FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu 2 Januari s.d 31 Desember 2015
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Ilmi SKM, M.Kes 1 Nama JUHAIRIYAH, Am.Keb
2 NIP 19620509 198303 1 013 2 NIP 19890428 201101 2 003
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina (IV /a) 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk. I ( II/d )
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Bidan Pelaksana
5 Unit Kerja Puskesmas Kelayan Dalam 5 Unit Kerja Puskesmas Kelayan Dalam
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan ( tipa kegiatan ) 0.001 0.143 143 kegiatan 100 12 bln -

2 Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada kasus fatologis tanpa masalah ( tiap 10 kegiatan ) 0.008 1.472 184 kegiatan 100 12 bln -

Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada kasus patologis kegawat daruratan kebidanan ( tiap 10
3 0.002 0.04 20 kegiatan 100 12 bln -
kegiatan )
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah ( tiap 10 keg. ) 0.008 1.472 184 kegiatan 100 12 bln -

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada kasus patologis kegawat daruratan kebidanan ( tiap
5 0.002 0.04 20 kegiatan 100 12 bln -
10 keg. )
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis tanpa masalah ( tiap
6 0.005 0.92 184 kegiatan 100 12 bln -
10 keg. )
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis kegawat daruratan
7 0.002 0.04 20 kegiatan 100 12 bln -
kebidanan ( tiap 10 keg. )

8 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis tanpa masalah ( tiap 10 keg. ) 0.005 0.92 184 kegiatan 100 12 bln -

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawat daruratan kebidanan ( tiap
9 0.002 0.04 20 kegiatan 100 12 bln -
10 keg. )
10 Menyusun rencana operasional kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah ( tiap 10 keg. ) 0.007 1.288 184 kegiatan 100 12 bln -

Menyusun rencana operasional kebidanan pada kasus patologis kegawat daruratan kebidanan ( tiap 10
11 0.003 0.06 20 kegiatan 100 12 bln -
keg. )
12 Mempersiapkan klien / pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah ( tiap 10 keg. ) 0.005 0.92 184 kegiatan 100 12 bln -

13 Mempersiapkan klien / pasien pada kasus patologis kegawat daruratan kebidanan ( tiap 10 keg. ) 0.004 0.08 20 kegiatan 100 12 bln -

14 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah ( tiap 10 keg. ) 0.007 1.288 184 kegiatan 100 12 bln -

15 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawat daruratan kebidanan ( tiap 10 keg. ) 0.003 0.06 20 kegiatan 100 12 bln -

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien kasus fisiologis tanpa masalah : Persalinan Kala I
16 0.005 0.06 12 klien 100 12 bln -
( tiap pasien / klien )
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien kasus fisiologis tanpa masalah : Persalinan Kala II
17 0.005 0.06 12 klien 100 12 bln -
( tiap pasien / klien )
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien kasus fisiologis tanpa masalah : Persalinan Kala III
18 0.005 0.06 12 klien 100 12 bln -
( tiap pasien / klien )
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien kasus fisiologis tanpa masalah : Persalinan Kala IV
19 0.005 0.06 12 klien 100 12 bln -
( tiap pasien / klien )
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien kasus fisiologis tanpa masalah : Ibu hamil, Ibu Nifas,
20 0.001 2.061 2061 klien 100 12 bln -
BBL, KB sederhana, hormonal oral dan suntik ( tiap 10 pasien / klien )
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien kasus fisiologis tanpa masalah : Kespro remaja, dan
21 0.003 0.105 35 klien 100 12 bln -
menopouse, klimakterium, bayi & anak, dan KB AKDR ( Tiap Pasien )
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien kasus fisiologis bermasalah : Persalinan Kala I ( tiap
22 0.006 0.018 3 klien 100 12 bln -
pasien / klien )
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien kasus fisiologis bermasalah : Persalinan Kala II ( tiap
23 0.006 0.018 3 klien 100 12 bln -
pasien / klien )
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien kasus fisiologis bermasalah : Persalinan Kala III
24 0.006 0.018 3 klien 100 12 bln -
( tiap pasien / klien )
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien kasus fisiologis bermasalah : Persalinan Kala IV
25 0.006 0.018 3 klien 100 12 bln -
( tiap pasien / klien )
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien kasus fisiologis bermasalah : Ibu hamil, Ibu Nifas,
26 0.001 0.103 103 kegiatan 100 12 bln -
BBL, KB sederhana, hormonal oral dan suntik ( tiap 10 pasien / klien )
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien kasus patologis kegawat daruratan kebidanan ( tiap
27 0.013 0.26 20 kegiatan 100 12 bln -
10 keg. )

28 Melakukan KIE Klien / pasien secara indfividu ( tiap 10 kegiatan ) 0.008 1.544 193 kegiatan 100 12 bln -
29 Melakukan konseling pada Klien / pasien kasus patologis kegawat daruratan kebidanan ( tiap 10 keg. ) 0.026 0.52 20 klien 100 12 bln -

30 Melakukan rujukan klien / pasien pada kasus fisiologis ( tiap 10 kegiatan ) 0.01 0.06 6 kegiatan 100 12 bln -

31 Melakukan rujukan klien / pasien pada kasus patologis ( tiap 10 kegiatan ) 0.04 0.6 15 kegiatan 100 12 bln -

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien / pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah ( tiap 10
32 0.05 9.65 193 Laporan 100 12 bln -
kegiatan )
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien / pasien pada kasus patologis kegawat daruratan
33 0.003 0.06 20 Laporan 100 12 bln -
kebidanan ( tiap 10 laporan )

34 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah ( tiap 10 kegiatan ) 0.008 1.544 193 Laporan 100 12 bln -

Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus patologis kegawat daruratan kebidanan ( tiap 10
35 0.003 0.06 20 Laporan 100 12 bln -
kegiatan )
36 Melaksanakan tugas sebagai pengelola / penanggung jawab Poskesdes ( tiap semester ) 0.004 0.004 1 Semester 100 12 bln -

37 Melaksanakan pelayanan kes. Masy. : mermbuat kantong persalinan 0.001 0.193 193 Laporan 100 12 bln -

38 Melakukan asuhan kebidanan pada individu di keluarga ( tiap kegiatan ) 0.001 0.193 193 Laporan 100 12 bln -

39 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan ( tiap 10 laporan ) 0.008 1.544 193 Laporan 100 12 bln -

Melakukan keg. Penggalian, penggerakkan peran serta masy. Dalam masalah kebidanan tingkat desa /
40 0.008 0.032 4 Laporan 100 12 bln -
kecamatan ( tiap kegiatan )

IV. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS / UNSUR PENUNJANG

1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota ( tiap tahun ) 0.75 0.75 1 Tahun 100 12 bln -

2 mengikuti seminar / lokakarya sebagai peserta

 Banjarmasin, 02 Januari 2015
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Ilmi, SKM, M.kes Fatmah, S.Si.T

NIP. 19620509 198303 1 013 NIP. 19690701 199101 2 003
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2015 Nama PNS : Juhairiyah, Am.Keb
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kuant/ Output
Kual/Mut
Waktu Biaya
AK
Kuant/ Output
Kual/Mut
Waktu Biaya NGAN CAPAIAN
u u SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan ( tipa kegiatan ) 0.001 0.14 143 kegiatan 100 12 bln - 0.085 85 kegiatan 80 12 bln - 71.81
215.44
Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada kasus fatologis tanpa masalah
2 0.008 1.472 184 kegiatan 100 12 bln - 1.2 150 kegiatan 80 12 bln - 79.17
( tiap 10 kegiatan ) 237.52
Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada kasus patologis kegawat
3 0.002 0.04 20 kegiatan 100 12 bln - 0.034 17 kegiatan 80 12 bln - 80.33
daruratan kebidanan ( tiap 10 kegiatan ) 241.00
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada kasus fisiologis tanpa
4 0.008 1.472 184 kegiatan 100 12 bln - 1.28 160 kegiatan 80 12 bln - 80.99
masalah ( tiap 10 keg. ) 242.96
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada kasus patologis kegawat
5 0.002 0.04 20 kegiatan 100 12 bln - 0.034 17 kegiatan 80 12 bln - 80.33
daruratan kebidanan ( tiap 10 keg. ) 241.00
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus
6 0.005 0.92 184 kegiatan 100 12 bln - 0.8 160 kegiatan 80 12 bln - 80.99
fisiologis tanpa masalah ( tiap 10 keg. ) 242.96
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus
7 0.002 0.04 20 kegiatan 100 12 bln - 0.034 17 kegiatan 80 12 bln - 80.33
patologis kegawat daruratan kebidanan ( tiap 10 keg. ) 241.00
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis tanpa
8 0.005 0.92 184 kegiatan 100 12 bln - 0.85 170 kegiatan 80 12 bln - 82.80
masalah ( tiap 10 keg. ) 248.39
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis
9 0.002 0.04 20 kegiatan 100 12 bln - 0.034 17 kegiatan 80 12 bln - 80.33
kegawat daruratan kebidanan ( tiap 10 keg. ) 241.00
Menyusun rencana operasional kebidanan pada kasus fisiologis tanpa
10 0.007 1.288 184 kegiatan 100 12 bln - 1.12 160 kegiatan 80 12 bln - 80.99
masalah ( tiap 10 keg. ) 242.96
Menyusun rencana operasional kebidanan pada kasus patologis kegawat
11 0.003 0.06 20 kegiatan 100 12 bln - 0.051 17 kegiatan 80 12 bln - 80.33
daruratan kebidanan ( tiap 10 keg. ) 241.00
Mempersiapkan klien / pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah ( tiap 10
12 0.005 0.92 184 kegiatan 100 12 bln - 0.8 160 kegiatan 80 12 bln - 80.99
keg. ) 242.96
Mempersiapkan klien / pasien pada kasus patologis kegawat daruratan
13 0.004 0.08 20 kegiatan 100 12 bln - 0.072 18 kegiatan 80 12 bln - 82.00
kebidanan ( tiap 10 keg. ) 246.00
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah ( tiap 10
14 0.007 1.288 184 kegiatan 100 12 bln - 1.12 160 kegiatan 80 12 bln - 80.99
keg. ) 242.96
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawat daruratan
15 0.003 0.06 20 kegiatan 100 12 bln - 0.051 17 kegiatan 80 12 bln - 80.33
kebidanan ( tiap 10 keg. ) 241.00
 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien kasus fisiologis tanpa
16 0.005 0.06 12 klien 100 12 bln - 0.05 10 klien 80 12 bln - 79.78
masalah : Persalinan Kala I ( tiap pasien / klien ) 239.33
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien kasus fisiologis tanpa
17 0.005 0.06 12 klien 100 12 bln - 0.05 10 klien 80 12 bln - 79.78
masalah : Persalinan Kala II ( tiap pasien / klien ) 239.33
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien kasus fisiologis tanpa
18 0.005 0.06 12 klien 100 12 bln - 0.05 10 klien 80 12 bln - 79.78
masalah : Persalinan Kala III ( tiap pasien / klien ) 239.33
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien kasus fisiologis tanpa
19 0.005 0.06 12 klien 100 12 bln - 0.05 10 klien 80 12 bln - 79.78
masalah : Persalinan Kala IV ( tiap pasien / klien ) 239.33
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien kasus fisiologis tanpa
20 masalah : Ibu hamil, Ibu Nifas, BBL, KB sederhana, hormonal oral dan suntik 0.001 2.061 2061 klien 100 12 bln - 1.8 1800 klien 80 12 bln - 81.11
( tiap 10 pasien / klien ) 243.34
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien kasus fisiologis tanpa
21 masalah : Kespro remaja, dan menopouse, klimakterium, bayi & anak, dan KB 0.003 0.105 35 klien 100 12 bln - 0.09 30 klien 80 12 bln - 80.57
AKDR ( Tiap Pasien ) 241.71
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien kasus fisiologis
22 0.006 0.018 3 klien 100 12 bln - 0.012 2 klien 80 12 bln - 74.22
bermasalah : Persalinan Kala I ( tiap pasien / klien ) 222.67
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien kasus fisiologis
23 0.006 0.018 3 klien 100 12 bln - 0.018 3 klien 80 12 bln - 85.33
bermasalah : Persalinan Kala II ( tiap pasien / klien ) 256.00
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien kasus fisiologis
24 0.006 0.018 3 klien 100 12 bln - 0.012 2 klien 80 12 bln - 74.22
bermasalah : Persalinan Kala III ( tiap pasien / klien ) 222.67
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien kasus fisiologis
25 0.006 0.02 3 klien 100 12 bln - 0.012 2 klien 80 12 bln - 74.22
bermasalah : Persalinan Kala IV ( tiap pasien / klien ) 222.67
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien kasus fisiologis
26 bermasalah : Ibu hamil, Ibu Nifas, BBL, KB sederhana, hormonal oral dan 0.001 0.10 103 kegiatan 100 12 bln - 0.103 103 kegiatan 80 12 bln - 85.33
suntik ( tiap 10 pasien / klien ) 256.00
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien kasus patologis kegawat
27 0.013 0.26 20 kegiatan 100 12 bln - 0.26 20 kegiatan 80 12 bln - 85.33
daruratan kebidanan ( tiap 10 keg. ) 256.00

28 Melakukan KIE Klien / pasien secara indfividu ( tiap 10 kegiatan ) 0.008 1.544 193 kegiatan 100 12 bln - 1.48 185 kegiatan 80 12 bln - 83.95
251.85
Melakukan konseling pada Klien / pasien kasus patologis kegawat daruratan
29 0.026 0.52 20 klien 100 12 bln - 0.52 20 klien 80 12 bln - 85.33
kebidanan ( tiap 10 keg. ) 256.00

30 Melakukan rujukan klien / pasien pada kasus fisiologis ( tiap 10 kegiatan ) 0.01 0.06 6 kegiatan 100 12 bln - 0.04 4 kegiatan 80 12 bln - 74.22
222.67

31 Melakukan rujukan klien / pasien pada kasus patologis ( tiap 10 kegiatan ) 0.04 0.60 15 kegiatan 100 12 bln - 0.48 12 kegiatan 80 12 bln - 78.67
236.00
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien / pasien pada kasus fisiologis
32 0.05 9.65 193 Laporan 100 12 bln - 8.5 170 Laporan 84 12 bln - 82.69
tanpa masalah ( tiap 10 kegiatan ) 248.08
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien / pasien pada kasus patologis
33 0.003 0.06 20 Laporan 100 12 bln - 0.051 17 Laporan 84 12 bln - 81.67
kegawat daruratan kebidanan ( tiap 10 laporan ) 245.00
 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa
34 0.008 1.54 193 Laporan 100 12 bln - 1.36 170 Laporan 84 12 bln - 82.69
masalah ( tiap 10 kegiatan ) 248.08
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus patologis kegawat
35 0.003 0.06 20 Laporan 100 12 bln - 0.051 17 Laporan 84 12 bln - 81.67
daruratan kebidanan ( tiap 10 kegiatan ) 245.00
Melaksanakan tugas sebagai pengelola / penanggung jawab Poskesdes ( tiap
36 0.004 0.004 1 Semester 100 12 bln - 0.004 1 Semester 80 12 bln - 85.33
semester ) 256.00

37 Melaksanakan pelayanan kes. Masy. : mermbuat kantong persalinan 0.001 0.19 193 Laporan 100 12 bln - 0.17 170 Laporan 84 12 bln - 82.69
248.08

38 Melakukan asuhan kebidanan pada individu di keluarga ( tiap kegiatan ) 0.001 0.19 193 Laporan 100 12 bln - 0.17 170 Laporan 85 12 bln - 83.03
249.08

39 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan ( tiap 10 laporan ) 0.008 1.544 193 Laporan 100 12 bln - 1.36 170 Laporan 82 85 bln - 82.03
246.08
Melakukan keg. Penggalian, penggerakkan peran serta masy. Dalam masalah
40 0.008 0.032 4 Laporan 100 12 bln - 0.024 3 Laporan 85 12 bln - 78.67
kebidanan tingkat desa / kecamatan ( tiap kegiatan ) 236.00

JUMLAH 27.628 24.282 3224.82

IV. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota ( tiap tahun )

2 mengikuti seminar / lokakarya sebagai peserta

80.62
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Banjarmasin, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai,

Ilmi, SKM, M.kes

NIP. 19620509 198303 1 013
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
INSTANSI : PUSKESMAS KELAYAN DALAM JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN 2 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2015
1 YANG DILNILAI
a. Nama JUHAIRIYAH, Am.Keb
b. NIP 19890428 201101 2 003
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pengatur Tk. I ( II/d )
d. Jabatan Pekerjaan Bidan Pelaksana
e. Unit Organisasi Puskesmas Kelayan Dalam
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama Ilmi SKM, M.Kes
b. NIP. 19620509 198303 1 013
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina (IV /a)
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Puskesmas
e. Unit Organisasi Puskesmas Kelayan Dalam
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama drg. Hj. Diah R. Praswasti
b. NIP. 19560608 198503 2 003
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina Utama Muda / IV - c
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 80.62 x 60% 48.37
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 80 Baik
2. Integritas 78 Baik
3. Komitmen 91 Sangat baik
4. Disiplin 78 Baik
5. Kerjasama 78 Baik
6. Kepemimpinan
7. Jumlah 405
8. Nilai Rata-rata 81
9. Nilai Perilaku Kerja 81.00 x 40% 32.40
80.77
NILAI PRESTASI KERJA
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL (Baik)
5 YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ................................

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal

8 REKOMENDASI : untuk meningkatkan pengetahuan dibidang

Ketatanaskahan kepegawaian perlu diikutkan dalam Bimtek
pengelolaan tata naskah kepegawaian Tanggal..

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2015

PEJABAT PENILAI

Ilmi SKM, M.Kes

19620509 198303 1 013
10 DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2016
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

JUHAIRIYAH, Am.Keb
19890428 201101 2 003
11.DITERIMA TANGGAL , 5 Januari 2016
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

drg. Hj. Diah R. Praswasti

19560608 198503 2 003