Format 2

BORANG PENILAIAN KEGIATAN P3KGB UNTUK DOKTER GIGI

1 Nama Lengkap

(tanpa gelar)

2 Nomor KTA (NPA)

3 Nomor STR

I. KEGIATAN UTAMA
A. Kegiatan Ilmiah / Seminar Teori / Publikasi Karya Tulis (MINIMAL 12 SKP)

Penyelenggara /
Peran Serta Publikasi
Tgl Kegiatan Nama Kegiatan / Jumlah
No (Peserta/ Narasumber / (Buku / Majalah / Media
Tgl/ Bln/ Thn Judul Artikel SKP
Anggota Tim / Editor) Cetak / Media
Elektronik)

Jumlah SKP

B. Kegiatan Ketrampilan (Hands-on / Table Clinic / Pengabdian Masyarakat / Workshop / Pelatihan /

Logbook untuk DTPK, dll)* (MINIMAL 9 SKP)
Tgl Kegiatan Peran (Pembimbing TC / Jumlah
No Nama Kegiatan Penyelenggara
Tgl / Bln / Thn Pelaksana / Peserta ) SKP

Jumlah SKP
*Sesuai dengan kompetensi Dokter Gigi

C. Peran Dalam Struktur Organisasi Profesi Kedokteran Gigi / Jabatan Dalam Organisasi PDGI / Jabatan
Struktural (Direktur RS, Dekan/Kaprodi IPDG, Kepala Puskesmas, Kepala Dinkes, TNI, Polri, KKI)
Jumlah
No Periode Nama Organisasi Jabatan No. SK Organisasi
SKP

Jumlah SKP
 * Jumlah SKP Sesuai aturan tambahan Per Periode Kepengurusan (3 tahun)
* Jumlah 2 SKP/tahun/SK

II. KEGIATAN PENUNJANG (MINIMAL 1 SKP & MAKSIMAL 9 SKP)

A. Kegiatan Ilmiah / Seminar Teori Non Kedokteran Gigi / Panitia Seminar / Moderator Seminar
Peran Serta
Tgl Kegiatan
No Nama Kegiatan (Peserta / Penyelenggara Jumlah SKP
Tgl / Bln / Thn
Moderator / Panitia)

Jumlah SKP

B. Pengabdian Masyarakat Non Kompetensi Dokter Gigi

Peran
Tgl Kegiatan
No Nama Kegiatan Panitia Penyelenggara Jumlah SKP
Tgl / Bln / Thn

Jumlah SKP

. , .20
Mengetahui
Ketua PDGI Cab. Yang Mengajukan

(drg. ............................................) (drg. .......................................................)

Disetujui oleh
Ketua Kolegium Dokter Gigi Indonesia

(drg. .............................................)

NB: Bila tidak cukup bisa diperbanyak / ditambah barisnya