WS Asesor Internal Rumah Sakit

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

KARS, Nico A. Lumenta 1

 Surveior

Surveior MJ - MPO MFK

Manajemen PMKP KPS
TKP *MKI
Surveior MD - APK PAB
Medis : AP MKI
PP *KPS(Medis)
Surveior PW - HPK MDGs
Perawat : PPK *KPS(Perawat)
PPI *MKI
SKP
2
 JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI, RS < 300 tempat tidur 3 hari

Hari Pertama
Waktu Surveior Manajemen - MJ Surveior Medis - MD Surveior Keperawatan - PW
08.00 8.30 Pembukaan pertemuan
Perkenalan
Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)
08.30 9.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs
(Presentasi Direktur Utama / Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs)
Semua surveior
09.30 - 9.45 REHAT KOPI
Surveior meminta
1. Daftar pasien pulang dua bulan terakhir dan memilihnya, disiapkan utk telaah RM
Tertutup
2. Daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien
09.45 -12.00 Telaah dokumen Telaah dokumen Telaah dokumen
MPO, PMKP, MFK, TKP, KPS, APK, AP, PP, PAB, MKI, SKP, HPK, PPI, PPK, MDGs,
MKI* KPS* KPS*, MKI*.
12.00 -12.30 Telaah Rekam Medis Tertutup (Staf terkait , Panitia Rekam Medis, DPJP, Keperawatan)
Perencanaan Telusur Pasien
12.30 -13.30 ISHOMA
13.30 -15.30 Telusur Sistem Manajemen Telusur Individu Telusur MDGs
Data APK, AP, PP, PAB Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
Telusur MPO
15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior
 Hari Kedua
08.00-08.45 Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
08.45- 09.00 REHAT KOPI
09.00- 12.00 Telusur MFK Telusur Individu Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
APK, AP, PP,
PAB

12.00- 13.00 ISHOMA

13.00- 14.30 Telusur Telusur APK, AP, Telusur
MFK PP, PAB HPK, PPK, SKP, PPI
14.30 -15.30 Rumah Sakit mempresentasikan tentang :
FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway, Manajemen
Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dll
Dihadiri oleh seluruh Surveior
15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2
sejumlah 5 (total 20 file) utk Telusur KPS
15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior
 Hari Ketiga
08.00- 09.00 Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
09.00- 10.00 Wawancara Pimpinan
(TKP)
10.0011.15 Telusur Lanjutan
MKI
11.15- 11.30 REHAT KOPI
11.3013.00 Telusur KPS
MJ : KPS teknisian medis & non klinis
MD : KPS Medis
PW : KPS Keperawatan
13.0014.00 ISHOMA
14.0015.00 Penyusunan Laporan
15.0016.00 Exit Conference
Penutupan
Metode Telusur terdiri dari
Telusur individual
Telusur sistem
a. penggunaan data
b. manajemen obat
c. pencegahan pengendalian infeksi
Telusur program spesifik
kelanjutan temuan pd telusur
fokus pada masalah atau topik spesifik,
terkait keselamatan
integrasi laboratorium
Telusur lingkungan : menilai kepatuhan
melaksanakan standar manajemen lingkungan,
manajemen kedaruratan 6
 The cardinal rule in medical
records:
If it isnt written down,
it didnt happen
(Sudigdo S : Workshop Pelayanan Kedokteran, Hotel Sahid, Nov 2013)

7
 Standar Akreditasi RS 2012
Telaah Dokumen
Telaah Rekam Medis

*Melalui proses ini Surveior

Survei 1. Memperoleh gambaran tentang Regulasi

dari sistem pelayanan klinis / asuhan
pasien
2. Memperoleh gambaran tentang Penerapan
standar yang telah dilakukan oleh para staf
3. Merupakan bahan yang membantu
Surveior untuk kegiatan telusur pasien

Telusur Pasien
8
 Telaah Rekam Medis Tertutup

Tujuan
Sesi ini diadakan untuk memastikan kepatuhan RS menyediakan pencatatan balik
kebelakang (track record) semua RM (4 bulan untuk survei awal dan 12 bulan untuk
survei 3 tahunan).
Proses
Gunakan lembar khusus :
1. KTS KARS meminta 10 sampai 15 RM untuk ditelaah. Rekam medis diminta jika
surveior ingin memastikan (validasi) RS melakukan pecatatan balik ke belakang
(track record - 4 atau 12 bulan), serta kepatuhannya mencatat proses layanan yg
disyaratkan berdasar informasi dari kegiatan telusur.
2. Tim surveior juga menetapkan jangka waktu pencatatan balik ke belakang : 4 bulan
untuk survei awal atau 12 bulan untuk survei ulang. Staf RS harus menjelaskan
kepada tim surveior ttg bagaimana RS melengkapi RM setelah pasien pulang.

9
 Telaah Rekam Medis Tertutup

3. Tim surveior melakukan wawancara terhadap panitia RM, DPJP dan perawat
pelaksana terkait dgn ketentuan pengisian RM.
4. Surveior menelaah RM yang dipilh dan melakukan wawancara ulang bila dianggap
perlu, sesuai temuan yang ada di RM tsb; dengan bantuan staf RS, surveior
melengkapi formulir. Satu kolom formulir dipakai utk satu RM yg ditelaah.
5. Surveior akan memeriksa persyaratan yang diminta dan dan akan mencontreng
Y (ya) di formulir untuk menunjukkan bahwa persyaratan elemen dipenuhi, T
(tidak) jika elemen tidak dipenuhi, atau TDD jika elemen tidak berlaku di RM
pasien.
6. Tim surveior akan mengumpulkan formulir yg telah diisi untuk dipakai menentukan
skor. Temuan yg diperoleh secara telaah aktif atau pasif dari RM digabungkan utk
membuat skor gabungan.

10
 Pemilihan Pasien
-untuk telusur pasien-
Pasien Rawat Inap yg ada pd hari survei.
Minta Daftar Pasien hari tsb
Pilih pasien dengan Kriteria
Pasien Rawat Inap, Rawat Jalan
Pasien dgn 5 Diagnosis terbanyak High volume, Unggulan
Pasien Berrisiko Tinggi (Bab PP) High risk
Pasien pulang biasa
Pasien yg dirujuk
Pasien yg berproses meninggal
Pasien dgn tindakan : Operasi, Endoskopi, Biopsi dsb
Pasien yg pernah di ICU/Pelayanan Intensif
Terkait Sasaran MDGs
Jumlah pasien yg ditelusuri tergantung besar dan kompleksitas RS
dan lamanya berlangsung on-site survei
11
 FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP
NAMA RUMAH SAKIT :
ALAMAT RUMAH SAKIT
TANGGAL SURVEI :
NAMA SURVEIOR :
KATEGORI SURVEIOR :

I II III IV V
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y T TDD
HPK6.3 Persetujuan Umum
HPK6.4 Persetujuan operasi dan tindakan invasif
Persetujuan Anestesi dan sedasi
Persetujuan transfusi darah dan produk darah
Persetujuan tindakan dan prosedur risiko tinggi
HPK.8 Persetujuan riset, penyelidikan dan percobaan
klinik
PAB5.1 Risiko, keuntungan dan alternatif anestesi
PAB7.1 Risiko, keuntungan, komplikasi, & alternatif
operasi
ASESMEN
AP.1.3 Kebutuhan medis pasien
Kebutuhan keperawatan pasien
AP1.4.1 Kajian medis selama 24 jam, di update jika
berumur lebih dari 30 hari
Kajian keperawatan selama 24 jam
AP.1.5 Kajian terdokumentasi dalam 24 jam setelah
masuk dirawat
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y T TDD
AP.1.5.1 Kajian medis terdokumentasi sebelum operasi
AP.1.6 Periksa gizi dan fungsional
AP.1.7 Periksa nyeri saat masuk
AP.1.9 Kajian dan kajian ulang pasien meninggal
AP.1.10 Modifikasi kajian untuk kebutuhan khusus
AP.1.11 Periksa awal untuk rencana keluar rumah sakit
AP.2 Kajian setip hari oleh dokter untuk pasien akut
PP.2.1 Indikator sasaran dari rencana asuhan
PPK.2 Kajian tentang kebutuhan pendidikan
PAB.3 Kajian pra sedasi
Monitoring selama sedasi
Kriteria sadar kembali
PAB.4 Kajian pra anestesi dan pra-induksi
MPO.4 Daftar obat yang diminum sebelum dirawat
MPO.4.3 Jenis obat yg diresepkan dicatat di rekam medis
MPO.7 Kejadian tidak diharapkan (adverse events)
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y T TDD
PPK.2.1 Kajian meliputi hal-hal sebagai berikut :
a. Budaya pasien dan keluarganya
b. Tingkat pendidikan,bahasa
c. Kendala emosional
d. Kendala fisik dan kognitif
e. Kesediaan pasien menerima informasi
MKI.19.3 Pencatatan, tanggal, waktu dari setiap entri data
APK.1.1.3 Setiap keterlambatan tindakan
APK.2.1 Rencana asuhan pada pasien
APK.3.2.1 Resume pulang memuat sebagai berikut:
a.Alasan dirawat, diagnosis, penyakit
b.Temuan fisik penting dan lainnya
c. Tindakan diagnostik dan prosedur yang dilakukan
d. Obat yang diberikan, termasuk obat setelah pulang
e. Instruksi tindak lanjut (follow-up)
APK.4.4 Rekam medik pasien dirujuk memuat:
a. Nama RS yg menerima & Nama orang yg
menyetujui
b. Alasan pasien dirujuk
c. Alasan lain pasien dirujuk
d. Perubahan kondisi pasien dan status pasien
*Standar MKI. 19.1. Rekam medis memuat informasi yang memadai/cukup
untuk mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi/dasar
pembenaran pengobatan, mendokumentasikan pemeriksaan dan hasil
pengobatan. dan meningkatkan kesinambungan pelayanan diantara para
praktisi pelayanan kesehatan.

Elemen Penilaian MKI . 19.1.

1. Isi spesifik dari berkas RM pasien telah ditetapkan oleh RS. (lihat juga
AP.1.5, EP 1)
2. RM pasien berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien,
3. RM pasien berisi informasi yang memadai untuk mendukung diagnosis,
(lihat juga PAB.7, EP 3)
4. RM pasien berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi
pelayanan dan pengobatan. (lihat juga PAB.7.3, EP 2)
5. RM pasien berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasikan
jalannya/course dan hasil pengobatan (lihat juga AP.1.5, EP 1; AP.2, Maksud
dan Tujuan; PP.5, EP 4; PAB.5.2, EP 1; PAB.5.3, EP 2; PAB.6, EP2; PAB.7.3, EP
3; dan MPO.4.3, EP 1)

16
*Standar MKI.19.1.1. Rekam medis setiap pasien yang
menerima pelayanan emergensi memuat/mencantumkan jam
kedatangan, kesimpulan saat mengakhiri pengobatan, kondisi
pasien pada saat dipulangkan, dan instruksi tindak lanjut
pelayanan.

Elemen Penilaian MKI.19.1.1

1. RM pasien emergensi mencantumkan jam kedatangan
2. RM pasien emergensi mencantumkan kesimpulan ketika
pengobatan diakhiri
3. RM pasien emergensi mencantumkan kondisi pasien pada
saat dipulangkan.
4. RM pasien emergensi mencantumkan instruksi tindak lanjut
pelayanan

17
Standar MKI.19.3.
Setiap petugas yang mengisi rekam menulis identitas setelah pencatatan dibuat.
Elemen Penilaian MKI.19.3.
1. Pada setiap pengisian RM dapat diidentifikasi siapa yang mengisi
2. Tanggal pengisian RM dapat diidentifikasi
3. Bila dipersyaratkan oleh RS, waktu/jam pengisian RM dapat diidentifikasi.
Standar MKI.19.4
Sebagai bagian dalam pengembangan aktifitas kinerja, RS secara regular mengkaji
isi dan kelengkapan RM.
Elemen Penilaian MKI. 19.4
1. RM pasien direview secara berkala.
2. Review menggunakan sample yang mewakili
3. Review melibatkan Dr, perawat dan profesi lain yang mempunyai otorisasi
pengisian RM atau pengelola RM.
4. Fokus review adalah pada ketepatan waktu, keabsahan dan kelengkapan RM
5. Persyaratan isi RM yang sejalan dengan peraturan- perUUan termasuk dalam
proses review
6. Proses review termasuk RM pasien yang masih aktif dirawat dan pasien yang
sudah pulang
7. Hasil proses review digabungkan dalam mekanisme menjaga kualitas
pelayanan RS
 IGD Rawat Jalan
Pulang/ Pulang/
Rujuk Rujuk
1. D/ baru
Asesmen Awal Asesmen Awal 2. D/Lama
>30 hari,
kronis >3
bln
Asesmen Ulang
Asesmen Ulang
CPPT

Pulang/
Rawat Inap Rujuk

Asesmen Ulang
Asesmen Awal
CPPT
 Isi Minimal Asesmen Awal (IAR) :

Asesmen Awal : PPA Medis & Keperawatan AP 1.3

1. Riwayat kesehatan, Pemeriksaan fisik,

Diagnosis/Masalah, Rencana Asuhan (AP 1.2, IAR)
2. Alergi (APK 3.3.)
3. Asesmen Psikologis, Sosial, Ekonomi (AP 1.2.)
4. Asesmen Nyeri (AP 1.7, PP 6)
5. Risiko Jatuh & Asesmen fungsional (AP 1.6)
6. Risiko Nutrisional (AP 1.6, PP 5)
7. Kebutuhan edukasi (APK 1.2, HPK 2.1, PPK 1, 2, 2.1)
8. Discharge Planning/Perencanaan Pulang Pasien
(APK 3, AP 1.11)
 1 ASESMEN
PASIEN
(Periksa Pasien)
IAR

Profesional ASUHAN
Pemberi PASIEN
Asuhan

2 PEMBERIAN-
PELAYANAN /
IMPLEMENTASI-
RENCANA
MONITORING

Komisi Akreditasi Rumah

Sakit
 Proses Asuhan Pasien Diagram
IAR
Patient Care

1 Asesmen Pasien Pencatatan:

(Skrining, Periksa Pasien)
PPA : 1. Informasi dikumpulkan : Asesmen
I Awal
Dokter Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain /
Perawat penunjang, dsb
Bidan 2. Analisis informasi : A Asesmen
Apoteker Menetapkan Diagnosis / Masalah / Kondisi
Ulang
Nutrisionis Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasien
SOAP
Dietisien 3. Rencana Asuhan/Plan of Care : R
Teknisi Merumuskan rencana dan sasaran terukur
Medis Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien
(Penata-
Anestesi)
Terapis Fisik 2 Pemberian Pelayanan
Implementasi Rencana
Monitoring
Asesmen Ulang
 Proses Asuhan Pasien
2 blok proses, oleh masing2 PPA
1. Asesmen Pasien IAR
S 1. INFORMASI DIKUMPULKAN : anamnesa, pemeriksaan Std AP 1
O fisik, pemeriksaan lain / penunjang, dsb I
2. ANALISIS INFORMASI : menghasilkan kesimpulan a.l. Std APK 1, 1.1.1,
Masalah, Kondisi, Diagnosis, A 1.1.2, 3, 4, AP 1.3,
A untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien 1.3.1, 1.2. EP 4, 1.9,
1.11, 4.1, PP 7.

P 3. RENCANA PELAYANAN / Plan of Care, Std PP 2 EP 1, PP

R 2.1, 5, Std AP 2, PAB
untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien
5, 7, 7.4.

2. Implementasi Std PP 2, EP 2, PP 5
Pemberian Pelayanan EP 2 & 3, PAB 3 EP 5,
5.3, 6, 7.3,
Monitoring
Pemberian pelayanan/asuhan, pelaksanaan rencana, beserta
monitoringnya 23
 CONTOH
Asesmen Pasien
IGD

24
 Triage (APK 1.1.1)
Asesmen Awal Medis (AP 1.3.1)
Asesmen Awal Keperawatan (AP 1.3.1)
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) (AP 2)
Catatan Tindakan Keperawatan / Nurses note
Konsultasi Medis (AP 1.10)
Formulir transfer intra RS (APK 1.1, 2)
Formulir transfer ekstra RS (APK 4, 4.2, 4.4)
Monitoring Pasien di Ambulans (APK 4.4)
Form penilaian kebutuhan transportasi (APK 5)
 IAR
Asesmen IGD

26
27
28
29
Asesmen IGD-1/2

KARS, Nico
KARS, Nico A. Lumenta
A. Lumenta 30
2/2

KARS, Nico
KARS, Nico A. Lumenta
A. Lumenta 31
Asesmen IGD

1/2
(DIISI OLEH PERAWAT)
(DIISI OLEH PERAWAT)

KARS, Nico A. Lumenta 32

 (DIISI OLEH DOKTER)

2/2 (DIISI OLEH PERAWAT)

(DIISI OLEH PERAWAT)

KARS, Nico A. Lumenta 33

 (DIISI OLEH DOKTER)
Asesmen IGD Medis-Keperawatan
1/6

(DIISI OLEH PERAWAT)

Pengkajian Keperawatan (DIISI OLEH PERAWAT)

IAR

KARS, Nico A. Lumenta 34

 (DIISI OLEH DOKTER)

(DIISI OLEH PERAWAT)

(DIISI OLEH PERAWAT)

KARS, Nico A. Lumenta 35

 (DIISI OLEH DOKTER)

(DIISI OLEH PERAWAT)

(DIISI OLEH PERAWAT)

IAR

KARS, Nico A. Lumenta 36

 (DIISI OLEH DOKTER)

(DIISI OLEH PERAWAT)

(DIISI OLEH PERAWAT)

KARS, Nico A. Lumenta 37

CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Pendokumentasian hasil asuhan pasien Semua Pemberi Asuhan menulis ttg perkembangan
(perkembangan / progress) pasien disini, dan semua PPA membaca semua REVIEW &
VERIFIKASI
Instruksi PPA DPJP
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN Termasuk Pasca (Tulis Nama, beri
Profesional
Bedah Paraf, Tgl, Jam)
Tgl, Jam Pemberi
(Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis (Instruksi ditulis (DPJP harus
Asuhan
Nama, beri Paraf pada akhir catatan) dgn rinci dan membaca/merevi
jelas) ew seluruh
Rencana
Asuhan)
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam Monitoring nyeri
Jm 8.00 O : skala nyeri VAS : 7 tiap 30
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m Lapor DPJP
A : Nyeri akut arthritis gout Kolaborasi
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4 pemberian anti
Paraf.. inlamasi &
analgesic

2/2/2015 Dokter S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi *Lapor 2 jam lagi
Jm 8.30 O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd skala nyeri
palpasi. *Foto Ro Lutut hari
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra ini bila nyeri
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari. mereda/toleransi
Paraf cukup

Dst.
 Rujuk ke RS lain

KARS, Nico A. Lumenta 39

Form Transfer Ke RS Lain

Nama alamat RS, Nama Staf yang menyetujui menerima

(APK 4.4)
Pengalihan Tanggung-jawab ke RS yang dituju (APK 4)
Alasan rujukan (APK 4)
Resume Klinis (APK 4.2)
1. Kondisi pasien.
2. Prosedur & tindakan2 lain yg tlh dilakukan.
3. Kebutuhan (spesifik) pasien akan yan lebih lanjut
Tandatangan Staf RS & RS Penerima (APK 4)
KARS, Nico A. Lumenta 41
 CONTOH
Asesmen Pasien
Rawat Jalan

42
Asesmen Rawat Jalan 1/2 2/2

Perawat
Dokter IAR
IAR

KARS Nico A. Lumenta

 1/2 2/2

KARS Nico A. Lumenta

 FORM RESUME RAWAT JALAN
STANDAR APK 3.3

Alergi Rawat Inap Operasi

2/3/10 Amoxycillin 16-21/3/11 Demam Tifoid
1-4/7/13 Apendektomi

Tgl Klinik / Nama Dr Diagnosis Terapi Ket

2/3/10 Dr A SpKK Furunkel Ciprofloxacin
2X500mg
28/3/11 Dr B SpPD Pasca Demam Ranitidin 2x150 mg
Tifoid, Gastritis
11/7/13 Dr C SpB Pasca -
Apendektomi
6/8/13 Dr D SpS Polineuropati Methycobal 3x250mcg
 CONTOH
Asesmen Pasien
Rawat Inap

46
1. Asesmen awal medis (AP 1, 1.1, 1.2, 1.3)
2. Asesmen awal keperawatan : IAR, IA + R Template (#>>) (AP 1,
1.1, 1.2, 1.3)
3. Asesmen kebutuhan edukasi (APK 1.2, HPK 2.1, PPK 1, 2, 2.1)
4. Form Komunikasi Informasi/Edukasi Harian (APK 1.2, HPK 2.1, PPK 1,
2, 2.1, AP 4.1, PP 2.4)
5. Catatan Tindakan Keperawatan / Nurses note
6. Asesmen pra Sedasi/Anestesi .dll (PAB 3, 4)
7. Asesmen ulang nyeri (AP 1.7, PP 6)
8. Asesmen Risiko Jatuh, Asesmen Status Fungsional (AP 1.6)
9. Form gizi lanjutan (PP 5)
10. Discharge planning (APK 3, AP 1.11) .
11. Konsultasi medis (AP 1.10)
12. Asesmen pasien terminal* (AP 1.9, PP 7, 7.1)
13. Integrated Clinical Pathway (PMKP 2, 2.1)
14. Asesmen ulang CPPT (AP 2)
15. Plan of Care* (AP 2.1)
16. Form u. Case manager (APK 2)
17. Asesmen Awal Tambahan/Khusus (AP 1.8)
18. Pengawasan khusus (a.l. infus, intake cairan, output
cairan, transfusi)*
19. Daftar masalah medis*
20. Asesmen Restrain* (PP 3.7)
21. lain-lain
Asesmen Awal Medis-1/2
Asesmen Awal Medis-2/2
Asesmen Awal Keperawatan

1/6
 2/6

KARS, Nico A. Lumenta 52

 3/6

Lanjut Pengkajian
Nyeri Komprehensif
4/6
5/6
6/6
Asesmen Awal Rawat Inap
2/8
1/8

IAR PENGKAJIAN
KEPERAWATAN

IAR

KARS, Nico A. Lumenta

3/8

4/8

PENGKAJIAN UMUM
Pengkajian Fungsi
5/8 6/8

KARS, Nico A. Lumenta

 PERENCANAAN PULANG / DISCHARGE PLANNING

Kriteria Discharge Planning

Bila salah satu jawaban Yadari kriteria tsb diatas,

maka akan dilanjutkan dgn perencanaan sbb:

KARS, Nico A. Lumenta

Asesmen Awal
Wat Anak 1/4
2/4

61
3/4
4/4

62
 As Awal
Ranap - PD

KARS, Nico A. Lumenta

 As Awal
Ranap - Bedah

KARS, Nico A. Lumenta 64

KARS, Nico A. Lumenta
KARS, Nico A. Lumenta
h.1/2

h.2/2

KARS, Nico A. Lumenta 67

 RAK 1 S/D 33 !!
(IA) R

1 2

KARS, Nico A. Lumenta 68

3 4 dst

KARS, Nico A. Lumenta 69

 h. 1/4 h. 2/4
Asesmen Awal
Keperawatan
Intensif < 14 th

KARS, Nico A. Lumenta 70

 h. 3/4 h. 4/4

KARS, Nico A. Lumenta 71

Asesmen Ulang Nyeri

72
 Discharge Planning
Transisi & Kontinuitas Yan
Keluarga :
Asuhan
Dirumah

Pra Admisi : Yan

o eLOS Rawat inap Dirumah Sosial
o Rujukan

Yan
Discharge Planning Follow-up
Edukasi, Pelatihan spesifik : Pasien-Kel Penunjang,
Awal & durante Ke RS Yan Kes
Rehab
ranap Telpon Primer
Kriteria dilingkungan
Tim Multidisiplin Proses Pulang :
Keterlibatan o 24-48 jam pra-pulang
Pasien-Kel o Penyiapan Yan dilingkungan
Antisipasi masalah o Kriteria pulang +
Program Edukasi o Resume pasien pulang
/Pelatihan o Transport
o dsb

Discharge Planning
Cegah Komplikasi
Pasca Discharge
Cegah Readmisi
74
75
KARS Nico A. Lumenta
KARS Nico A. Lumenta
h. 1/2 h. 2/2
 As Awal
Fisioterapis

KARS, Nico A. Lumenta 79

 CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Kolaborasi PPA REVIEW &
VERIFIKASI
melalui CPPT Instruksi PPA DPJP
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN Termasuk Pasca (Tulis Nama, beri
Profesional
Bedah Paraf, Tgl, Jam)
Tgl, Jam Pemberi
(Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis (Instruksi ditulis (DPJP harus
Asuhan
Nama, beri Paraf pada akhir catatan) dgn rinci dan membaca/merevi
jelas) ew seluruh
Rencana
Asuhan)
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam Monitoring nyeri
Jm 8.00 O : skala nyeri VAS : 7 tiap 30
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m Lapor DPJP
A : Nyeri akut arthritis gout Kolaborasi
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4 pemberian anti
Paraf.. inlamasi &
analgesic

2/2/2015 Dokter S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi *Lapor 2 jam lagi
Jm 8.30 O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd skala nyeri
palpasi. *Foto Ro Lutut hari
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra ini bila nyeri
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari. mereda/toleransi
Paraf cukup
Dst. Paraf
Catatan/Notasi (review)DPJP DPJP
+paraf DPJP tiap lembar
KARS, Nico A. Lumenta 8181
KARS, Nico A. Lumenta 82
 S O A P / S O A P I E ( R ) C H A R T ING

SOAP/SOAPIER charting is a problem-oriented approach to documentation

whereby the nurse identifies and lists client problems; documentation then
follows according to the identified problems.
Documentation is generally organized according to the following headings:

S = subjective data (e.g., how does the client feel?)

O = objective data (e.g., results of the physical exam, relevant vital
signs)
A = assessment (e.g., what is the clients status?)
P = plan (e.g., does the plan stay the same? is a change needed?)
I = intervention (e.g., what occurred? what did the nurse do?)
E = evaluation (e.g., what is the client outcome following the
intervention?)
R = revision (e.g., what changes are needed to the care plan?)
(Nursing Documentation, College of Registered Nurses of British Columbia, 2013()
 2/2

Contoh Nurses Note

84

CATATAN
TINDAKAN
KEPERAWATAN
No. Masalah Keperawatan
1 Gangguan sistem per-
napasan:
(pilih & lingkari: a, b, c atau
d)
a. Bersihan jalan napas
tidak efektif.
b. Pola napas tidak
adekuat
c. Gangguan pertukaran
gas
d. Risiko gawat janin
2 Gangguan cairan,
elektrolit & nutrisi:
(pilih & lingkari: a, b, c atau
d)
a. Kekurangan/kelebihan*
volume cairan tubuh
b. Gangguan
keseimbangan cairan
dan elektrolit
c. Perubahan nutrisi:
kurang/lebih* dari
kebutuhan tubuh
d. Risiko/aktual*
perdarahan
RUMAH SAKIT ANAK DAN BUNDA HARAPAN KITA JAKARTA
No. Rekam Medis:
Nama Lengkap : _____________, ______________
Tanggal Lahir
(Nama Keluarga)
: _____________, Jenis Kelamin: L/P
Ruang........................................................
Tanggal :
Tindakan Keperawatan
Jam
Mengisap lendir
Melakukan inhalasi/fisioterapi dada*
Mendengarkan bunyi paru
Menilai gawat napas (Score Downe)
Mengatur posisi pasien: sedikit ekstensi, fowler/semi fowler*
Memberikan O2..Liter/menit, Metode
Memantau SpO2
Melakukan RJP/Resusitasi Bayi Baru Lahir (neonatus)*
Memasang NCPAP
Mengobservasi adanya sianosis/retraksi/napas cuping hidung*
Mengambil darah arteri untuk pemeriksaan AGD
Kolaborasi pemasangan ETT
Kolaborasi pemberian koreksi asam/basa
Memantau Bunyi Jantung Janin
Memantau gerakan janin
...........
...........
Menimbang Berat Badan/Mengukur Tinggi/Panjang badan*
Mengobservasi tanda-tanda dehidrasi
Memberi makan/minum melalui oral/NGT*
Memasang OGT/NGT*
Menghitung produksi urin/diuresis
Memantau/mencatat intake-output
Menghitung balance cairan
Memasang infus/iv catheter/Melepas infus/Merawat infus*
Mengukur tanda-tanda vital
Mengkaji refleks isap
Menilai residu
Menyendawakan bayi
Melakukan konseling menyusui
Membantu ibu menyusui bayinya
Memantau adanya perdarahan
Menilai kontraksi uterus pasca persalinan
........... 85
...........
Contoh Nurses Note
 Contoh Nurses Note
Opening Note :
0730 Received report from the night nurse and assumed care.
Assessment completed. VSS. Pt awake, alert and oriented.
Complains of pain as an 8 on a scale of 1-10 in fractured right hip.
Medicated with two Vicodin per MD orders. Will continue to
monitor. IV site to L FA CDI. D5.5 NS with 20meq of KCL infusing at
75cc/hr. Discussed plan of care with patient. Goals are to have pain
level at or below a 5 for the duration of the day and for patient to
walk around nurse's station at least once by the end of the shift.
Patient verbalized understanding. Call light within reach and
siderails up X 2.

Closing note :
1300 Gave report to primary nurse and PCT. Pt is resting in
bed with no complaints of pain or discomfort. Pt states he will
walk after he gets up from his afternoon nap. VSS. No change
in assessment. Siderails up X2 and call light in reach.
KARS Nico A. Lumenta
KARS Nico A. Lumenta
Asesmen Ps Terminal
KARS, Nico A. Lumenta 90
 Asesmen Ps Terminal

h. 1/6
h. 2/6

91
 Asesmen
Ps Terminal
h. 3/6
h. 4/6

92
Asesmen Ps Terminal h. 5/6

h. 6/6

93
94
95
96
Asesmen
VCT

97
 Contoh Form
Daftar DPJP Form Daftar DPJP

Diagnosa DPJP DPJP Utama Ket

Nama Tgl Mulai Tgl Akhir Nama Tgl Mulai Tgl Akhir
DMT2 Dr A 1/2/14
SpPD
Sinusitis Dr B 3/2/14 Dr A SpPD 3/2/14 10/2/14
SpTHT
Ateroma Dr C SpB 6/2/14 8/2/14
Stroke H Dr D SpS 9/2/14
Dr D SpS 10/2/14 12/2/14
(Masuk Dr E SpAn, 12-2-14
ICU 12-2- KIC
14)
CONTOH CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI

(Row2 dst dibawah ini : sama spt row ini)

 CONTOH FORMULIR KOMUNIKASI-EDUKASI HARIAN

Nama pasien No MR
Ruangan

Tgl Uraian Penjelasan/ Pemberi Pasien/Keluarga

jam Isi Komunikasi Penjelasan

Nama Paraf Nama Paraf

KARS, Nico A. Lumenta 101

*Standar AP.1.7 Semua pasien Ranap dan Rajal di
skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen
apabila ada rasa nyeri.
Elemen Penilaian 1.7
1. Pasien di skrining untuk rasa sakit. (lih.juga PP.6,
EP 1)
2. Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen
awal, pasien dirujuk atau RS melakukan asesmen
lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien dan
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti
karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan
lamanya.
3. Asesmen dicatat sedmk shg memfasilitasi
asesmen ulangan yg teratur dan tindak lanjut 102
 PENGELOLAAN RASA NYERI
*Standar PP.6 Pasien dibantu dalam
pengelolaan rasa nyeri secara efekif.

Elemen Penilaian PP.6

1. Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS mempunyai
prosedur untuk identifikasi pasien yg kesakitan. (lih.juga
AP.1.7, EP 1 dan AP.1.8.2, EP 1)
2. Pasien yg kesakitan mendapat asuhan sesuai pedoman
pengelolaan nyeri.
3. Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS menjalankan
proses untuk berkomunikasi dan mendidik pasien &
keluarga ttg rasa sakit. (lih.juga PPK.4, EP 4)
4. Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS menjalankan
proses mendidik staf tentang rasa sakit.(lih.juga KPS.3, EP
1) 103
Asesmen Nyeri

KARS, Nico A. Lumenta 104

Asesmen Ulang Nyeri

KARS, Nico A. Lumenta 105

*Standar AP.1.6 Pasien di skrining untuk status gizi dan
kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk asesmen lebih lanjut
& pengobatan apabila dibutuhkan.
Elemen Penilaian 1.6
1. Staf yg kompeten (qualified) mengembangkan kriteria utk
mengidentifikasi pasien yg memerlukan asesmen nutrisional lebih
lanjut.
2. Pasien diskrining utk risiko nutrisional sebagai bagian dari
asesmen awal.
3. Pasien dgn risiko masalah nutrisional menurut kriteria akan
mendpt asesmen gizi.
4. Staf yg kompeten mngembangkan kriteria untuk
mengidentifikasi pasien yg memerlukan asesmen fungsional
lebih lanjut. (lih.juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, E 1,
terkait asesmen risiko jatuh)
5. Pasien disaring utk menilai kebutuhan asesmen fungsional
lebih lanjut sbg bagian dari asesmen awal.(lih.juga Sasaran
Keselamatan Pasien VI, EP 2)
106
6. Pasien yg memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria
KARS Nico A. Lumenta
KARS Nico A. Lumenta
KARS Nico A. Lumenta
 FORM DAFTAR DPJP
STANDAR APK 2.1.

Diagnosa DPJP DPJP Utama Ket

Nama Tgl Mulai Tgl Akhir Nama Tgl Mulai Tgl Akhir
DMT2 Dr A 1/2/14
SpPD
Sinusitis Dr B 3/2/14 Dr A SpPD 3/2/14 10/2/14
SpTHT
Ateroma Dr C SpB 6/2/14 8/2/14
Stroke H Dr D SpS 9/2/14
Dr D SpS 10/2/14 12/2/14
(Masuk Dr E SpAn, 12-2-14
ICU 12-2- KIC
14)
 CONTOH
Form Lain

111
 Bagian dari
Form Asesmen Awal

KARS Nico A. Lumenta

KARS Nico A. Lumenta
Asesmen Ulang Nyeri. AP 1.7.

KARS, Nico A. Lumenta 114

Asesmen Ps Terminal
AP 1.9. & PP 7, 7.1
KARS, Nico A. Lumenta 115
Asesmen Ps Terminal
h. 1/2

h. 2/2

KARS, Nico A. Lumenta 116

KARS, Nico A. Lumenta 117
KARS, Nico A. Lumenta 118
 CONTOH FORMULIR KOMUNIKASI-EDUKASI HARIAN

Nama pasien No MR
Ruangan

Tgl Uraian Penjelasan/ Pemberi Pasien/Keluarga

jam Isi Komunikasi Penjelasan

Nama Paraf Nama Paraf

KARS, Nico A. Lumenta 119

SKENARIO TELUSUR MEDIS
(PDF)
Terima kasih

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

Komisi Akreditasi Rumah Sakit