ItaIndhaPratiwi III A Keperawatan

EVALUASI

(CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN)

NamaPasien : An. MS JenisKelamin : Laki-laki

Umur : 2,6 Tahun Ruangan : Anggrek

Hari / Tgl/
No. Dx. Kep. Evaluasi ( S O A P )
Jam

1 Selasa/03-6- DX.I S : Ibu Pasien mengatakan anaknya masih

2015 /08.00
wita sesak
Napas
O : - Pasien tampak sesak
-Nadi 140 x/mnt
-Respirasi : 54 x/mnt
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Dx.II
2 Selasa,3-6- S : Orang tua pasien mengatakan
2014 anaknya tidak
Jam.08.00
Demam lagi
: Suhu 36,5C
: Nadi 140 x/mnt
: pasien masih rewel
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

dx.iiI S : Orang tua pasien mengatakan cemas

dan bingung
3
Tentang sakit anakmya
Selasa, 3-6-
O : Orang tua pasien sering bertanya
2014/jam
08.00 mengenai
Sakit anaknya
A : Orang tua menjadi lebih tenang
P : Pertahankan intervensi

PanduanKeperawatanAnakPoltekkesKemenkesKaltim
 ItaIndhaPratiwi III A Keperawatan

- Makan- minum sedikit-sedikit

- Ibu pasien mengatakan Demam
NO masih naik turun.

O : Warna berak tampak kuning dan

cair

- Daerah sekitar anus masih tampak

merah dan lecet
- Pasien tidak terlalu cerewet dan
menangis
- Makan 2-3 sendok makan.
- Minum kurang lebih gelas kecil
( 150 cc )
- Demam suhu badan : jam 12.13 wita
38 C
- Nadi : 118 x mnt

dx.iii
A : Masalah terasi sebagian lanjutkan
Intervensi
Terutama Terapi cairan, Rawat lecet pada
3
sekitar anus, dan pantau suhu badan tiap 4
jam.

Selasa/3-6-
P : Kolaborasi dengan Tim medis untuk
2015/jam.
07.00 wita terapi diet dan terapi lain.

S : Ibu pasien mengatakan panas

anaknya naik turun
- Demam masih naik turun

O : Berak cair masih sedikit- sedikit

- Makan minum sedikit- sedikit

- Suhu badan 37,5 C
- Nadi 88x/mnt
- Sekitar Anus masih tampak merah dan
lecet
- Pasien Tampak sudah mulai main-main
bola kaki
- Infus masih terpasang D5+1/2 NS 10
tts/ menit

PanduanKeperawatanAnakPoltekkesKemenkesKaltim
 ItaIndhaPratiwi III A Keperawatan

A : Masalah terasi sebagian lanjutkan

Intervensi
Terutama Terapi cairan, Rawat luka lecet pada
sekitar anus, dan pantau suhu badan tiap 4
jam.

P : Kolaborasi dengan Tim medis untuk

terapi diet dan terapi lain.

PanduanKeperawatanAnakPoltekkesKemenkesKaltim
 ItaIndhaPratiwi III A Keperawatan

NO Hari/ Tgl / DX EVALUASI ( S O A P )

Jam

4 Selasa / 3 -6- DX.Iv

215
jam.12.00
wita S : Ibu Pasien mengatakan anus anaknya
merah dan lecet
- Ibu pasien mengatakan anak rewel dan
menangis terus.
O ; Pasien tampak rewel dan menangis
- Sekitar anus pasien tampak merah dan
lecet.
- Ada luka lecet pada sekitar anus ( 3-5
cm )

A : Masalah belum teratasi

P ; Kolaborasi dengan dokter dan Tim
medis lain ,untuk terapi luka lecet sekitar
anus, dan terapi lanjutan.

PanduanKeperawatanAnakPoltekkesKemenkesKaltim
 ItaIndhaPratiwi III A Keperawatan

NO

PanduanKeperawatanAnakPoltekkesKemenkesKaltim
 ItaIndhaPratiwi III A Keperawatan

PanduanKeperawatanAnakPoltekkesKemenkesKaltim
 ItaIndhaPratiwi III A Keperawatan

DATA FOKUS

1. Data Subyektif :

Ibu pasien mengatakan anaknya berak-berak cair 4 x sehari, muntah 1x ,

Demam, Pasien tidak mau makan dan minum sedikit-sedikit, Pasien sudah
berobat kedokter praktek namun tidak sembuh sehingga pada Tanggal 1-6-
2015 jam . 09.00 wita Pasien dibawa ke Rs Abd.Rivai. dan pasien dirawat
Inap.

2. DataObyektif :

Pasien tampak pucat, mata cekung, perut besar,

Pasien Rewel dan menangis minta digendong
Turgor kulit kembali kurang dari 2 detik
Sekitar anus tampak merah,
Pasien tidak mau makan dan minum
Infus terpasang D5% + NS 10 tts/ mnt

Berau, 2 Mei 2014

Mahasiswa

K AS TO
1977 0325 2007
011009

PELAKSANAAN TINDAKAN
NamaPasien : An Mas JenisKelamin : Laki-laki

PanduanKeperawatanAnakPoltekkesKemenkesKaltim
 ItaIndhaPratiwi III A Keperawatan

Umur : 29 hari Ruangan : Anggrek

Hari / Tgl /
No. TindakanKeperawatan Evaluasi Paraf
Jam

1 Senin,2 mei -
2014, Jam,
09.00 wita Melakukan BHSP dengan
orang tua pasien an.Mas
-Melakukan pengkajian
-Membuat Rumusan
Diagnonosa
1.1 Menguur tanda Suhu : 37 c
10.30 wita
2 tanda Nadi :136 x/mnt
Vital ,Suhu ,Nadi ,
Respirasi :55 x/mnt
Respirasi

Terpasang oksigen 1
1.4 Memonitor
10.40 wita ltr
3 pemberian
oksigen

Tidak ada reaksi alergi

1.5 Memberikan obat
10.45 wita
4 injeksi
Sesuai program
Pengobatan
Inj.Cefotaxime 150
mg
Inj. Sagestam 8 mg
Suhu : 37,2C
Inj. Kalmethason 0,5
Nadi : 140 x/mnt
mg
Respirasi :54 x/mnt
13.00 wita
5
2.1 Mengukur
tanda tanda
Vital .Nadi , Suhu ,
Respirasi

Suhu badan : 38 C
Nadi : 140 x/mnt
2.1 Mengukur Suhu

PanduanKeperawatanAnakPoltekkesKemenkesKaltim
 ItaIndhaPratiwi III A Keperawatan

Badan, Obat sudah

6 17.00 wita Nadi diminumkan

2.2
Memberikan
Antipiretika sesuai
program Orang tua
Sanmol 0,3 ml
mengatakan
Bingung dan sedih
3.1 mengkaji tingkat
7 17 00.wita
Kecemasan orang
Kompres pada daerah
tua
Frontal dan axilla

2.3 Bersama
17.10 wita
orang tua
Memberikan
kompres
Air hangat Suhu : 36,8 C

8
19.00 wita -Mengukur suhu badan
Tidak ada reaksi alergi

9 22.30 wita Memberikan obat injeksi

Sesuai program
Inj.Cefotaxime 150 mg
Inj.Sagestam 8 mg
Inj.kalmethason 0,5 mg

PanduanKeperawatanAnakPoltekkesKemenkesKaltim
 ItaIndhaPratiwi III A Keperawatan

Ishoma

Memberikan injeksi
12
14.00 wita sanpillin 3x300 mg pada
an . juanti iv infuse.

13 Memberikan kompres
hangat pada pasien
an.ms

14 Memberikan injeksi
sanpillin pada pasien
an.ms iv infuse

15
-Memberikan obat
makan, L bio, 2x1 sachet
16
Mengganti cairan Infus
an.juanti .
17 Memberikan Injksi
sanpillin 3x 300 mg iv
infuse pada pasien
17.00 wita
an.ms

18.00 wita

20.00 wita

01.00 wita

PanduanKeperawatanAnakPoltekkesKemenkesKaltim
 ItaIndhaPratiwi III A Keperawatan

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

No
Diagnosa Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal Teratasi
.

1 Gangguan keseimbangan Senin

cairan dan electrolit b.d
02 06 2014
kehilangan cairan terhadap
diare

Senin
02 06 2014
2 -Peruahan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh b.d
Diare

Selasa
3
03 06 2014
-Resiko Peningkatan suhu
tubuh b.d proses infeksi
terhadap Diare

Selasa
03 06 - 2014
4
-Resiko gangguan integritas
kulit b.d peningkatan
frekuensi Diare

PanduanKeperawatanAnakPoltekkesKemenkesKaltim
 ItaIndhaPratiwi III A Keperawatan

PanduanKeperawatanAnakPoltekkesKemenkesKaltim
 ItaIndhaPratiwi III A Keperawatan

ANALISA DATA
NamaPasien : An .M .S JenisKelamin : Laki-laki

Umur : 2,6 Tahun Ruangan : Anggrek

PanduanKeperawatanAnakPoltekkesKemenkesKaltim
 ItaIndhaPratiwi III A Keperawatan

N DATA ( DS & DO ) PENYEBAB

O MASALAH

DS :
3
-Ibu pasien mengatakan Proses infeksi
-Resiko peningkatan
selama terkena diare suhu
suhu tubuh
badan anaknya turun naik.

DO ;
- Pasien tampak gelisah
-Pasien tampak rewel dan
menangis terus.
-Sekitar anus tampak
merah dan lecet.
- Suhu badan 38 c
-nadi 118 x/mnt

DS ;
- Ibu Pasien mengatakan
daerah anus anaknya
4
merah dan lecet.
Frekwensi Diare
-Resiko gangguan
DO : integritas kulit
- Pasien tampak rewel dan
menagis.
-Daerah sekitar anus
Tampak merah dan lecet.

PanduanKeperawatanAnakPoltekkesKemenkesKaltim
 ItaIndhaPratiwi III A Keperawatan

PanduanKeperawatanAnakPoltekkesKemenkesKaltim
 ItaIndhaPratiwi III A Keperawatan

PanduanKeperawatanAnakPoltekkesKemenkesKaltim
 ItaIndhaPratiwi III A Keperawatan

ANALISA DATA
NamaPasien : An .M .S JenisKelamin : Laki-laki

Umur : 2,6 Tahun Ruangan : Anggrek

No. Data (DS & DO) Masalah Penyebab

1 DS ; Gangguan pemenuhan Diare

cairan dan electrolit
Ibu Pasien mengatakan
anaknya erak-berak cair ,
kurang lebih 4x, muntah
1x, Demam, dan pasien
mau makan minum
sedikit-sedikit,

-Ibu pasien mengatakan

anaknya rewel dan
menangis terus

DO;
- Pasien tampak pucat
Mata cekung, perut
tampak membesar,
sekitar anus tampak
merah, Turgor kulit
kembali kurang dari 2
detik

2 DS ;
- Ibu pasien mengatakan
Nutrisi kurang dari Intake yg kurang
selama berak-berak
kebutuhan
anaknya tidak mau
makan ,minum Cuma
sedikit-sedikit.

DO : Pasien tampak
lemah,
Mata cekung,
-infus terpasang D5% +
NS 10 tts/mnt.

PanduanKeperawatanAnakPoltekkesKemenkesKaltim
 ItaIndhaPratiwi III A Keperawatan

-BB menurun dari 13 kg

menjadi 12,3 kg

PanduanKeperawatanAnakPoltekkesKemenkesKaltim