POS KESEHATAN DESA SIMPANG BAHAGIA

DESA LIANG BUNYU KECAMATAN SEBATIK BARAT

KABUPATEN NUNUKAN

SURAT PENOLAKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini: Orang tua/ Wali/ Saudara(i) dari
penderita:

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Penderita menolak untuk dilaksanakan /

dilakukan(tindakan...............................
/Rujukan).
2. Apabila terjadi sesuatu dikemudian hari pihak POSKESDES tidak
bertanggung jawab.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-

benarnya.

Liang Bunyu,

Mengetahui
Petugas Poskesdes Bidan/Perawat Yang Membuat
Pernyataan

.......................... ...........................