Bagaimana dokumentasi relateto masalah pasien?

Pengusaha dan karyawan juga harus mengikuti pedoman yang berkaitan dengan berbagi
informasi medis:
Kebijakan dan prosedur tertulis harus di tempat untuk melindungi informasi medis pasien dari
individu yang mungkin memiliki akses ke informasi tersebut.
Karyawan harus dilatih dalam kebijakan dan prosedur privasi, dandisiplin
Prosedurharus di tempat dalam kasus prosedur-prosedur yang dilanggar.
Kebijakan pengungkapan yang terkait dengan situasi darurat, kebutuhan kesehatan
masyarakat,peradilan,
Proses dan kegiatan penegakan hukum tertentu harus disampaikan kepada karyawan.
Karyawan harus dilatih untuk mengungkapkan informasi apapun yang dapat
mempengaruhinasional.
Pertahanan atau keamanan

Di bawah hipaa, informasi kesehatan dilindungi dapat diungkapkan kepada entitas tertutup
tanpa otorisasi pasien untuk tujuan atau situasi berikut:
Pelepasan catatan medis kepada pasien (kecuali diperlukan untuk akses atau akuntansi
Pengungkapan)
Treatment, operasi pembayaran, dan perawatan kesehatan
Kesempatan untuk setuju atau keberatan
Insiden untuk penggunaan yang diizinkan dan pengungkapan
Kepentingan publik dan manfaat kegiatan
Data yang terbatas ditetapkan untuk tujuan penelitian, kesehatan masyarakat, atau operasi-
kesehatan (data terbatas termasuk informasi-misalnya mencolok pasien, tanggal lahir, tanggal
kematian, umur, jenis kelamin, tanggal layanan, kota, kode-yang zip tidak termasuk faktor
mengidentifikasi terkait dengan individu tertentu)

Entitas covered (misalnya, penyedia layanan kesehatan, rencana kesehatan, tempat transaksi
perawatan kesehatan) harus menggunakan profesional etika dan penilaian terbaik dalam
memutuskan mana dari penggunaan permisif berikut dan pengungkapan untuk membuat:
Sebuah entitas tertutup harus mendapatkan izin tertulis pasien untuk penggunaan atau
pengungkapan informasi kesehatan dilindungi yang tidak untuk pengobatan, pembayaran, atau
operasi-perawatan kesehatan atau lainnya menggunakan diizinkan atau diwajibkan oleh
peraturan privasi. (aturan privasi hipaa ini menetapkan standar nasional untuk melindungi catatan
medis dan informasi kesehatan pribadi lainnya dan berlaku untuk rencana kesehatan, tempat
transaksi perawatan kesehatan, dan mereka penyedia layanan kesehatan yang melakukan
transaksi perawatan kesehatan tertentu secara elektronik. Peraturan ini mengharuskan
pengamanan yang memadai untuk melindungi privasi informasi kesehatan pribadi, dan
menetapkan batas dan kondisi pada penggunaan dan pengungkapan yang mungkin dibuat dari
informasi tersebut tanpa otorisasi pasien. Aturan ini juga memberikan hak pasien atas informasi
kesehatan mereka, termasuk hak untuk memeriksa dan mendapatkan salinan mereka catatan
kesehatan dan meminta koreksi.)
 Sebuah entitas tertutup mungkin tidak kondisi (yaitu, menetapkan, ketertiban, negara)
pengobatan, pembayaran, pendaftaran, atau manfaat kelayakan pada individu pemberian
otorisasi, kecuali dalam keadaan terbatas.
Otorisasi harus ditulis secara spesifik. Ini memungkinkan penggunaan dan
pengungkapan informasi kesehatan dilindungi oleh entitas tertutup mencari otorisasi,
atau oleh pihak ketiga.
Contoh pengungkapan yang akan memerlukan otorisasi individu termasuk
pengungkapan untuk perusahaan asuransi jiwa untuk tujuan cakupan, pengungkapan
majikan dari hasil tes fisik atau laboratorium pra kerja, atau pengungkapan sebuah
perusahaan farmasi untuk tujuan pemasaran mereka sendiri.
Semua otorisasi harus dalam bahasa sederhana dan berisi informasi
spesifik mengenai informasi yang akan diungkapkan atau digunakan, orang (s)
mengungkapkan dan menerima informasi, kadaluarsa, hak untuk mencabut secara
tertulis, dan data lainnya.

Ferpa persyaratan
Dalam pengaturan pendidikan, informasi siswa dijaga oleh ferpa. Untuk mengungkapkan
catatan mahasiswa di bawah pedoman ferpa, sekolah harus:
Memiliki siswa atau persetujuan orang tua sebelum pengungkapan catatan pendidikan.
Pastikan bahwa persetujuan ditandatangani dan tanggal dan menyatakan tujuan pengungkapan.
Sebuah sekolah mungkin mengungkapkan catatan pendidikan tanpa izin saat: 2
Pengungkapan adalah untuk pejabat sekolah yang telah ditentukan untuk memilikiyang sah
Kepentingan pendidikansebagaimana diatur dalam pemberitahuan tahunan lembaga
Hak mahasiswa.
Siswa mencari atau berniat untuk mendaftar di sekolah lain.
Pengungkapan ini adalah untuk negara bagian atau lokal audit otoritas pendidikan atau
menegakkan
Federalisme atau program pendidikan yang didukung negara atau menegakkan hukum federal
yang berhubungan
Dengan program-program tersebut.
Pengungkapan ini adalah untuk orang tua dari seorang mahasiswa yang merupakan bergantung
untukpajak
Tujuanpenghasilan.
Pengungkapan ini terkait dengan penentuan kelayakan, jumlah, dan syarat untuk
Bantuan keuangan atau menegakkan syarat dan ketentuan bantuan keuangan.
Pengungkapan tersebut berdasarkan berdasarkan perintah pengadilan sah dikeluarkan atau
somasi.
Informasi yang diungkapkan telah tepat ditunjuk sebagai informasi direktori
Oleh sekolah.

Penting untuk dicatat bahwa sementara pedoman ferpa mencerminkan orang hipaa, mereka
berlaku untuk siswa yang lebih muda dari usia 21 jika mereka siswa yang terdaftar di tk sampai
kelas dua belas. Untuk alasan itu, adalah penting untuk mendapatkan izin dari siswa jika luar
individu dari sistem sekolah ingin akses ke catatan tersebut. Ijin tersebut harus secara tertulis,
menyatakan tujuan spesifik permintaan, dan daftar tanggal setelah permintaan tersebut batal
demi hukum. Kebijakan tertulis harus berada di tempat pada setiap institusi pendidikan yang
lebih menggambarkan persyaratan bagi seseorang untuk mendapatkan, pandangan, atau
menggunakan catatan mahasiswa terkait dengan intervensi medis. Untuk mahasiswa yang
terdaftar di lembaga pendidikan postsecondary, pedoman ferpa memberikan perlindungan yang
sama bagi siswa yang lebih tua dari 18. Siswa harus memberikan izin tertulis untuk sekolah
untuk berbagi nya file pendidikan dengan siapa pun, termasuk orang tuanya.

Persyaratan umum
Pasien memberikan otorisasi untuk berbagi informasi medis atau pendidikan nya dengan
menandatangani rilis-of-informasi bentuk untuk setiap organisasi perawatan kesehatan dan
fasilitas pendidikan, atau dengan penamaan setiap orang kepada siapa informasi tersebut dapat
dilepaskan. Gambar 12-1 adalah contoh dari bentuk rilis-of-informasi.
Pta mungkin tidak memberikan informasi tentang pasien atau mahasiswa kepada siapa pun tanpa
terlebih dahulu mengetahui apakah orang tersebut berwenang untuk menerima informasi
tersebut. Ini termasuk pasangan, orang tua pasien, lain relatif, tetangga, atau teman. Setelah
otorisasi diperoleh, maka prosedur fasilitas untuk merilis informasi diikuti.
Rekor individu disimpan di tempat yang aman, seperti di belakang meja ruang perawat atau
di kantor aman dengan akses terbatas, untuk mencegah individu yang tidak sah dari membaca
itu. Pta hal aturan ini kerahasiaan dengan kembali catatan ke lokasi yang tepat atau dengan
menyerahkannya ke pihak yang berwenang lain. Catatan harus tidak pernah dibiarkan tergeletak
tanpa pengawasan pada counter atau meja. Juga, tidak pernah meninggalkan dokumen dengan
informasi rahasia seseorang tanpa pengawasan di mesin fotokopi. Jika anda harus membuat
fotokopi dari setiap bagian dari catatan individu, tetap dengan dokumen yang ada di setiap saat
dan pastikan untuk menghapus semua dokumen dari mesin fotokopi. Setiap diskusi tentang
kondisi individu harus terjadi di daerah pribadi dan hanya dengan individu, wali, pengasuh, dan
mereka yang berwenang untuk menerima informasi.
Setiap peneliti yang ingin mengumpulkan informasi dari rekam medis atau siswa juga harus
memiliki izin individu. Peneliti tidak dapat mempublikasikan atau mengungkapkan nama
individu atau deskripsi lain yang akan mengidentifikasi pasien atau mahasiswa.

Hak pasien ini

Meskipun perawatan kesehatan atau fasilitas pendidikan adalah pemilik yang sah dari catatan
individu, pasien atau mahasiswa (atau wali) memiliki hak hukum untuk mengetahui apa yang di
dalamnya. Pasien atau mahasiswa harus mengikuti prosedur fasilitas untuk mengakses nya
catatan. Biasanya prosedur hanya melibatkan memiliki pasien atau mahasiswa menandatangani
formulir permintaan. Pta perlu pengetahuan tentang prosedur fasilitas ini.
 Pedoman komunikasi: telepon rekomendasi

The pta dapat berpartisipasi dalam tiga jenis umum dari percakapan telepon yang
memerlukan dokumentasi sesuai dengan kebijakan dan prosedur fasilitas ini:
1. Mengambil arahan lisan untuk pengobatan terapi fisik dari yang lain perawatan kesehatan atau
Penyedia pendidikan
2. Menerima informasi langsung dari pasien atau dari wakil daripasien
3. Pertanyaan menerimatentang kondisi medis pasien atau tentang pengobatan terapi fisik dari
orang yang tertarik, asalkan pasien telah menandatangani pelepasan formulir informasi yang
memungkinkan berbagi informasi tersebut

Jenis lain arahan untuk terapi fisik

Arahan untuk terapi fisik layanan dapat menelepon ke departemen atau sekolah oleh
penyedia perawatan kesehatan lainnya atau anggota staf mereka. Pesanan telepon untuk layanan
terapi fisik dapat dilakukan oleh dokter, perawat, atau resepsionis yang bertindak di bawah
arahan dokter.
Satu pt dapat menghubungi dan merujuk pasien ke pt lain dengan keahlian dalam pengobatan
kondisi tertentu pasien. Penyedia layanan kesehatan lain, seperti terapis okupasi atau pidato,
mungkin telepon rujukan karena terapi fisik adalah pengobatan medis atau pendidikan yang lebih
tepat untuk kondisi pasien.
Ketika menerima rujukan melalui telepon, pta harus mengikuti prosedur fasilitas untuk
mendokumentasikan panggilan. Membawa pena dan notebook di saku anda setiap saat untuk
memungkinkan catatan dengan cepat saat menjawab telepon. Mencatat untuk mengumpulkan
informasi untuk mendokumentasikan nanti. Gunakan formulir fasilitas untuk merekam arahan
telepon. Salinan atau bentuk yang mirip dengan informasi dari panggilan dikirim ke penyedia
merujuk untuk ditandatangani. Tanda tangan ini membuktikan bahwa percakapan dan rujukan
memang terjadi. Biasanya persyaratan dokumentasi untuk rujukan telepon adalah sebagai
berikut:
Tanggal panggilan
Nama orang yang menelepon dalam rujukan dan hubungan seseorang untuk pasien atau
mahasiswa
Nama perawatan primer dokter
Nama pta menjawab telepon dan menerima verbalrujukan
Rinciandari rujukan dan informasi yang menyertai mengenai pasien atau siswa
Komentar mengenai rencana untuk mengirim verifikasi tertulis dari rujukan telepon kepartai
merujuk
Komentarmenunjukkan bahwa rujukan akan dibawa ke perhatian pt

Informasidari atau tentang pasien

Pta the mungkin berbicara dengan pasien atau anggota keluarga melalui telepon ketika
seseorang panggilan untuk melaporkan perubahan kondisi pasien atau kemampuan untuk
menjaga janji terapi. Jika panggilan itu
Adalah tentang perubahan kondisi pasien, pta harus merujuk kepada pemanggil pt atau dokter
pasien. Jika itu adalah situasi darurat, pt harus menyarankan pemanggil untuk mengangkut
pasien ke ruang gawat darurat (jika ini adalah kebijakan dari fasilitas) atau menghubungi 911
untuk ambulans. Dokumentasi tentang panggilan ini mungkin termasuk yang berikut:
 Tanggal dan waktu panggilan
Nama orang yang menelepon dan atau hubungannya denganpasien
Namadari pta mengambil panggilan
Ringkasan percakapan, termasuk respon daripta
Komentarmengenai negara jelas emosional pemanggil (misalnya, nada suara, disposisi, orientasi)

Permintaan informasi tentang pasien yang

Sering individu selain yang menyediakan perawatan pasien langsung memiliki
kepentingan dalampasien kondisi dan pengobatandan dapat menghubungi untuk menanyakan
tentang kemajuan pasien . Pengacara, perwakilan asuransi, orang tua dari anak-anak muda dari
18 tahun, kerabat lain, teman, dan tetangga adalah contoh orang yang mungkin menghubungi
departemen terapi fisik di fasilitas medis atau pendidikan. Misalnya, seorang pasien yang terluka
saat bekerja mungkin memiliki pengacara, manajer rehabilitasi, perwakilan asuransi, dan
majikan, yang semuanya mungkin ingin tahu tentang perawatan medis pasien. Seorang siswa
yang memiliki beberapa kondisi medis, menerima luar perawatan medis, atau terlibat dalam
litigasi mungkin memiliki individu lain yang mencari informasi tentang layanan medis nya di
lingkungan sekolah. Ketika pta menjawab panggilan telepon dan penelepon menanyakan tentang
kondisi pasien, pta harus mengikuti aturan kerahasiaan.