BAB II

PENYAJIAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. K. B. P
Umur : 1 tahun, 2 bulan (8 Maret 2010)
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Jl. Ngesrep Barat I
Agama : Islam
No. CM : 6629702
Bangsal : CI LII
Tanggal Masuk : 29 Mei 2011
Tanggal Keluar : 7 juni 2011

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ibu : Ny. S
Umur : 39 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMEA (lulus)
Nama Ayah : Tn. S
Umur : 41 tahun
Pekerjaan : Supir
Pendidikan : SMA (lulus)

B. DATA DASAR
1. ANAMNESIS
Dilakukan alloanamnesis dengan ibu penderita di Bangsal Anak CI LII,
tanggal 31 Mei 2011 pukul 14.30 WIB
a. Keluhan Utama : Panas

3
b. Riwayat Penyakit Sekarang
+ 4 hari sebelum masuk RSDK anak panas naik bertahap tiap
hari, panas naik terutama pada sore dan malam hari, pagi hari turun
tetapi tidak sampai normal. Menggigil (-), kejang (-), kaki dan
tangan dingin (-), keringat malam hari (-), mimisan (-), batuk (-),
pilek (-), nyeri saat BAK (-). Anak tampak pucat dan lemah. Anak
mengeluh nyeri perut (-), mencret (-) anak muntah-muntah setiap
kali makan, isi muntahan seperti yang di makan, setiap muntah 2-3
sendok makan, nyemprot (-).
+ 3 hari sebelum masuk RSDK anak masih panas, kemudian ibu
memberi obat penurun panas dari warung, panas turun tapi
kemudian panas lagi.
+ 1 hari sebelum masuk RSDK anak masih panas tinggi (+),
muntah (-), mencret (-), dibawa ke UGD RSDK. Dilakukan
pemeriksaan darah, hasil normal, diperbolehkan pulang dan diberi
obat dan diminta kontrol ke poli.
+ 5 jam sebelum masuk RSDK anak panas tinggi, muntah (+),
oleh keluarga dibawa kembali ke UGD RSDK. Anak dirawat
inapkan di bangsal C1L2.
Sekarang anak telah 2 hari dirawat di bangsal C1L2 RSDK.
Telah mendapatkan infus 2A N 5 tetes per menit, paracetamol 4-
6x 100 mg p.o (bila t 380C), telah dilakukan pemeriksaan
serologi Tubex TF, hasil +6.

c. Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat sering jajan makanan disangkal.
Riwayat sakit seperti ini sebelumnya disangkal.

4
 d. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga dan tetangga yang sakit seperti ini

1 tahun 2 bulan
I

II

III

e. Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai supir. Ibu tidak bekerja. Penghasilan +
Rp. 900.000,00. Menanggung 3 orang anak yang belum mandiri.
Biaya kesehatan ditanggung Jamkesmas
Kesan : Sosial ekonomi kurang

Kriteria Sosial Ekonomi menurut BPS (Badan Pusat Statistik)

1. Jumlah anggota keluarga (7) (skor : 0)
2. Luas lantai bangunan :
a. < 8 m2 per kapita
b. > 8 m2 per kapita (skor : 1)
3. Jenis lantai bangunan tempat tinggal terluas :
a. Bambu/ rumbia/ kayu berkualitas rendah/ tembok tanpa
diplester

5
 b. Semen/ keramik/ kayu berkualitas tinggi (skor : 1)
4. Jenis dinding bangunan tempat tinggal terluas :
a. Bambu/ rumbia/ kayu berkualitas rendah
b. Tembok/ kayu berkualitas tinggi (skor : 1)
5. Fasilitas untuk buang air besar :
a. Bersama/ umum/ lainnya
b. Sendiri (skor : 1)
6. Sumber air minum :
a. Sumur atau mata air tak terlindungi/ sungai/ air hujan
b. Air kemasan/ledeng/pompa/sumur atau mata air terlindungi
(skor : 1)
7. Sumber penerangan utama :
a. Bukan listrik
b. Listrik (PLN/non PLN) (skor : 1)
8. Jenis bahan bakar untuk memasak sehari-hari :
a. Kayu/ arang/ minyak tanah
b. Gas/ listrik (skor : 1)

9. Berapa kali dalam seminggu rumah tangga membeli daging/ susu/

ayam :
a. Tidak pernah membeli/ satu kali
b. Dua kali atau lebih (skor : 1)

10. Berapa kali sehari biasanya rumah tangga makan :

a. Satu kali/ dua kali
b. Tiga kali atau lebih (skor : 1)
11. Berapa stel pakaian baru dalam setahun biasanya dibeli oleh/ untuk
setiap/ sebagian besar anggota keluarga :
a. Tidak pernah membeli/ satu kali
b. Lebih dari satu kali (skor : 0)

6
12. Apabila ada anggota keluarga yang sakit apakah mampu berobat ke
Puskesmas atau Poliklinik :
a. Ya
b. Tidak (skor : 1)
13. Lapangan pekerjaan utama kepala rumah tangga :
a. Tidak bekerja/ pertanian padi/ palawija
b. Perkebunan/ peternakan/ perikanan/ industri/ perdagangan/
angkutan/ jasa lainnya (skor : 1)

14. Pendidikan tertinggi yang ditamatkan kepala keluarga :

a. SD/ MI ke bawah/ SLTP
b. SLTA ke atas (skor : 1)
15. Apakah keluarga memiliki barang-barang berikut yang masing-
masing bernilai paling sedikit Rp 500.000,- :
a. Tidak ada
b. Tabungan/emas/TV berwarna/ternak/sepeda motor
(skor : 1)
16. Apakah rumah tangga pernah menerima kredit UKM/KUKM setahun lalu?
a. Tidak
b. Ya (skor: 0)
Jumlah skor : 13
Kriteria BPS: Jumlah skor <10 = miskin, jumlah skor 10 = tidak miskin.
Keluarga ini termasuk dalam keluarga miskin menurut kriteria BPS.
Kesimpulan : Keluarga tidak miskin menurut BPS.

f. Riwayat pemeliharaan prenatal

Pemeliharaan prenatal di bidan 4x, mendapat imunisasi TT 1x.
Selama hamil ibu penderita tidak sakit, tidak pernah perdarahan,
tidak minum jamu, minum vitamin dan tablet tambah darah yang
diberikan bidan.

7
 g. Riwayat kelahiran

No. Kelahiran dan Persalinan Umur

1. , aterm, spontan, RS, dokter, BBL 2750 gram 6 tahun
2. , aterm, spontan, RS, dokter, BBL 1850 gram 2 tahun 2 bulan
3. , aterm, spontan, RS, dokter, BBL 3000 gram 1 tahun 2 bulan

*) Bayi laki-laki lahir dari ibu G3P2A0, 38 tahun, spontan, ditolong dokter,
trauma dalam kehamilan disangkal, infeksi selama kehamilan disangkal,
riwayat minum jamu-jamuan disangkal, riwayat demam tinggi disangkal,
riwayat foto rontgent selama hamil disangkal.

h. Riwayat Pemeliharaan Postnatal

Anak dipantau pertumbuhannya di Posyandu yang diadakan setiap
bulan, di RW setempat. Anak dibawa ke bidan untuk mendapatkan
imunisasi, anak dalam keadaan sehat.
i. Riwayat kontrasepsi
Ibu penderita adalah aseptor KB Mantap (Steril)

j. Riwayat Imunisasi
BCG : 1x ( 1 bulan ), scar (+)
DPT : 3x ( 2, 4, 6 bulan )
Polio : 4x ( 0, 2, 4, 6 bulan )
Hepatitis B : 4x ( 0, 2, 4, 6 bulan )
Campak : 1x ( 9 bulan )
Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai umur

8
k. Riwayat Makan dan Minum anak
Usia 0 - sekarang : ASI sesuai dengan keinginan anak
Usia 6 bulan 8 bulan : bubur susu, 3x/hari @ 1 mangkok
kecil, habis.
Usia 8 bulan 12 bulan : nasi tim dengan lauk tempe, tahu,
sayur, ikan dan ayam, diberikan
3x/hari @ 1 mangkok kecil, habis.
Usia 1 tahun-sekarang : Makanan keluarga, nasi dengan
lauk pauk tahu, tempe, telur, ayam,
sayur bayam, sop, diberikan 3x/hari
@ piring, habis.
Kesan : ASI eksklusif
Kualitas dan kuantitas makanan cukup

l. Pertumbuhan dan Perkembangan

Pengukuran Anthropometri (31 Mei 2011)
Berat Badan Sekarang= 8,3 kg
Panjang Badan = 75 cm
Lingkar Kepala = 45 cm

Berdasarkan status antrhopometri dengan WHO Anthro :

9
 Gambar 1. Berat Badan Menurut Umur. WAZ : - 1,92 SD

Gambar 2. Panjang Badan Menurut Umur. HAZ : - 1,26 SD

10
Gambar 3. Berat Badan Menurut Panjang Badan. WHZ : -1,67 SD

Berat Badan Bulan lalu = 8,3 kg

Berat Badan Sekarang = 8,3 kg

Overview pertumbuhan:
Flat of Growth (T2)
Berat badan sesuai umur
Panjang badan sesuai umur (Perawakan Normal)
Mesosefal

Perkembangan
Senyum : 2 bulan
Miring : 3 bulan
Tengkurap : 4 bulan
Duduk : 6 bulan
Gigi keluar : 7 bulan
Merangkak : 8 bulan
Berdiri : 9 bulan
Berjalan : 12 bulan
Kesan : Perkembangan anak sesuai umur

11
 Kuesioner Pra Skrining Perkembangan Usia15 Bulan

N Pertanyaan Ya Tidak
o

1 Tanpa bantuan, apakah anak dapat mempertemukan dua kubus

kecil yang ia pegang? Kerincingan bertangkai dan tutup panci
tidak ikut dinilai

2 Apakah anak dapat jalan sendiri atau jalan dengan

berpegangan?

3 Tanpa bantuan, apakah anak dapat bertepuk tangan atau

melambai-lambai? Jawab TIDAK bila ia membutuhkan
bantuan.

4 Apakah anak dapat mengatakan papa ketika ia

memanggil/melihat ayahnya; atau mengatakan mama jika
memanggil/melihat ibunya? Jawab YA bila anak mengatakan
salah satu diantaranya.

5 Dapatkah anak berdiri sendiri tanpa berpegangan selama kira-

kira 5 detik?

6 Dapatkah anak berdiri sendiri tanpa berpegangan selama 30

detik atau lebih?

7 Tanpa berpegangan atau menyentuh lantai, apakah anak dapat

membungkuk untuk memungut mainan di lantai dan kemudian

12
 berdiri kembali?

8 Apakah anak dapat menunjukkan apa yang diinginkannya tanpa

menangis atau mengeluarkan suara yang menyenangkan.

9 Apakah anak dapat berjalan di sepanjang ruangan tanpa jatuh

atau terhuyung-huyung?

10 Apakah anak dapat mengambil benda kecil seperti kacang,

kismis, atau potongan biskuit dengan menggunakan ibu jari dan
jari telunjuk seperti pada gambar?

Total jawaban Ya = 10

Kesan : Perkembangan anak sesuai dengan tahap perkembangannya.

m. Status Gizi
WAZ = -2,1
HAZ = -1,22
WHZ = -1,875
Kesan : Gizi baik

2. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 31 Mei 2011 pukul 15.00 WIB (di bangsal Anak C1L2)
Keadaan umum : sadar, kurang aktif, nafas spontan (+) adekuat,
terpasang infus di tangan kiri.
Tanda vital : Nadi : 110 x / menit, isi dan tegangan cukup
RR : 30 x / menit
Suhu : 37,4C.

13
 Kepala : Mesosefal, lingkar kepala : 45 cm.
Ubun-ubun besar sudah menutup, datar.
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut.
Mata : Conjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak
ikterik, air mata (+), pupil
isokor 2,5 mm/2,5 mm, reflek cahaya +/+
(normal), reflek kornea +/+ (normal)
Telinga : Nyeri tekan tragus -/-, discharge -/-
Hidung : nafas cuping tidak ada , epistaksis tidak ada
Mulut : mukosa tidak kering, tidak sianosis, lidah tidak
kotor dan tidak tremor.
Tenggorok : T1-1, tonsil dan faring tidak hiperemis
Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak
ada kaku kuduk
Kulit : Tidak sianotik, tidak anemik, turgor kembali cepat
Tonus : Normotonus
Edema : tidak ada
Dada
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, tak ada bagian yang
tertinggal waktu bernafas, tidak ada retraksi.
Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri.
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru.
Auskultasi : Suara dasar vesikuler
Suara tambahan: wheezing -/-, ronkhi -/-, hantaran
-/-.

Vesikuler Vesikuler
Vesikuler

Paru depan Paru belakang

14
 Jantung :
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga IV, 1 cm medial
linea medioklavikula sinistra, tidak kuat angkat, tidak
melebar.
Perkusi : Batas kiri : sela iga IV 1 cm medial linea
medioklavikularis sinistra.
Batas atas : sela iga II linea parasternal sinistra
Batas kanan : sela iga II linea parasternal dextra
Auskultasi : Suara jantung I dan II normal, irama reguler, gallop
,
bising .
M1>M2, A1<A2, P1<P2
Abdomen :
Inspeksi : datar, venektasi tidak ada
Palpasi : supel, lemas, tidak ada nyeri tekan, turgor cukup,
hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi : tympani
Auskultasi : bising usus normal.
Ekstremitas :
superior inferior
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
edema -/- -/-
Capillary refill <2 <2
Genital : laki-laki, dalam batas normal, fimosis (-), OUE hiperemis (-).

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Pemeriksaan Motorik
Pergerakan +/+ +/+
Kekuatan 5-5-5/5-5-5 5-5-5/5-5-5

15
 Tonus N/N N/N

Trofi Eutrofi/Eutrofi Eutrofi/Eutrofi

Reflek fisiologis +N/+N +N/+N
Reflek patologis -/ - - / -

Klonus -/-
Tanda rangsang meningeal :
Kaku kuduk (-)
Brudzinki I dan II (-)
Tanda Kernig (-)
Pemeriksaan Nervus Kranialis
Nervus Olfaktorius : Sulit dinilai
Nervus Opticus : Sulit dinilai
Nervus Ocullomotorius : pergerakan mata normal, reflek cahaya
+N/+N
Nervus Troklearis : pergerakan mata ke medial bawah normal
Nervus Trigeminus : reflek kornea +N/+N, reflek bulu mata
+N/+N
Nervus Abdusen : pergerakan mata ke lateral normal
Nervus Fasialis : tersenyum simetris, kelopak mata
menutup sempurna
Nervus Vestibulokoklear : sulit dinilai
Nervus Glosofaringeus : deviasi uvula (-)
Nervus Vagus : tidak ada gangguan menelan
Nervus Assessorius : sulit dinilai
Nervus Hipoglosus : lidah tremor (-), deviasi lidah (-)

3. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
a. Pemeriksaan darah rutin ( 30 Mei 2011)
HEMATOLOGI PAKET
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan

16
Hemoglobin 11,00 gr% 11-13 N
Hematokrit 34,9 % 36 44 L
Eritrosit 4,49 juta/mmk 3,6 5,0 N
MCH 24,50 Pg 23-31 N
MCV 77,60 fL 77-101 L
MCHC 31,60 g/dL 29-36 N
Leukosit 11,20 ribu/mmk 6 18 N

Hitung Jenis
Eosinofil 0 % 2-5 L
Basofil 0 % 0 N
Batang 1 % 2-5 L
Segmen 46 % 25-70 N
Limfosit 45 % 50-70 L
Monosit 7 % 5-15 N
Lain-lain
AMC 1 %
Trombosit 229 ribu/mmk 150-400 N
RDW 15,00 % 11,6-14,8 H
MPV 9,97 fL 4-11 N

b. Pemeriksaan Urine Lengkap (30 Mei 2011)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan
Protein Neg mg/dl Negatif
Reduksi Neg mg/dl Negatif
Urobilinogen Neg mg/dl Negatif
Bilirubin Neg mg/dl Negatif
Aseton Neg mg/dl Negatif
Nitrit Neg mg/dl
Sel :
Epitel Neg LPK
Lekosit Neg LPB
Eritrosit Neg LPB
Ca oxsalat Neg
Asam urat Neg
Triple fosfat Neg
Amorf Neg
Sil. Hyalin Neg LPK
Sil. Granula kasar Neg LPK
Sil. Granula halus Neg LPK
Sil. Epitel Neg LPK

17
 Sil. Eritrosit Neg LPK
Sil. Leukosit Neg LPK
Bakteri Neg LPK
Lain;lain

c. Serologi ( 31 Mei 2011)

Pemeriksaan Tubex TF (6) Positive
Interpretasi Hasil
<=2 : Negatif
3 : Borderline
4-5 : Indikasi infeksi demam tifoid
>=6 : Indikasi kuat infeksi demam tifoid
Catatan INDIKASI KUAT INFEKSI DEMAM TIFOID

d. Pemeriksaan Serologi ( 4 juni 2011)

Pemeriksaan Bakteriologi
KULTUR BACTEC & SENSITIVITAS
Hasil kultur darah : Tidak Ada Pertumbuhan kuman
CATATAN : salmonella typhi (-) neg.

C. DAFTAR MASALAH
No Masalah Aktif Tgl No Masalah Pasif
. .
1. Panas 6 hari 4 31-05-2011 1. Sosial Ekonomi Kurang

2. Muntah 4 29-05-2011 2.

3. Tubex FF (+6) 4 31-05-2011 3.

4. Demam Tifoid 1-06-2011

18
D. DIAGNOSIS
Diagnosis Diferensial
. 1. Observasi Febris 6 hari
DD: TB Paru
ISK
Demam Tifoid

Diagnosis Sementara
- Diagnosa Utama
- Diagnosa Comorbid
- Diagnosa Komplikasi
- Diagnosa Pertumbuhan
- Diagnosa Gizi
- Diagnosa Perkembangan
- Diagnosa Imunisasi
- Diagnosa Sosial-Ekonomi
: Demam Tifoid
:-
:-
: Perawakan normal, berat badan normal,
garis pertumbuhan T2
: Gizi baik
: Perkembangan sesuai umur
: Imunisasi dasar lengkap sesuai umur
: Sosial ekonomi kurang

E. PENATALAKSANAAN
a. Suportif:
Inf 2A N 480/20/5 tpm
Atasi demam
Parasetamol syr 4-6 x 100 mg (bila t 380C)
b. Medikamentosa :
- Inj Chloramfenicol 4x200 mg (iv)
c. Diit :
- 3 x bubur
- 3 x susu
Kebutuhan 24 jam Cairan (760 cc) Energi (760 kkal) Protein (15,2 gram)
Infus 2A N 480 81,6 -
3 x bubur
900 925,67 37
3 x susu

19
 Jumlah 1380 1007,27 37
% Kecukupan 181,57 % 132,53% 243,42%

c. Perawatan
Penderita dirawat di bangsal Anak, IRNA C1 lantai II

F. RENCANA PEMECAHAN MASALAH ( INITIAL PLAN )

1. Assesment : Demam Tifoid
Initial Dx : S: -
O: -
Rx : - Infus 2A N 15 tetes per menit
- Injeksi Chloramfenicol 4x200 mg i.v
- Per oral : - Paracetamol syr 4-6x 100 mg
Mx : Keadaan umum, tanda vital, kesadaran
Ex :
- Menjelaskan kepada keluarga bahwa anaknya terkena
demam tifoid dan jika anaknya demam supaya diberikan
obat penurun panas
- Menjelaskan kepada orang tua bahwa pasien harus
diberikan makanan lunak karena pada demam tifoid
terdapat gangguan pada saluran cerna
- Menjelaskan kepada keluarga pencegahan agar anggota
keluarga yang lain tidak tertular, antara lain dengan
mencuci tangan sebelum makan, memisahkan peralatan
makan anak yang sedang sakit

20
21