B.

LOW BACK PAIN (LBP)

I.1. LATAR BELAKANG
Low Back Pain (nyeri pinggang belakang) sering dijumpai dalam praktek
sehari-hari, terutama di negara-negara industri. Diperkirakan 70 85 % dari
seluruh populasi pernah mengalami episode ini selama hidupnya. Prevalensi
tahunannya bervariasi dari 15 45 %, dengan point prevalensi rata-rata 30%. Di
Amerika Serikat nyeri ini merupakan penyebab paling sering dari pembatasan
aktivitas pada penduduk dengan usia < 45 tahun, urutan ke 2 untuk penyebab
paling sering berkunjung ke dokter, urutan ke 5 penyebab perawatan di rumah
sakit, dan penyebab paling sering untuk tindakan operasi.1
Data epidemiologi mengenai Low Back Pain di Indonesia belum ada,
namun diperkirakan 40 % penduduk pulau Jawa Tengah berusia diatas 65 tahun
pernah menderita nyeri pinggang, prevalensi pada laki-laki 18.2% dan pada
wanita 13.6%. Insiden berdasarkan kunjungan pasien ke beberapa rumah sakit di
Indonesia berkisar 3 17 %.2
Penyakit low back pain menjadi kasus yang sangat serius dan terus
meningkat sepanjang tahun pada masyarakat barat. Telah diketahui faktor-faktor
penyebab, patofisiologi, biomekanik, psikologis, dan faktor sosial tetapi teori
yang memuaskan tentang patogenesis belum seluruhnya diketahui.
Penyebab Low Back Pain bermacam-macam dan multifaktorial; banyak
yang ringan, namun ada juga yang berat yang harus ditanggulangi dengan cepat
dan tepat. Sebagian besar low back pain dapat sembuh dalam waktu singkat,
sehingga keluhan ini sering tidak mendapatkan perhatian yang cukup mendalam.
Oleh karena itu, kemungkinan penyebab yang lebih serius tidak dikenali sedini
mungkin. Dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti serta analisis
perasaan nyeri yang seksama dapat didiagnosis dengan tepat sedini mungkin.3
Sebagian besar penderita Low Back Pain mengalami hernia nucleus
pulposus (HNP) dimana terjadi penekanan saraf spinal pada foramen
intervertebrale sehingga menimbulkan rasa nyeri segmental serta kelumpuhan
partial dari otot yang diurus segmen tersebut.4

2.1. ANATOMI & FISIOLOGI

Ruas-ruas tulang belakang manusia tersusun dari atas ke bawah, diantara
ruas-ruas tersebut dihubungkan dengan tulang rawan yang disebut cakram
sehingga tulang belakang dapat tegak dan membungkuk, disebelah depan dan

1
belakangnya terdapat kumpulan serabut kenyal yang memperkuat kedudukan ruas
tulang belakang. Tulang belakang terdiri dari 30 tulang yang terdiri atas :
Vertebra servicalis sebanyak 7 ruas dengan badan ruas kecil, rendah dan
berbentuk segi empat dengan lubang ruasnya besar. Foramen vertebra
berbentuk segitiga dan besar. Pada taju sayapnya terdapat lubang saraf yang
disebut foramen transversalis yang dilalui oleh arteri dan vena vertebralis. Pada
ujung prosesus tansversus terdapat 2 buah tonjolan yaitu tuberculum anterius
dan tuberculum posterius yang dipisahkan oleh suatu alur yaitu sulcus spinalis
tempat berjalannya nervus spinalis. Prosesus spinosusnya pendek dan
bercabang dua. Ruas pertama disebut atlas yang memungkinkan kepala
mengangguk. Ruas kedua disebut prosesus odontoit (aksis) yang
memungkinkan kepala berputar ke kiri dan kekanan.
Vertebra thorakal sebanyak 12 ruas. Badan ruasnya besar dan kuat, taju durinya
panjang dan melengkung. Facies articularis superior menghadap ke belakang
dan lateral dan facies articularis inferior menghadap ke depan dan medial.
Vertebra lumbalis sebanyak 5 ruas. Badan ruasnya tebal, besar dan kuat,
bersifat pasif. Prosesus spinosusnya besar dan pendek. Facies prosesus
artikularis superior menghadap ke medial dan facies articularis inferiornya
menghadap ke lateral. Bagian ruas kelima agak menonjol disebut
promontorium.
Vertebra sacralis sebanyak 5 ruas, ruas-ruasnya menjadi satu sehingga
berbentuk baji, yang cekung di anterior. Batas inferior yang sempit
berartikulasi dengan kedua os coxae, membentuk artikulatio sacroiliaca.
Vertebra koksigialis sebanyak 4 ruas. Ruasnya kecil dan membentuk sebuah
tulang segitiga kecil, yang berartikulasi pada basisnya pada ujung bawah
sacrum. Dapat bergerak sedikit karena membentuk persendian dengan sacrum.

2
 Secara umum struktur tulang belakang tersusun atas dua kolom yaitu :
Kolom korpus vertebra beserta semua diskus intervetebra yang berada di
antaranya.
Kolom elemen posterior (kompleks ligamentum posterior) yang terdiri atas
lamina, pedikel, prosesus spinosus, prosesus transversus dan pars artikularis,
ligamentum-ligamentum supraspinosum dan intraspinosum, ligamentum
flavum, serta kapsul sendi.

Korpus

3
 Merupakan bagian terbesar dari vertebra, berbentuk silindris yang mempunyai
beberapa facies (dataran) yaitu : facies anterior berbentuk konvek dari arah
samping dan konkaf dari arah cranial ke caudal. Facies superior berbentuk
konkaf pada lumbal 4-5.
Arcus
Merupakan lengkungan simetris di kiri-kanan dan berpangkal pada korpus
menuju dorsal pangkalnya disebut radik arcus vertebra dan ada tonjolan ke
arah lateral yang disebut procesus spinosus.
Foramen vertebra
Merupakan lubang yang besar yang terdapat diantara corpus dan arcus bila
dilihat dari columna vetebralis, foramen vetebra ini membentuk suatu saluran
yang disebut canalis vetebralisalis, yang akan terisi oleh medula spinalis.
Stabilitas pada vertebra ada dua macam yaitu stabilisasi pasif dan
stabilisasi aktif. Untuk stabilisasi pasif adalah ligament yang terdiri dari :
ligament longitudinal anterior yang melekat pada bagian anterior tiap diskus
dan anterior korpus vertebra, ligament ini mengontrol gerakan ekstensi.
Ligament longitudinal posterior yang memanjang dan melekat pada bagian
posterior dikcus dan posterior korpus vertebra. Ligament ini berfungsi untuk
mengontrol gerakan fleksi.
ligament flavum terletak di dorsal vertebra di antara lamina yang berfungsi
melindungi medulla spinalis dari posterior.
ligament tranfersum melekat pada tiap procesus tranversus yang berfungsi
mengontrol gerakan fleksi.5,6

4
 Setiap ruas tulang belakang dapat bergerak satu dengan yang lain oleh
karena adanya dua sendi di posterolateral dan diskus intervertebralis di anterior.
Bila dilihat dari samping, pilar tulang belakang membentuk lengkungan atau
lordosis di daerah servikal, torakal dan lumbal. Keseluruhan vertebra maupun
masing-masing tulang vertebra berikut diskus intervertebralisnya bukanlah
merupakan satu struktur yang elastis, melainkan satu kesatuan yang kokoh
dengan diskus yang memungkinkan gerakan bergesek antar korpus ruas tulang
belakang. Lingkup gerak sendi pada vertebra servikal adalah yang terbesar.
Vertebra torakal berlingkup gerakan yang sedikit karena adanya tulang rusuk yang
membentuk toraks, sedangkan vertebra lumbal mempunyai ruang lingkup gerak
yang lebih besar dari torakal tetapi makin ke bawah lingkup geraknya makin
kecil.7,8
Kolumna vertebralis tersusun atas seperangkat sendi antar korpus vertebra
yang berdekatan, sendi antar arkus vertebra, sendi kortovertebralis, dan sendi
sakroiliaka. Ligamentum longitudinal dan discus intervertebralis menghubungkan
korpus vertebra yang berdekatan.
Diantara korpus vertebra mulai dari cervikalis kedua sampai vertebra
sakralis terdapat discus intervertebralis. Discus-discus ini membentuk sendi
fobrokartilago yang lentur antara dua vertebra. Discus dipisahkan dari tulang yang

5
diatas dan dibawanya oleh lempengan tulang rawan yang tipis. Discus
intervertebralis menghubungkan korpus vertebra satu sama lain dari servikal
sampai lumbal atau sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan
peredam kejut (shock absorber). Diskus intervertebralis terdiri dari tiga bagian
utama yaitu:
Annulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:
Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang
konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan
menyerupai gulungan per (coiled spring)
Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus
Daerah transisi.
Nucleus pulposus
Nucleus pulposus adalah bagian tengah discus yang bersifat semigetalin,
nucleus ini mengandung berkas-berkas kolagen, sel jaringan penyambung dan
sel-sel tulang rawan. Juga berperan penting dalam pertukaran cairan antar
discus dan pembuluh-pembuluh kapiler.
Vertebral endplate
Tulang rawan yang membungkus apofisis korpus vertebra, membentuk batas
atas dan bawah dari diskus.
Diskus intervertabralis berfungsi secara hidrodinamik. Tekanan pada
nucleus disebarkan ke semua arah, hal inilah yang menjaga tetap terpisahnya
vertebral end plates. Serabut-serabut annulus fibrosus mempunyai kemampuan
cukup untuk bergerak fleksi dan ekstensi sehingga memungkinkan perubahan
bentuk dari nukleus pulposus. Fleksibilitas dari annulus fibrosus dimungkinkan
oleh karena adanya (1) kelenturan, (2) kemampuan memanjang dan (3) adanya
lubrikasi atau pelumasan dari lembaran-lemabaran annulus.9
Nucleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan
(hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan
mempunyai sifat sangat higroskopis. Nucleus pulposus berfungsi sebagai
bantalan dan berperan menahan tekanan atau beban.
Diskus intervertebralis, baik annulus fibrosus maupun nukleus pulposus
adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang peka nyeri adalah :
Ligamentum longitudinal anterior
Ligamentum longitudinal posterior
Corpus vertebrae dan periosteumnya
Ligamentum supraspinosum
Fasia dan otot

6
 Medula spinalis merupakan jaringan saraf berbentuk kolum vertical yang
terbentang dari dasar otak, keluar dari rongga kranium melalui foramen occipital
magnum, masuk kekanalis sampai setinggi segmen lumbal-2. medulla spinalis
terdiri dari 31 pasang saraf spinalis (kiri dan kanan) yang terdiri atas :
8 pasang saraf servical.
15 pasang saraf thorakal.
5 pasang saraf lumbal.
5 pasang saraf sacral.
1 pasang saraf cogsigeal.
Penampang melintang medulla spinalis memperlihatkan bagian bagian
yaitu substansia grisea (badan kelabu) dan substansia alba. Substansia grisea
mengelilingi kanalis centralis sehingga membentuk kolumna dorsalis, kolumna
lateralis dan kolumna ventralis. Kolumna ini menyerupai tanduk yang disebut
conv. Substansia alba mengandung saraf myelin (akson).
Sumsum tulang belakang berjalan melalui tiap-tiap vertebra dan
membawa saraf yang menyampaikan sensasi dan gerakan dari dan ke berbagai
area tubuh. Semakin tinggi kerusakan saraf tulang belakang, maka semakin luas
trauma yang diakibatkan. Misal, jika kerusakan saraf tulang belakang di daerah
leher, hal ini dapat berpengaruh pada fungsi di bawahnya dan menyebabkan
seseorang lumpuh pada kedua sisi mulai dari leher ke bawah dan tidak terdapat
sensasi di bawah leher. Kerusakan yang lebih rendah pada tulang sakral
mengakibatkan sedikit kehilangan fungsi.8

7
2.2. DEFINISI LOW BACK PAIN
Low Back Pain adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah, dapat
menyerupai nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri ini terasa
diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau
lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki.
LBP atau nyeri punggung bawah termasuk salah satu dari gangguan
muskuloskeletal, gangguan psikologis dan akibat dari mobilisasi yang salah. LBP
akut akan terjadi dalam waktu kurang dari 12 minggu, sedangkan LBP kronik
terjadi dalam waktu 6 bulan.10,11

8
 Menurut International Association for the Study of Pain (IASP), yang
termasuk dalam low back pain terdiri dari :12,13,14
a) Lumbar Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi:
Superior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus
dari vertebra thorakal terakhir, inferior oleh garis transversal imajiner yang
melalui ujung prosesus spinosus dari vertebra sakralis pertama dan lateral oleh
garis vertikal tangensial terhadap batas lateral spina lumbalis.
b) Sacral Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi superior oleh garis transversal
imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus vertebra sakralis pertama,
inferior oleh garis transversal imajiner yang melalui sendi sakrokoksigeal
posterior dan lateral oleh garis imajiner melalui spina iliaka superior posterior
dan inferior.
c) Lumbosacral Pain, nyeri di daerah 1/3 bawah daerah lumbar spinal pain dan
1/3 atas daerah sacral spinal pain. Lumbosacral Pain, nyeri di daerah 1/3
bawah daerah lumbar spinal pain dan 1/3 atas daerah sacral spinal pain.

2.3. ETIOLOGI
2.3.1. Organ yang mendasari
Berdasarkan organ yang mendasari, Low Back Pain dapat dibagi menjadi
beberapa jenis, yaitu : 15,16
a) LBP Viserogenik
Disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau visera didaerah pelvis,
serta tumor retroperitoneal. Nyeri yang dirasakan tidak bertambah berat dengan
aktivitas tubuh, juga tidak berkurang dengan istirahat. Penderita LBP
viserogenik yang mengalami neri hebat akan selalu menggeliat untuk
mengurangi nyeri, sedang penderita LBP spondilogenik akan lebih memilih
berbaring diam dalam posisi tertentu untuk menghilangkan nyerinya.

b) LBP vaskulogenik

Aneurisma atau penyakit vaskuler perifer dapat menimbulkan nyeri punggung

atau nyeri menyerupai iskialgia. Insufisiensi arteria glutealis superior dapat
menimbulkan nyeri di daerah bokong, yang makin memberat saat jalan dan
mereda saat berdiri. Nyeri dapat menjalar ke bawah sehingga sangat mirip
dengan iskialgia, tetapi rasa nyeri ini tidak terpengaruh oleh presipitasi tertentu
misalnya: membungkuk, mengangkat benda berat yang mana dapat

9
 menimbulkan tekanan sepanjang kolumna vertebralis. Klaudikatio intermitten
nyerinya menyerupai iskialgia yang disebabkan oleh iritasi radiks.

c) LBP neurogenik
o Neoplasma:

Rasa nyeri timbul lebih awal dibanding gangguan motorik,

sesibilitas dan vegetatif. Rasa nyeri sering timbul pada waktu
sedang tidur sehingga membangunkan penderita. Rasa nyeri
berkurang bila penderita berjalan.

o Araknoiditis:

Pada keadaan ini terjadi perlengketan perlengketan. Nyeri timbul

bila terjadi penjepitan terhadap radiks oleh perlengketan tersebut

o Stenosis kanalis spinalis:

Penyempitan kanalis spinalis disebabkan oleh proses degenerasi

discus intervertebralis dan biasanya disertai ligamentum flavum.
Gejala klinis timbulnya gejala klaudicatio intermitten disertai rasa
kesemutan dan nyeri tetap ada walaupun penderita istirahat.

d) LBP spondilogenik

o Nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di kolumna

vertebralis yang terdiri dari osteogenik, diskogenik, miogenik dan proses
patologik di artikulatio sacroiliaka.

e) LBP psikogenik

o Biasanya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan dan depresi

atau campuran keduanya.

f) LBP osteogenik

10
 o Radang atau infeksi misalnya osteomielitis vertebral dan spondilitis
tuberculosa, trauma yang dapat mengakibatkan fraktur maupun
spondilolistesis, keganasan, kongenital misalnya scoliosis lumbal, nyeri
yang timbul disebabkan oleh iritasi dan peradangan selaput artikulasi
posterior satu sisi, metabolik misalnya osteoporosis, osteofibrosis,
alkaptonuria, hipofosfatemia familial.

g) LBP diskogenik
o Spondilosis

Proses degenerasi yang progresif pada discus intervertebralis,

sehingga jarak antar vertebra menyempit, menyebabkan timbulnya
osteofit, penyempitan kanalis spinalis dan foramen intervertebrale
dan iritasi persendian posterior. Rasa nyeri disebabkan oleh
terjadinya osteoarthritis dan tertekannya radiks oleh kantong
duramater yang mengakibatkan iskemi dan radang. Gejala
neurologik timbul karena gangguan pada radiks yaitu: gangguan
sensibilitas dan motorik (paresis, fasikulasi dan atrofi otot). Nyeri
akan bertambah apabila tekanan LCS dinaikkan dengan cara
penderita disuruh mengejan (percobaan valsava) atau dengan
menekan kedua venajugularis (percobaan Naffziger).

o Hernia nucleus pulposus (HNP):

Keadaan dimana nucleus pulposus keluar menonjol untuk kemudian

menekan kearah kanalis spinalis melalui annulus fibrosus yang
robek. Dasar terjadinya HNP yaitu degenerasi discus
intervertebralis. Pada umumnya HNP didahului oleh aktivitas yang
berlebihan misalnya mengangkat benda berat, mendorong barang
berat. HNP lebih banyak dialami oleh laki laki dibanding wanita.
Gejala pertama yang timbul yaitu rasa nyeri di punggung bawah
disertai nyeri di otot otot sekitar lesi dan nyeri tekan ditempat
11
 tersebut. Hal ini disebabkan oleh spasme otot otot tersebut dan
spasme ini menyebabkan berkurangnya lordosis lumbal dan terjadi
scoliosis. HNP sentral menimbulkan paraparesis flaksid, parestesia
dan retensi urin. HNP lateral kebanyakan terjadi pada L5-S1 dan
L4-L5. pada HNP lateral L5-S1 rasa nyeri terdapat dipunggung
bawah, ditengah tengah antara kedua bokong dan betis, belakang
tumit dan telapak kaki. Kekuatan ekstensi jari V kaki juga
berkurang dan reaksi achilles negative. Pada HNP lateral L4-L5 rasa
nyeri dan nyeri tekan didapatkan di punggung bawah, bagian lateral
bokong, tungkai bawah bagian lateral, dan di dorsum pedis.
Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan refleks patella
negative. Sensibilitas pada dermatom yang sesuai dengan radiks
yang terkena, menurun. Pada tes lasegue akan dirasakan nyeri di
sepanjang bagian belakang. Percobaan valsava dan naffziger akan
memberikan hasil positif.

o Spondilitis ankilosa:

Proses ini mulai dari sendi sakroiliaka yang kemudian menjalar

keatas, ke daerah leher. Gejala permulaan berupa rasa kaku
dipunggung bawah waktu bangun tidur dan hilang setelah
mengadakan gerakan. Pada foto roentgen terlihat gambaran yang
mirip dengan ruas ruas bamboo sehingga disebut bamboo spine.

h) LBP miogenik

o Ketegangan otot

sikap tegang yang berulang ulang pada posisi yang sama akan
memendekkan otot yang akhirnya akan menimbulkan rasa nyeri.
Rasa nyeri timbul karena iskemia ringan pada jaringan otot,
regangan yang berlebihan pada perlekatan miofasialterhadap tulang,
serta regangan pada kapsula.

o Spasme otot atau kejang otot

12
 Disebabkan oleh gerakan yang tiba tiba dimana jaringan otot
sebelumnya dalam kondisi yang tegang atau kaku atau kurang
pemanasan. Gejalanya yaitu adanya kontraksi otot yang disertai
dengan nyeri yang hebat. Setiap gerakan akan memperberat rasa
nyeri sekaligus menambah kontraksi.

o Defisiensi otot

Disebabkan oleh kurang latihan sebagai akibat dari mekanisasi yang

berlebihan, tirah baring yang terlalu lama maupun karena

imobilisasi.

o Otot yang hipersensitif

Menciptakan suatu daerah yang apabila dirangsang akan

menimbulkan rasa nyeri dan menjalar ke daerah tertentu.

2.3.2. Berdasarkan mekanisme patologiknya dapat dibedakan menjadi:

a) Trauma10,17,18

Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama Low Back Pain.
Pada orang-orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau melakukan
aktivitas dengan beban yang berat dapat menderita nyeri pinggang yang akut.
Gerakan bagian punggung belakang yang kurang baik dapat menyebabkan
kekakuan dan spasme yang tiba-tiba pada otot punggung, mengakibatkan
terjadinya trauma punggung sehingga menimbulkan nyeri. Kekakuan otot
cenderung dapat sembuh dengan sendirinya dalam jangka waktu tertentu.
Namun pada kasus-kasus yang berat memerlukan pertolongan medis agar tidak
mengakibatkan gangguan yang lebih lanjut. Menurut Soeharso (1978), secara
patologis anatomis, pada Low Back Pain yang disebabkan karena trauma, dapat
ditemukan beberapa keadaan, seperti:

o Perubahan pada sendi Sacro-Iliaca

13
 Gejala yang timbul akibat perubahan sendi sacro-iliaca adalah rasa nyeri
pada os sacrum akibat adanya penekanan. Nyeri dapat bertambah saat
batuk dan saat posisi supine. Pada pemerikasaan, lassague symptom positif
dan pergerakan kaki pada hip joint terbatas.

o Perubahan pada sendi Lumba Sacral

Trauma dapat menyebabkan perubahan antara vertebra lumbal V dan

sacrum, dan dapat menyebabkan robekan ligamen atau fascia. Keadaan ini
dapat menimbulkan nyeri yang hebat di atas vertebra lumbal V atau sacral I
dan dapat menyebabkan keterbatasan gerak.

b) Infeksi10

Infeksi pada sendi terbagi atas dua jenis, yaitu infeksi akut yang disebabkan
oleh bakteri dan infeksi kronis, disebabkan oleh bakteri tuberkulosis. Infeksi
kronis ditandai dengan pembengkakan sendi, nyeri berat dan akut, demam serta
kelemahan.
Artritis rematoid dapat melibatkan persendian sinovial pada vertebra. Artritis
rematoid merupakan suatu proses yang melibatkan jaringan ikat mesenkimal.
Penyakit Marie-Strumpell, yang juga dikenal dengan nama spondilitis ankilosa
atau bamboo spine terutama mengenai pria dan teruta mengenai kolum vertebra
dan persendian sarkoiliaka. Gejala yang sering ditemukan ialah nyeri lokal dan
menyebar di daerah pnggang disertai kekakuan (stiffness) dan kelainan ini
bersifat progresif.

c) Neoplasma10

Tumor vertebra dan medula spinalis dapat jinak atau ganas. Tumor jinak dapat
mengenai tulang atau jaringan lunak. Contoh gejala yang sering dijumpai pada
tumor vertebra ialah adanya nyeri yang menetap. Sifat nyeri lebih hebat dari
pada tumor ganas daripada tumor jinak. Contoh tumor tulang jinak ialah
osteoma osteoid, yang menyebabkan nyeri pinggang terutama waktu malam
hari. Tumor ini biasanya sebesar biji kacang, dapat dijumpai di pedikel atau
lamina vertebra. Hemangioma adalah contoh tumor benigna di kanalis spinal
yang dapat menyebabkan nyeri pinggang. Meningioma adalah tumor intradural

14
 dan ekstramedular yang jinak, namun bila ia tumbuh membesar dapat
mengakibatkan gejala yang besar seperti kelumpuhan.

d) Low Back Pain karena Perubahan Jaringan10,18

Kelompok penyakit ini disebabkan karena terdapat perubahan jaringan pada

tempat yang mengalami sakit. Perubahan jaringan tersebut tidak hanya pada
daerah punggung bagian bawah, tetapi terdapat juga disepanjang punggung dan
anggota bagian tubuh lain. Beberapa jenis penyakit dengan keluhan LBP yang
disebabakan oleh perubahan jaringan antara lain:

o Osteoartritis (Spondylosis Deformans)

Dengan bertambahnya usia seseorang maka kelenturan otot-ototnya juga

menjadi berkurang sehingga sangat memudahkan terjadinya kekakuan pada
otot atau sendi. Selain itu juga terjadi penyempitan dari ruang antar tulang
vetebra yang menyebabkan tulang belakang menjadi tidak fleksibel seperti
saat usia muda. Hal ini dapat menyebabkan nyeri pada tulang belakang
hingga ke pinggang.

o Penyakit Fibrositis

Penyakit ini juga dikenal dengan Reumatism Muskuler. Penyakit ini

ditandai dengan nyeri dan pegal di otot, khususnya di leher dan bahu. Rasa
nyeri memberat saat beraktivitas, sikap tidur yang buruk dan kelelahan.

e) Kongenital17

Kelainan kongenital tidak merupakan penyebab nyeri pinggang bawah yang

penting. Kelainan kongenital yang dapat menyebabkan nyeri pinggang bawah
adalah :

o Spondilolisis dan spondilolistesis

Pada Spondilolisis tampak bahwa sewaktu pembentukan korpus vertebrae

( in utero ) arkus vertebrae tidak bertemu dengan korpus vertebraenya
sendiri. Pada spondilolistesis korpus vertebrae itu sendiri ( biasanya L5 )

15
 tergeser ke depan. Walaupun kejadian ini terjadi sewaktu bayi itu masih
berada dalam kandungan, namun ( oleh karena timbulnya kelinan-kelainan
degeneratif ) sesudah berumur 35 tahun, barulah timbul keluhan nyeri
pinggang. Nyeri pinggang ini berkurang atau hilang bila penderita duduk
atau tidur. Dan akan bertambah, bila penderita itu berdiri atau berjalan.
Spondilolitesis dapat mengakibatkan tertekuknya radiks L5 sehingga timbul
nyeri radikuler.

o Spina Bifida

Bila di daerah lumbosakral terdapat suatu tumor kecil yang ditutupi oleh
kulit yang berbulu, maka hendaknya kita waspada bahwa didaerah itu ada
tersembunyi suatu spina bifida okulta.
Pada foto rontgen tampak bahwa terdapat suatu hiaat pada arkus spinosus
di daerah lumbal atau sakral. Karena adanya defek tersebut maka pada
tempat itu tidak terbentuk suatu ligamentum interspinosum. Keadaan ini
akan menimbulkan suatu lumbo-sakral sarain yang oleh si penderita
dirasakan sebagai nyeri pinggang.

o Stenosis kanalis vertebralis

Diagnosis penyakit ini ditegakkan secara radiologis. Walaupun penyakit

telah ada sejak lahir, namun gejala-gejalanya baru tampak setelah penderita
berumur 35 tahun. Gejala yang tampak adalah timbulnya nyeri radikuler
bila si penderita jalan dengan sikap tegak. Nyeri hilang begitu penderita
berhenti jalan atau bila ia duduk. Untuk menghilangkan rasa nyerinya maka
penderita lantas jalan sambil membungkuk.

o Spondylosis lumbal

Penyakit sendi degeneratif yang mengenai vertebra lumbal dan discus

intervertebralis, yang menyebabkan nyeri dan kekakuan.

o Spondylitis

Suatu bentuk degeneratif sendi yang mengenai tulang belakang . ini

merupakan penyakit sistemik yang etiologinya tidak diketahui, terutama
16
 mengenai orang muda dan menyebabkan rasa nyeri dan kekakuan sebagai
akibat peradangan sendi-sendi dengan osifikasi dan ankilosing sendi tulang
belakang.

f) Low Back Pain karena Pengaruh Gaya Berat17,18

Gaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat
mengakibatkan rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan komplikasi
pada bagian tubuh yang lain, misalnya genu valgum, genu varum, coxa valgum
dan sebagainya. Beberapa pekerjaan yang mengaharuskan berdiri dan duduk
dalam waktu yang lama juga dapat mengakibatkan terjadinya. Kehamilan dan
obesitas merupakan salah satu faktor yang menyebabkan terjadinya LBP akibat
pengaruh gaya berat. Hal ini disebabkan terjadinya penekanan pada tulang
belakang akibat penumpukan lemak, kelainan postur tubuh dan kelemahan otot.

2.4. PATOFISIOLOGI19
Kolumna vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang elastis yang
tersusun atas banyak unit rigid (vertebrae) dan unit fleksibel (diskus
intervertebralis) yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi faset, berbagai
ligamen dan otot paravertebralis. Konstruksi punggung yang unik tersebut
memungkinkan fleksibelitas sementara disisi lain tetap dapat memberikan
perlindungan yang maksimal terhadap sumsum tulang belakang. Lengkungan
tulang belakang akan menyerap goncangan vertikal pada saat berlari dan
melompat. Batang tubuh membantu menstabilkan tulang belakang. Otot-otot
abdominal dan toraks sangat penting pada aktivitas mengangkat beban. Bila tidak
pernah dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini.
Mengangkat beban berat pada posisi membungkuk menyamping
menyebabkan otot tidak mampu mempertahankan posisi tulang belakang thorakal
dan lumbal, sehingga pada saat facet joint lepas dan disertai tarikan dari samping,
terjadi gesekan pada kedua permukaan facet joint menyebabkan ketegangan otot di
daerah tersebut yang akhirnya menimbulkan keterbatasan gesekan pada tulang
belakang. Obesitas, masalah postur, masalah struktur, dan perengangan berlebihan
pendukung tulang dapat berakibat nyeri punggung.
Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia
bertambah tua. Pada orang muda, diskus terutama tersusun atas fibrokartilago

17
 dengan matrik gelatinus. Pada lansia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan
tak teratur.
Diskus lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S1, menderita stress mekanis paling
berat dan perubahan degenerasi terberat. Penonjolan faset akan mengakibatkan
penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis spinalis, yang menyebabkan
nyeri menyebar sepanjang saraf tersebut.

2.5. FAKTOR RISIKO

Faktor risiko terjadinya Low Back Pain adalah sebagai berikut : 2,20,21,22
2.5.1. Usia
Secara teori, nyeri pinggang atau LBP dapat dialami oleh siapa saja, pada
umur berapa saja. Namun demikian keluhan ini jarang dijumpai pada kelompok
umur 0-10 tahun, hal ini mungkin berhubungan dengan beberapa faktor etiologik
tertentu yag lebih sering dijumpai pada umur yang lebih tua. Biasanya nyeri ini
mulai dirasakan pada mereka yang berumur dekade kedua dan insiden tertinggi
dijumpai pada dekade kelima. Bahkan keluhan nyeri pinggang ini semakin lama
semakin meningkat hingga umur sekitar 55 tahun.
2.5.2. Jenis Kelamin
Laki-laki dan perempuan memiliki risiko yang sama terhadap keluhan nyeri
pinggang sampai umur 60 tahun, namun pada kenyataannya jenis kelamin
seseorang dapat mempengaruhi timbulnya keluhan nyeri pinggang, karena pada
wanita keluhan ini lebih sering terjadi misalnya pada saat mengalami siklus
menstruasi, selain itu proses menopause juga dapat menyebabkan kepadatan tulang
berkurang akibat penurunan hormon estrogen sehingga memungkinkan terjadinya
nyeri pinggang.
2.5.3. Faktor Indeks Massa Tubuh

Berat Badan

Pada orang yang memiliki berat badan yang berlebih risiko timbulnya nyeri
pinggang lebih besar, karena beban pada sendi penumpu berat badan akan
meningkat, sehingga dapat memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.

Tinggi Badan

Tinggi badan berkaitan dengan panjangnya sumbu tubuh sebagai lengan beban
anterior maupun lengan posterior untuk mengangkat beban tubuh.

18
2.5.4. Pekerjaan
Keluhan nyeri ini juga berkaitan erat dengan aktivitas mengangkat beban
berat, sehingga riwayat pekerjaan sangat diperlukan dalam penelusuran penyebab
serta penanggulangan keluhan ini. Pada pekerjaan tertentu, misalnya seorang kuli
pasar yang biasanya memikul beban di pundaknya setiap hari. Mengangkat beban
berat lebih dari 25 kg sehari akan memperbesar resiko timbulnya keluhan nyeri
pinggang.

2.5.5. Aktivitas atau Olahraga

Sikap tubuh yang salah merupakan penyebab nyeri pinggang yang sering
tidak disadari oleh penderitanya. Terutama sikap tubuh yang menjadi kebiasaan.
Kebiasaan seseorang, seperti duduk, berdiri, tidur, mengangkat beban pada posisi
yang salah dapat menimbulkan nyeri pinggang, misalnya, pada pekerja kantoran
yang terbiasa duduk dengan posisi punggung yang tidak tertopang pada kursi, atau
seorang mahasiswa yang seringkali membungkukkan punggungnya pada waktu
menulis. Posisi berdiri yang salah yaitu berdiri dengan membungkuk atau menekuk
ke muka. Posisi tidur yang salah seperti tidur pada kasur yang tidak menopang
spinal. Kasur yang diletakkan di atas lantai lebih baik daripada tempat tidur yang
bagian tengahnya lentur. Posisi mengangkat beban dari posisi berdiri langsung
membungkuk mengambil beban merupakan posisi yang salah, seharusnya beban
tersebut diangkat setelah jongkok terlebih dahulu.
2.5.6. Faktor Risiko Lain
kondisi kesehatan yang buruk, masalah psikologik dan psikososial, artritis
degeneratif, merokok, skoliosis mayor (kurvatura >80o), obesitas, tinggi badan
yang berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi
dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik),
getaran, mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar,
dan kehamilan.
Merokok dikatakan dapat meningkatkan resiko terjadinya nyeri pinggang
bawah pada usia muda dengan odds ratio 2,4 95% CI 1,3-6,0.

2.6. DIAGNOSIS
2.6.1. Anamnesis3,21
Nyeri pinggang bawah dapat dibagi dalam 6 jenis nyeri, yaitu:

a) Nyeri pinggang lokal

19
 Jenis ini paling sering ditemukan. Biasanya terdapat di garis tengah dengan
radiasi ke kanan dan ke kiri. Nyeri ini dapat berasal dari bagian-bagian di
bawahnya seperti fasia, otot-otot paraspinal, korpus vertebra, sendi dan
ligamen.

b) Iritasi pada radiks

Rasa nyeri dapat berganti-ganti dengan parestesi dan dirasakan pada dermatom
yang bersangkutan pada salah satu sisi badan. Kadang-kadang dapat disertai
hilangnya perasaan atau gangguan fungsi motoris. Iritasi dapat disebabkan oleh
proses desak ruang pada foramen vertebra atau di dalam kanalis vertebralis.

c) Nyeri rujukan somatis

Iritasi serabut-serabut sensoris dipermukaan dapat dirasakan lebih dalam pada

dermatom yang bersangkutan. Sebaliknya iritasi di bagian-bagian dalam dapat
dirasakan di bagian lebih superfisial.

d) Nyeri rujukan viserosomatis

Adanya gangguan pada alat-alat retroperitonium, intraabdomen atau dalam

ruangan panggul dapat dirasakan di daerah pinggang.

e) Nyeri karena iskemia

Rasa nyeri ini dirasakan seperti rasa nyeri pada klaudikasio intermitens yang
dapat dirasakan di pinggang bawah, di gluteus atau menjalar ke paha. Dapat
disebabkan oleh penyumbatan pada percabangan aorta atau pada arteri iliaka
komunis.

f) Nyeri psikogen

Rasa nyeri yang tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan
dermatom dengan reaksi wajah yang sering berlebihan.

20
 Penyebab mekanis LBP menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah
posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fasia
atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap.
Harus dibedakan antara LBP dengan nyeri tungkai, mana yang lebih
dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan
nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada LBP dengan rasio
80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu
tindakan operasi. Bila nyeri LBP lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya
tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak
memerlukan tindakan operatif.
Gejala LBP yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa
gejala merupakan gejala khas dari suatu LBP yang terjadinya secara mekanis.
Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi
diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-
4 minggu.
Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang
biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu LBP, namun
sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif
sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang enteng.
Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan
bertambahnya nyeri LBP, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya
berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan
meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah nyeri, juga batuk,
bersin dan mengejan sewaktu defekasi.
Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri
pada malam hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan
adanya suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi.
Faktor-faktor lain yang penting adalah gangguan pencernaan atau gangguan
miksi-defekasi, karena bisa merupakan tanda dari suatu lesi di kauda ekuina
dimana harus dicari dengan teliti adanya hipestesi peri-anal, retensio urin, overflow
incontinence dan tidak adanya perasaan ingin miksi dan gejala-gejala ini
merupakan suatu keadaan emergensi yang absolut, yang memerlukan suatu
diagnosis segera dan dekompresi operatif segera, bila ditemukan kausa yang
menyebabkan kompresi.
Suatu radikulopati tanpa nyeri menandakan kemungkinan adanya suatu
penyakit metabolik seperti polineuropati diabetik, namun juga harus diingat bahwa

21
 hilangnya nyeri tanpa terapi yang adekuat dapat menandakan adanya suatu
penyembuhan, namun dapat pula berarti bahwa serabut nyeri hancur sehingga
perasaan nyeri hilang, walaupun kompresi radiks masih ada.
Suatu nyeri yang berkepanjangan akan menyebabkan dan dapat diperberat
dengan adanya depresi sehingga harus diberi pengobatan yang sesuai. Terdapat 5
tanda depresi yang menyertai nyeri yang hebat, yaitu anergi (tak ada energi),
anhedonia (tak dapat menikmati diri sendiri), gangguan tidur, menangis spontan
dan perasaan depresi secara umum.

2.6.2. Pemeriksaan fisik23,24

Pemeriksaan fisik secara komprehensif pada pasien dengan nyeri punggung
meliputi evaluasi sistem neurologi dan muskuloskeltal. Pemeriksaan neurologi
meliputi evaluasi sensasi tubuh bawah, kekuatan dan refleks-refleks.

a) Inspeksi :
o Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri dan
menolak untuk duduk, maka sudah harus dicurigai adanya suatu herniasi
diskus.

o Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang

membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis
serta adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat
disebabkan oleh spasme otot paravertebral.

o Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:

Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.

Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan

nyeri pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di
lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan
penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada
saraf spinal.

Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan

nyeri pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada

22
 saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga
meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan
meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya
(jackhammer effect).

b) Palpasi :

o Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya

kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological
overlay).

o Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri

dengan menekan pada ruangan intervertebralis.

o Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-

off) pada palpasi di tempat/level yang terkena.

o Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk

mencari adanya fraktur pada vertebra.

o Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.

o Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada
hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor
neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan
kelainan yang berupa UMN atau LMN.

c) Pemeriksaaan Motorik

o Harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk
menemukan abnormalitas motoris.

o Pemeriksaan yang dilakukan meliputi :

Berjalan dengan menggunakan tumit.

Berjalan dengan menggunakan jari atau berjinjit.

23
 Jongkok dan gerakan bertahan ( seperti mendorong tembok )

d) Pemeriksaan Sensorik

o Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian

dari penderita dan tak jarang keliru

o Nyeri dalam otot.

o Rasa gerak.

e) Refleks

o Refleks yang harus di periksa adalah refleks di daerah Achilles dan Patella,
respon dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengetahui lokasi
terjadinya lesi pada saraf spinal.

Special Test

o Tes Lasegue:

Mengangkat tungkai dalam keadaan ekstensi. Positif bila pasien

tidak dapatmengangkat tungkai kurang dari 60 dan nyeri sepanjang
nervus ischiadicus. Rasa nyeri dan terbatasnya gerakan sering
menyertai radikulopati, terutama pada herniasi discus lumbalis /
lumbo-sacralis.

o Tes Patrick dan anti-patrick:

24
 Fleksi-abduksi-eksternal rotation-ekstensi sendi panggul. Positif
jika gerakan diluar kemauan terbatas, sering disertai dengan rasa
nyeri. Positif pada penyakit sendi panggul, negative pada ischialgia.

o Tes kernig:
Pasien terlentang, paha difleksikan, kemudian meluruskan tungkai
bawah sejauh mungkin anpa timbul rasa nyeri yang berarti. Positif
jika terdapat spasme involunter otot semimembraneus,
semitensinous, biceps femoris yang membatasi ekstensi lutut dan
timbul nyeri.

o Tes Naffziger:

Dengan menekan kedua vena jugularis, maka tekanan LCS akan

meningkat, akan menyebabkan tekanan pada radiks bertambah,
timbul nyeri radikuler. Positif pada spondilitis.

o Tes valsava:

Penderita disuruh mengejan kuat maka tekanan LCS akan

meningkat, hasilnya sama dengan percobaan Naffziger.

o Spasme m. psoas:

Diperiksa pada pasien yang berbaring terlentang dan pelvis ditekan

kuat kuat pada meja oleh sebelah tangan pemeriksa, sementara

25
 tangan lain menggerakkan tungkai ke posisi vertical dengan lutu
dalam keadaan fleksi tegak lurus. Panggulsecara pasif mengadakan
hiperekstensi ketika pergelangan kaki diangkat. Terbatasnya
gerakan ditimbulkan oleh spasme involunter m.psoas.

o Tes Gaenselen:
Terbatasnya fleksi lumbal secara pasif dan rasa nyeri yang
diakibatkan sering menyertai penyakit pada art. Lumbal / lumbo-
sacral. Dengan pasien berbaring terlentang, pemeriksa memegang
salah satu ekstremitas bawah dengan kedua belah tangan dan
menggerakkan paha sampai pada posisi fleksi maksimal. Kemudian
pemeriksa menekan kuat kuat ke bawah kearah meja dan ke atas
kearah kepala pasien, yang secara pasif menimbulkan fleksi
columna spinalis lumbalis.

2.6.3. Pemeriksaan Penunjang4,21

a) Laboratorium:
Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah
(LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.
b) Pungsi Lumbal (LP) :
LP akan normal pada fase permulaan prolaps diskus, namun belakangan akan
terjadi transudasi dari low molecular weight albumin sehingga terlihat albumin
yang sedikit meninggi sampai dua kali level normal.

c) Pemeriksaan Radiologis :

Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang
dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan
degeneratif, dan tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-
kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan
suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral.

26
 CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level
neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.
Mielografi berguna untuk melihat kelainan radiks spinal, terutama pada pasien
yang sebelumnya dilakukan operasi vertebra atau dengan alat fiksasi metal. CT
mielografi dilakukan dengan suatu zat kontras berguna untuk melihat dengan
lebih jelas ada atau tidaknya kompresi nervus atau araknoiditis pada pasien yang
menjalani operasi vertebra multipel dan bila akan direncanakan tindakan operasi
terhadap stenosis foraminal dan kanal vertebralis.

MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan
menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah
ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang
paling terkena. MRI sangat berguna bila:

27
 vertebra dan level neurologis belum jelas

kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak

untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi

kecurigaan karena infeksi atau neoplasma

Mielografi atau CT mielografi dan atau MRI adalah alat diagnostik yang
sangat berharga pada diagnosis LBP dan diperlukan oleh ahli bedah saraf atau
ortopedi untuk menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah
adanya sekwester diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor.
Mumenthaler (1983) menyebutkan adanya 25% false negative diskus
prolaps pada mielografi dan 10% false positive dengan akurasi 67%.

28
 Diskografi dapat dilakukan dengan menyuntikkan suatu zat kontras ke dalam
nukleus pulposus untuk menentukan adanya suatu annulus fibrosus yang rusak,
dimana kontras hanya bisa penetrasi/menembus bila ada suatu lesi. Dengan
adanya MRI maka pemeriksaan ini sudah tidak begitu populer lagi karena
invasif.
Elektromiografi (EMG) :

Dalam bidang neurologi, maka pemeriksaan elektrofisiologis/neurofisiologis

sangat berguna pada diagnosis sindroma radiks. Pemeriksaan EMG dilakukan
untuk :

Menentukan level dari iritasi atau kompresi radiks

Membedakan antara lesi radiks dengan lesi saraf perifer

Membedakan adanya iritasi atau kompresi radiks

Elektroneurografi (ENG)
Pada elektroneurografi dilakukan stimulasi listrik pada suatu saraf perifer
tertentu sehingga kecepatan hantar saraf (KHS) motorik dan sensorik (Nerve
Conduction Velocity/NCV) dapat diukur, juga dapat dilakukan pengukuran dari
refleks dengan masa laten panjang seperti F-wave dan H-reflex. Pada gangguan
radiks, biasanya NCV normal, namun kadang-kadang bisa menurun bila telah
ada kerusakan akson dan juga bila ada neuropati secara bersamaan
Potensial Cetusan Somatosensorik (Somato-Sensory Evoked Potentials/SSEP)
Kadang-kadang pemeriksaan SSEP diperlukan untuk membuat diagnosis lesi-
lesi yang lebih proksimal sepanjang jaras-jaras somatosensorik.
Semua tes mempunyai hasil yang positif palsu dan negatif palsu serta
penggunaan tes diagnostik lebih dari satu akan mempertajam akurasi diagnostik.
Harus diingat bahwa seluruh pemeriksaan tambahan ini dilakukan dalam
kerangka pemeriksaan klinis neurologis dan harus dievaluasi sebagai suatu
kesatuan yang menyeluruh sehingga sampai pada suatu kesimpulan diagnosis yang
akurat sehingga tindakan pembedahan yang berlebihan dapat dicegah.

2.7. PENATALAKSANAAN
2.7.1. Penatalaksanaan Low Back Pain Akut14,25

29
 Sebagian besar pasien dapat diatasi secara efektif dengan kombinasi dari
pemberian informasi, saran, analgesia, dan jaminan yang tepat. Pasien juga harus
disemangati untuk segera kembali bekerja. Penjelasan dan saran dapat juga dalam
bentuk tertulis. Kronisitas low back pain dapat dihindari dengan: memperhatikan
aspek psikologis gejala yang ada, menghindari pemeriksaan yang tidak perlu dan
berlebihan, menghindari penatalaksanaan yang tidak konsisten, serta memberikan
saran untuk mencegah rekurensi (seperti: menghindari pengangkatan beban yang
berat).
Faktor yang berhubungan dengan hasil dan kronisitas low back pain :
Distress: reaksi depresif, ketidakberdayaan.
Pemahaman tentang nyeri dan disabilitas: rasa takut dan kesalahpahaman
tentang nyeri.
Faktor perilaku: menghindari gerakan-gerakan yang memperberat.

2.7.2. Mengidentifikasi Faktor Risiko ke Arah Kronisitas25

Guidelines tatalaksana untuk strata 1 dititikberatkan pada identifikasi faktor
risiko ke arah kronisitas. Pendekatan yang berguna telah dikembangkan di New
Zealand. Bertujuan untuk mengikutsertakan semua pihak (pasien, keluarga,
paramedis, dan yang paling penting atasan pasien). Empat kelompok faktor risiko
(flags) untuk kronisitas berikut dengan strategi penatalaksanaan yang
direkomendasikan, termasuk pemakaian kuesioner skrining, struktur interview
yang sesuai dan pedoman manajemen perilaku. Fokusnya hanya pada faktor
psikologis yang mengarah ke kronisitas . Red flags akan mengidentifikasi sejumlah
kecil pasien yang membutuhkan rujukan ke ahli bedah. Begitu pula jika pasien
bertendensi untuk bunuh diri, harus dirujuk ke psikiater secepatnya. Kedua grup
pasien ini harus ditatalaksana secara terpisah
2.7.3. Pedoman Penatalaksanaan Komprehensif Pasien dengan Nyeri25
Mendengarkan pasien dengan seksama.
Memperhatikan perilaku pasien dengan cermat.
Mendengarkan bukan hanya apa yang dikatakan, tetapi bagaimana hal tersebut
dikatakan.
Empati terhadap perasaan pasien.
Memotivasi agar pasien tidak merasa takut.
Memperbaiki kesalahpahaman yang mungkin terjadi dalam konsultasi dokter-
pasien.
Menghilangkan pikiran-pikiran yang tidak membantu (atau bahkan merusak).

30
 Mengerti kondisi sosial ekonomi pasien.
2.7.4. Penatalaksanaan Low Back Pain Kronik yang menyebabkan Disabilitas14,25,26
Penelitian telah menunjukkan bahwa pengaruh terpenting dalam
perkembangan kronisitas adalah psikologikal dibandingkan dengan biomekanikal.
Faktor-faktor psikologis yang dimaksud adalah distress berat, kesalahpahaman
tentang nyeri dan implikasinya, serta penghindaran aktivitas karena takut membuat
rasa nyeri bertambah parah.
Terhadap pasien-pasien yang membutuhkan penanganan rujukan spesialis,
pilihan terapinya adalah interdisciplinary pain management programme (IPMP).
Dimana difokuskan pada fungsi dibandingkan penyakit, tatalaksana dibandingkan
penyembuhan, integrasi beberapa terapi spesifik, penatalaksanaan multidisiplin,
menekankan pada metode aktif daripada pasif, dan self care daripada hanya
menerima terapi.
2.7.5. Penatalaksanaan Low Back Pain Non Spesifik27,28,29
Aktivitas: lakukan aktivitas normal. Penting untuk melanjutkan kerja seperti
biasanya.
Tirah baring: tidak dianjurkan sebagai terapi, tetapi pada beberapa kasus dapat
dilakukan
tirah baring 2-3 hari pertama untuk mengurangi nyeri.
Medikasi: obat anti-nyeri diberikan dengan interval biasa dan digunakan hanya
jika diperlukan. Mulai dengan parasetamol atau NSAID. Jika tidak ada
perbaikan, coba campuran parasetamol dengan opioid. Pertimbangkan
tambahan muscle relaxant tetapi hanya untuk jangka pendek, mengingat
bahaya ketergantungan.
Olahraga : harus dievaluasi lebih lanjut jika pasien tidak kembali ke aktivitas
sehari-harinya dalam 4-6 minggu.
Manipulasi: dipertimbangkan untuk kasuskasus yang membutuhkan obat
penghilang nyeri ekstra dan belum dapat kembali bekerja dalam 1-2 minggu.
Terapi dan intervensi lain: belum ada penelitian mengenai terapi dengan traksi,
termis ultrasound, akupuntur, sabuk penyangga, ataupun pijatan.
2.7.6. Penatalaksanaan Low Back Pain dengan Nerve Root27,28,29
Aktivitas: pasien didorong melakukan beragam aktivitas walaupun
punggung/tungkai bawahnya nyeri.
Tirah baring: mungkin dibutuhkan untuk menghilangkan nyeri.

2.8. PENYAKIT YANG SERING MENYEBABKAN LOW BACK PAIN

31
2.8.1. HERNIA NUCLEUS PULPOSUS
a) Definisi30,31
Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah menonjolnya nucleus pulposus ke
dalam kanalis vertebralis akibat degenerasi annulus fibrosus korpus vertebralis
yang merupakan penyebab tersering nyeri pugggung bawah yang bersifat akut,
kronik atau berulang. HNP mempunyai banyak sinonim antara lain Herniasi
Diskus Intervertebralis, ruptured disc, slipped disc, prolapsus disc.
Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah suatu penyakit, dimana bantalan
lunak diantara ruas-ruas tulang belakang (soft gel disc atau Nucleus Pulposus)
mengalami tekanan di salah satu bagian posterior atau lateral sehingga nucleus
pulposus pecah dan luruh sehingga terjadi penonjolan melalui anulus fibrosus ke
dalam kanalis spinalis dan mengakibatkan penekanan radiks saraf.
Hernia Nukleus Pulposus bisa ke korpus vertebra diatas atau bawahnya,
bisa juga langsung ke kanalis vertebralis.

b) Etiologi32
HNP terjadi karena proses degeneratif diskus intervetebralis. Keadaan
patologis dari melemahnya annulus merupakan kondisi yang diperlukan untuk
terjadinya herniasi.
Penyebab utama terjadinya HNP adalah cidera, cidera dapat terjadi karena
terjatuh tetapi lebih sering karena posisi menggerakkan tubuh yang salah. Pada
posisi gerakan tulang belakang yang tidak tepat maka sekat tulang belakang
akan terdorong ke satu sisi dan pada saat itulah bila beban yang mendorong
cukup besar akan terjadi robekan pada annulus pulposus yaitu cincin yang
melingkari nucleus pulposus dan mendorongnya merosot keluar sehingga
disebut hernia nucleus pulposus. Sebenarnya cincin (annulus) sudah terbuat
sangat kuat tetapi pada pasien tertentu di bagian samping belakang
(posterolateral) ada bagian yang lemah (locus minoris resistentiae).

32
 Contoh kejadian sehari-hari yang dapat membuat terjadinya HNP adalah
sebagai berikut:

Mengambil benda yang jatuh dilantai.

Mengejar bola yang cukup jauh dengan ayunan langkah yang tidak akurat
saat tennis.

Mengepel lantai.

Tergelincir saat berjalan.

Melompat.

Mengambil sesuatu di atas lemari.

Membungkuk tiba-tiba.

Tiba-tiba berlari mengejar sesuatu.

Berpijit dan punggungnya di injak-injak.

33
 Beberapa contoh kejadian sehari-hari diatas kadang-kadang begitu saja
terjadi, tidak disengaja. Sehingga unsur ketidak sengajaan dan tiba-tiba
memainkan peran yang menonjol tercetusnya HNP.
Bisa juga terjadi karena adanya spinal stenosis, ketidakstabilan vertebra
karena salah posisi, mengangkat, pembentukan osteophyte, degenerasi dan
degidrasi dari kandungan tulang rawan annulus dan nucleus mengakibatkan
berkurangnya elastisitas sehingga mengakibatkan herniasi dari nucleus hingga
annulus.

c) Faktor Risiko33

Faktor risiko yang tidak dapat dirubah

Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi.

Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita.

Riwayat cidera punggung atau HNP sebelumnya.

Faktor risiko yang dapat dirubah

Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik
barang-barang serta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada
punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan
seperti supir.
Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan
yang berat dalam jangka waktu yang lama.

Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan

diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.

Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat

menyebabkan strain pada punggung bawah.

Batuk lama dan berulang.

34
 Faktor-faktor yang mempengaruhi:

Beban yang diperkenankan, jarak angkut dan intensitas pembebanan.

Kondisi lingkungan kerja yaitu licin, kasar, naik atau turun.

Keterampilan pekerja.

Peralatan kerja beserta keamanannya.

d) Klasifikasi32
Macnabs Classification membagi HNP berdasarkan pemeriksaan MRI
menjadi :
Bulging Disc, suatu penonjolan atau konveksitas dari diskus melewati batas
diskus tetapi anulus tetap intak.
Proalapsed Disc, suatu penonjolan dari diskus melalui annulus fibrosus
yang mengalami robekan yang tidak komplit.
Extruded Disc, suatu penonjolan dari diskus melalui annulus fibrosus yang
mengalami robekan komplit, dan nucleus pulposus mendesak ligamentum
longitudinalis posterior.
Sequesteres Disc, sebagian dari nucleus pulposus keluar melalui annulus
fibrosus yang telah robek, kehilangan kontinuitas dengan nucleuos pulposus
yang berada didalam diskus dan telah berada dalam kanal.
Menurut lokasi penonjolan Nucleous Pulposus, terdapat 3 tipe :
Central, tidak selalu didapatkan gejala radikular. Dapat menimbulkan
gangguan pada banyak akar saraf bila mengenai cauda equina atau nielopati
apabila mengenai medula spinalis.
Posterolateral, pada umunya terjadi pada vertebra lumbalis sehubungan
dengan menipisnya ligamentum longitudalis posterior pada daerah tersebut,
misal HNP vertebra L4-L5 akan menimbulkan iritasi pada akar saraf L5.
Far-laterall foraminal, tidak selalu didapatkan gejala nyeri punggung
bawah. Mengenai akar saraf yang terekat, misal HNP vertebra L4-L5
akan mengenai akar saraf L4 .
Berdasarkan lesi terkenanya terbagi atas :
Hernia Lumbosacralis
Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka
pada posisi fleksi, tapi perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non
trauma adalah kejadian yang berulang. Proses penyusutan nucleus pulposus

35
 pada ligamentum longitudinal posterior dan annulus fibrosus dapat diam di
tempat atau ditunjukkan atau dimanifestasikan dengan ringan, penyakit
lumbal yang sering kambuh. Bersin, gerakan tiba-tiba, biasa dapat
menyebabkan nucleus pulposus prolaps, mendorong ujungnya atau
jumbainya dan melemahkan anulus posterior. Pada kasus berat penyakit
sendi, nucleus menonjol keluar sampai anulus atau menjadi extruded dan
melintang sebagai potongan bebas pada canalis vertebralis. Lebih sering,
fragmen dari nucleus pulposus menonjol sampai pada celah anulus, biasanya
terjadi pada satu sisi atau lainnya (kadang-kadang ditengah), dimana
mereka mengenai sebuah serabut atau beberapa serabut saraf. Tonjolan yang
besar dapat menekan serabut-serabut saraf melawan apophysis artikuler.
Hernia Servikalis
Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan
kolumma vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang kurvatural yang
normal menghilang. Otot-otot leher spastik, kaku kuduk, refleks biseps
yang menurun atau menghilang. Hernia ini melibatkan sendi antara tulang
belakang dari C5 dan C6 dan diikuti C4 dan C5 atau C6 dan C7. Hernia ini
menonjol keluar posterolateral mengakibatkan tekanan pada pangkal syaraf.
Hal ini menghasilkan nyeri radikal yang mana selalu diawali dengan
beberapa gejala dan mengacu pada kerusakan kulit.
Hernia Thorakalis
Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia. Gejala-
gejalannya terdiri dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis. Hernia
dapat menyebabkan melemahnya anggota tubuh bagian bawah, membuat
kejang paraparese, kadang-kadang serangannya mendadak dengan
paraparese.
e) Patofisiologi35
Protrusi atau ruptur nukleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan
degeneratif yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein polisakarida
dalam diskus menurunkan kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan
pecahan yang menyebar di anulus melemahkan pertahanan pada herniasi
nukleus. Melengkungnya punggung ke depan akan menyebabkan
menyempitnya atau merapatnya tulang belakang bagian depan, sedangkan
bagian belakang merenggang, sehingga nucleus pulposus akan terdorong ke
belakang.

36
 Prolapsus discus intervertebralis, hanya yang terdorong ke belakang yang
menimbulkan nyeri, sebab pada bagian belakang vertebra terdapat serabut saraf
spinal serta akarnya, dan apabila tertekan oleh prolapsus discus intervertebralis
akan menyebabkan nyeri yang hebat pada bagian pinggang, bahkan dapat
menyebabkan kelumpuhan anggota bagian bawah.34
Herniasi atau ruptur dari discus intervertebra adalah protrusi nucleus
pulposus bersama beberapa bagian anulus ke dalam kanalis spinalis atau
foramen intervertebralis. Karena ligamentum longitudinalis anterior jauh lebih
kuat daripada ligamentum longitudinalis posterior, maka herniasi diskus
hampir selalu terjadi ke arah posterior atau posterolateral. Herniasi tersebut
biasanya menggelembung berupa massa padat dan tetap menyatu dengan badan
diskus, walaupun fragmen-fragmennya kadang dapat menekan keluar
menembus ligamentum longitudinalis posterior dan masuk lalu berada bebas ke
dalam kanalis spinalis. Perubahan morfologik pertama yang terjadi pada diskus
adalah memisahnya lempeng tulang rawan dari korpus vertebra di dekatnya.

Pada tahap pertama sobeknya anulus fibrosus itu bersifat sirkumferensial.

Karena adanya gaya traurnatik yang berulang, sobekan itu menjadi lebih besar
dan timbul sobekan radial. Apabila hal ini telah terjadi, maka risiko HNP hanya
menunggu waktu dan bisa terjadi pada trauma berikutnya. Gaya presipitasi itu
dapat diasumsikan seperti gaya traumatik ketika hendak menegakkan badan
waktu terpeleset, mengangkat benda berat, dan sebagainya.
Menjebolnya (herniasi) nukleus pulposus dapat mencapai ke korpus
tulang belakang di atas atau di bawahnya. Bisa juga menjebol langsung ke
kanalis vertebralis. Sobekan sirkumferensial dan radial pada annulus fibrosus
diskus intervertebralis berikut dengan terbentuknya nodus Schmorl atau
merupakan kelainan yang mendasari low back pain subkronis atau kronis yang
kemudian disusul oleh nyeri sepanjang tungkai yang dikenal sebagai iskhialgia
atau siatika. Menjebolnya nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa
nucleus pulposus menekan radiks yang bersama-sama dengan arteria
radikularis yang berada dalam lapisan dura. Hal itu terjadi jika penjebolan
berada di sisi lateral. Tidak akan ada radiks yang terkena jika tempat herniasinya
berada di tengah. Pada tingkat L2, dan terus ke bawah tidak terdapat medula
spinalis lagi, maka herniasi yang berada di garis tengah tidak akan menimbulkan
kompresi pada kolumna anterior. Setelah terjadi HNP, sisa diskus intervertebral

37
ini mengalami lisis, sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa
ganjalan.
Hernia nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus
pulposus menekan pada radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis
berada dalam bungkusan dura. Hal ini terjadi kalau tempat herniasi di sisi
lateral. Bilamana tempat herniasinya ditengah-tengah tidak ada radiks yang
terkena. Lagipula,oleh karena pada tingkat L2 dan terus kebawah sudah tidak
terdapat medula spinalis lagi, maka herniasi di garis tengah tidak akan
menimbulkan kompresi pada kolumna anterior.
Setelah terjadi hernia nukleus pulposus sisa duktus intervertebralis
mengalami lisis sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa
ganjalan.

Sela intervertebra lumbal L4-L5 dan L5-S1 adalah yang paling sering
terkena, terutama L5-S1. Sedangkan L3-L4 merupakan urutan berikutnya.
Ruptur diskus lumbal yang lebih tinggi jarang dan hampir selalu akibat trauma

38
 masif. Karena hubungan anatomis pada vertebra lumbal, protrusi diskus
biasanya menekan radiks saraf yang muncul satu vertebra di bawahnya. Jika
terdapat fragmen diskus bebas, biasanya mengenai radiks yang muncul di atas
diskus yang mengalami herniasi.
Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:
Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat,
yaitu menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh
sendi L5-S1.
Mobilitas daerah lumabal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat
tinggi. Diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh
dilakukan pada sendi L5-S1.
Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum
longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus.
Arah herniasi yang paling sering adalah postero lateral.
Selain itu serabut menjadi kotor dan mengalami hialisasi yang membantu
perubahan yang mengakibatkan herniasi nucleus pulpolus melalui anulus
dengan menekan akarakar saraf spinal. Pada umumnya herniassi paling besar
kemungkinan terjadi di bagian koluma yang lebih banyak bergerak (Perbatasan
Lumbo Sakralis dan Servikotoralis).
Sebagian besar dari HNP terjadi pada lumbal antara VL 4 sampai L 5, atau
L5 sampai S1. Arah herniasi yang paling sering adalah posterolateral. Karena
radiks saraf pada daerah lumbal miring kebawah sewaktu berjalan keluar
melalui foramena neuralis, maka herniasi discus antara L 5 dan S 1.
Perubahan degeneratif pada nukleus pulpolus disebabkan oleh pengurangan
kadar protein yang berdampak pada peningkatan kadar cairan sehingga tekanan
intra distal meningkat, menyebabkan ruptur pada anulus dengan stres yang
relatif kecil.
Sedang M. Istiadi (1986) mengatakan adanya trauma baik secara langsung
atau tidak langsung pada diskus intervertebralis akan menyebabkan komprensi
hebat dan herniasi nucleus pulposus (HNP). Nukleus yang tertekan hebat akan
mencari jalan keluar, dan melalui robekan anulus tebrosus mendorong
ligamentum longitudinal maka terjadilah herniasi.

f) Manifestasi Klinis36

39
 Nyeri dapat terjadi pada bagian spinal manapun seperti servikal, torakal
(jarang) atau lumbal. Manifestasi klinis bergantung pada lokasi, kecepatan
perkembangan (akut atau kronik) dan pengaruh pada struktur disekitarnya.
Penekanan terhadap radiks posterior yang masih utuh dan berfungsi
mengakibatkan timbulnya nyeri radikular. Jika penekanan sudah menimbulkan
pembengkakan radiks posterior, bahkan kerusakan structural yang lebih berat
gejala yang timbul ialah hipestesia atau anastesia radikular. Nyeri radikular yang
bangkit akibat lesi iritatif diradiks posterior tingkat cervical dinamakan
brakialgia, karena nyerinya dirasakan sepanjang lengan. Sedangkan nyeri
radikular yang dirasakan sepanjan tungkai dinamakan iskialgia, karena nyerinya
menjalar sepanjang perjalanan. iskiadikus dan lanjutannya ke perifer.
Gejala klasik dari HNP lumbal adalah : nyeri punggung bawah yang
diperberat dengan posisi duduk dan nyeri menjalar hingga ekstremitas bawah.
Nyeri radikuler atau sciatica, biasanya digambarkan sebagai sensasi nyeri
tumpul, rasa terbakar atau tajam, disertai dengan sensasi tajam seperti tersengat
listrik yang intermiten. Level diskus yang mungkin mengalami herniasi dapat
dievaluasi berdasarkan distribusi tanda dan gejala neurologis yang timbul.
Sindrom lesi yang terbatas pada masing masing radiks lumbalis :

L3 : Nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom L3,

parestesia otot quadrisep femoris, reflex tendon kuadrisep (reflex patella)
menurun atau menghilang.
L4 : Nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom L4,
parestesia otot kuadrisep dan tibialis anterior dan tibialis anterior, reflex
patella berkurang.

L5 : Nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom L5,

parestesis dan kemungkinan atrofi otot ekstensor halusis longus dan
digitorium brevis, tidak ada reflex tibialis posterior.

S1 : Nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom S1,

paresis otot peronealis dan triseps surae, hilangnya reflex triseps surae
(reflex tendon Achilles).

40
g) Penatalaksanaan36,37

Terapi Konservatif

Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki

kondisi fisik pasien dan melindungi serta meningkatkan fungsi tulang
punggung secara keseluruhan. Perawatan utama untuk diskus hernia
adalah diawali dengan istirahat dengan obat-obatan untuk nyeri dan anti
inflamasi, diikuti dengan terapi fisik. Dengan cara ini, lebih dari 95%
penderita akan sembuh dan kembali pada aktivitas normalnya. Beberapa
persen dari penderita butuh untuk terus mendapat perawatan lebih lanjut
yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan. Terapi konservatif meliputi
;

Tirah baring

Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan

tekanan intradiskal,lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah
baring terlalu lama akan menyebabkan otot melemah. Pasien dilatih
secara bertahap untuk kembali ke aktifitas biasa. Posisi tirah baring
yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan
41
 punggung,l u t u t dan punggung bawah pada posisi
s e d i k i t f l e k s i . F l e k s i r i n g a n d a r i v e r t e b r a lumbosakral
akan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi
jaringan yang meradang.

Medikamentosa

Analgetik dan NSAID.

Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot.

Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analge tik

biasa. Pemakaian jangka panjang dapat menyebabkan
ketergantungan.

Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi

namun dapat dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk
mengurangi inflamasi.

Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis

Terapi Fisik

Traksi pelvis

Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi

pelvis tidak terbukti bermanfaat. Penelitian yang membandingkan
tirah baring, korset dan traksi dengan tirah baring dan korset saja
tidak menunjukkan perbedaan dalam kecepatan penyembuhan.

Diatermi atau kompres panas/dingin

Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan

spasme otot. keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin,
termasuk bila terdapat edema.Untuk nyeri kronik dapat digunakan
kompres panas maupun dingin.

42
 Korset lumbal

Korset lumbal tidak bermanfaat pada HNP akut namun dapat

digunakan untuk mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri
HNP kronis. Sebagai penyangga korsetdapat mengurangi beban
diskus serta dapat mengurangi spasme.

Latihan

Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal

punggung seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang.
Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan
bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan
otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan
dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga
aliran darah semakin meningkat.

Proper Body Mechanics

Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap

tubuh ya n g baik u n t u k mencegah terjadinya cedera
maupun nyeri. Beberapa prinsip dalam menjaga
posisipunggung adalah sebagai berikut:

o Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan,

punggung tegak danlurus. Hal ini akan menjaga kelurusan
tulang punggung.
o Ketika akan turun dari tempat tidur posisi
punggung didekatkan ke pinggir tempat t i d u r.
Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat
p a n g g u l d a n berubah ke posisi duduk. Pada saat akan
berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu posisi
berdiri.
o Posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan
menggeser posisipanggul.

43
 o Saat duduk, lengan membantu menyangga badan.
S a a t a k a n b e r d i r i b a d a n diangkat dengan bantuan tangan
sebagai tumpuan.
o Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti
hendak jongkok,punggung tetap dalam keadaan lurus dengan
mengencangkan otot perut. Dengan p u n g g u n g l u r u s , b e b a n
d i a n g k a t d e n g a n c a r a m e l u r u s k a n k a k i . B e b a n ya n g
diangkat dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.
o Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala,
punggung dan kakiharus berubah posisi secara bersamaan.
o Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc
jongkok dengan wcd u d u k sehingga memudahkan
gerakan dan tidak membebani punggung saat
bangkit.
Pembedahan
Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi saraf
sehingga nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan
operatif HNP harus berdasarkanalasan yang kuat yaitu berupa:
Defisit neurologik memburuk.
Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).
Paresis otot tungkai bawah
o Disektomi : Mengangkat fragmen herniasi atau yang keluar dari diskus
intervertebral

o Laminektomi : Mengangkat lamina untuk memajankan elemen neural

pada kanalis spinalis, memungkinkan ahli bedah untuk menginspeksi
kanalis spinalis, mengidentifikasi dan mengangkat patologi dan
menghilangkan kompresi medula dan radiks.

44
o Laminotomi : Pembagian lamina vertebra.
o Disektomi dengan peleburan.

Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat

untuk mengurangi tekanan terhadap nervus. Discectomy dilakukan
untuk memindahkan bagian yang menonjol dengan general
anesthesia. Hanya sekitar 2 3 hari tinggal dirumah sakit.
Akan diajurkan untuk berjalan pada hari pertama setelah
operasi untuk mengurangi resiko pengumpulan darah. Untuk
sembuh total memakan waktu beberapa minggu. Jika lebih dari
satu diskus yang harus ditangani jika ada masalah lain selain
herniasi diskus. Operasi yang lebih ekstensif mungkin diperlukan
dan mungkin memerlukan waktu yang lebih lama untuk sembuh
(recovery).

o Microdisectomy

Pilihan operasi lainnya meliputi mikrodiskectomy, prosedur

memindahkan fragmen of nucleated disk melalui irisan yang sangat
kecil dengan menggunakan raydan chemonucleosis.
Chemonucleosis meliputi injeksi enzim (yang disebut
chymopapain) ke dalam herniasi diskus untuk

45
 m e l a r u t k a n s u b s t a n s i g e l a t i n ya n g menonjol. Prosedur ini
merupakan salah satu alternatif disectomy pada kasus-kasus
tertentu.

h) Pencegahan33

Tindakan pencegahan yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya

Low Back Pain yang disebabkan karena trauma yaitu mengurangi aktivitas
fisik yang berat seperti mengangkat barang yang berat atau selalu
membungkuk terutama bagi orang lanjut usia.
Bila terjadi fraktur atau dislokasi harus ditangani sesegera mungkin untuk
menghindari komplikasinya terhadap diskus intervertebralis yang pada
akhirnya memperbesar kemungkinan untuk mengalami herniasi nukleus
pulposus.
Cara-cara mengangkat dan mengangkut yang baik :

Beban diusahakan menekan pada otot tungkai yang kuat dan sebanyak
mungkin otot tulang belakang yang lebih lemah dibebaskan dari
pembebanan.
Momentum gerak badan dimanfaatkan untuk mengawali gerakan.

Hal-hal yang harus diperhatikan sbb :

Pegangan harus tepat.

Lengan harus berada sedekat mungkin dengan badan dan dalam posisi
lurus.
Punggung harus diluruskan.
Dagu ditarik segera setelah kepala bisa ditegakkan lagi pada permulaan
gerakan. Dengan mengangkat kepala dan sambil menarik dagu, seluruh
tubuh belakang diluar.
Mengimbangi momentum yang terjadi dalam posisi mengangkat.
Berat badan dimanfaatkan untuk menarik dan mendorong, serta gaya untuk
gerakan dan perimbangan.
Beban diusahakan berada sedekat mungkin terhadap garis vertikal yang
melalui pusat gravitasi tubuh.

46
 Untuk menerapkan kedua prinsip kinetik itu setiap kegiatan mengangkat
dan mengangkut harus dilakukan sebagai berikut:

Posisi kaki dibuat sedemikian rupa sehingga dapat mengimbangi

momentum yang terjadi dalam posisi mengangkat.
Berat badan dimanfaatkan untuk menarik dan mendorong, serta gaya untuk
gerakan dan perimbangan.
Beban diusahakan berada sedekat mungkin terhadap geris vertikal yang
melalui pusat gravitasi tubuh.

Hal yang patut diingat untuk efisiensi kerja dan kenyamanan kerja, yaitu
hindari manusia sebagai alat utama untuk kegiatan mengangkat dan
mengangkut.

47
2.8.2. Spinal Stenosis

Stenosis tulang belakang lumbal (penyempitan pada ruang saraf) terjadi akibat
penyempitan kanal spinal secara perlahan, mulai dari gangguan akibat penebalan ligamen
kuning, sendi faset yang membesar, dan diskus yang menonjol.

Penyempitan yang cukup signifikan dapat menyebabkan kompresi saraf, yang

menyebabkan gejala nyeri, termasuk nyeri punggung bawah, nyeri pantat, dan rasa sakit di
kaki dan mati rasa yang semakin memburuk saat berjalan dan berkurang saat istirahat.
Biasanya seseorang dengan stenosis tulang belakang memiliki keluhan khas nyeri yang
luar biasa pada tungkai atau betis dan punggung bagian bawah bila berjalan. Hal ini
biasanya terjadi berulang kali dan hilang dengan duduk atau bersandar. Saat tulang
belakang dibungkukkan, akan tersedia ruang yang lebih luas bagi kanal spinal, sehingga
gejala berkurang.

Meskipun gejala dapat muncul akibat penyempitan kanal spinal, tidak semua pasien
mengalami gejala. Belum diketahui mengapa sebagian pasien mengalami gejala dan
sebagian lagi tidak. Karena itu, istilah stenosis tulang belakang bukan merujuk pada
ditemukannya penyempitan kanal spinal, namun lebih pada adanya nyeri tungkai yang
disebabkan oleh penekanan saraf yang terkait.

Penyebab

48
Penyebab paling umum dari stenosis tulang belakang lumbar adalah arthritis degeneratif
dan penyakit degeneratif diskus. Seperti sendi lain dalam tubuh, arthritis biasanya terjadi
di tulang belakang sebagai bagian dari proses penuaan yang normal dan sebagai akibat
osteoarthritis. Hal ini dapat menyebabkan hilangnya tulang rawan antara tulang pada
sendi, pembentukan taji tulang (osteofit), hilangnya ketinggian normal dari diskus antara
vertebrae tulang belakang (penyakit degeneratif diskus, juga dikenal sebagai spondylosis),
dan pertumbuhan berlebih (hipertrofi) dari struktur ligamen. Degenerasi lebih lanjut dari
diskus lumbar dapat menyebabkan pergeseran dari satu vertebra ke vertebra yang lain,
sebuah proses disebut sebagai spondylolesthesis. Masing-masing proses dapat mengurangi
ruang normal yang tersedia bagi saraf di kanal tulang belakang dan mengakibatkan
tekanan langsung pada jaringan syaraf untuk menyebabkan gejala stenosis tulang belakang
lumbar.

Stenosis tulang belakang lumbar juga dapat disebabkan oleh kondisi lain yang mengurangi
ruang dari kanal tulang belakang atau foramen vertebra. Ini dapat termasuk :
Tumor
Infeksi
Gangguan metabolisme tulang yang menyebabkan pertumbuhan tulang, seperti
penyakit tulang Paget.

Gejala dan Tanda

Stenosis tulang belakang lumbar dapat menyebabkan :
Nyeri punggung bawah
Kelemahan (kelumpuhan)
Mati rasa / baal
Nyeri
Kesemutan

Dalam kebanyakan situasi, gejala membaik ketika pasien duduk atau bersandar ke depan.
Biasanya, sensasi nyeri yang menjalar dengan cepat ke kaki (shooting sensation) muncul
saat berjalan dan berkurang dengan istirahat. Berdiri dan membungkuk ke belakang dapat
membuat gejala lebih buruk. Hal ini terjadi karena pada saat membungkuk ke depan
menyebabkan meningkatnya ruang di kanal tulang belakang dan foramina tulang
belakang, sementara membungkuk ke belakang mempersempit ruang ini. Oleh karena itu
lebih nyaman bagi pasien untuk duduk atau bersandar ke depan. Pasien sering tidak bisa
berjalan untuk jarak jauh dan sering menyatakan bahwa gejala mereka membaik saat
membungkuk sambil berjalan.

49
Gejala biasanya memburuk dengan waktu. Hal ini karena arthritis degeneratif adalah
penyakit progresif yang secara bertahap menjadi lebih parah dengan waktu. Jika tidak
diobati, kompresi pada saraf dari stenosis tulang belakang lumbar dapat menyebabkan
kelemahan dan hilangnya fungsi sensasi dari kaki. Hal ini juga dapat menyebabkan
hilangnya kontrol usus dan kandung kemih dan hilangnya fungsi seksual.

Faktor Resiko
Risiko terjadinya stenosis tulang belakang meningkat pada orang yang:
Terlahir dengan kanal spinal yang sempit
Berjenis kelamin wanita
Berusia 50 tahun atau lebih (osteofit atau tonjolan tulang berkaitan dengan
pertambahan usia)
Pernah mengalami cedera tulang belakang sebelumnya

Diagnosis
Diagnosis spinal stenosis biasanya ditegakkan secara klinis. Penting selama evaluasi klinis
untuk menyingkirkan adanya penyakit pembuluh darah perifer (berkurangnya aliran darah
ke tungkai) sebagai kemungkinan diagnosis. Pemeriksaan untuk memastikan stenosis
tulang belakang mencakup penggunakan sinar x. Pemeriksaan khusus seperti MRI akan
menunjukkan tingkat ketinggian dan penyebab, serta beratnya stenosis spinal.

Dalam beberapa kasus, tes saraf khusus termasuk electromyogram (EMG) atau studi
konduksi saraf dapat dilakukan. Tes ini dapat mengidentifikasi kerusakan atau iritasi saraf
yang disebabkan oleh kompresi jangka panjang dari stenosis tulang belakang. Tes-tes ini
juga dapat membantu menentukan dengan tepat mana saraf yang terlibat.

Penatalaksanaan
Apabila tidak terdapat keterlibatan saraf berat atau progresif, kita dapat menangani
stenosis tulang belakang menggunakan tindakan konservatif berikut ini:
Obat antiinflamasi nonsteroid untuk mengurangi inflamasi dan menghilangkan
nyeri.
Analgesik untuk menghilangkan nyeri.
Blok akar saraf dekat saraf yang terkena untuk menghilangkan nyeri sementara.
Program latihan dan/atau fisioterapi untuk mempertahankan gerakan tulang
belakang, memperkuat otot perut dan punggung, serta membangun stamina, semua
hal tersebut membantu menstabilkan tulang belakang. Beberapa pasien dapat

50
 didorong untuk mencoba aktivitas aerobik dengan gerak progresif perlahan seperti
berenang atau menggunakan sepeda latihan.
Korset lumbal untuk memberikan dukungan dan membantu pasien mendapatkan
kembali mobilitasnya. Pendekatan ini terkadang digunakan pada pasien dengan
otot perut yang lemah atau pasien berusia lanjut dengan degenerasi beberapa
tingkat. Korset hanya dapat digunakan sementara, karena penggunaan jangka
panjang dapat melemahkan otot punggung dan perut.
Akupunktur dapat menstimulasi lokasi-lokasi tertentu pada kulit melalui berbagai
teknik, sebagian besar dengan memanipulasi jarum tipis dan keras dari bahan metal
yang memenetrasi kulit.

Pada banyak kasus, keadaan yang menyebabkan stenosis spinal tidak dapat diatasi secara
permanen melalui terapi nonbedah, meskipun usaha ini dapat menghilangkan nyeri selama
beberapa waktu.

Operasi mungkin dapat dipertimbangkan untuk dilakukan sesegera mungkin apabila

pasien mengalami rasa baal atau kelemahan yang mengganggu proses berjalan, gangguan
fungsi usus besar (buang air besar) atau kandung kemih (buang air kecil). Efektivitas
terapi nonbedah, beratnya nyeri yang dialami pasien, dan pilihan pasien, semua dapat
merupakan faktor yang mempengaruhi apakah operasi akan dilakukan atau tidak.

Tujuan operasi adalah untuk menghilangkan tekanan pada saraf, serta mengembalikan dan
mempertahankan kesegarisan tulang belakang. Hal ini dapat dilakukan dengan
laminektomi dekompresi, yakni pengangkatan lamina (atap) pada satu atau lebih tulang
belakang untuk memberikan ruang bagi saraf. Apabila segmen tulang belakang yang
terkena juga dianggap tidak stabil (misalnya spondilolistesis atau subluksasi lateral pada
skoliosis degeneratif) atau menjadi penyebab yang signifikan dari nyeri punggung yang
dialami pasien, fusi mungkin juga akan dilakukan pada saat yang bersamaan. Fusi
seringkali melibatkan penggunaan tulang pasien sendiri dari lamina atau faset yang
diangkat, ditambah dengan sekrup pedikel dari titanium.

51
52