PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN
UPT DINAS KESEHATAN UNIT PUSKESMAS
KARANGGAYAM II
JL. Pagebangan, Desa Pagebangan, Kec. Karanggayam, Kode Pos 54365
Email : puskesmas.karanggayam2@yahoo.com, Telp. 087737700826

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN DALAM PENGISIAN KUOSIONER

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ..
Umur/ tanggal lahir : ..
Pendidikan terakhir : ..
Pekerjaan : ..
Alamat : ..
Telpon : ..

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk mengisi daftar pertanyaan tentang

survey kebutuhan dan harapan pelanggan dibawah ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, semoga dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Karanggayam,
Yang mengisi kuosioner

()
 IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT
SASARAN PELAYANAN KLINIK
PUSKESMAS KARANGGAYAM II
TAHUN 2017

A. PENDAFTARAN
1. Perlukah pelayanan pendaftaran ?
a. Perlu
b. Tidak perlu
2. Bermanfaatkah pelayanan pendaftaran ?
a. Bermanfaat
b. Tidak bermanfaat
3. Bagaimanakah pelayanan pendaftaran ?
a. Baik
b. Kurang baik
4. Beri saran/kritik untuk kemajuan pelayanan pendaftaran :
.
.
.
.

B. RUANG PEMERIKSAAN UMUM

1. Perlukan pelayanan Ruang Pemeriksaan Umum ?
a. Perlu
b. Tidak perlu
2. Bermanfaatkan pelayanan Ruang Pemeriksaan Umum ?
a. Bermanfaat
b. Tidak bermanfaat
3. Bagaimanakah pelayanan Ruang Pemeriksaan Umum
a. Baik
b. Tidak baik
4. Beri saran/kritik untuk kemajuan Pelayanan Pemeriksaan Umum :
.
.
.
.

C. RUANG PEMERIKSAAN GIGI

1. Perlukan pelayanan Ruang Pemeriksaan Gigi ?
a. Perlu
b. Tidak perlu
2. Bermanfaatkan pelayanan Ruang Pemeriksaan Gigi ?
a. Bermanfaat
b. Tidak bermanfaat
3. Bagaimanakah pelayanan Ruang Pemeriksaan Gigi ?
a. Baik
b. Tidak baik
4. Beri saran/kritik untuk kemajuan Pelayanan Pemeriksaan Gigi :
.
.
.
.
D. RUANG MTBS
1. Perlukan pelayanan Ruang MTBS ?
a. Perlu
b. Tidak perlu
2. Bermanfaatkan pelayanan Ruang MTBS ?
a. Bermanfaat
b. Tidak bermanfaat
3. Bagaimanakah pelayanan Ruang MTBS ?
a. Baik
b. Tidak baik
4. Beri saran/kritik untuk kemajuan Pelayanan Ruang MTBS :
.
.
.
.

E. RUANG KIA
1. Perlukan pelayanan Ruang KIA ?
a. Perlu
b. Tidak perlu
2. Bermanfaatkan pelayanan Ruang KIA ?
a. Bermanfaat
b. Tidak bermanfaat
3. Bagaimanakah pelayanan Ruang KIA ?
a. Baik
b. Tidak baik
4. Beri saran/kritik untuk kemajuan Pelayanan KIA :
.
.
.
.

F. RUANG KB
1. Perlukan pelayanan Ruang KB ?
a. Perlu
b. Tidak perlu
2. Bermanfaatkan pelayanan Ruang KB ?
a. Bermanfaat
b. Tidak bermanfaat
3. Bagaimanakah pelayanan Ruang KB ?
a. Baik
b. Tidak baik
4. Beri saran/kritik untuk kemajuan Pelayanan KB :
.
.
.
.

G. RUANG IMUNISASI
1. Perlukan pelayanan Ruang Imunisasi ?
a. Perlu
b. Tidak perlu
2. Bermanfaatkan pelayanan Ruang Imunisasi ?
a. Bermanfaat
b. Tidak bermanfaat
3. Bagaimanakah pelayanan Ruang Imunisasi ?
a. Baik
 b. Tidak baik
4. Beri saran/kritik untuk kemajuan Pelayanan Ruang Imunisasi :
.
.
.
.

H. LABORATURIUM
1. Perlukan pelayanan Laboratorium ?
a. Perlu
b. Tidak perlu
2. Bermanfaatkan pelayanan Laboratorium?
a. Bermanfaat
b. Tidak bermanfaat
3. Bagaimanakah pelayanan Laboratorium?
a. Baik
b. Tidak baik
4. Beri saran/kritik untuk kemajuan Laboratorium :
.
.
.
.

I. RUANG IVA
1. Perlukan pelayanan Ruang IVA ?
a. Perlu
b. Tidak perlu
2. Bermanfaatkan pelayanan Ruang IVA?
a. Bermanfaat
b. Tidak bermanfaat
3. Bagaimanakah pelayanan Ruang IVA ?
a. Baik
b. Tidak baik
4. Beri saran/kritik untuk kemajuan Pelayanan Ruang IVA :
.
.
.

.

J. RUANG VCT
1. Perlukan pelayanan Ruang VCT ?
a. Perlu
b. Tidak perlu
2. Bermanfaatkan pelayanan Ruang VCT?
a. Bermanfaat
b. Tidak bermanfaat
3. Bagaimanakah pelayanan Ruang VCT ?
a. Baik
b. Tidak baik
4. Beri saran/kritik untuk kemajuan Pelayanan Ruang VCT :
.
.
.

.
K. RUANG KONSELING GIZI
1. Perlukan pelayanan Ruang Konseling Gizi ?
a. Perlu
b. Tidak perlu
2. Bermanfaatkan pelayanan Ruang Konseling Gizi?
a. Bermanfaat
b. Tidak bermanfaat
3. Bagaimanakah pelayanan Ruang Konseling Gizi?
a. Baik
b. Tidak baik
4. Beri saran/kritik untuk kemajuan Pelayanan Ruang Konseling Gizi :
.
.
.

.

L. RUANG KONSELING PROMOSI KESEHATAN

1. Perlukan pelayanan Ruang Promosi Kesehatan ?
a. Perlu
b. Tidak perlu
2. Bermanfaatkan pelayanan Ruang Promosi Kesehatan ?
a. Bermanfaat
b. Tidak bermanfaat
3. Bagaimanakah pelayanan Ruang Promosi Kesehatan ?
a. Baik
b. Tidak baik
4. Beri saran/kritik untuk kemajuan Pelayanan Ruang Promosi Kesehatan :
.
.
.

M. RUANG KONSELING KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Perlukan pelayanan Ruang Kesehatan Lingkungan ?
a. Perlu
b. Tidak perlu
2. Bermanfaatkan pelayanan Ruang Kesehatan Lingkungan ?
a. Bermanfaat
b. Tidak bermanfaat
3. Bagaimanakah pelayanan Ruang Kesehatan Lingkungan ?
a. Baik
b. Tidak baik
4. Beri saran/kritik untuk kemajuan Pelayanan Ruang Kesehatan Lingkungan :
.
.
.

.

N. RUANG TINDAKAN
1. Perlukan pelayanan Ruang tindakan ?
a. Perlu
b. Tidak perlu
 2. Bermanfaatkan pelayanan Ruang tindakan ?
a. Bermanfaat
b. Tidak bermanfaat
3. Bagaimanakah pelayanan Ruang tindakan ?
a. Baik
b. Tidak baik
4. Beri saran/kritik untuk kemajuan Pelayanan Ruang tindakan :
.
.
.

.

Nama : .
Alamat : .

Tanda tangan : .