FORMAT PENGKAJIAN PADA ANAK

Tanggal Pengkajian : 2 Mei 2014 NamaMahasiswa : Selamat

No. Registrasi : NIM : P0722O111119

DiagnosaMedis : Bronchopnemoni / Sepsis Semester : V

I. Identitas Klien
Nama : an. Mas
Umur : 29 hari
Suku/bangsa : Bugis/Indonesia
Agama : Islam
Bahasa yang digunakan : -
Alamat : Kampung Segah

II. Identitas Orang tua

A. Ayah

Nama : Tn.I
Umur : 29 Tahun
Suku/bangsa : Bugis/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Bahasa yg digunakan : Bhs Indonesia/Bhs Daerah
Alamat : Kampung Segah

B. Ibu

Nama : Ny. NS
Umur : 29 Thn
Suku/bangsa : Bugis/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Bahasa ygdigunakan : Indonesia/Bhs Daerah
Alamat : Kampung Segah

C. PenanggungJawab / penanggungbiaya : (diisi bila penanggung jawab bukan orang tua)

Nama :
Umur :
Suku/bangsa :
Agama :
Pendidika :
Pekerjaan :
Bahasaygdigunakan:
Alamat :

III. KeluhanUtama

PanduanKeperawatanAnakPoltekkesKemenkesKaltim
 S esak Napas
IV. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
A. Pre natal : Normal , 3 kali melakukan pemeriksaan kehamilan

B. Natal : Persalinan normal di bantu bidan

C. Post Natal : Normal

V. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan dahulu
1. Penyakit yang pernah diderita : Batuk Pilek, dan Demam
2. Pernah dirawat / tempatnya : Tidak
3. Lamanya dirawat :
4. Tindakan / obat yang didapat : Tidak ingat
5. Riwayat alergi (sebutkan) : Tidak ada
6. Riwayat imunisasi : DPT HB 1 .Polio 1

B. Riwayat Kesehatan saat ini (P Q R S T)

3 hari sebelum di rawat di RS Ibu Pasien mengatakan anaknya sesak napas , demam
,batuk dan tidak mau menyusui . Pasien dibawa berobat ke Puskesmas dan kemudian
di rujuk ke RS ABD RIVAI .saat ini kondisi pasien lemah , sering menangis , sesak
napas , tidak ada muntah dan demam , belum bab dan bak sejak semalam dan pasien
masih belum boleh minum .
C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga tidak ada yang mengalami penyakit menular ( TBC , AIDS )

D. Genogram :

Keterangan :

Laki-laki :

Perampuan :

Pasien :

E. Riwayat tumbuh kembang

1. Antropometri :
BB Sebelum sakit : kg
BB Saat : 3 kg
LK : 33 cm
LD : 37 cm
LILA : 9 cm
Status Gizi : Berdasarkan usia saat ini berat badan pasien

PanduanKeperawatanAnakPoltekkesKemenkesKaltim
 berada pada garis kuning pada KMS
2. Personal social : Dapat bertatap muka
3. Motorik kasar : Dapat bergerak seimbang
4. Bahasa : Dapat bereaksi trhadap suara
5. Motorik halus : Dapat mengikuti garis tengah

VI. Polakesehatanseharihari
A. Pola nutrisi dan metabolik

Kegiatan Di rumah Di RumahSakit

1. Makan Belum di beri makan
a. Frekuensi
b. JenisMakanan
c. Makanan yang disukai
d. Makanan Pantangan
2. Minum
a. Jenis Minuman Asi Asi
b. Jumlah (ml/24 jam) 400 -500 cc Pasien masih di
c. Minuman yang disukai
puasakan
asi

B. Pola aktivitas dan latihan

Kegiatan Di rumah Di RumahSakit

1. Kegiatan khusus setiap hari
(bermain)
2. Jumlah jam kegiatan/24 jam
3. Jenis Permainan

C. Pola tidur dan istirahat

Kegiatan Di Rumah Di RumahSakit

1. Tidur
a. Tidur siang (jam/hari) 6 -8 jam 4 -5 jam
b. Tidur malam (jam/hari) 8 -9 jam 6 -7 jam
c. Kesulitan tidur
d. Cara mengatasi
2. Istirahat
a. Istirahat siang (jam/hari)
b. Istirahat malam (jam/ hari)

D. Pola eliminasi

Kegiatan Di Rumah Di RumahSakit

1. BAB (Buang Air Besar)
a. Frekuensi - 4-5 x sehari - Belum Bab
b. Jumlah - Sedikit-sedikit -
c. Warna - Kuning - Kuning
d. Konsistensi - Lembek -
e. Gangguan / Kelainan - Tidak ada
2. BAK (Buang Air Kecil)

PanduanKeperawatanAnakPoltekkesKemenkesKaltim
 a. Frekuensi - 4-5 x sehari - Belum Bak
b. Jumlah
-
c. Warna -
d. Gangguan/kelainan - Kuning
-
- Tidak ada

E. Pola persepsi dan gaya hidup sehat

Kegiatan Di Rumah Di RumahSakit

3. Mandi - 2 x sehari 1 x sehari diseka
4. Gosokgigi - Belum dilakukan
5. Potong kuku - 1 x seminggu 1x
6. Cuci rambut - 2 x sehari 1 x sehari
7. Kebiasaan
a. Merokok
b. Minum alkohol
c. Pengguna obat obatan
d. Olahraga
e. Rekreasi

VII. PemeriksaanFisik
A. KeadaanUmum
1. Keadaan penyakit :
2. Kesadaran (GCS) :E=4 V= 4 M= 6 Total= 14
3. Suhu : 37 C
4. Nadi : 136 x/mnt
5. Tekanan darah :
6. Pernafasan : 55 x mnt

B. Kepala
1. Bentuk (bulat lonjung) : Bulat
2. Ukuran : Sedang
3. Kelainan : Tidak ada

C. Rambut
1. Jenis : Lurus
2. Warna : Hitam
3. Ditribusi : Merata
4. Kebersihan : Bersih

D. Mata
1. Visus :
2. Sclera : Tidak ada ikterus
3. Konjungtiva : Merah muda
4. Pupil : Isokor
5. Reflex cahaya : Positif
6. Tekanan bola mata : Tidak diperiksa
7. Pemakaian alat batu : Tidak ada

PanduanKeperawatanAnakPoltekkesKemenkesKaltim
 E. Hidung

1. Pernafasan cuping hidung : Tidak ada

2. Kelaianan : Tidak ada

F. Pola hubungan dan peran

1. Yang mengasuh anak : Orang tua

2. Hubungan dalam anggota keluarga : Baik
3. Hubungan dengan teman sebaya :
4. Hubungan dengan orang lain :
5. Perhatian terhadap lawan bicara

6. Peran :
a. Di Sekolah :
b. Di rumah : Tidak dilakukan
c. Di masyarakat :

G. Pola sensori
1. Fungsi penciuman :
2. Fungsi penglihatan :
3. Fungsi pendengaran : dapat mendengar suara
4. Fungsi perabaan :

H. Telinga
1. Kondisi : Tidak ada serumen
2. Kelainan : Tidak ada
3. Pemakaian alat bantu : Tidak ada

I. Mulut
1. Kelainan : Tidak ada
2. Bau mulut :-
3. Jumlah gigi : Belum ada
4. Karies gigi :-
5. Kebersihan gigi :-
6. Kelainan gigi :-

J. Leher
1. Kelenjar getah bening
2. Kelenjar tiroid
3. Vena jugularis
4. Kuduk/tengkuk
: Tidak terdapat pembesaran
: Tidak terdapat kelainan
: Tidak ada bendungan vena
: Tidak ada kaku kuduk

K. Thorax

1. Jantung

a. Inspeksi :
b. Palpasi :
c. Perkusi : Tidak ada pembesaran jantung
d. Auskultasi : Reguler

2. Paru

a. Inspeksi : Datar
b. Palpasi :
c. Perkusi :

PanduanKeperawatanAnakPoltekkesKemenkesKaltim
 d. Auskultasi : Rales

L. Abdomen
1. Inspeksi : Tidak ada benjolan
2. Auskultasi : Bising usus 2 x mnt
3. Perkusi : Tympani
4. Palpasi : Tidak ada massa

M. Genetalia Anus
1. Hernia : Tidak ada
2. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran
3. Kebersihan : Bersih
4. Kelainan alat kelamin : Tidak ada
5. Kelainan pada anus : Tidak ada

N. Punggung
1. Bentuk : Datar
2. Kelainan : Tidak ada kelainan

O. Ektermitas

1. Keadaan sendi : Tidak ada kelainan

2. Keadaan tulang : Tidak ada kelainan
3. Edema : Tidak ada edema
4. Refleks fisiologis : Rooting reflex positip , Refleks Babynski positip
5. Kekuatan otot : 5 5
5 5
6. Refleks Patologis :

P. Integumen
1. Inspeksi : Kulit tampak bersih
2. Palpasi : Lembut

VIII. Pemeriksaan Penunjang

A. Laboratorium :
Tgl. 1 6 2014
WBC 11,9 x 10 ^3/UL Range 15.0 20.
RBC 2.73x 19^6 /UL Range 6.00- 7.00

B. Radiologi

C. EKG

D. EEG

E. Dll

IX. Program terapi

Sanpicillin 3 x 300 mg/dl jam . 09.00 / 17.00 / 01 wita

L Bio jam . 18 .00 / 06.00 wita
Zin care jam, 06.00 wita

PanduanKeperawatanAnakPoltekkesKemenkesKaltim
 Berau, 2 Mei - 2014

Mahasiswa

( Kasto )
NIM. PO7220111107

FORMAT PENGKAJIAN PADA ANAK

Tanggal Pengkajian : NamaMahasiswa:

No. Registrasi : NIM :

DiagnosaMedis : Semester :

I. IdentitasKlien
Nama :
Umur :
Suku/bangsa :
Agama :
Bahasa yang digunakan :
Alamat :

X. Identitas Orang tua

D. Ayah
Nama :
Umur :
Suku/bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Bahasa yg digunakan :
Alamat :

E. Ibu
Nama :
Umur :
Suku/bangsa :
Agama :

PanduanKeperawatanAnakPoltekkesKemenkesKaltim
 Pendidikan :
Pekerjaan :
Bahasa ygdigunakan :
Alamat :

F. PenanggungJawab / penanggungbiaya : (diisibilapenanggungjawabbukan orang tua)

Nama :
Umur :
Suku/bangsa :
Agama :
Pendidika :
Pekerjaan :
Bahasaygdigunakan:
Alamat :

XI. KeluhanUtama
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
XII. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
D. Pre natal :

E. Natal :

F. Post Natal :

XIII. Riwayat Kesehatan

F. Riwayat Kesehatan dahulu
7. Penyakit yang pernah diderita :
8. Pernah dirawat / tempatnya :
9. Lamanya dirawat :
10. Tindakan / obat yang didapat :
11. Riwayat alergi (sebutkan) :
12. Riwayat imunisasi :

G. Riwayat Kesehatan saat ini (P Q R S T)

H. Riwayat Kesehatan Keluarga




I. Genogram

PanduanKeperawatanAnakPoltekkesKemenkesKaltim
 J. Riwayat tumbuh kembang
6. Antropometri :
BB Sebelum sakit :
BB Sesudah sakit :
LK :
LD :
LILA :
Status Gizi :
7. Personal social :
8. Motorik kasar :
9. Bahasa :
10. Motorik halus :

XIV. Polakesehatanseharihari
F. Polanutrisidanmetabolik

Kegiatan Di rumah Di RumahSakit

3. Makan
e. Frekuensi
f. JenisMakanan
g. Makanan yang disukai
h. Makanan Pantangan
4. Minum
d. Jenis Minuman
e. Jumlah (ml/24 jam)
f. Minuman yang disukai

G. Polaaktivitasdanlatihan

Kegiatan Dirumah Di RumahSakit

4. Kegiatankhusussetiaphari
(bermain)
5. Jumlah jam kegiatan/24 jam
6. JenisPermainan

H. Polatidurdanistirahat

Kegiatan Di Rumah Di RumahSakit

3. Tidur
e. Tidursiang (jam/hari)
f. Tidurmalam (jam/hari)
g. Kesulitantidur
h. Cara mengatasi
4. Istirahat
c. Istirahatsiang (jam/hari)
d. Istirahatmalam (jam/ hari)

I. Polaeliminasi

PanduanKeperawatanAnakPoltekkesKemenkesKaltim
 Kegiatan Di Rumah Di RumahSakit
8. BAB (Buang Air Besar)
f. Frekuensi
g. Jumlah
h. Warna
i. Konsistensi
j. Gangguan / Kelainan
9. BAK (Buang Air Kecil)
e. Frekuensi
f. Jumlah
g. Warna
h. Gangguan/kelainan

J. Pola persepsi dangayahidupsehat

Kegiatan Di Rumah Di RumahSakit

10. Mandi
11. Gosokgigi
12. Potong kuku
13. Cucirambut
14. Kebiasaan
f. Merokok
g. Minumalkohol
h. Penggunaobatobatan
i. Olahraga
j. Rekreasi

K. Polapenanggulangan stress (mekanisme koping)

1. Penyebab stress :
2. Upaya mengatasi :
3. Dampak terhadap diri :

XV. PemeriksaanFisik
Q. KeadaanUmum
7. Keadaan penyakit :
8. Kesadaran (GCS) :
9. Suhu :
10. Nadi :
11. Tekanandarah :
12. Pernafasan :

R. Kepala
4. Bentuk (bulatlonjung) :
5. Ukuran :
6. Kelainan :

S. Rambut
5. Jenis :
6. Warna :
7. Ditribusi :
8. Kebersihan :

T. Mata
8. Visus :
9. Sclera :

PanduanKeperawatanAnakPoltekkesKemenkesKaltim
 10. Konjungtiva :
11. Pupil :
12. Reflex cahaya :
13. Tekanan bola mata :
14. Pemakaianalatbatu :

U. Hidung
3. Pernafasancupinghidung :
4. Kelaianan :

V. Polahubungandanperan
7. Yang mengasuhanak :
8. Hubungandalamanggotakeluarga :
9. Hubungandengantemansebaya :
10. Hubungandengan orang lain :
11. Perhatianterhadaplawanbicara :
12. Peran :
d. Di Sekolah :
e. Di rumah :
f. Di masyarakat :

W. Polapersepsidankonsepdiri
1. Persepsiklienterhadappenyakitnya :
2. Konsepdiriklien :
a. Gambarandiri :
b. Ideal diri :
c. Hargadiri :
d. Perandiri :
e. Identitas diri :

X. PolasensoridanKognitif
1. Sensori
a. Fungsipenciuman :
b. Fungsipenglihatan :
c. Fungsipendengaran :
d. Fungsiperabaan :
2. Kognitif
a. Proses pikir :
b. Isi pikiran :
c. Daya ingat :
d. Waham :

Y. Telinga
4. Kondisi :
5. Kelainan :
6. Pemakaianalat bantu :

Z. Mulut
7. Kelainan :
8. Bau mulut :
9. Jumlahgigi :
10. Kariesgigi :
11. Kebersihangigi :
12. Kelainan gigi :

AA. Leher
5. Kelenjar getah bening :

PanduanKeperawatanAnakPoltekkesKemenkesKaltim
 6. Kelenjar tiroid :
7. Vena jugularis :
8. Kuduk/tengkuk :
AB. Thorax
3. Jantung
e. Inspeksi :

f. Palpasi :

g. Perkusi :

h. Auskultasi :

4. Paru
e. Inspeksi :

f. Palpasi :

g. Perkusi :

h. Auskultasi :

AC. Abdomen
5. Inspeksi :

6. Auskultasi :

7. Perkusi :

8. Palpasi :

AD. Genetalia Anus

6. Hernia :
7. Kelenjar limfe :
8. Kebersihan :
9. Kelainanalatkelamin :
10. Kelainan pada anus :

AE. Punggung
3. Bentuk :
4. Kelainan :

AF.Ektermitas
7. Keadaan sendi :
8. Keadaan tulang :
9. Edema :
10. Refleksfisiologis :
11. Kekuatanotot :
12. RefleksPatologis :

AG. Integumen
3. Inspeksi :

4. Palpasi :

XVI. PemeriksaanPenunjang
F. Labotaoium :

PanduanKeperawatanAnakPoltekkesKemenkesKaltim


G. Radiologi



H. EKG



I. EEG

J. Dll

XVII. Program terapi

Samarinda, 2013
Mahasiswa

( )

NIM.

PanduanKeperawatanAnakPoltekkesKemenkesKaltim