(Fix) Firman - Status Ujian

STATUS KEDOKTERAN KELUARGA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
STATUS PASIEN
Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Kelurahan Malaka Jaya
Nomor Rekam Medis : 20010/5
Kedatangan Ke :1
Data Pelayanan
Tanggal 6 Agustus 2015 Diisi oleh : Firman Wirasto S Siregar NIM: 1161050088
Pasien Keterangan
Nama Ny. Nannie
Umur 57 tahun
Alamat Jl.Mawar Merah I Gang 8 No
216 RT 07/08 Kelurahan
Malaka Jaya, Jakarta Timur.
Jenis Kelamin Perempuan
Agama Islam
Pendidikan SMA
Status Perkawinan Menikah Mempunyai 2 orang anak
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga
Alergi obat Disangkal
Sistem pembayaran BPJS
ANAMNESIS (dilakukan secara auto-anamnesis)
Anamnesis ( dilakukan secara auto anamnesis )
A. Keluhan Utama
KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

PERIODE 4 APRIL 2016 7 MEI 2016
FIRMAN WIRASTO SAPTADI SIREGAR
1161050088
1
Batuk
B. Keluhan Tambahan
Demam
C. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak. Batuk sudah dirasakan sejak 1
bulan yang lalu. Pasien mengaku batuk disertai dengan dahak. Dahak berwarna coklat
tua. Dalam sekali batuk pasien mengeluarkan kurang lebih pasien mengeluarkan
dahak gelas aqua. Dahak kental dan berbuiih.Pasien mengaku pada saat malam hari
sering terbangun karena batuk.Pada awalnya pasien merasaka batuk dan tidak berobat
kedokter Selain itu pasien mengeluhkan demam. Batuk dirasakan semakin parah pada
saat malam hari. Pasien hanya mengobati batuk tersebut dengan meminum obat
OBH namun tidak ada perbaikan. Riwayat alergi obat dan makanan disangkal..
Pasien mengaku dalam 1 bulan ini mengalami penurunan berat badan sebesar 2 kg.
Selain itu pasien mengeluhkan adanya demam dirasakan kurang lebih 3 hari yang lalu
demam dirasakan meningkat pada saat malam hari. Pasien juga mengaku terdapat
penerunan berat badan sebanyak 1 kg dalam satu bulan ini. Riwata alergi makanan
disangkal, riwayar alergi obat disangkal,alergi makanan disangkal. Pasien juga
mengeluhkan adanya keringat berlebih pada saat pasien tidur malam,pasien mengaku
mengganti bajunya sebanyak 2 kali pada saat malam hari. Pasien tidak memiliki
keluhan buang air kecil pada saat malam hari, sering haus dan sering lapar.
D. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengaku tidak memiliki riwayat batuk Pasien tidak memiliki

hipertensi,kolesterol,hipertensi dan diabetes mellitus.
E. Riwayat penyakit keluarga
Cucu pasien memiliki keluhan sama dengan pasien namun keluhan tersebut
haru dirasakan 2 minggu yang lalu. Anak laki-laki pasien pernah terdiagnosis Tb paru
2 tahun yang lalu.

1161050088
2
A. Riwayat Perilaku, Kebiasaan Pribadi dan Lingkungan
Pasien tidak tidur dengan banyak bantal. Pasien mengaku selama ini jika
batuk-batuk pasien tidak menutup dengan masker. Pasien juga mengaku sering
membuang dahak sembarangan. Pasien tidak rutin berolahraga, jarang minum kopi, tidak
pernah meminum beralkohol dan merokok
B. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal dan anak laki-laki kandungnya,menantu anak perempuan
kandungnya dan cucu pasien dan assiten rumah tangga. Suami pasien tingga terpisah
dilain rumah.Pasien tinggal di salah satu rumah, Kelurahan Malaka Jaya. Bangunan
terlihat kokoh dengan tembok dari batu bata, atap dari genteng dan lantai dari keramik.
Dengan luas 120 m2,panjang 10 m x lebar 12 m. Terdapat 4 ventilasi yang terdiri dari 2
ventilasi diruang utama dan 2 ventilasi di kamar tidur utama. Dirumah pasien terdiri dari
2 kamar tidur. Kamar tidur ditinggali oleh pasien dengan asisten rumah tangga, sedangkan
kamar ke dua ditempati oleh anak kandung perempuan pasien dengan menantu dan cucu
pasien.Selain itu pasien memiliki ruang tamu yang cukup lapang dengan luas kurang
lebih 4x2 m. Ruang tamu menyatu dengan ruang keluarga.Disebelah ruang tamu terdapat
ruang makan,ruang makan tidak dilengkapi dengan jendela dan ventilasi namun ruang
makan disertai dengan meja dan bangku untuk makan. Selain itu terdapat dapur yang
berada dibelekang ruang makan.Dimana dapur tersebut dilengkapi dengan kompor gas
namun tanpa dilengkapi hexos fan,jendela dan ventilas. Hanya pada atap dipasangkan
semacam fiberglass agar cahaya dapat masuk. Disamping dapur terdapat jemuran pakaian
dimana jemuran tersebut digantung dengan atap yang dipasangi dengan fiberglass.
Ditemukan banyak gantungan pakaian pada saat kunjungan. Disamping dapur terdapat
toilet, toilet itu berlantaikan keramik dengan wc jongkok. Dalam toilet tersbut dilengkapi
dengan bak mandi yang disertai dengan kran air.
Dalam keluarga pasien anaka laki-laki dan anak perempuan pasien menjadi
pencari nafkah utama dan bekerja sebagai karyawati disalah satu asuransi swasta dengan
penghasilan tetap Rp 10.000.000,- per bulan. Anak pasien yangn kedua meninggal
dikarenakan terdiagnosa Tb paru kurang lebih 2 tahun lalu. Anak-anak pasien bekerja
menggunakan motor sehari-harinya. Pasien jarang mengeluarkan uang untuk membeli
pakaian dan tamasya.
Pasien dan keluarganya sangat dipercaya warga sekitar dan memiliki hubungan
yang baik dengan para tetangganya.

1161050088
3
DATA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH
GENOGRAM
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan

1161050088
4
: Pasien (menderita batuk)
: Menikah
: Memiliki anak
: Meninggal
: Meninggal
: Cucu (menderita batuk
DATA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH
No Nama Umur Status Jenis Pendidika Pekerjaan Riwayat
kelamin n Terakhir Penyakit

1 Intan 34 Anak Perempuan S1 Karyawat Sehat
tahun Kandung i
2 Abdul 38 Menantu Laki-laki S1 Freelance Sehat
tahun
4. Nina 27 Assisten Perempuan SMA Asisten Sehat
tahun rumah rumah
tangga tangga
5. Michelle 4 tahun Cucu Perempuan Belum - Tidak
kandung bersekolah Sehat

1161050088
5
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : kompos mentis

Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Tinggi badan : 150 cm
Berat badan : 50 kg
IMT : BB/(TB)2 = 50 / (1,50)2 = 22,2
Status gizi : Normal
Kriteria :
Kurang : < 18,5
Normal : 18,5-22,9
Lebih : > 23
Pra obes : 23-24,9
Obese Kelas I : 25-29,9
Obese Kelas II: >30
Tanda vital
o Tekanan darah : 130/80 mmHg
o Nadi : 78x/menit
o Pernapasan : 20x/menit
o Suhu : 36.2 0C
A. Status Generalis
Kepala:
Normocephali,rambut putih,distribusi rambut merata,rambut kuat,tidak mudah
dicabut
Mata:
Konjungtiva anemis(-/-),Sklera ikterik (-/-).Refleks cahaya langsung
(-/-),reflex cahaya tidak langsung (-/-), letak pupil ditengah,iskor dengan
diameter 3mm/3mm,kedua lensa jernih,mata tidak cekung

Telinga :
Liang telinga lapang/lapang,serumen -/-, sekret -/-, tidak berwarna merah,
bengkak dan nyeri tekan pada dua telinga (-/-)

Hidung :
Tidak ada deformitas, cavum nasi tidak sempit, sekret (-/-), mucosa hidung tidak
merah
Tenggorokan :

1161050088
6
Mukosa faring tidak hiperemis, bercak koplik(-),uvula ditengah, arkus faring
simetris dan tidak hiperemis, Tonsil T1/T1, warna merah,tidak ditemukan adanya
ulkus, membrane, pelebaran pembuluh darah dan tumor

Gigi dan Mulut :
Bibir tidak sumbing, tidak terdapat karies dan maloklusi pada gigi, warna gigi
kuning, gusi tidak membengkak, dan tidak tampak hiperemis, lidah ditengah, tidak
terdapat lesi pada rongga mulut dan sekitarnya.
Leher :
JVP 5+1 cm, treakea ditengah, kelenjar tiroid dalam batas normal
KGB :
Preauricular (- / -)
Auricular Posterior (- / -)
Oksipital (- / -)
Tonsilar (- / -)
Submandibular (- / -)
Submental (- / -)
Servical Superficial (- / -)
Servical Posterior (- / -)
Servical Profunda (- / -)
Supraclavicular (- / -)
Paru :
Inspeksi :
Gerakan dinding dada simetris, tidak terdapat deviasi,tidak terdapat retraksi iga
Palpasi :
Vokal fremitus teraba simetris
Perkusi :
Paru kanan-kiri (sonor/sonor)
Batas paru-hati ICS 6 linea midclavicula dextra
Batas paru-lambungICS 7 linea axillaris anterios sinistra
Tidak terdapat peranjakan paru
Auskultasi :
Vesicular kanan dan kiri, Rhonki -/-), wheezing (+/+)
Jantung :
Inspeksi :
Ictus cordis tidak terlihat,tidak terlihat bendungan vena pada dinding dada
Palpasi :
Ictus cordis teraba 2 jari dibawah areola mammae sinistra
Perkusi :
Batas jantung kanan ICS 5 linea midsternalis, Batas jantung kiri ICS 6 linea
midclavicula sinistra

1161050088
7
Auskultasi :
S1>S2 pada katup mitral dan tricuspid, S2>S1 pada katup aortal dan pulmunal.
Tidak terdapat bunyi jantung tambahan diluar bunyi jantung I dan II
Abdomen :
Inspeksi :
Tampak datar, umbilicus tidak menonjol, vena melebar (-), perubahan warna
kulit(-), massa (-), Striae (-), sikatriks (-), selulit (-)

Auskultasi : Bising usus (+), 4x/menit
Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen
Palpasi : Hepar, limpa, tidak teraba membesar. Nyeri tekan dan nyeri tekan
lepas(-),defense muscular (-)

Urologi :
Inspeksi :
Suprapubik tampak datar
Palpasi :
Nyeri tekan suprapubik(-)
Perkusi :
Pekak, nyeri ketuk suprapubik (-), nyeri ketuk CVA (-/-)
Ekstremitas :
Atas : Akral hangat, CRT<2 detik,edema(-),jejas(-),kelainan bentuk(-)
Bawah : Akral hangat, CRT<2 detik,edema(-),jejas(-),kelainan bentuk(-)
Tulang Belakang : tidak terdapat kelainan, gibus (-)
Pemeriksaan Neurologi :
Refleks Fisiologis ++ / ++
Refleks Patologis -- / --
Rangsang Meningen - / -
Saraf kranial dan sensorik normal
Kekuatan motorik 55555 55555
55555 55555
Kulit dan Kelamin : Turgor baik
Eflorosensi : tidak ada
Kulit :
Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan Karena tidak ada indikasi

1161050088
8
B. Hasil Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil pemeriksaan dahak
S(sewaktu), P(Pagi), S (Sewaktu)
Indikator Nilai Normal Hasil

Sewaktu Negatif +
21 Maret 2016
Pagi Negatif +
22 Maret 2016
Sewaktu Negatif +
22 Maret 2016
b. Hasil rontgen thorax (24 Maret 2016)
Terdapat infiltrate pada apeks paru kiri

1161050088
9
PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIEN
Diagnosis Holistik
A. ASPEK PERSONAL
Keluhan Utama : Batuk
Kekhawatiran : Pasien khawatir batuknya menjadi lebih parah
Harapan :
Pasien berharap keluhannya dapat hilang dan dapat sehat kembali
B. ASPEK KLINIS
Diagnosa Kerja : Tb paru
Diagnosa Banding : Efisema, PPOK
Status Gizi : Normal
Terapi :
o OAT FDC kategori I 1x3 tablet per hari
o Vitamin B-comp 2x1 tablet
C. ASPEK RESIKO INTERNAL

Pasien memiliki pola makan yang tidak teratur
Pasien memiliki kebiasaan makan yang kurang sehat
Pasien memiliki kebiasaan merokok
D. ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA
Pasien sangat aktif dalam kegiatan pengajian dan kegiatan ibu-ibu lansia
disekitar rumah pasien

Pasien memiliki kebiasaan mengonsumsi makanan diluar rumah yang tidak
terjamin kandungan gizinya

Hubungan pasien dengan keluarga baik, begitu juga dengan tetangga sekitar
rumah pasien
E. DERAJAT FUNGSIONAL
Derajat satu: Pasien tidak memiliki keterbatasan beraktifitas dan masih dapat melakukan
pekerjaan sendiri

1161050088
10
RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN
No Kegiatan Rencana Intervensi Sasaran Waktu Sasaran yang

. Diharapkan
1. Aspek Evaluasi: Pasien 45 menit - Keluhan dan
Personal Keluhan dan kekhawatiran
Kekhawatiran dan keluarga keluarga pasien
harapan pasien pasien berkurang
-Pasien dan
Edukasi: keluarga
-Memberikan memahami dan
informasi mengenai mengerti tentang
penyakit yang dialami penyakit pasien,
oleh pasien, gejala,
penyebab, gejala pencegahan dan
klinis, pengobatan, pengobatan atas
prognosis serta penyakit yang
pencegahannya. dialami oleh
- Meyakinkan pasien pasien.

1161050088
11
bahwa penyakitnya
diberikan pengobatan
dan memberi edukasi
untuk meminum obat
secara rutin, terutama
antibiotic harus
dihabiskan.
2. Aspek Klinis Evaluasi: Pasien 5 Hari - Pasien dapat

Tb Paru Pemeriksaan tanda sadar betul
vital dan fisik umum mengenai
Terapi: penyakit serta
OAT FDC katgori I 3 factor resikonya
x 1 hari dan mau
berusaha untuk
Bcomplex 2x1 hari meminum obat
benar-benar
menjalankan
terapinya dengan
baik.
-Keluhan pasien
dapat berkurang
3. Aspek Resiko Edukasi: Pasien 3 hari -Pasien memiliki
Internal -Memberitahukan kesadaran untuk
kepada pasien memperbaiki
mengenai etika batuk -Pasien memiliki
-Makan makanan kesadaran untuk
yang bergizi untuk minum obat
meningkatkan daya sesuai ketentuan
tahan tubuh yang sudah
-Mengedukasikan dianjurkan oleh
pasien agar dokter
menggunakan masker -Pasien

1161050088
12
dalam kesehariannya mengurangi
-Mengedukasikan makanan yang
pasien agar kurang bergizi
membuang dahak
tidak sembarang
tempat.
4. Aspek Edukasi Pasien 3 Hari Hubungan pasien

Psikososial, Tetap menjalin dan dan keluarga
Keluarga, dan hubungan baik keluarga tetap terjalin
Lingkungan dengan anggota pasien baik dan
Pasien keluarga harmonis

1161050088
13
TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI
Tanggal Intervensi yang dilakukan, diagnosis holistik, dan rencana

selanjutnya
Pertemuan Ke 1 Saat kedatangan yang pertama ke rumah pasien, beberapa hal
Sabtu, 23 April 2016 yang dilakukan yaitu :
1. Mengucapkan salam, memperkenalkan diri dan menjalin
hubungan yang baik dengan pasien
2. Melakukan anamnesis dimulai dari identitias sampai riwayat
psikososial, ekonomi, dan melakukan pemeriksaan fisik
3. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan dan
mempersiapkan alat yang digunakna
4. Memastikan pasien mengerti prosedur pemeriksaan
5. Meminta persetujuan pemeriksaan kepada pihak pasien
6. Membuat diagnosis holistic kepada pasien
7. Menyusun penatalaksanaan masalah yang dialami pasien
dan keluarga
Intervensi yang diberikan :

1. Memberitahu pasien tentang penyakit, factor resiko dan
pencegahan
2. Memberikan motivasi kepada pasien
3. Memberitahukan kepada pasien bahwa obat harus diminum
secara teratur sesuai aturan yang dianjurkan
4. Mengedukasi pencegahan penyakit
Pertemuan Ke 2 Intervensi yang diberikan :
Senin,25 April 2016 1. mengedukasikan kepasien untuk kesehariannya
menggunakan masker
2. Mengedukasikan pasien temtamg etika batuk
3. Mengedukasikan pasien tentang PHBS
Pertemuan Ke- 3 Intervensi yang diberikan:
Kamis,28 April 2016 1. Mengedukasikan tentang pentingnya pencahayaan
didalam rumah
2. Mengedukasikan tentang cara untuk membuang dahak

1161050088
14
KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM BINAAN PERTAMA
Diagnosis holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama :
Aspek personal:
Pasien batuk selama 3 minggu pasien khawatir akan batuknya akan menjadi parah.
Aspek klinis: Tb Paru
Status gizi : Normal
Aspek resiko internal:
Pasien sering mengkonsumsi makanan jajanan dan jarang makan-makanan
dirumah.Pasien terkadang tidak menggunakan masker, Pasien tau etika batuk namun
masih jarang dilakukan, Pasien rutin berolahraga.
Aspek psikososial dan lingkungan:

Pasien mendapatkan dukungan moril dari keluarga pasien berupa selalu mengingatkan
pasien untuk meminum obat dan menggunakan masker
Derajat fungsional:
Derajat satu yaitu pasien tidak memeiliki keterbatasan beraktifitas dan masih dapat
melakukan pekerjaannnya sendiri
Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien:
Pasien mau mengikuti anjuran dokter untuk membuang dahak pada tempatnya
Pasien mau mengikuti anjuran dokter dengan rutin meminum obat sesuai aturan dosis
Pasien dalam keadaan social ekonomi yang cukup
Faktor penghambat terselesaikannya masalah pasien:
Pasien sulit mempertahankan pengunaan masker di rumah ataupun diluar rumah

Pasien terkadang masih jajan makanan diluar rumah

1161050088
15
Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya
Memonitor gaya hidup dan kebiasaan pasien terutama mencuci tangan dengan
Memberi informasi mengenai pencegahan dan tatalaksana sederhana penyakit
tersebut
Memonitor perkembangan penyakit pasien
Melakukan aktivitas jasmani seperti jalan pagi setelah sembuh
Home Visit, Sabtu 23 April 2016
Nama KU KT RPD RPK RKP Pemeriksaa

n Fisik
Ny.Nanni Batu Batuk sudah Pasien Pasien Pasien TD :120/80
e k dirasakan sebelumn mengak merkok,minu mmHg
pasien ya pernah u tidak m alcohol(-), N :
kurang-lebih mengalam ada yang rajin 78x/menit
3 i batuk seperti berolahraga RR :
minggu.Batuk seperti ini ini 24x/menit
berhadak.Bat kurang dijeluarg Pasien sering S : 37 OC
uk berdahak lebih 4 a membeli Keadaan
tahun makanan dari Umum :
yang lalu. luar rumah tampak
sakit sedang
Paru:
PEMERIKSAAN FISIK (STATUS GENERALIS)
Kepala Dalam batas normal

1161050088
16
Mata Dalam batas normal
Telinga Dalam batas normal
Hidung Dalam batas normal
Tenggorokan Dalam batas normal
Gigi dan mulut Dalam batas normal
Leher Dalam batas normal
KGB Dalam batas normal
Paru Dalam batas normal
Jantung Dalam batas normal
SOSIAL
Aspek Yang di Baik Cukup Kurang Tidak Tidak bisa Keterangan

observasi baik di nilai
Sosial Hubungan x Anggota
antar keluarga
keluarga sering
berkumpul
bersama-
sama
Hubungan x Pasien dan
dengan anggota
tetangga keluarga
memiliki
hubungan
yang baik
dengan
keluarga
Spiritual Melakuka x Pasien
n ibadah sering
menunaikan
shalat wajib
Pergi ke x Pasien
tempat dalam
ibadah sehari 3x
shalat
berjamaah
dimasjid

1161050088
17
EKONOMI
Yang di observasi Ya Tidak Keterangan

Kepala keluarga bekerja v Kepala keluarga tidak tinggal
dengan pasien karena pasien
adalah istri kedua.
Mempunyai kendaraan pribadi v Memiliki 2 buah sebuah sepeda
motor
Tinggal di rumah pribadi x Pasien tinggal di rumah pribadi
Pendapatan perbulan x Pendapatan dari uang hasil
nafkah dari anak perempuan
kandungnya
Anak bisa sekolah v Anak-anak pasien dapat
bersekolah anak pertama pasien
dapat menyelesaikan strata satu
sedangkan anak kedua pasien
dapat bersekolah sampai SMA
Mempunyai alat elektronik di x TV, Rice Cooker, dispenser,
rumah lampu, kipas angin, dvd player,
kamera,microwave
Mempunyai alat komunikasi x Handphone
EDUKASI
Meminum obat OAT secara patuh selama 6 bulan pengobatan

Memeriksakan anggota keluarga yang serumah untuk screening awal terhadap penularan
Tb
Mempraktikan etika batuk
Patuh untuk menggunakan masker
Memeriksakan BTA dengan frekuensi 4x selama pengobatan Tb
Mengedukasikan resiko penularan Tb pada anggota keluarga pasien

1161050088
18
PROGRESS REPORT
Pertemuan Ke - 1 Home Visit Ke - 1

Anamnesis dan Anamnesis Anamnesis:
Pemeriksaan Fisik Batuk berdahak selama 3 Batuk mulai berkurang
minggu. Batuk berwarna frekuensinya..Jumlah dahak
coklat . Dahak kurang lebih yang keluarkan pun mulai
gelas aqua. Dahak berkurang menjadi dibawah
disertai buih.mual(-), gelas aqua. Dahak tidak
muntah(-), demam sertai dengan buih
dirasakan 1 hari yang lalu. kembali.Pasien mengaku
Pasien juga mengeluhkan dalam semalam pasien
adanya keringat hanya 2x berganti pakaian
malam.Pasien biasanya saja.
mengganti 3x pakaian
dalam semalam TD: 120/80 mmHg
N:78x/menit
TD: 120/80 mmHg RR: 24x/menit
N: 78x/menit Keadaan umum:Tampak
RR: 24x/menit sakit ringan
Keadaan umum: Tampak Kesadaran: composmentis
sakit ringan (E4V5M6)
Kesadaran: Mata: tidak cekung
Composmentis(E4V5M6) Kulit: Turgor baiik
Mata; tidak cekung
Kulit: Turgor baik
Edukasi Agar rutin Mengedukasikan
meminum obat tentang etika batuk
Mengedukasikan Mengedukasikan
agar memeriksakan cara membuang
anggota keluarganya dahak yang baik
agar pasien selalu tentang mencuci
menggunakan tangan sebelum
masker dalam makan
kesehariannya
Mendedukasikan
efek dari obat anti
tuberculosis
Anamnesis dan pmeriksaan Home visit ke-2 Home visit ke-3

1161050088
19
fisik Pasien mengaku frekuensi Pasien mengaku frekuenssi
batuk mulai berkurang. batuk mulai berkurang.
Sekaligus kuantitas dahak Membaik dibanding
yang dikeluarkan pasien sebelumnya.Pasien juga
juga mulai berkuraang. mengaku selama malam
Pasien mengaku dalam hari pasien hanya
sehari masih mengganti melakukan ganti baju
baju sebanyak 2x dalam sebanyak 2x. Pasien tidak
semalam mengeluh adanya gatal-
gatal.
TD: 120/80 mmHg
N: 78x/menit TD: 120/80 mmHg
RR: 24x/menit N: 78x/menit
Keadaan umum: Tampak RR: 24x/menit
sakit ringan Keadaan umum: Tampak
Kesadaran: sakit ringan
Composmentis(E4V5M6) Kesadaran:
Mata; tidak cekung Composmentis(E4V5M6)
Kulit: Turgor baik Mata; tidak cekung
Kulit: Turgor baik
Edukasi Mengedukasikan Mengedukasikan

kepada pasien agar kepada pasien
makan-makanan pentingnya
yang disajikan pencahayaan
dirumah didalam ruang tidur
kepada pasien agar pasien tentang
selalu menggunakan pentingnya gizi
masker ketika seimbang
pasien menggedong
cucunya
ANALISIS LINGKUNGAN
Berdasarkan kriteria rumah sehat, rumah pasien memenuhi kriteria rumah sehat.
Dikarenakan atap rumah yang terbuat dari genteng, dinding ruangan yang terbuat dari batu

1161050088
20
bata, lantai terbuat dari keramik dan luas rumah 120 m yang dihuni oleh 4 orang. Untuk
ventilasi kurang baik dikarenakan ventilasi jumlah ventilasi yang berjumlah 4 buah,yaitu
terdapat di ruang tamu dan kamar tidur utama yang ditempati oleh pasien. Pasien setiap hari
membuang sampah di tong sampah didekat rumah pasien. Pasien dan keluarga pasien mandi
2 kali sehari dan berganti pakaian setelah mandi. Pasien dan keluarga tidak tahu cara mencuci
tangan yang baik dan benar.
DOKUMENTASI

1161050088
21
1161050088
22
1161050088
23
1161050088
24
1161050088
25
1161050088
26
1161050088
27
PENENTUAN KEBUTUHAN KALORI
BBI : (150-100)x90%= 45 kg
PENENTUAN KEBUTUHAN KALORI
Kalori basal :
Wanita : BBI x 25 kal/kgBB

Laki-laki : BBI x 30 kal/kgBB
Kalori basal pasien 45 x 25 = 1.125 kalori
KOREKSI ATAU PENYESUAIAN
Aktivitas fisik : sedang ditambah 30% dari 1125

1161050088
28
1.125 kalori + (30% x 1.125) =2.250,3375 kalori
Umur pasien : 57 tahun - dikurangi 5%
2.250,3375-(5%x2.250,3375)= 2.137,5
Berat badan : status gizi = Normal
TOTAL KEBUTUHAN KALORI PASIEN PERHARI = 2.137.5
Karbohidrat 70-75%= 70% x 2.137 kal= 495,9 kal = 1495,3 kal/4 gr = 373,97 gr/hari
Protein 15%= 15%x2.137 ka l = 320,5 kal =320,5 kal/4gr = 20 gr/hari
Lemak 15% = 15%x2.137 kal = 320,5 kal =320,5 kal/4gr =20 gr/hari
CONTOH MENU MAKANAN HARIAN SESUAI KEBUTUHAN KALORI
WAKTU JENIS URT BERAT/ KH/GR P/GR L/GR Kalori

MAKANA Gr
N
Hari Pagi Roti putih 4 iris 80 40 4 - 175
1 07.00
Keju 4 ptg 30 - 10 6 389
Apel 1 buah 75 12 - - 40

1161050088
29
sedang
Snack Mangga 2 buah 100 20 - - 160

10.00
Siang Nasi gelas 100 40 4 - 280
13.00
Daging sapi 2 ptg 35 - 7 5 150
sdg
Jeruk manis 2 buah 110 12 - - 50

Snack krekers 10 buah 50 40 4 - 350
15.00 besar
Mala Nasi gelas 100 40 4 - 280
m
18.00 Ikan 2 ptg 40 - 7 2 100
sedang
Melon 1 ptg 190 12 - - 50

besar
TOTAL 216 40 13 2074
LAMPIRAN
Aktivitas
Metode : observasi dan wawancara
Instrumen : check list dan kuesioner
1. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga?

o Baik
o Cukup
o Kurang
o Lain-lain : ............
2. Apakah ibu selalu memasak dan menyiapkan makanan untuk semua anggita keluarga?
o Ya
o Tidak

1161050088
30
o Lain-lain : ............
3. Apakah bapak dan ibu memenuhi kebutuhan (sandang, pangan, papan) anak-anaknya?
o Ya
o Tidak
o Lain-lain : ............
4. Apakah seluruh anggota keluarga makan teratur 3 kali sehari?
o Ya
o Tidak
o Lain-lain : ............
5. Apakah setiap kali makan, kebutuhan karbohidrat (nasi, kentang, umbi-umbian), lauk
(daging, tahu, tempe), sayur dan buah terpenuhi?
o Ya
o Tidak
o Lain-lain : ............
6. Apakah bapak / ibu selalu mencuci baju sendiri?

o Ya
o Tidak
o Lain-lain : ............
7. Apakah setelah mandi selalu berganti pakaian?
o Ya
o Tidak
o Lain-lain : ............
8. Berapa luas bangunan rumah bapak/ibu?
72 m2
9. Lantai rumah terbuat dari?
o Keramik
o Ubun
o Lain-lain : ............
10. Atap rumah terbuat dari?
o Seng
o Genteng
o Lain-lain : .........
11. Ventilasi :
o Ada : 4
o Tidak
o Terbuka
o Tertutup
12. Pencahayaan :
o Baik
o Cukup
o Kurang
13. Kamar mandi :
o Ada
o Tidak

1161050088
31
Lantai :
o Keramik
o Ubin
o Lain-lain : ............
Kran :
o Ada
o Tidak
Bak mandi :
o Ada
o Tidak
Air :
o PAM
o Sumur
o Lain-lain : ............
Ventilasi :
o Ada
o Tidak
o Terbuka
o Tertutup
WC :
o Jongkok
o Duduk
o Lain-lain : ............
Jarak septic tank dari sumber air
o < 10 m
o 10 m
14. Dapur :
o Ada
o Tidak
Kompor :
o Gas
o Minyak tanah
o Lain-lain : ............
Pencahayaan :

1161050088
32
o Baik
o Cukup
o Kurang
Ventilasi :
o Ada
o Tidak
o Terbuka
o Tertutup
15. Pengelolaan sampah :
o Dibuang setiap hari
o Dibuang > 1 hari
Tong sampah :
o Tong sampah pribadi
o Tong sampah umum
o Lain-lain : ............
16. Kamar tidur : jumlah 2
Kasur : 2
o Kapuk
o Busa
o Lain-lain : spring bed
Pencahayaan :
o Baik
o Cukup
o Kurang
Ventilasi :
o Ada : 4
o Tidak
o Terbuka
o Tertutup
17. Ruang tamu :
o Ada
o Tidak
18. Teras :
o Ada
o Tidak
19. Halaman :
o Ada
o Tidak
20. Penghasilan perbulan :
Ayah :
o < 1 juta
o 1 juta
o Tidak bekerja
Ibu :

1161050088
33
o < 1 juta
o 1 juta
o Tidak bekerja
Kebutuhan
Instrumen : kuesioner dan check list
1. Apakah keluarga memiliki pakaian yang cukup?

o Ya
o Tidak
o Lain-lain : ............
2. Apakah keluarga bapak/ibu makan 3x sehari?
o Ya
o Tidak
o Lain-lain : ............
3. Apakah ibu/bapak merasa nyaman tinggal di rumah yang sekarang?
o Ya
o Tidak
o Lain-lain : ............
4. Apakah keluarga bapak/ibu rajin beribadah?
o Ya
o Tidak
o Lain-lain : ............
5. Apakah keluarga bapak/ibu saling menyayangi satu sama lain?
o Ya
o Tidak
o Lain-lain : ............
6. Apakah dalam keluarga pernah melakukan kekerasan?
o Ya
o Tidak
o Lain-lain : ............
7. Apakah anak-anak bapak/ibu bersekolah?
o Ya
o Tidak
o Lain-lain : ............
8. Bagaimana hubungan anggota keluarga dengan tetangga sekitar?
Baik

1161050088
34
9. Apakah bapak/ibu aktif dalam kegiatan di lingkungan rumah?
Aktif, selalu ikut serta dalam aktifitas arisan warga dan perkumpulan lansia disekitar
rumah
10. Apakah anak/bapak/ibu berprestasi di sekolah?

o Ya
o Tidak
o Lain-lain : biasa-biasa saja
Sumber
Instrumen : kuesioner dan check list
1. Dalam sehari, berapa jam bapak/ibu berkumpul dengan anggota keluarga?

Dalam sehari berkumpul dengan keluarga kurang lebih 5 jam
2. Apakah cukup penghasilan yang diperoleh untuk mencukupi kebutuhan sehari-hari?
o Ya
o Tidak
o Lain-lain : ............
3. Keterampilan apa yang dimiliki anggota keluarga?
o Ayah : Pegawai biasa
o Ibu : Penari
o Anak-anak : tidak

1161050088
35
4. Bagaimana sifat anggota keluarga?
o Ayah : Tegas
o Ibu : Supel, Lemah lembut
o Anak-anak :
Anak 1 : Tegas
Anak 2 : Penurut
Anak 3 :
Anak 4 :
Anak 5 :
5. Apakah keluarga bapak/ibu meluangkan waktu untuk berekreasi?
o Ya
o Tidak
o Lain-lain : ............

1161050088
36

(Fix) Firman - Status Ujian

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

(Fix) Firman - Status Ujian

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

STATUS KEDOKTERAN KELUARGA

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Kelurahan Malaka Jaya

Nomor Rekam Medis : 20010/5

ANAMNESIS (dilakukan secara auto-anamnesis)

Anamnesis ( dilakukan secara auto anamnesis )

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

C. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

D. Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengaku tidak memiliki riwayat batuk Pasien tidak memiliki

E. Riwayat penyakit keluarga

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

B. Riwayat Sosial Ekonomi

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

: Cucu (menderita batuk

DATA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH

No Nama Umur Status Jenis Pendidika Pekerjaan Riwayat

kelamin n Terakhir Penyakit

tahun rumah rumah

kandung bersekolah Sehat

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

Kesadaran : kompos mentis

(-/-),reflex cahaya tidak langsung (-/-), letak pupil ditengah,iskor dengan

diameter 3mm/3mm,kedua lensa jernih,mata tidak cekung

bengkak dan nyeri tekan pada dua telinga (-/-)

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

ulkus, membrane, pelebaran pembuluh darah dan tumor

terdapat lesi pada rongga mulut dan sekitarnya.

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

Tidak terdapat bunyi jantung tambahan diluar bunyi jantung I dan II

kulit(-), massa (-), Striae (-), sikatriks (-), selulit (-)

lepas(-),defense muscular (-)

Eflorosensi : tidak ada

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

Indikator Nilai Normal Hasil

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

C. ASPEK RESIKO INTERNAL

disekitar rumah pasien

terjamin kandungan gizinya

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

No Kegiatan Rencana Intervensi Sasaran Waktu Sasaran yang

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

2. Aspek Klinis Evaluasi: Pasien 5 Hari - Pasien dapat

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

4. Aspek Edukasi Pasien 3 Hari Hubungan pasien

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

Tanggal Intervensi yang dilakukan, diagnosis holistik, dan rencana

Intervensi yang diberikan :

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

Diagnosis holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama :

Aspek psikososial dan lingkungan:

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien:

Faktor penghambat terselesaikannya masalah pasien:

Pasien sulit mempertahankan pengunaan masker di rumah ataupun diluar rumah

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

Home Visit, Sabtu 23 April 2016

Nama KU KT RPD RPK RKP Pemeriksaa

PEMERIKSAAN FISIK (STATUS GENERALIS)

Kepala Dalam batas normal

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

Aspek Yang di Baik Cukup Kurang Tidak Tidak bisa Keterangan

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA