil yang buruk (Kotak 4). karena
prediksi validitas tidak berubah (P = 0,55), gugus tugas memilih untuk menekankan
pemikiran diubah karena merupakan salah Glasgow Coma. Skala skor kurang dari 15 dan
akan mengurangi beban pengukuran. Meskipun qSOFA kurang kuat dari skor SOFA dari 2
atau lebih di ICU, tidak memerlukan tes laboratorium dan dapat dinilai cepat dan berulang-
ulang. Gugus tugas menunjukkan bahwa kriteria qSOFA digunakan untuk meminta dokter
untuk menyelidiki lebih lanjut untuk disfungsi organ, untuk memulai atau meningkatkan
terapi yang sesuai, dan untuk mempertimbangkan rujukan untuk perawatan kritis atau
meningkatkan frekuensi pemantauan, jika tindakan tersebut belum dilaksanakan. Tugas
kekuatan menganggap bahwa kriteria qSOFA positif juga harus cepat pertimbangan
kemungkinan infeksi pada pasien yang belum diakui sebagai terinfeksi.

Definisi Septic Syok

septic shock didefinisikan sebagai subset dari sepsis yang mendasari peredaran darah dan
kelainan cellular metabolism untuk secara substansial meningkatkan mortalitas (Kotak 3).
2001 definisi task force dijelaskan syok septik sebagai "keadaan sirkulasi akut gagal. " Gugus
tugas menyukai pandangan yang lebih luas untuk membedakan septic mengejutkan dari
disfungsi kardiovaskular sendiri dan untuk mengenali pentingnya kelainan seluler (Kotak 3).
Ada kesepakatan bahwa syok septik harus mencerminkan keparahan kemungkinan jauh lebih
tinggi dari kematian dari sepsis saja.

Kriteria klinis untuk Mengidentifikasi Septic Syok

Rincian lebih lanjut diberikan dalam artikel yang menyertainya oleh Shankar-Hari et al.13
Pertama, tinjauan sistematis menilai bagaimana saat definisi yang dioperasionalisasikan. Ini
menginformasikan proses Delphi dilakukan antara anggota gugus tugas untuk menentukan
diperbarui definisi syok septik dan kriteria klinis. Proses ini adalah data berulang dan
diinformasikan oleh interogasi database, seperti yang dirangkum di bawah. Proses Delphi
dinilai kesepakatan deskripsi istilah-istilah seperti "hipotensi," "kebutuhan untuk terapi
vasopressor," "mengangkat laktat, "dan" resusitasi cairan yang cukup "untuk dimasukkan
dalam kriteria klinis baru. Mayoritas (n = 14/17; 82,4%) dari gugus tugas anggota suara pada
ini sepakat bahwa hipotensi harus dilambangkan sebagai tekanan arteri rata-rata kurang dari
65 mm Hg menurut keputusan pragmatis yang wasmost ini sering disimpan di data set berasal
dari pasien dengan sepsis. tekanan darah sistolik digunakan sebagai kriteria qSOFA karena
wasmost luas dicatat dalam elektronik catatan kesehatan set data. Mayoritas (11/17; 64,7%)
dari gugus tugas setuju, sedangkan (11,8%) tidak setuju, bahwa tingkat laktat tinggi
mencerminkan seluler disfungsi pada sepsis, meskipun mengakui bahwa beberapa faktor,
seperti pengiriman oksigen jaringan tidak mencukupi, gangguan respirasi aerobik, dipercepat
glikolisis aerobik, dan mengurangi cukai hati, juga contribute.
 Hiperlaktatemia adalah, bagaimanapun, wajar penanda keparahan penyakit, dengan
tingkat yang lebih tinggi prediksi yang lebih tinggi kematiannya. Kriteria untuk "resusitasi
yang cukup cairan" atau "kebutuhan untuk Terapi vasopressor "tidak dapat secara eksplisit
ditentukan karena ini sangat tergantung pengguna, mengandalkan pemantauan variabel
modalitas dan target hemodinamik untuk treatment. Lain aspek manajemen, seperti obat
penenang dan volume Status penilaian, juga pembaur potensial di hypotensionvasopressor
yang hubungan. Dengan proses konsensus Delphi, 3 variabel yang diidentifikasi (Hipotensi,
tingkat laktat tinggi, dan kebutuhan berkelanjutan untuk vasopressor Terapi) untuk menguji
dalam studi kohort, mengeksplorasi alternatif kombinasi dan ambang laktat yang berbeda.
Database pertama diinterogasi adalah Bertahan Sepsis Kampanye internasional registry
multicenter dari 28 150 pasien yang terinfeksi dengan setidaknya 2 SIRS kriteria dan minimal
1 kriteria disfungsi organ. hipotensi adalah didefinisikan sebagai tekanan arteri rata-rata
kurang dari 65 mm Hg. Sebanyak 18 840 pasien dengan vasopressor terapi, hipotensi, atau
hiperlaktatemia (> 2 mmol / L [18 mg / dL]) setelah resusitasi volume yang diidentifikasi.
Pasien dengan hipotensi membutuhkan vasopressor dan dengan hiperlaktatemia digunakan
sebagai kelompok rujukan untuk membandingkan betweengroup perbedaan rasio odds risiko
disesuaikan untuk kematian. Risiko Penyesuaian dilakukan dengan persamaan estimasi
umum Model regresi logistik populasi rata-rata dengan tukar struktur korelasi. mortalitas di
rumah sakit risiko disesuaikan secara signifikan lebih tinggi (P <0,001 dibandingkan dengan
kelompok acuan) pada pasien dengan fluidresistant hipotensi membutuhkan vasopressor dan
hiperlaktatemia (42,3% dan 49,7% pada ambang batas untuk tingkat serum laktat dari > 2
mmol / L [18 mg / dL] atau> 4 mmol / L [36 mg / dL], masing-masing) dibandingkan dengan
baik hiperlaktatemia saja (25,7% dan 29,9% kematian bagi mereka dengan tingkat laktat
serum> 2 mmol / L [18 mg / dL] dan> 4 mmol / L [36 mg / dL], masing-masing) atau dengan
fluidresistant hipotensi membutuhkan vasopressor tetapi dengan tingkat laktat dari 2 mmol /
L (18 mg / dL) atau kurang (30,1%). Dengan 3 variabel yang sama dan kategorisasi yang
sama, disesuaikan mortalitas pada pasien yang terinfeksi dalam 2 tidak terkait besar set
record electronichealth data (University of Pittsburgh MedicalCenter [12 rumah sakit; 2010-
2012; n = 5984] dan Kaiser PermanenteNorthern California [20 rumah sakit; 2009-2013; n =
54 135]) hasil showedreproducible. Kombinasi hipotensi, vasopressoruse, dan tingkat laktat
lebih besar dari 2 mmol / L (18 mg / dL) identifiedpatients dengan tingkat kematian dari 54%
di University of PittsburghMedical Pusat (n = 315) dan 35% di Kaiser Permanente
NorthernCalifornia (n = 8051 ). Angka ini lebih tinggi dari mortalityrates dari 25,2% (n =
147) dan 18,8% (n = 3094) pada pasien withhypotension saja, 17,9% (n = 1978) dan 6,8% (n
= 30 209) pasien rawat inap dengan tingkat laktat lebih besar dari 2 mmol / L (18 mg / dL)
saja, dan 20% (n = 5984) dan 8% (n = 54 135) pada pasien dengan sepsis atUniversity of
Pittsburgh Medical Center dan Kaiser PermanenteNorthern California, respectively.The
satgas diakui bahwa lactatemeasurements serum arecommonly, tapi tidak universal, tersedia,
terutama di developingcountries. Meskipun demikian, kriteria klinis untuk syok septik yang
developedwithhypotension dan hiperlaktatemia agak thaneither alonebecause yang
combinationencompasses baik dysfunctionandcardiovascular kompromi seluler dan
berhubungan dengan mortalitas risiko disesuaikan significantlyhigher. Proposal ini disetujui
oleh mayoritas (13/18; 72,2%) yang harus meninjau kembali. Kontroversi dan Keterbatasan
bagian bawah memberikan lebih penjelasan dimasukkannya kedua parameter dan pilihan
yang tidak dapat diukur.

Rekomendasi untuk ICD Coding

Definisi Sesuai dengan pentingnya akurat menerapkan diagnostik kode, Tabel 2 Rincian
bagaimana sepsis baru dan kriteria klinis syok septik yang berhubungan dengan ICD 9 atau
ICD 10. Tugas kekuatan juga mendukung definisi awam baru-baru ini diterbitkan yang
"Sepsis adalah kondisi yang mengancam jiwa yang timbul ketika tubuh ini respon terhadap
infeksi melukai jaringan sendiri, "yang konsisten dengan definisi baru yang diusulkan
dijelaskan above.35 Untuk mengirimkan pentingnya sepsis ke masyarakat luas, gugus tugas
menekankan bahwa sepsis dapat meramalkan kematian, terutama jika tidak diakui dini dan
diobati segera. Memang, meskipun kemajuan yang termasuk vaksin, antibiotik, dan
perawatan akut, sepsis tetap primer penyebab kematian dari infeksi. kampanye pendidikan
luas dianjurkan untuk lebih menginformasikan publik tentang ini Kondisi mematikan.

Kontroversi dan Keterbatasan

Ada tantangan yang melekat dalam mendefinisikan sepsis dan syok septik. Pertama dan
terpenting, sepsis adalah istilah yang luas diterapkan pada tidak lengkap Proses dipahami.
Ada, belum, tidak ada yang sederhana dan tidak ambigu kriteria klinis atau biologis, fitur
imaging, atau laboratorium yang secara unik mengidentifikasi pasien septik. Gugus tugas
diakui ketidakmungkinan mencoba untuk mencapai konsensus total pada semua poin.
kompromi pragmatis yang diperlukan, sehingga penekanannya adalah pada generalisasi dan
penggunaan pengenal mudah diukur yang terbaik bisa menangkap konseptualisasi saat
mendasari mekanisme. Rinci, musyawarah Data-dipandu tugas berlaku selama periode 18-
bulan dan pengecekan yang disediakan oleh badan mendekati untuk pengesahan disorot
beberapa area untuk diskusi. Hal ini berguna untuk mengidentifikasi isu-isu ini dan
memberikan pembenaran untuk posisi akhir diadopsi. Definisi baru dari sepsis reflectsan up-
to-dateview dari patobiologi, khususnya dalam hal apa yang membedakan sepsis dari rumit
infeksi. Gugus tugas juga menawarkan mudah diukur kriteria klinis yang menangkap esensi
dari sepsis belum dapat diterjemahkan dan dicatat obyektif (Gambar). Meskipun kriteria ini
tidak dapat mencakup semua, mereka mudah digunakan dan menawarkan konsistensi
terminologi untuk klinis praktisi, peneliti, administrator, dan penyandang dana. Fisiologis dan
biokimia tes diperlukan untuk mencetak SOFA sering dimasukkan dalam perawatan pasien
rutin, danscoring dapat dilakukan secara retrospektif. Awal, analisis retrospektif menunjukkan
bahwa qSOFA bisa menjadi alat klinis yang berguna, terutama untuk dokter dan praktisi
lainnya bekerja di luar ICU (dan mungkin bahkan di luar rumah sakit, mengingat bahwa
qSOFA hanya bergantung pada temuan pemeriksaan klinis), untuk segera mengidentifikasi
pasien yang terinfeksi cenderung bertahan buruk. Namun, karena sebagian besar data yang
diambil dari diekstraksi database AS, satgas sangat mendorong calon validasi dalam
pengaturan perawatan kesehatan non-AS beberapa AS dan untuk mengkonfirmasi nya
ketahanan dan potensi untuk dimasukkan ke dalam iterasi masa depan definisi. skor samping
tempat tidur sederhana ini mungkin sangat relevan di rangkaian miskin sumber daya di mana
data laboratorium tidak tersedia, dan ketika literatur tentang sepsis epidemiologi jarang. Baik
qSOFA atau SOFA dimaksudkan untuk menjadi definisi yang berdiri sendiri sepsis. Hal ini
penting, bagaimanapun, bahwa kegagalan untuk memenuhi 2 atau lebih Kriteria qSOFA atau
SOFA seharusnya tidak menyebabkan penangguhan penyelidikan atau pengobatan infeksi
atau keterlambatan dalam aspek lain dari perawatan dianggap perlu oleh praktisi. qSOFA bisa
cepat mencetak di samping tempat tidur tanpa perlu tes darah, dan itu adalah berharap bahwa
itu akan mempermudah identifikasi cepat dari infeksi yang menimbulkan ancaman yang lebih
besar untuk hidup. Jika tes laboratorium yang sesuai harus belum sudah dilakukan, ini
mungkin akan meminta pengujian untuk mengidentifikasi disfungsi organ biokimia. Data ini
terutama akan membantu pasien manajemen tetapi juga akan memungkinkan SOFA mencetak
gol berikutnya. Itu gugus tugas ingin menekankan bahwa kriteria SIRS mungkin masih tetap
berguna untuk identifikasi infeksi. Beberapa berpendapat bahwa pengukuran laktat harus
diberi mandat sebagai identifikasi biokimia penting dari sepsis dalam terinfeksi sabar. Karena
pengukuran laktat yang ditawarkan tidak bermakna berubah dalam validitas prediktif luar 2
atau lebih kriteria qSOFA di identifikasi pasien mungkin septik, satgas bisa tidak
membenarkan kerumitan tambahan dan biaya pengukuran laktat bersama kriteria samping
tempat tidur sederhana ini. Rekomendasi satgas tidak harus, bagaimanapun, membatasi
pemantauan laktat sebagai panduan untuk respon terapi atau sebagai indikator keparahan
penyakit.

Pendekatan kami untuk hiperlaktatemia dalam kriteria klinis untuk syok septik juga
dihasilkan pandangan yang bertentangan. Beberapa satuan tugas anggota menyarankan
bahwa tingkat laktat yang tinggi merupakan suatu penanda penting dari "shock samar" dalam
ketiadaan hipotensi. Lainnya menyuarakan keprihatinan tentang kekhususan dan bahwa
nonavailability yang pengukuran laktat di rangkaian miskin sumber daya akan menghalangi
diagnosis syok septik. Tidak ada solusi dapat memenuhi semua kekhawatiran. tingkat laktat
adalah sensitif, meskipun tidak spesifik, berdiri sendiri indikator stres seluler atau metabolik
daripada "shock." Namun, kombinasi hiperlaktatemia dengan hipotensi cairan-tahan
mengidentifikasi kelompok dengan angka kematian sangat tinggi dan sehingga menawarkan
identifier lebih kuat dari fisiologis dan epidemiologi Konsep syok septik dari salah kriteria
saja. Identifikasi syok septik sebagai entitas yang berbeda adalah epidemiologi agak dari
kepentingan klinis. Meskipun hiperlaktatemia dan hipotensi secara klinis mengenai sebagai
entitas yang terpisah, dan meskipun kriteria yang diusulkan berbeda dari konsensus baru
lainnya, manajemen klinis seharusnya tidak terpengaruh. Itu lebih presisi ditawarkan oleh
analisis data-driven akan meningkatkan pelaporan dari kedua kejadian syok septik dan terkait
kematian, di mana angka saat ini bervariasi. Kriteria juga dapat meningkatkan wawasan
patobiologi sepsis dan syok septik. Dalam pengaturan di mana pengukuran laktat tidak
tersedia, penggunaan diagnosis kerja syok septik menggunakan hipotensi dan kriteria lain
yang sesuai dengan hipoperfusi jaringan mungkin diperlukan. Gugus tugas difokuskan pada
pasien dewasa belum mengakui kebutuhan untuk mengembangkan definisi diperbarui serupa
untuk populasi pediatrik dan penggunaan kriteria klinis yang memperhitungkan agedependent
mereka variasi dalam rentang fisiologis normal dan di patofisiologis tanggapan.

Implikasi

Gugus tugas telah dihasilkan definisi baru yang menggabungkan up-to-date

pemahaman biologi sepsis, termasuk disfungsi organ (Kotak 3). Namun, kurangnya standar
kriteria, mirip tidak adanya dalam berbagai kondisi sindrom lainnya, menghalangi validasi
ambigu dan bukannya membutuhkan estimasi perkiraan kinerja di berbagai domain validitas,
seperti diuraikan atas. Untuk membantu dokter samping tempat tidur, dan mungkin meminta
sebuah eskalasi perawatan jika belum dilembagakan, kriteria klinis sederhana (QSOFA) yang
mengidentifikasi pasien dengan dugaan infeksi yang cenderung memiliki hasil yang buruk,
yaitu, kursus ICU berkepanjangan dan kematian, telah dikembangkan dan divalidasi.
Pendekatan ini memiliki epidemiologi penting dan investigasi implikasi. Kriteria yang
diusulkan harus membantu kategorisasi diagnostik sekali penilaian awal dan manajemen
segera selesai. qSOFA atau SOFA mungkin di beberapa titik digunakan sebagai kriteria entri
untuk uji klinis. Ada potensi konflik dengan arus sistem disfungsi scoring organ, skor
peringatan dini, studi penelitian yang sedang berlangsung, dan perkembangan jalur.
Kebanyakan skor ini dan jalur telah dikembangkan oleh konsensus, sedangkan aspek penting
dari pekerjaan saat ini adalah interogasi data, meskipun secara retrospektif, dari populasi
pasien yang besar. Gugus tugas mempertahankan bahwa standarisasi definisi dan kriteria
klinis sangat penting dalam memastikan komunikasi yang jelas dan apresiasi yang lebih
akurat dari skala masalah sepsis. Sebuah tantangan tambahan adalah bahwa infeksi jarang
dikonfirmasi mikrobiologis saat pengobatan dimulai; bahkan ketika mikrobiologi tes selesai,
budaya-positif "sepsis" diamati pada hanya 30% sampai 40% kasus. Jadi, ketika
epidemiologi dinilai dan dilaporkan, operasionalisasi akan selalu melibatkan proxy seperti
dimulainya antibiotik atau klinis probabilitas ditentukan infeksi. epidemiologi masa depan
Studi harus mempertimbangkan melaporkan proporsi microbiologypositive sepsis. kejelasan
dan konsistensi juga akan memfasilitasi penelitian dan coding yang lebih akurat. Perubahan
koding ICD mengambil alih beberapa tahun untuk memberlakukan, sehingga rekomendasi
yang diberikan dalam Tabel 2 menunjukkan bagaimana definisi baru dapat diterapkan untuk
sementara dalamm sistem ICD saat ini.

Perdebatan dan diskusi bahwa pekerjaan ini akan pasti menghasilkan didorong. Aspek
definisi baru lakukan memang mengandalkan pendapat ahli; pemahaman lebih lanjut dari
biologi sepsis, ketersediaan pendekatan diagnostik baru, dan ditingkatkan pengumpulan data
akan bahan bakar reevaluasi mereka terus dan revisi. Kesimpulan Ini definisi diperbarui dan
kriteria klinis harus mengklarifikasi longused deskriptor dan memfasilitasi pengakuan awal
dan lebih tepat waktu manajemen pasien dengan sepsis atau berisiko mengembangkan itu. Ini
Proses, bagaimanapun, tetap bekerja di sebuah kemajuan. Seperti yang dilakukan dengan
perangkat lunak dan update coding lainnya, gugus tugas merekomendasikan bahwa definisi
baru ditunjuk Sepsis-3, dengan 1991 dan 2001 iterasi diakui sebagai Sepsis-1 dan Sepsis-2,
masing-masing, untuk menekankan perlunya iterasi masa depan.