BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

JL. LET. JEND. SOETOYO 12, JAKARTA 13640

INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KOTA BEKASI

PROPINSI : JAWA BARAT
KAB/KOTA BEKASI : PEMERINTAH KOTA BEKASI
UNIT KERJA :
PEMBAYARAN : BAGIAN KEUANGAN
BUP : BATAS USIA PENSIUN

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN ( DPCP ) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN

1. KETERANGAN PRIBADI
A. NAMA : B. NAMA ANAK-ANAK
B. NIP :
C. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : NO. NAMA TGL. LAHIR ANAK KANDUNG ANAK TIRI ANAK ANGKAT KETERANGAN
D. JABATAN / PEKERJAAN : 1.
E. PANGKAT / GOL. RUANG : TMT 2.
F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp. 3.
G. MASA KERJA GOLONGAN : TAHUN BULAN PADA TGL. 4.
H. MASA KERJA PENSIUN : TAHUN BULAN 5.
I. MASA KERJA SEBELUM 6.
DIANGKAT SEBAGAI PNS : DARI S/D 7.
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR 8.
PENGANGKATAN PERTAMA : LULUS TAHUN 9.
10.
1 MULAI KERJA PNS :
3. ALAMAT**)

A. ALAMAT SEKARANG :

2. KETERANGAN KELUARGA KECAMATAN KAB/KOTA PROVINSI

A. NAMA ISTRI / SUAMI B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN

No NAMA TGL. LAHIR KAWIN TGL. ISTRI KE KECAMATAN KAB/KOTA PROVINSI
1. KODEPOS
2.
3. 4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH IVENTARIS MILIK NEGARA
4.

MENGETAHUI : BEKASI, TANGGAL .........................................................20...............

PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN

(....) (.......................................................................................)
NIP NIP
NIP. .................................................................