KECAMATAN BANYUBIRU
KELURAHAN DESA
WIROGOMO
Jalan Telomoyo No. 14 Banyubiru Telp. ( 0298 ) 522182Wirogomo Kode Pos 50664
1. Nama : SUGI
2. NIK : 33220729080456
3 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Tempat / tanggal lahir : 23-05-1987
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : SWASTA
7. Pekerjaan : WIROGOMO
8. Tempat tinggal : MOHON SURAT SKCK
9. Keperluan : GUNA MELAMAR KERJA
10. Berlaku mulai : s/d
11. Keterangan lain-lain :
Nomor :
Tanggal :
Mengetahui
Tanda Tangan Pemegang Camat Banyubiru Lurah Wirogomo
SUWIGNYO.
SUGI ........................................ NIP. 196004231985031004
NIP..................................