Lampiran Formulir BOS K-7

Di Buat oleh Sekolah

Dikirim ke Tim Manajemen BOS Kab/Kota

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HALMAN, S.Pd

Jabatan : Kepala SMPN Satap 6 Konawe Selatan

Alamat : Desa Tambolosu, Kec. Laonti, Kab. Konawe Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka mendukung
operasional sekolah dan tidak untuk keperluan pribadi.
2. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut :

No. Waktu Penerimaan (Rp) Penggunaan (Rp)

1 Triwulan I 24.000.000,- 24.000.000,-
2 Triwulan II 22.000.000,- 22.000.000,-
3 Triwulan III 22.000.000,- 22.000.000,-
4 Triwulan IV 21.000.000,- 21.000.000,-
Jumlah 87.000.000,- 87.000.000,-

3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya
bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk
dipergunakan sebagimana mestinya.

Konawe Selatan, 31 Desember 2016

Kepala SMPN Satap 6 Konawe Selatan

HALMAN, S.Pd
Nip. 19740409 200604 1 006