KDM Rev Form

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
JEMBER
FAKULTAS ILMU
KESEHATAN
Jl. Karimata no 49 Telp. (0331) 332240, Fax. (0331) 337957 Kotak Pos 104
Jember 68121
Website:http://www.unmuhjember.ac.id e-mail: Kantorpusat@unmuhjember.ac.id
Kode A
PENGKAJIAN KEBUTUHAN OKSIGENASI
Tgl / jam MRS :

Ruang :
No. Register :
Diagnosa Medis :
Tgl / jam pengkajian :
A. Identitas Klien
Nama : Suami / Istri / Orang tua :
Umur : Nama :
Jenis Kelamin : Pekerjaan :
Agama : Alamat :
Suku / Bangsa : ..
Bahasa :
Pendidikan : Penanggung Jawab :
Pekerjaan : Nama :
Status : Alamat :
Alamat :
B. Keluhan Utama :.
.
C. Riwayat penyakit sekarang

.
.
.
D. Riwayat kesehatan dahulu

.
E. Riwayat kesehatan keluarga

Genogram:
F. Pola fungsi kesehatan

1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan
...
...
...
1. Pola nutrisi dan metabolisme
...
...
2. Pola eleminasi
...
...
3. Pola aktivitas dan kebersihan diri
...
...
...
4. Pola istirahat tidur
..
...
5. Pola kognitif dan persepsi sensori
..
...
6. Pola konsep diri
..
...
...
7. Pola hubungan peran
..
...
8. Pola fungsi sexual sexualitas
..
...
9. Pola mekanisme koping
..
...
10. Pola nilai dan kepercayaan
..
G. Pemeriksaan fisik
1. Status kesehatan umum
- Keadaaan / penampilan umum :
.
- Kesadaran :.
- Tensi : . mmHg.
- Nadi : . X/mnt
- Suhu : . / C
- RR : . X / mnt, reguler / irreguler,
Pola pernafasan :
- Batuk : ada / tidak ada, produktif / tidak, warna sekret : ...
- Capiler refil time : .
2. Kepala leher
..
..
- Pernafasan cuping hidung : ada / tidak ada
- Sianosis : ada / tidak ada
- Penggunaan otot bahu pernafasan, sternokledomastoidea : ada / tidak ada
3. Dada
Inspeksi :
- bentuk dada :
- payudara :
- ictus cordis :
- retraksi : ada / tidak ada, di ...
Palpasi :
- fokal fremitus :
- ekspansi dada :
- ictus cordis :
Perkusi :
- Suara ketuk :
-
Auskultasi :
- suara nafas :
- suara nafas tambahan :
- suara jantung :
4. Abdomen
- inspeksi :
- Auskultasi :

- Palpasi :
- Perkusi :

5. Ekstermitas ( atas / bawah )

..
...
...
6. Tulang belakang / punggung pinggaang
..
7. Anus genetalia :
..
8. Pemeriksaan neurologis
..
H. Pemeriksaan diagnostik
1. Darah lengkap, tgl :
Hasil :
2. Analisa gas darah arteri, Tanggal:.
Hasil :.
3. Sputum, Tanggal:
Hasil :
4. Mantoux tes, Tanggal :
Hasil :
5. Radiologi, Tanggal:
Hasil :
6. Lain lain / sebutkan :
Terapi Oral
No Nama obat ( ditulis lengkap ) Dosis / hari
Parental
No Nama Obat ( ditulis lengkap ) Cara pemberian Dosis / hari
Lain lain, sebutkan
Jember , ..
..
NIM.
JEMBER
FAKULTAS ILMU
KESEHATAN
Jember 68121
Kode B
PENGKAJIAN KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT
Tgl / jam MRS :

Ruang :
No. Register :
Diagnosa Medis :
A. Identitas Klien
Umur : Nama :
Agama : Alamat :
Suku / Bangsa : ..
Bahasa :
Pekerjaan : Nama :
Status : Alamat :
Alamat :
B. Keluhan Utama :
.
C. Riwayat penyakit sekarang:
.
.
.
D. Riwayat kesehatan dahulu :
.
E. Riwayat kesehatan keluarga :
.
Genogram
F. Pola fungsi kesehatan :

.
.
a. Pola makan
Diit khusus saat ini : ada / tidak ada
saring / cair lunak bubur kasar nasi biasa
tinggi kalori tinggi protein
rendah garam rendah lemak rendah protein
Jumlah kalori / hari :
- Cara makan
Per oral ( biasa ) : . X / hari
Per sonde : .. cc / hari, diberikan : X / hari
Total parental nutrisi, berupa : cc / hari
- Makanan pantangan :

- Nafsu makan saat ini :

- Frekuensi makan .. X / hari, porsi yang dihabiskan
- Keluhan / masalah makan saat ini :
mual
muntah . X / hari, jumlah .. Cc, bau .., ket. : ...
sakit dimulut
lain-lain, sebutkan ...
Deskripsi singkat mengenai keluhan yang dirasakan :
..
..
- Riwayat makan sebelum sakit
- Nafsu makan :
- Frekuensi :
- Jenis makanan :
* Utama :
* Kudapan :
- Riwayat alergi makanan :
- Kebiasaan makan di luar rumah :
b. Pola Minum
No Keterangan Sebelum sakit Sesudah sakit
1 Jenis minuman
2 Jumlah minum / hari
3 Keluhan / masalah minum
4 Minum-minuman beralkohol
3. Pola Eliminasi
a. Eliminasi Urine
1 Frekuensi BAK / hari

2 Jumlah Urine / hari
3 Warna Urine
4 Bau
Masalah BAK saat ini :

Tidak ada masalah Pancaran kencing tidak lancar ( menetes )
Nyeri saat kencing Perasaan tidak puas setelah kencing
Sering kencing Retensi urine
Kencing darah Terpasang kateter menetap
Kencing nanah Cystotomi
Ngompol Lain-lain, sebutkan
Diskripsi singkat mengenai keluhan yang dirasakan :

..
..
b. Eliminasi Alvi
1 Frekuensi BAB / hari
2 Warna
3 Konsistensi
4 Bau
Masalah BAB saat ini

Tidak ada masalah Colostomy
Feces campur darah Penggunaan obat-obat pencahar
Melena Lain-lain, sebutkan
Kontipasi
Inkontinen alvi
Diskripsi singkat mengenai keluhan yang dirasakan ..
...
..
4. Pola aktivitas dan kebersigan diri
...
...
5. Pola istirahat-tidur
...
...
...
7. Pola konsep diri
...
...
...
...
9. Pola fungsi sexual-sexualitas
...
...
...
...
...
...
- Keadaan / penampilan umum
- Kesadaran :
- Tensi : mmHg
- Nadi : X / mnt
- Suhu : C
- RR : X / mnt, reguler / irreguler
- Turgor :
- Capiler refil time :
- BB sebelum sakit :
- BB saat ini :
- Perkembangan BB :
- Status hidrasi :
- Jumlah in take / out put
- In take : cc
cc
cc
cc
cc
Total I take : cc
- Out put : cc
cc
cc
cc
cc
Total out put : cc

Balance cairan = In take . cc
Out put . cc
. Cc
2. Kepala leher
Inspeksi :
..
..
Palpasi :
..
3. Dada :
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
4. Abdomen :
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
5. Ekstermitas ( atas / bawah
..
..
6. Tulang belakang / punggung pinggang
..
..
7. Anus Genetalia
..
..
..
..
H. Pemeriksaan Diagnostik
1. Laboratorium
a. Darah lengkap
Tanggal :
Hasil :
b. Urine lengkap
Tanggal :
Hasil :
c. Feces lengkap
Tanggal :
Hasil :
d. Lain-lain, sebutkan :
Tanggal :
Hasil :
2. Radiologi
Tanggal :
Hasil :
3. Lain-lain / sebutkan :
Tanggal :
Hasil :
I. Terapi
Oral
No Nama Obat ( ditulis lengkap ) Dosis / hari
Parenteral
No Nama Obat ( ditulis lengkap ) Cara Pemberian Dosis / Hari
Lain-lain, sebutkan
Jember , .
..
NIM :
JEMBER
FAKULTAS ILMU
KESEHATAN
Jember 68121
Kode C
PENGKAJIAN KEBUTUHAN NUTRISI
Tgl / jam MRS :

Ruang :
No. Register :
Diagnosa Medis :
A. Identitas Klien
Umur : Nama :
Agama : Alamat :
Suku / Bangsa : ..
Bahasa :
Pekerjaan : Nama :
Status : Alamat :
Alamat :
B. Keluhan Utama :
.
.
.
.
.
.
Genogram

...
...
a. Pola makan
- Cara makan


mual
sakit dimulut
..
- Nafsu makan :
- Frekuensi :
- Jenis makanan :
* Utama :
* Kudapan / makanan ringan : ..
* Jumlah kalori yg dikonsumsi per hari : ..
b. Pola Minum
1 Jenis minuman
3. Pola Eliminasi
c. Eliminasi Urine
3 Warna Urine
4 Bau


..
..
d. Eliminasi Alvi

2 Warna
3 Konsistensi
4 Bau
Kontipasi
Inkontinen alvi
.
...
...
...
...
...
...
...
7. Pola konsep diri
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
- Kesadaran :
- Tensi : mmHg
- Nadi : X / mnt
- Suhu : C
- Turgor :
- BB saat ini :
- BB ideal (BBI) :..
- Prosentasi penurunan BB saat ini terhadap awal :................................
- Prosentasi penurunan BB saat ini terhadap BBI :

- Status hidrasi :
- In take : cc
cc
cc
cc
cc
Total I take : cc
- Out put : cc
cc
cc
cc
cc
Total out put : cc

Out put . cc
. cc
2. Kepala leher
Inspeksi :
..
- Umum :
- Tanda-tanda kekurangan nutrisi :

- Rambut :
- Mata :
- Mulut :
- Muka secara umum :
Palpasi :
..
3. Dada :
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
4. Abdomen :
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
5. Ekstermitas ( atas / bawah
..
..
..

..
7. Anus Genetalia
..
..
..
..
1. Laboratorium
a. Darah lengkap
Tanggal :
Hasil :
b. Urine lengkap
Tanggal :
Hasil :
c. Feces lengkap
Tanggal :
Hasil :
Tanggal :
Hasil :
2. Radiologi
Tanggal :
Hasil :
Tanggal :
Hasil :
I. Terapi
Oral
Parenteral
Lain-lain, sebutkan
Jember , .
..
NIM :
JEMBER
FAKULTAS ILMU
KESEHATAN
Jember 68121
Kode D
PENGKAJIAN KEBUTUHAN ELIMINASI
Tgl / jam MRS :

Ruang :
No. Register :
Diagnosa Medis :
A. Identitas Klien
Umur : Nama :
Agama : Alamat :
Suku / Bangsa : ..
Bahasa :
Pekerjaan : Nama :
Status : Alamat :
Alamat :
B. Keluhan Utama :
.
.
.
.


.
.
Genogram

.
.
a. Pola makan
- Cara makan


mual
sakit dimulut
..
- Nafsu makan :
- Frekuensi : x / hari , porsi yang dihabiskan ...
- Jenis makanan :
* Utama :
* Kudapan / makanan ringan : ..
* Jumlah kalori yg dikonsumsi per hari : ..
b. Pola Minum
1 Jenis minuman
3. Pola Eliminasi
a. Eliminasi Urine

3 Warna Urine
4 Bau

..
b. Eliminasi Alvi

2 Warna
3 Konsistensi
4 Bau
Kontipasi
Inkontinen alvi
.
.
...
...
...
...
...
...
5. Pola konsep diri
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
- Kesadaran :
- Tensi : mmHg
- Nadi : X / mnt
- Suhu : C
- Turgor :
- BB saat ini :
- Perkembangan BB :
- Status hidrasi :
- In take : cc
cc
cc
cc
cc
Total I take : cc
- Out put : cc
cc
cc
cc
cc
Total out put : cc

Out put . cc
. Cc
2. Kepala leher
Inspeksi :
..

Palpasi : .

3. Dada :
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
4. Abdomen :
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
5. Ekstremitas ( atas / bawah )
...
..
...
..
7. Anus genetalia
Laki laki : - Rambut Pubis :
- Penis :
- Scrotum :
- Anus :
Perempuan : - Mons Pubis :
- Vulva :
- Perineum :
- Anus :

1. Laboratorium
a. Darah lengkap
Tanggal :
Hasil :
b. Urine lengkap
Tanggal :
Hasil :
c. Feces lengkap
Tanggal :
Hasil :
Tanggal :
Hasil :
2. Radiologi
Tanggal :
Hasil :
Tanggal :
Hasil :
I. Terapi
Oral
Parenteral
Lain-lain, sebutkan
Jember , .
..
NIM :
JEMBER
FAKULTAS ILMU
KESEHATAN
Jember 68121
Kode E
PENGKAJIAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT TIDUR
Tgl / jam MRS :

Ruang :
No. Register :
Diagnosa Medis :
A. Identitas Klien
Umur : Nama :
Agama : Alamat :
Suku / Bangsa : ..
Bahasa :
Pekerjaan : Nama :
Status : Alamat :
Alamat :
B. Keluhan Utama :
.
.
.
.
.
.
Genogram

.

3. Pola eliminasi


5. Pola istirahat tidur
Pola tidur
1 Jam tidur siang ( lama )
2 Jam tidur malam ( lama )
3 Alat pengatur tidur
4 Obat-obat yang digunakan
Lingkungan tempat tidur yang disukai :

..
Gangguan tidur yang pernah dialamai : .
- Jenis :
- Lama :
- Upaya untuk mengatasi :
Gangguan tidur yang dialami saat ini

- Jenis Sulit jatuh tidur tidak merasa bugar setelah bangun
Sulit tidur lama lain-lain , sebutkan : ...
Terbangun dini .
- Deskripsi lengkap tentang gangguan tidur yang sedang dialami : .


...
...
7. Pola konsep diri
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
- Kesadaran :
- Tensi : mmHg
- Nadi : X / mnt
- Suhu : C
2. Kepala leher
Inspeksi : ..
- Umum :
- Tanda-tanda gangguan pola tidur :
- Mata merah :
- Menguap :
Palpasi :

3. Dada :

4. Abdomen : ...

5. Extremitas ( atas bawah ) :

6. Tulang belakang : .
.
7. Anus genetalia : ..
..
8. Pemeriksaan neurologis : ...
..
1. Laboratorium
a. Darah lengkap
Tanggal :
Hasil :
b. Urine lengkap
Tanggal :
Hasil :
c. Feces lengkap
Tanggal :
Hasil :
Tanggal :
Hasil :
2. Radiologi
Tanggal :
Hasil :
Tanggal :
Hasil :
I. Terapi
Oral
Parenteral
Lain-lain, sebutkan
Jember , .
..
NIM :
JEMBER
FAKULTAS ILMU
KESEHATAN
Jember 68121
Kode F
PENGKAJIAN AKTIVITAS DAN KEBERSIHAN DIRI
Tgl / jam MRS :

Ruang :
No. Register :
Diagnosa Medis :
A. Identitas Klien
Umur : Nama :
Agama : Alamat :
Suku / Bangsa : ..
Bahasa :
Pekerjaan : Nama :
Status : Alamat :
Alamat :
B. Keluhan Utama :
.
.
.
.
.

.
.
Genogram

.
..
4. Pola eliminasi

a. Pola aktivitas di rumah
- Jenis :
- Keluhan yang pernah dirasakan dalam menjalankan aktivitas rutin :

- Upaya untuk mengatasi : .
- Penggunaan waktu senggang : .
b. Pola aktivitas di rumah sakit
No Aktivitas 0 1 2 3 4
1 Mandi
2 Menyikat gigi
3 Merias wajah
4 Menyisir rambut
5 Berpakaian
6 Perawatan kuku
7 Perawatan rambut
8 Toileting
9 Makan dan minum
10 Mobilitas di atas tempat tidur
11 Berpindah
12 Berdiri - berjalan
Keterangan : 0 Mandiri 3. Dibantu oleh orang lain dan alat

1 Dengan alat bantu 4. Tergantung secara total
2 Dibantu oleh orang lain
- masalah dalam melakukan aktivitas di rumah sakit , ada / tidak ada
- deskripsi lengkap mengenai gangguan aktivitas yang sedang dialami

6. Pola istirahat tidur : ...
..
7. Pola kognitif dan persepsi sensori : ..
..
8. Pola konsep diri : ..
......
9. Pola hubungan peran : ...
...
10. Pola fungsi sexual-sexualitas : ..
...
11. Pola mekanisme koping : ..
...
12. Pola nilai dan kepercayaan : ..
...
- Kesadaran :
- Suhu : C
No Tanda-tanda vital Saat istirahat Setelah melaku 3 menit setelah
kan aktivitas istirahat
1 Tekanan darah
2 Nadi
3 RR
2. Kepala leher :

3. Dada :

4. Abdomen : ...

5. Extremitas ( atas bawah ) :
- Rentang ..
.
- Kekuatan otot .
.
6. Tulang belakang : .
.
..
..
1. Laboratorium
a. Darah lengkap
Tanggal :
Hasil :
b. Urine lengkap
Tanggal :
Hasil :
c. Feces lengkap
Tanggal :
Hasil :
Tanggal :
Hasil :
2. Radiologi
Tanggal :
Hasil :
Tanggal :
Hasil :
I. Terapi
Oral
Parenteral
Lain-lain, sebutkan
Jember , ..
..
NIM :
JEMBER
FAKULTAS ILMU
KESEHATAN
Jember 68121
Kode G
PENGKAJIAN KESELAMATAN KEAMANAN KENYAMANAN
Tgl / jam MRS :

Ruang :
No. Register :
Diagnosa Medis :
A. Identitas Klien
Umur : Nama :
Agama : Alamat :
Suku / Bangsa : ..
Bahasa :
Pekerjaan : Nama :
Status : Alamat :
Alamat :
B. Keluhan Utama :
.



Genogram

1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan :
...
2. Pola nutrisi dan metabolisme : .
...
3. Pola eleminasi : ..
...
4. Pola aktivitas dan kebersihan diri : .
...
5. Pola istirahat tidur :
..
6. Pola kognitif dan persepsi sensori :
..
7. Pola konsep diri :
..
8. Pola hubungan peran : .
..
9. Pola fungsi sexual sexualitas : .
..
10. Pola mekanisme koping :
..
11. Pola nilai dan kepercayaan : ...
..
- Keadaaan / penampilan umum
- Kesadaran
- Tensi : . mmHg.
- Nadi : . X/mnt
- Suhu : . / C
2. Kepala leher : ..
..
3. Dada : .
..
4. Abdomen : .
..
5. Ekstermitas ( atas / bawah ) : .
..
.
6. Tulang belakang / punggung pinggaang : ..
..
..
..
1. Laboratorium
a. Darah lengkap
Tanggal :
Hasil :
b. Urine lengkap
Tanggal :
Hasil :
c. Feces lengkap
Tanggal :
Hasil :
d. Lain-lain , sebutkan : ...
Tanggal :
Hasil :
2. Radiologi
Tanggal :
Hasil :
Tanggal :
Hasil :
I. Terapi
Oral
Parenteral
Lain lain, sebutkan
Jember , .
..
NIM.
JEMBER
FAKULTAS ILMU
KESEHATAN
Jember 68121
Kode H
PENGKAJIAN KEBUTUHAN PSIKOSOSIAL DAN

SPIRITUAL
Tgl / jam MRS :

Ruang :
No. Register :
Diagnosa Medis :
A. Identitas Klien
Umur : Nama :
Agama : Alamat :
Suku / Bangsa : ..
Bahasa :
Pekerjaan : Nama :
Status : Alamat :
Alamat :
B. Keluhan Utama :
.
.
.
.
.
.
Genogram
F. Pola Fungsi Kesehatan

- Pengetahuan tentang penyakit ( secara umum ) :
...
...
- Perilaku pencegahan yang dilakukan : ...

..
- Gambaran tingkat kesehatan klien saat ini ( menurut klien ) : ...
...
- Gambaran penyakit yang diderita saat ini :
..
- Upaya yang telah dilakukan : .
..
- Harapan terhadap penyakit / MRS : ...
..
2. Pola nutrisi dan metabolisme :
...
3. Pola eleminasi : ..
...
4. Pola aktivitas dan kebersihan diri : .
...
5. Pola istirahat tidur :
..
6. Pola kognitif dan persepsi sensori :
- Adakah defisit pada pendengaran, penglihatan, perabaan, pengecapan ?
- Kalau ada , jelaskan : .
..
- Penggunaan alat bantu : kaca mata alat bantu dengar
- Sanggupkah membaca / menulis ?

- Adakah keluhan :
vertigo
insentivitas terhadap nyeri
sensitip terhadap panas / dingin
7. Pola konsep diri

a. Citra tubuh
Bagaimana klien berespon terhadap perubahan struktur / fungsi tubuhnya :
Verbal : .
.
Non Verbal : .
.
b. Ideal diri
Apa tujuan / keinginan yang ingin dicapai : .
.
Apa upaya yang dilakukan untuk mencapai keinginan itu : .
.
Apa kondisi sakitnya mempengaruhi klien dalam mencapai tujuan itu : .
.
c. Harga diri
Bagaimana klien menilai kemampuannya untuk mencapai ideal dirinya ?
.
d. Peran diri
Bagaimana / perilaku klien terhadap peran yang dimiliki saat ini (keluarga ,
kelompok, masyarakat ) :
.
Apakah sakit mempengaruhi peran diri klien ?

Jelaskan : ...
e. Identitas diri
Apakah klien mengenali identitas dirinya ?
Jelaskan : ...
8. Pola hubungan peran pola komunikasi

- Adakah defisit pendengaran : .
- Bahasa yang paling disukai saat berkomunikasi : ..
- Masalah dalam berkomunikasi dengan perawat : ..
Jelaskan :
- Apakah klien tinggal sendiri ya / tidak , dengan siapa : ...
- Kepada siapa klien meminta bantuan bila memerlukan : ...
..
- Pengambil keputusan dalam keluarga : ..
...
9. Pola fungsi sexual sexualitas : .
..
10. Pola manajemen stress mekanisme koping
- Bagaimana klien membuat keputusan , sendiri / dibantu ?
..
- Adakah perubahan dalam kehidupan klien dalam 6 bulan terakhir ?
( sekolah , status perkawinan, pekerjaan , kematian , komposisi keluarga,
kesehatan ) : ...
...
- Apa yang klien lakukan bila mengalami stress :
..
- Bagaimana praktek ibadah klien :
Sebelum sakit : .

Sesudah sakit :

- Apakah yang klien inginkan terhadap praktek keagamaan selama dalam
perawatan ? : .
- Keadaaan / penampilan umum
- Kesadaran
- Tensi : . mmHg.
- Nadi : . X/mnt
- Suhu : . / C
2. Kepala leher : .
..
..
3. Dada : .
..
4. Abdomen : .
..
5. Ekstermitas ( atas / bawah ) : .
..

6. Tulang belakang / punggung pinggang :
..
..
..
1. Laboratorium
a. Darah lengkap
Tanggal :
Hasil :
b. Urine lengkap
Tanggal :
Hasil :
c. Feces lengkap
Tanggal :
Hasil :
d. Lain-lain , sebutkan :
Tanggal :
Hasil :
2. Radiologi
Tanggal :
Hasil :
Tanggal :
Hasil :
I. Terapi
Oral
Parenteral
Lain lain, sebutkan
Jember , .
..
NIM.

KDM Rev Form

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KDM Rev Form

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

PENGKAJIAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

Tgl / jam MRS :

F. Pola fungsi kesehatan

5. Ekstermitas ( atas / bawah )

Lain lain, sebutkan

Tgl / jam MRS :

F. Pola fungsi kesehatan :

1 Frekuensi BAK / hari

Masalah BAK saat ini :

Diskripsi singkat mengenai keluhan yang dirasakan :

Masalah BAB saat ini

Total out put : cc

Tgl / jam MRS :

F. Pola fungsi kesehatan :

Masalah BAK saat ini :

Diskripsi singkat mengenai keluhan yang dirasakan :

1 Frekuensi BAB / hari

Total out put : cc

Balance cairan = In take . cc

Tgl / jam MRS :

E. Riwayat kesehatan keluarga :

F. Pola fungsi kesehatan :

1 Frekuensi BAK / hari

Masalah BAK saat ini :

1 Frekuensi BAB / hari

Balance cairan = In take . cc

Tgl / jam MRS :

F. Pola fungsi kesehatan :

Lingkungan tempat tidur yang disukai :

Gangguan tidur yang dialami saat ini

6. Pola kognitif dan persepsi sensori

Tgl / jam MRS :

D. Riwayat kesehatan dahulu :

F. Pola fungsi kesehatan :

Keterangan : 0 Mandiri 3. Dibantu oleh orang lain dan alat

PENGKAJIAN KESELAMATAN KEAMANAN KENYAMANAN

Tgl / jam MRS :

F. Pola fungsi kesehatan :

Lain lain, sebutkan

PENGKAJIAN KEBUTUHAN PSIKOSOSIAL DAN

Tgl / jam MRS :

F. Pola Fungsi Kesehatan

- Perilaku pencegahan yang dilakukan : ...

- Sanggupkah membaca / menulis ?

7. Pola konsep diri

Apakah sakit mempengaruhi peran diri klien ?

8. Pola hubungan peran pola komunikasi

Lain lain, sebutkan

Anda mungkin juga menyukai