SURAT PERNYATAAN HARTA UNTUK PENGAMPUNAN PAJAK

FORMULIR

PERNYATAAN : X PERTAMA KEDUA KETIGA

PERHATIAN : SEBELUM MENGISI, BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM BERI TANDA DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 6 2 9 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : W I L D A N
N I K / S I U P / AKTA PENDIRIAN : 3 5 0 4 0 4 0 3 2 1 3 8 5 0 0 0 1
NOMOR PASPOR :

ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI INDONESIA : J L K I M A N G U N S A R K O R O N O

1 7 T U L U N G A G U N G
ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI LUAR NEGERI :
A. IDENTITAS

JENIS USAHA/PEKERJAAN BEBAS : W A R U N G N A S I G O R E N G

NO. TELEPON/FAKSIMILI :

NO. HP : 0 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9
EMAIL : p a j e g l e m p u n g @ g m a i l . c o m
UMKM : X YA TIDAK KLU : 5 6 1 0 2
PEMBUKUAN : X TIDAK YA, PERIODE : -
DIAUDIT X TIDAK DIAUDIT

MENGGUNAKAN KONSULTAN PAJAK : YA X TIDAK

NAMA KONSULTAN PAJAK :

URAIAN NILAI (Rp)

TAHUNAN
B. SPT

NILAI HARTA BERSIH DALAM SPT PPh TERAKHIR

1
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf A : Total A ]
1 (151.000.000)
2 NILAI HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI
DILAPORKAN DALAM SPT
C. HARTA BERSIH YANG

[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf B : Total B ] 2 846.500.000
BELUM PERNAH

3 NILAI HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI)
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf C : Total C ] 3 -
4 NILAI HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (TIDAK REPATRIASI)
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf D : Total D ] 4 -
5 DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN (DPUT)
D. DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN

DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE
a.
DALAM NEGERI (2 + 3)
5a 846.500.000
b. DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (4) 5b -
6 DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN SEBELUMNYA
DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE
a.
DALAM NEGERI
6a -
b. DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI 6b -
7 DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN INI
DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE
a.
DALAM NEGERI (5a - 6a)
7a 846.500.000
b. DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (5b - 6b) 7b -
8. PENGHITUNGAN UANG TEBUSAN (TARIF BERDASARKAN PERIODE PELAPORAN PENGAMPUNAN)
UANG TEBUSAN UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG
a.
DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (Tarif* x 7a)
8a 4.232.500
E. UANG TEBUSAN

UANG TEBUSAN UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
b.
(Tarif* x 7b)
8b -
c. JUMLAH UANG TEBUSAN (8a + 8b) 8c 4.232.500
X YANG MASIH HARUS DIBAYAR TANGGAL PEMBAYARAN 2 0 0 8 1 6
9 UANG TEBUSAN 9 4.232.500
YANG LEBIH DIBAYAR

UANG TEBUSAN YANG LEBIH DIBAYAR MOHON : DIKEMBALIKAN DIPERHITUNGKAN DENGAN KEWAJIBAN PAJAK LAINNYA

X DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG

X BUKTI PEMBAYARAN UANG TEBUSAN
BUKTI PELUNASAN TUNGGAKAN PAJAK
BUKTI PEMBAYARAN PAJAK YANG BELUM/TIDAK DIBAYARKAN DALAM HAL WAJIB PAJAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN BUKTI PERMULAAN ATAU PENYIDIKAN
X FOTOKOPI SPT PPH TERAKHIR
F. LAMPIRAN

SURAT PERNYATAAN MENGENAI BESARAN PEREDARAN USAHA (UMKM)

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN HARTA YANG BERADA DAN/ATAU DITEMPATKAN DI DALAM NEGERI KE LUAR WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK
X INDONESIA
SURAT PERNYATAAN MENGALIHKAN DAN MENGINVESTASIKAN HARTA LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
SURAT PERNYATAAN PENCABUTAN PERMOHONAN (SESUAI PASAL 8 AYAT (3) HURUF F UNDANG-UNDANG TENTANG PENGAMPUNAN PAJAK)
SURAT KUASA KHUSUS

X SURAT PENGAKUAN KEPEMILIKAN HARTA

SURAT PENGAKUAN NOMINEE
DOKUMEN LAIN

G. PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa apa yang telah saya ungkapkan dalam Surat Pernyataan ini beserta lampiran-lampirannya adalah benar. TANDA TANGAN - CAP PERUSAHAAN

X WAJIB PAJAK PEMIMPIN TERTINGGI KUASA TANGGAL : 2 2 0 8 2 0 1 6

NAMA LENGKAP meterai Rp6.000
WAJIB PAJAK/PEMIMPIN : W I L D A N
TERTINGGI/KUASA
NPWP : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 6 2 9 0 0 0
 DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG
NAMA WP: WILDAN
NPWP : 123456789-629.000

A. HARTA BERSIH YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

A.1. NILAI HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
NILAI YANG DILAPORKAN DALAM INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
KODE TAHUN
NO NAMA HARTA SPT PPh TERAKHIR LOKASI HARTA JUMLAH/
HARTA PEROLEHAN ATAS NAMA NPWP JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
(RUPIAH) NEGARA ALAMAT KUANTITAS
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
JL KI MANGUNSARKORO NO 17
1 061 RUMAH 2000 200.000.000 IDN WILDAN 123456789629000 SERTIFIKAT 0153143 1 UNIT
TULUNGAGUNG
JL KI MANGUNSARKORO NO 17
2 043 MOBIL 2010 189.000.000 IDN WILDAN 123456789629000 BPKB 568215 1 UNIT
TULUNGAGUNG
SUBTOTAL (A.1) 389.000.000
A.2. NILAI UTANG YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
NILAI YANG DILAPORKAN DALAM
KODE TAHUN LOKASI PEMBERI UTANG
NO JENIS UTANG SPT PPh TERAKHIR NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT BENTUK AGUNAN
UTANG PEMINJAMAN NPWP KETERANGAN
(RUPIAH) NEGARA ALAMAT UTANG PENDUKUNG PEROLEHAN HARTA YANG DIBERIKAN

(1) (15) (16) (17) (5.A) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
BRI CABANG RUMAH DATA A.1
1 101 UTANG BANK BRI 2010 540.000.000 IDN JL DIPONEGORO TULUNGAGUNG 987654321629005 AKAD UTANG SERTIFIKAT
TULUNGAGUNG NO. 1
SUBTOTAL (A.2) 540.000.000
TOTAL A = SUBTOTAL (A.1 - A.2) -151.000.000

B. HARTA BERSIH YANG BERADA DI DALAM NEGERI YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
B.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
KODE TAHUN NILAI NOMINAL/NILAI WAJAR
NO NAMA HARTA LOKASI HARTA JUMLAH/
HARTA PEROLEHAN (RUPIAH) ATAS NAMA NPWP JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT KUANTITAS
(1) (2) (3) (4) (5.B) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1 062 Ruko 2014 335.000.000 IDN JL KAUMAN NO 17 TULUNGAGUNG YULI WIDIASTUTI 123456789629000 SERTIFIKAT 666555 1 UNIT
2 051 Emas 1985 350.000.000 IDN JL KI MANGUNSARKORO NO 17 WILDAN 123456789629000 - - 1 UNIT
3 055 Peralatan Elektronik 2012 15.000.000 IDN JL KI MANGUNSARKORO NO 17 WILDAN 123456789629000 - - 1 UNIT
4 042 Sepeda Motor 2013 12.000.000 IDN JL KI MANGUNSARKORO NO 17 YULI WIDIASTUTI 123456789629000 BPKB 999555 1 UNIT
5 012 Tabungan 2015 62.000.000 IDN JL AHMAD YANI TULUNGAGUNG WILDAN 123456789629000 REKENING BCA 11112222 1 UNIT
6 011 Uang Tunai 2015 25.000.000 IDN JL KI MANGUNSARKORO NO 17 WILDAN 123456789629000 - - 1 UNIT
SURAT
JL DESA BEJI RT 2 RW 4 BOYOLANGU PENGAKUAN
7 063 Kebun 2011 150.000.000 IDN SANTOSO 456456456629000 SERTIFIKAT 444333 1 UNIT
TULUNGAGUNG KEPEMILIKAN
HARTA
8 039 Asuransi 2015 25.000.000 IDN JL DIPONEGORO TULUNGAGUNG WILDAN 123456789629000 POLIS PRUDEN 777222 1 UNIT
9 023 Persediaan Barang 2015 55.000.000 IDN JL KAUMAN NO 17 TULUNGAGUNG WILDAN 123456789629000 - - 1 UNIT
SUBTOTAL (B.1) 1.029.000.000
B.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN LOKASI PEMBERI UTANG
SEBAGAI PENGURANG
(Max 75% dari nilai nominal/nilai wajar
KODE TAHUN
NO JENIS UTANG masing-masing perolehan harta untuk WP
UTANG PEMINJAMAN NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT BENTUK AGUNAN
Badan atau Max 50% dari nilai nominal/nilai NPWP KETERANGAN
NEGARA ALAMAT UTANG PENDUKUNG PEROLEHAN HARTA YANG DIBERIKAN
wajar masing-masing perolehan harta untuk
WP Orang Pribadi)

(1) (15) (16) (17) (5.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
BANK SYARIAH
1 101 Bank Syariah 2014 167.500.000 IDN JL AHMAD YANI 65 TULUNGAGUNG 987987987629000 AKAD UTANG RUKO B1 NO 1 SERTIFIKAT
TULUNGAGUNG
SURAT
PASAR WAGE RUKO 34
2 104 Haji Dullah 2015 15.000.000 IDN DULLAH 321321321629000 PERNYATAAN
TULUNGAGUNG
UTANG
SUBTOTAL (B.2) 182.500.000
TOTAL B = SUBTOTAL (B.1) - SUBTOTAL (B.2) 846.500.000
 DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG
NAMA WP: WILDAN
NPWP : 123456789-629.000
C. HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
C.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
KODE TAHUN NILAI NOMINAL/NILAI WAJAR
NO NAMA HARTA LOKASI HARTA JUMLAH/
HARTA PEROLEHAN (RUPIAH) ATAS NAMA NPWP JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT KUANTITAS
(1) (2) (3) (4) (5.B) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

SUBTOTAL (C.1) 0
C.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN LOKASI PEMBERI UTANG
SEBAGAI PENGURANG
(Max 75% dari nilai nominal/nilai wajar
KODE TAHUN
NO JENIS UTANG masing-masing perolehan harta untuk WP NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT BENTUK AGUNAN
UTANG PEMINJAMAN NPWP KETERANGAN
Badan atau Max 50% dari nilai nominal/nilai NEGARA ALAMAT UTANG PENDUKUNG PEROLEHAN HARTA YANG DIBERIKAN
wajar masing-masing perolehan harta untuk
WP Orang Pribadi)

(1) (15) (16) (17) (5.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)

SUBTOTAL (C.2) 0
TOTAL C = SUBTOTAL (C.1) - SUBTOTAL (C.2) 0

D. HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
D.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
KODE TAHUN NILAI NOMINAL/NILAI WAJAR LOKASI HARTA
NO NAMA HARTA JUMLAH/
HARTA PEROLEHAN (RUPIAH) ATAS NAMA NPWP JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT KUANTITAS
(1) (2) (3) (4) (5.B) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

SUBTOTAL (D.1) 0
D.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN LOKASI PEMBERI UTANG
SEBAGAI PENGURANG
(Max 75% dari nilai nominal/nilai wajar
KODE TAHUN
NO JENIS UTANG masing-masing perolehan harta untuk WP NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT BENTUK AGUNAN
UTANG PEMINJAMAN NPWP KETERANGAN
Badan atau Max 50% dari nilai nominal/nilai NEGARA ALAMAT UTANG PENDUKUNG PEROLEHAN HARTA YANG DIBERIKAN
wajar masing-masing perolehan harta untuk
WP Orang Pribadi)

(1) (15) (16) (17) (5.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)

SUBTOTAL (D.2) 0
TOTAL D = SUBTOTAL (D.1) - SUBTOTAL (D.2) 0

E. NILAI HARTA BERSIH

TOTAL NILAI HARTA/NILAI HARTA BERSIH
E.1. TOTAL HARTA = SUBTOTAL (A.1) + SUBTOTAL (B.1) +
1.418.000.000
SUBTOTAL (C.1) + SUBTOTAL (D.1)
E.2. TOTAL HARTA BERSIH = TOTAL A + TOTAL B + TOTAL C +
695.500.000
TOTAL D
@min_AR_629_20160823
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN HARTA TAMBAHAN YANG TELAH BERADA DI DALAM
WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA KE LUAR WILAYAH NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Wajib Pajak : WILDAN
NPWP : 12345678-629.000
Alamat : JL KI MANGUN SARKORO NO 17 TULUNGAGUNG

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak sesuai
dengan ketentuan yang ada pada Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak.
2. Sebagai tindak lanjut untuk memenuhi ketentuan yang ada pada Undang-Undang tersebut, saya
menyatakan kesanggupan untuk tidak mengalihkan harta yang telah berada di dalam negeri ke luar
negeri sebesar Rp1.029.000.000 dengan rincian sebagai berikut:
Nilai (Dalam Mata
No. Kode Harta Nama Harta Nilai (Rp)
Uang Asing)

1 062 Ruko 335.000.000

2 051 Emas 350.000.000

3 055 Peralatan Elektronik 15.000.000

4 042 Sepeda Motor 12.000.000

5 012 Tabungan 62.000.000

6 011 Uang Tunai 25.000.000

7 063 Kebun 150.000.000

8 039 Asuransi 25.000.000

9 023 Persediaan Barang 55.000.000

TOTAL 1.029.000.000
3 (tiga) tahun sejak menerima Surat Keterangan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan akan saya laksanakan dengan
seksama.
Tulungagung, 21 Agustus 2016
Wajib Pajak/ Wakil

Meterai

Wildan
 SURAT PENGAKUAN KEPEMILIKAN HARTA

Yangbertandatangandibawahini:

Nama : WILDAN
NPWP : 12.345.678.9-629.000
NIK : 35040403213850001
Alamat : JLKIMANGUNSARKORONO17TULUNGAGUNG

Denganinimengakuidengansesungguhnya/sebenarnyabahwasaya:
1. Memilikihartadenganperinciansebagaimanadaftarterlampirdanmerupakansatukesatuanyang
tidakdapatdipisahkandariSuratPengakuanKepemilikanHartaini;
2. BahwasayamenjaminsepenuhnyaatasSuratPengakuanKepemilikanHartainidarisegalaakibat
yangmungkintimbuldikemudianhari.

DemikianlahSuratPengakuanKepemilikanHartainisayabuatdengansebenarnyadalamkeadaansehat
jasmanimaupunrohanisertatidakadanyapaksaandaripihaklain/oranglain,dengantujuanuntuk
memenuhipersyaratanmengikutiAmnestiPajak.

Tulungagung.21Agustus2016
WajibPajak/Wakil

Meterai

WILDAN
NPWP.12.345.678.9-629.000
 FORMULIR
1770 SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI 2 0 1 5

TAHUN PAJAK
BAGI WAJIB PAJAK YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN :
0 1 1 5 s.d 1 2 1 5
DARI USAHA/PEKERJAAN BEBAS;
KEMENTERIAN KEUANGAN RI DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA; BL TH BL TH
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL; DAN/ATAU PEMBUKUAN PENCATATAN
DALAM NEGERI LAINNYA/LUAR NEGERI.
SPT PEMBETULAN KE - .
PERHATIAN
SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 6 2 9 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : W I L D A N

JENIS USAHA/PEKERJAAN BEBAS : D A G A N G N A S I G O R KLU : 0

IDENTITAS

NO. TELEPON/FAKSIMILI : 0 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 /

STATUS KEWAJIBAN PERPAJAKAN : x KK HB PH MT

SUAMI-ISTERI
NPWP ISTERI/SUAMI :

Permohonan perubahan data disampaikan terpisah dari pelaporan SPT Tahunan PPh Orang Pribadi ini, dengan menggunakan
Formulir Perubahan Data Wajib Pajak dan dilengkapi dokumen yang disyaratkan.
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat petunjuk pengisian halaman 3) RUPIAH *)
1. PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 1 Jumlah Bagian A atau Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian B Kolom 5]
1
A. PENGHASILAN NETO

2. PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN

[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian C Kolom 5]
2

3. PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian D Kolom 3]
3
4. PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI
[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat petunjuk pengisian]
4

5. JUMLAH PENGHASILAN NETO (1 + 2 + 3 + 4)

5
..
6. ZAKAT / SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG BERSIFAT WAJIB
6

7. JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG

7
SIFATNYA WAJIB ( 5- 6)

8. KOMPENSASI KERUGIAN
8
B. PENGHASILAN
KENA PAJAK

9. JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH KOMPENSASI KERUGIAN (7 - 8)

9

10. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK

TK / K/ K/I/ 10
11. PENGHASILAN KENA PAJAK (9 -10)
11

PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh X ANGKA 11)

12. 12
TERUTANG

[Bagi Wajib Pajak dengan status PH / MT diisi dari Lampiran Perhitungan PPh Terutang sebagaimana dimaksud dalam bagian G: Lampiran huruf i]
C. PPh

13. PENGEMBALIAN/PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN

13

14. JUMLAH PPh TERUTANG ( 12 + 13)

14

15. PPh YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI
DAN PPh DITANGGUNG PEMERINTAH [Diisi dari formulir 1770 -II Jumlah Bagian A Kolom 7]
15
D. KREDIT PAJAK

16. a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI

(14-15) 16
b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT

17. PPh YANG DIBAYAR SENDIRI a. PPh PASAL 25 BULANAN

17a

b. STP PPh PASAL 25 (HANYA POKOK PAJAK)

17b

18. JUMLAH KREDIT PAJAK (17a+17b)

18
E. PPh KURANG/ LEBIH

19. a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29) TGL

(16-18) LUNAS 19
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A) tgl bln thn
BAYAR

20. PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 19.b mohon DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17C (WP
a. DIRESTITUSIKAN c. dengan Kriteria Tertentu)
DIPERHITUNGKAN DENGAN DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17D (WP
b. UTANG PAJAK
d. yang Memenuhi Persyaratan Tertentu)
PAJAK BERIKUTNYA

21. ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA DIHITUNG SEBESAR

F. ANGSURAN PPh
PASAL 25 TAHUN

21
DIHITUNG BERDASARKAN :

a. 1/12 X JUMLAH PADA ANGKA 16 c. PERHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI

b. PERHITUNGAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI PENGUSAHA TERTENTU

SELAIN FORMULIR 1770 - I SAMPAI DENGAN 1770 - IV (BAIK YANG DIISI MAUPUN YANG TIDAK DIISI) HARUS DILAMPIRKAN PULA :

a. SURAT KUASA KHUSUS (BILA DIKUASAKAN) g. PERHITUNGAN ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA
G. LAMPIRAN

b. SSP LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29 h. ............................................................................................................................

NERACA DAN LAP. LABA RUGI / REKAPITULASI BULANAN PEREDARAN BRUTO DAN/ATAU PENGHASILAN PERHITUNGAN PPh TERUTANG BAGI W AJIB PAJAK DENGAN STATUS
c. LAIN DAN BIAYA i. PERPAJAKAN PH ATAU MT
DAFTAR JUMLAH PENGHASILAN DAN PEMBAYARAN PPh PASAL 25 (KHUSUS
d. PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL j. UNTUK ORANG PRIBADI PENGUSAHA TERTENTU)
BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN OLEH PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN YANG DAFTAR JUMLAH PENGHASILAN BRUTO DAN PEMBAYARAN PPh FINAL
e. DIBAYAR/DIPOTONG DI LUAR NEGERI k. BERDASARKAN PP 46 TAHUN 2013 PER MASA PAJAK DAN PER TEMPAT USAHA

f. FOTOKOPI FORMULIR 1721-A1 DAN/ATAU 1721-A2 (............LEMBAR) l. ............................................................................................................................

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan TANDA TANGAN
bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

x WAJIB PAJAK KUASA TANGGAL: 1 9 0 2 2 0 1 6

NAMA LENGKAP : W I L D A N

NPWP : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 6 2 9 0 0 0

F.1.1.32.16
 HALAMAN 1 LAMPIRAN - I
FORMULIR
2 0 1 5

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
1770 - I PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA 0 1 1 5 s.d 1 2 1 5
KEMENTERIAN KEUANGAN RI DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BAGI WAJIB PAJAK YANG BL TH BL TH
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN PEMBUKUAN PENCATATAN

PERHATIAN:
SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 6 2 9 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : W I L D A N

BAGIAN A: PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
(BAGI WAJIB PAJAK YANG MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN)

PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN : DIAUDIT OPINI AKUNTAN : TIDAK DIAUDIT

NAMA AKUNTAN PUBLIK :

:
NPWP AKUNTAN PUBLIK

NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK :

:
NPWP KANTOR AKUNTAN PUBLIK
:
NAMA KONSULTAN PAJAK
:
NPWP KONSULTAN PAJAK
:
NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK
:
NPWP KANTOR KONSULTAN PAJAK

RUPIAH
1. PENGHASILAN DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BERDASARKAN
LAPORAN KEUANGAN KOMERSIAL :
a. PEREDARAN USAHA 1a

b. HARGA POKOK PENJUALAN 1b

c. LABA/RUGI BRUTO USAHA (1a - 1b) 1c

d. BIAYA USAHA 1d

e. PENGHASILAN NETO (1c - 1d) 1e

2. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF

a. BIAYA YANG DIBEBANKAN/DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN PRIBADI WAJIB PAJAK ATAU
2a
ORANG YANG MENJADI TANGGUNGANNYA
b. PREMI ASURANSI KESEHATAN, ASURANSI KECELAKAAN, ASURANSI JIWA, ASURANSI
DWIGUNA, DAN ASURANSI BEASISWA YANG DIBAYAR OLEH WAJIB PAJAK 2b

c. PENGGANTIAN ATAU IMBALAN SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ATAU JASA YANG

2c
DIBERIKAN DALAM BENTUK NATURA ATAU KENIKMATAN
d. JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA PIHAK YANG MEMPUNYAI
HUBUNGAN ISTIMEWA SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN YANG DILAKUKAN 2d

e. HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN ATAU SUMBANGAN 2e

f. PAJAK PENGHASILAN 2f

g. GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA PEMILIK / ORANG YANG MENJADI TANGGUNGANNYA 2g

h. SANKSI ADMINISTRASI 2h

i. SELISIH PENYUSUTAN/AMORTISASI KOMERSIAL DIATAS PENYUSUTAN/ AMORTISASI

2i
FISKAL
j. BIAYA UNTUK MENDAPATKAN, MENAGIH DAN MEMELIHARA PENGHASILAN YANG DIKENAKAN
2j
PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

k. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA 2k

l. JUMLAH (2a s.d. 2k) 2l

3. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF:

a. PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK
3a
OBJEK PAJAK TETAPI TERMASUK DALAM PEREDARAN USAHA
b. SELISIH PENYUSUTAN / AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH PENYUSUTAN AMORTISASI FISKAL
3b

c. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA 3c

d. JUMLAH (3a s.d. 3c) 3d

4 JUMLAH BAGIAN A (1e + 2l - 3d) 4

Pindahkan Jumlah Bagian A (angka 4) ke Formulir 1770 Angka 1

 HALAMAN 2 LAMPIRAN - I

FORMULIR
2 0 1 5

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
1770 - I PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN
BEBAS BAGI WAJIB PAJAK YANG MENYELENGGARAKAN PENCATATAN 0 1 1 5 s.d 1 2 1 5

KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN BL TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

PENGHITUNGAN PENGHASILAN DALAM NEGERI LAINNYA PEMBUKUAN PENCATATAN

PERHATIAN :
SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN

ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 6 2 9 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : W I L D A N

BAGIAN B: PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
(BAGI WAJIB PAJAK YANG MENYELENGGARAKAN PENCATATAN)

PEREDARAN USAHA NORMA PENGHASILAN NETO

NO. JENIS USAHA
(Rupiah) (%) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)

1 DAGANG

2 INDUSTRI

3 JASA

4 PEKERJAAN BEBAS

5 USAHA LAINNYA

JUMLAH BAGIAN B JBB

Pindahkan Jumlah Bagian B Kolom (5) ke Formulir 1770 Angka 1

BAGIAN C : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh BERSIFAT FINAL)
PENGURANGAN PENGHASILAN
NAMA DAN NPWP PENGHASILAN BRUTO PENGHASILAN NETO
NO. BRUTO/BIAYA
PEMBERI KERJA
(Rupiah) (Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH BAGIAN C JBC

Pindahkan Jumlah Bagian C Kolom (5) ke Formulir 1770 Angka 2

BAGIAN D : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh BERSIFAT FINAL)

JUMLAH PENGHASILAN NETO

NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1 BUNGA

2 ROYALTI

3 SEWA

4 PENGHARGAAN DAN HADIAH

5 KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA

6 PENGHASILAN LAINNYA

JUMLAH BAGIAN D JBD

Pindahkan Jumlah Bagian D ke Formulir 1770 Angka 3

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke - dari halaman Lampiran -II
 LAMPIRAN - II
2 0 1 5
FORMULIR

TAHUN PAJAK
1770 - II SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN, 0 1 1 5 s.d 1 2 1 5

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
PPh YANG DIBAYAR/DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN BL TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

PPh DITANGGUNG PEMERINTAH
PEMBUKUAN PENCATATAN

PERHATIAN :
SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 6 2 9 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : W I L D A N

BAGIAN A : DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN PPh
DITANGGUNG PEMERINTAH

NAMA NPWP BUKTI JUMLAH PPh YANG DIPOTONG /

JENIS PAJAK : PPh PASAL
NO PEMOTONG/PEMUNGUT PEMOTONG/PEMUNGUT PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN DIPUNGUT
21/ 22/23/24/26/DTP *)
PAJAK PAJAK (Rupiah)
NOMOR TANGGAL
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

10

11

12

13

14

15
dst

JUMLAH BAGIAN A JBA

Pindahkan Jumlah Bagian A Kolom 7 ke Formulir 1770 Angka 15

*) - DTP = PPh Ditanggung Pemerintah

- Kolom (6) diisi dengan pilihan sebagai berikut : 21 / 22 / 23 / 24 /26/ DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
(lihat petunjuk pengisian tentang Lampiran II Bagian A dan Induk SPT angka 4)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke - dari halaman Lampiran-II
 LAMPIRAN - III
2 0 1 5
FORMULIR
1770 - III

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU
BERSIFAT FINAL
0 1 1 5 s.d 1 2 1 5

KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK BL TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PENGHASILAN ISTERI/SUAMI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA

TERPISAH
PEMBUKUAN PENCATATAN

PERHATIAN :
SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 6 2 9 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : W I L D A N

BAGIAN A : PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

DASAR PENGENAAN PPh TERUTANG

NO JENIS PENGHASILAN
PAJAK/PENGHASILAN BRUTO (Rupiah)
(1) (2) (3) (4)

BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT BERHARGA

1.
NEGARA

2. BUNGA/DISKONTO OBLIGASI

3. PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK

4. HADIAH UNDIAN

PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN

5.
PENSIUN YANG DIBAYAR SEKALIGUS

6. HONORARIUM ATAS BEBAN APBN / APBD

7. PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUNAN GUNA

8.
SERAH

9. SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

10. USAHA JASA KONSTRUKSI

11. PENYALUR/DEALER/AGEN PRODUK BBM

BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI KEPADA

12.
ANGGOTA KOPERASI

13. PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF

14. DIVIDEN

15. PENGHASILAN ISTERI DARI SATU PEMBERI KERJA

PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL

16.
DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
1.535.000.000 15.350.000

17. JUMLAH (1 s.d. 16) 15.350.000

BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

PENGHASILAN BRUTO
NO SUMBER/JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1. BANTUAN / SUMBANGAN / HIBAH

2. WARISAN

BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM, PERSEKUTUAN,

3.
PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI

4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA

5. BEASISWA

6. PENGHASILAN LAIN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH BAGIAN B JBB

BAGIAN C : PENGHASILAN ISTERI/SUAMI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH

(Rupiah)

PENGHASILAN NETO ISTERI/SUAMI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH

 FORMULIR
LAMPIRAN - IV
1770 - IV 2 0 1 5

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
HARTA PADA AKHIR TAHUN 0 1 1 5 s.d 1 2 1 5
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN BL TH BL TH

DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA PEMBUKUAN PENCATATAN

PERHATIAN
SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 6 2 9 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : W I L D A N

BAGIAN A : HARTA PADA AKHIR TAHUN

KODE HARGA PEROLEHAN

NO. NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN KETERANGAN
HARTA (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 061 RUMAH 2000 200.000.000

2 043 MOBIL 2010 189.000.000

10 dst

JUMLAH BAGIAN A JBA 389.000.000

BAGIAN B : KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

KODE TAHUN JUMLAH

NO. NAMA PEMBERI PINJAMAN ALAMAT PEMBERI PINJAMAN
UTANG PEMINJAMAN (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 101 BANK BRI TULUNGAGUNG JL DIPONEGORO TULUNGAGUNG 2010 540.000.000

2

10 dst

JUMLAH BAGIAN B JBB 540.000.000

BAGIAN C : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO. NAMA ANGGOTA KELUARGA NIK HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

(1) (2) (3) (4) (5)

1 YULI WIDIASTUTI 303012345678912 Istri Ibu Rumah Tangga

2 RETNO WULANDARI 303012345678952 Anak Kandung Pelajar

3 ADINDA SETYA RINI 303012345678952 Anak Kandung -

4
5
dst

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-IV
 LEMBAR PENGHITUNGAN PAJAK PENGHASILAN TERUTANG
BAGI WAJIB PAJAK YANG KAWIN DENGAN STATUS PERPAJAKAN SUAMI-ISTERI PISAH HARTA DAN PENGHASILAN (PH) ATAU
ISTERI YANG MENGHENDAKI UNTUK MENJALANKAN HAK DAN KEWAJIBAN PERPAJAKANNYA SENDIRI (MT)

No. Uraian Penghasilan Neto Suami Penghasilan Neto Isteri

(1) (2) (3) (4)

A PENGHASILAN NETO

1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS

[Diisi dari Formulir 1770 Bagian A angka 1]
2 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN
[Diisi dari Formulir 1770 Bagian A angka 2 atau Formulir 1770 S Bagian A angka 1]
3 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA
[Diisi dari Formulir 1770 Bagian A angka 3 atau Formulir 1770 S Bagian A angka 2]
4 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI
[Diisi dari Formulir 1770 Bagian A angka 4 atau Formulir 1770 S Bagian A angka 3]
5 ZAKAT / SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG BERSIFAT WAJIB
[Diisi dari Formulir 1770 Bagian A angka 6 atau Formulir 1770 S Bagian A angka 5]
6 JUMLAH ( 1 + 2 + 3 + 4 - 5 )
7 KOMPENSASI KERUGIAN
[Khusus Bagi WP OP yang menyelenggarakan pembukuan. Diisi dari Formulir 1770 Bagian A angka 8]
8 JUMLAH PENGHASILAN NETO ( 6 - 7 )

No Uraian Nilai
(1) (2) (3)

B JUMLAH PENGHASILAN NETO SUAMI DAN ISTERI [ A.8.(3) + A.8.(4) ]

C PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK [ K / I / . ]

D PENGHASILAN KENA PAJAK [ B - C ]

E PAJAK PENGHASILAN TERUTANG (GABUNGAN)

1 5% x
2 15% x .
3 25% x .
4 30% x .
JUMLAH PAJAK PENGHASILAN TERUTANG (GABUNGAN)

F PPh TERUTANG YANG DITANGGUNG SUAMI [ (A.8.(3) / B) x E ]

[Pindahkan nilai pada bagian ini ke SPT Suami bagian C angka 12 Formulir 1770 atau ke bagian C angka 9 Formulir 1770 S]

G PPh TERUTANG YANG DITANGGUNG ISTERI [ (A.8.(4) / B) x E ]

[Pindahkan nilai pada bagian ini ke SPT Isteri bagian C angka 12 Formulir 1770 atau ke bagian C angka 9 Formulir 1770 S]

., .. 20.

SUAMI

Nama :
NPWP :
Tanda Tangan

ISTERI

Nama :
NPWP :
Tanda Tangan
 Daftar Jumlah Penghasilan dan Pembayaran PPh Pasal 25
Wajib Pajak Orang Pribadi Pengusaha Tertentu

Nama : WILDAN
NPWP : 123456789-629.000
Alamat : JL KI MANGUN SARKORO NO 17 BOYOLANGU TULUNGAGUNG

NPWP Tempat Usaha Peredaran Bruto Pedagang

No. Alamat PPh Pasal 25 Dibayar
KPP Lokasi Pengecer

Jumlah

Tanda Tangan, Nama dan Cap

WILDAN

Jika formulir ini tidak mencukupi, dapat dibuat sendiri sesuai dengan bentuk ini

Halaman ke- . dari . halaman

 Daftar Jumlah Penghasilan Bruto dan Pembayaran PPh Final berdasarkan PP 46 Tahun 2013
Per Masa Pajak Serta Dari Masing-Masing Tempat Usaha

Nama : WILDAN
NPWP : 123456789-629.000
Alamat : JL KI MANGUN SARKORO NO 17 BOYOLANGU TULUNGAGUNG

No. NPWP Tempat Usaha Alamat Peredaran Bruto PPh Final 1% Dibayar
KPP Lokasi

1 123456789-629.000 -

Januari Pasar Wage 60.000.000 600.000

Februari Pasar Wage 75.000.000 750.000

Maret Pasar Wage 90.000.000 900.000

April Pasar Wage 105.000.000 1.050.000

Mei Pasar Wage 150.000.000 1.500.000

Juni Pasar Wage 135.000.000 1.350.000

Juli Pasar Wage 70.000.000 700.000

Agustus Pasar Wage 165.000.000 1.650.000

September Pasar Wage 185.000.000 1.850.000

Oktober Pasar Wage 195.000.000 1.950.000

Nopember Pasar Wage 210.000.000 2.100.000

Desember Pasar Wage 95.000.000 950.000

Jumlah 1.535.000.000 15.350.000

Tanda Tangan, Nama dan Cap

WILDAN

Jika formulir ini tidak mencukupi, dapat dibuat sendiri sesuai dengan bentuk ini

Halaman ke- . dari . halaman

Yang diserahkan ke Kantor Pajak
1. Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak
2. Daftar Harta dan Daftar Utang
3. Fotocopy dokumen pendukung utang
a. Akad Hutang (Bank Syariah)
b. Surat Pernyataan Utang (Haji Dullah)
4. Softcopy file excel: Daftar Harta dan Utang.xls
5. Fotocopy bukti pembayaran uang tebusan
6. Fotocopy SPT Tahunan PPh OP 2015
7. Surat Pernyataan Tidak Mengalihkan Harta Tambahan dari Dalam Negeri ke Luar
Negeri