PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WILAYAH KERJA RAMBATAN I
Jln.Raya Padang Panjang Solok km 25 Kec. Rambatan Kode Pos 27271
Telepon (0752) 7492010

Instrumen Kajian Harapan Pelayanan Puskesmas

KUISIONER

SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUBLIK

DI UPT PUSKESMAS WILKER RAMBATAN I TAHUN 2017

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi

Petuga
s

Nama Responden :

Umur : Tahun

Jenis Kelamin : 1 Laki laki 2 Perempuan

Pendidikan : 1 SD Kebawah 5 S1
Terakhir

: 2 SLTP 6 S 2 Keatas

: 3 SLTA 7 Tidaksekolah

: 4 D1-D3-D4 8

Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa

2 PegawaiSwasta 5 Buruh / Petani

3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari kelompok kerja Administrasi dan Manajemen
Puskesmas Wilker Rambatan I ingin mengetahui Harapan pelayanan di Puskesmas.
Sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar
 pertanyaan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian
dan kesediaan bapak Ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.

UPT Pusat Kesehatan Masyarakat Wilker Rambatan I adalah sarana kesehatan

yang ada di wilayah Kecamatan Rambatan yang membawahi 2 Nagari 13 Jorong.
Jam pelayanan Puskesmas adalah jam loket buka yaitu :

- Senin Kamis : Jam 08.00 12.00 wib.

- Jumat : Jam 08.00 10.00 wib.
- Sabtu : Jam 08.00 11.00 wib.

Jenis Pelayanan yaitu :

Pelayanan Rawat Jalan

1. Loket pendaftaran.
2. Poli Umum
3. Polik Gigi.
4. Poli Kesehatan Ibu
5. Poli Keluarga Berencana
6. Poli Kesehatan Anak.
7. Klinik Imunisasi
8. Klinik Gizi.
9. Klinik Sanitasi
10. Apotik.

Pelayanan Penunjang

1. Laboratorium

Selain pelayanan tersebut diatas, UPT Puskesmas WilKer Rambatan I

membawahi 4 Puskesmas Pembantu (PUSTU) dan 6 Poskesdes yang melayani :

1. Pelayanan Pengobatan Umum .

2. Pelayanan Persalinan
3. Pelayanan KB, Periksa kehamilan dan Imunisasi

Sistem kunjungan di Puskesmas menggunakan pola bayar :

 1. Umum
2. BPJS

Tarif pelayanan di UPT Puskesmas Wilker Rambatan I mengacu pada Perda,

sedangkan tarif pelayanan labor, dan tindakan disesuaikan dengan jenis pelayanan
kesehatan yang diberikan dan disesuaikan dengan Perda.

B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :

NIP / Data Lain :

C HARAPAN RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK NILAI

1. Bagaimana Skor 2. Bagaimana Skor

 pemahaman pendapat
Saudara 1 Saudara 1
tentang 2 tentang 2
3 3
kemudahan persyaratan
4 4
prosedur pelayanan
palayanan kesehatan di
kesehatan di Puskesmas
Puskesmas ini:
ini: a. Tidak
a. Tidak sesuai
mudah b. Kurang
b. Kurang sesuai
Mudah c. Sesuai
c. Mudah d. Sangat
d. Sangat sesuai
Mudah
3. Bagaimana pendapat Saudara 4. Bagaimana pendapat Saudara
tentang kejelasan dan kepastian tentang kedisiplinan petugas
petugas yang melayani: dalam memberikan pelayanan:
a. Tidak jelas 1 a. Tidak disiplin 1
b. Kurang jelas 2 b. Kurang disiplin 2
c. Jelas 3 c. Disiplin 3
d. Sangat jelas 4 d. Sangat disiplin 4
5. Bagaimana pendapat Saudara 6. Bagaimana pendapat Saudara
tentang tanggung jawab petugas tentang kemampuan petugas
dalam memberikan pelayanan: dalam memberikan pelayanan:
a. Tidak bertanggungjawab 1 a. Tidak mampu 1
b. Kurang bertanggungjawab 2 b. Kurang mampu 2
c. Bertanggungjawab 3 c. Mampu 3
d. Sangat bertanggungjawab 4 d. Sangat mampu 4

7. Bagaimana pendapat Saudara 8. Bagaimana pendapat Saudara

tentang kecepatan pelayanan di tentang keadilan untuk
unit ini: 1 mendapatkan pelayanan di
a. Tidak cepat 2 unit ini:
b. Kurang cepat 3 1
a. Tidak adil
c. Cepat 4 2
b. Kurang adil
d. Sangat cepat 3
c. Adil
4
d. Sangat adil
9. Bagaimana pendapat Saudara 10. Bagaimana pendapat Saudara
tentang kesopanan dan tentang kewajaran biaya untuk
keramahan petugas dalam mendapatkan pelayanan:
1 a. Tidak wajar 1
memberikan pelayanan:
2 b. Kurang wajar 2
a. Tidak sopan & ramah
3 c. Wajar 3
b. Kurang sopan & ramah
4 d. Sangat wajar 4
c. Sopan & ramah
d. Sangat sopan & ramah
11. Bagaimana pendapat Saudara 12. Bagaimana pendapat Saudara
tentang kesesuaian antara biaya tentang ketepatan
yang dibayarkan dengan biaya pelaksanaan terhadap jadwal
yang telah ditetapkan: waktu pelayanan:
1 1
 a. Selalu tidak sesuai 2 a. Selalu tidak tepat 2
b. Kadang-kadang sesuai 3 b. Kadang-kadang tepat 3
c. Banyak sesuai 4 c. Bannyak tepatnya 4
d. Selalu sesuai d. Selalu tepat
13. Bagaimana pendapat Saudara 14. Bagaimana pendapat Saudara
tentang kenyamanan dilingkungan tentang keamanan pelayanan
unit pelayanan: di unit ini:
a. Tidak nyaman 1 a. Tidak aman 1
b. Kurang nyaman 2 b. Kurang aman 2
c. Nyaman 3 c. Aman 3
d. Sangat nyaman 4 d. Sangat Aman 4

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja Puskesmas kami,
semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.