SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini, sebagai pihak pertama (ayah kandung) :

Nama :
Umur :
No. KTP/SIM :
Alamat :
Pekerjaan :
Untuk selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa

Dengan ini menerangkan dan memberi kuasa kepada :

Nama :
Umur :
No. KTP/SIM :
Alamat :
Pekerjaan :

Untuk selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa, sebagai pihak kedua

-------------------------------------------------KUASA
KHUSUS----------------------------------------------

Untuk menggantikan anak pertama kami yang bernama MEILYN PUSPITASARI

dalam kepentingan untuk pengambilan keputusan Kuliah Kerja Nyata (KKN)
yang merupakan salah satu program dari Universitas Muhammadiyah Malang.
Pihak kedua diperbolehkan mengambil keputusan apapun selama hal tersebut
dianggap tidak merugikan oleh pihak pertama.

Surat kuasa ini diberikan dengan hak substitusi baik sebagian maupun
seluruhnya

Banjarmasin, 05 Februari 2017

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai 6000

_____________________________ ______________________________