PENOLAKAN
PENOLAKAN
KABUPATEN NUNUKAN
SURAT PENOLAKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini: Orang tua/ Wali/ Saudara(i) dari
penderita:
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Liang Bunyu,
Mengetahui
Petugas Poskesdes Bidan/Perawat Yang Membuat
Pernyataan
.......................... ...........................