DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI

PUSKESMAS PERAWATAN ABELI

Jl. Sewangi No. 2 Kel. Abeli Kec. Abeli Kota Kendari

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Fitriani,SKM
NIP : 19780903 200801 2 015
Jabatan : Petugas Kesling
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD), Tanggal 8 Juni 2015 Nomor, /VI/BOK/PKM/2015
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
bukti pengeluaran meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1. Transport dalam Rangka Survey Jentik dan Abatesasi

dari Puskesmas Abeli Ke Kelurahan Abeli (PP)

1 Orang x 50.000,. Rp. 50.000,-

Total
Rp. 50.000,-

Terbilang : Lima Puluh Ribu Rupiah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetor kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Menyetujui Kendari, 8 Juni 2015

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Abeli TA. Yang Melakukan Perjalanan Dinas
2015

Fitriani,SKM
Muhammad Ridwan, AMK NIP.19780903 200801 2 015
NIP. 19830202 201407 1 001

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Perawatan Abeli
 dr.Patma Ayunita
NIP. 19811230 200903 2 001

DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI

PUSKESMAS PERAWATAN ABELI
Jl. Sewangi No. 2 Kel. Abeli Kec. Abeli Kota Kendari

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Sitti Ampi Munasia,AMKL
NIP : 19830308 201407 2 001
Jabatan : Petugas Kesling
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD),Tanggal 8 Juni 2015 Nomor, /VI/BOK/PKM/2015
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
bukti pengeluaran meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1. Transport dalam Rangka Survey Jentik dan Abatesasi

dari Puskesmas Abeli Ke Kelurahan Benuanirae (PP)

1 Orang x 50.000,. Rp. 50.000,-

Total Rp. 50.000,-
Terbilang : Lima Puluh Ribu Rupiah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetor kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Mengetahui / Menyetujui Kendari, 8 Juni 2015

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Abeli TA. Yang Melakukan Perjalanan Dinas
2015

Sitti Ampi Munasia,AMKL

Muhammad Ridwan, AMK NIP. 19830308 201407 2 001
NIP. 19830202 201407 1 001

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Perawatan Abeli
 dr.Patma Ayunita
NIP. 19811230 200903 2 001

DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI

PUSKESMAS PERAWATAN ABELI
Jl. Sewangi No. 2 Kel. Abeli Kec. Abeli Kota Kendari

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Fitriani,SKM
NIP : 19780903 200801 2 015
Jabatan : Petugas Kesling
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD), Tanggal 9 Juni 2015 Nomor, /VI/BOK/PKM/2015
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
bukti pengeluaran meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1. Transport dalam Rangka Survey Jentik dan Abatesasi

dari Puskesmas Abeli Ke Kelurahan Anggalomelai
(PP)

1 Orang x 50.000,. Rp. 50.000,-

Total Rp. 50.000,-

Terbilang : Lima Puluh Ribu Rupiah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetor kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Mengetahui / Menyetujui Kendari, 9 Juni 2015

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Abeli TA. Yang Melakukan Perjalanan Dinas
2015

Fitriani,SKM
Muhammad Ridwan, AMK 19780903 200801 2 015
NIP. 19830202 201407 1 001

Mengetahui,
 Kepala Puskesmas Perawatan Abeli

dr.Patma Ayunita
NIP. 19811230 200903 2 001

DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI

PUSKESMAS PERAWATAN ABELI
Jl. Sewangi No. 2 Kel. Abeli Kec. Abeli Kota Kendari

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Sitti Ampi Munasia,AMKL

NIP : 19830308 201407 2 001

Jabatan : Petugas Kesling

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD), Tanggal 9 Juni 2015 Nomor, /VI/BOK/PKM/2015
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

2. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
bukti pengeluaran meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1. Transport dalam Rangka Survey Jentik dan

Abatesasi
dari Puskesmas Abeli Ke Kelurahan Tobimeita (PP)

1 Orang x 50.000,. Rp. 50.000,-

Total Rp. 50.000,-

Terbilang : Lima Puluh Ribu Rupiah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetor kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Mengetahui / Menyetujui Kendari, 9 Juni 2015

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Abeli TA. Yang Melakukan Perjalanan Dinas
2015

Sitti Ampi Munasia,AMKL

Muhammad Ridwan, AMK NIP. 19830308 201407 2 001
 NIP. 19830202 201407 1 001

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Perawatan Abeli

dr.Patma Ayunita
NIP. 19811230 200903 2 001

DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI

PUSKESMAS PERAWATAN ABELI
Jl. Sewangi No. 2 Kel. Abeli Kec. Abeli Kota Kendari

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Fitriani,SKM
NIP : 19780903 200801 2 015
Jabatan : Petugas Kesling
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD), Tanggal 10 Juni 2015 Nomor, /VI/BOK/PKM/2015
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1. Transport dalam Rangka Survey Jentik dan Abatesasi

dari Puskesmas Abeli Ke Kelurahan Puday (PP)

1 Orang x 50.000,. Rp. 50.000,-

Total Rp. 50.000,-

Terbilang : Lima Puluh Ribu Rupiah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetor kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Mengetahui / Menyetujui Kendari, 10 Juni 2015

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Abeli TA. Yang Melakukan Perjalanan Dinas
2015
 Fitriani,SKM
Muhammad Ridwan, AMK NIP. 19780903 200801 2 015
NIP. 19830202 201407 1 001

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Perawatan Abeli

dr.Patma Ayunita
NIP. 19811230 200903 2 001

DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI

PUSKESMAS PERAWATAN ABELI
Jl. Sewangi No. 2 Kel. Abeli Kec. Abeli Kota Kendari

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Gustiana,SKM
NIP :-
Jabatan : Petugas Kesling
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD), Tanggal 10 Juni 2015 Nomor, /VI/BOK/PKM/2015
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1. Transport dalam Rangka Survey Jentik dan Abatesasi

dari Puskesmas Abeli Ke Kelurahan Poasia (PP)

1 Orang x 50.000,. Rp. 50.000,-

Total Rp. 50.000,-

Terbilang : Lima Puluh Ribu Rupiah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetor kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Mengetahui / Menyetujui Kendari, 10 Juni 2015

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Abeli TA. Yang Melakukan Perjalanan Dinas
2015
 Gustiana,SKM
Muhammad Ridwan, AMK -
NIP. 19830202 201407 1 001
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Perawatan Abeli

dr.Patma Ayunita
NIP. 19811230 200903 2 001

DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI

PUSKESMAS PERAWATAN ABELI
Jl. Sewangi No. 2 Kel. Abeli Kec. Abeli Kota Kendari

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Sitti Ampi Munasia,AMKL
NIP : 19830308 201407 2 001
Jabatan : Petugas Kesling
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD), Tanggal 11 Juni 2015 Nomor, /VI/BOK/PKM/2015
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1. Transport dalam Rangka Survey Jentik dan Abatesasi

dari Puskesmas Abeli Ke Kelurahan Lapulu (PP)

1 Orang x 50.000,. Rp. 50.000,-

Total Rp. 50.000,-

Terbilang : Lima Puluh Ribu Rupiah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetor kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Mengetahui / Menyetujui Kendari, 11 Juni 2015

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Abeli TA. Yang Melakukan Perjalanan Dinas
2015
 Sitti Ampi Munasia,AMKL
Muhammad Ridwan, AMK NIP.19830308 201407 2 001
NIP. 19830202 201407 1 001
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Perawatan Abeli

dr.Patma Ayunita
NIP. 19811230 200903 2 001

DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI

PUSKESMAS PERAWATAN ABELI
Jl. Sewangi No. 2 Kel. Abeli Kec. Abeli Kota Kendari

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Guatiana, SKM
NIP :-
Jabatan : Petugas Kesling
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD), Tanggal 11 Juni 2015 Nomor, /VI/BOK/PKM/2015
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1. Transport dalam Rangka Survey Jentik dan Abatesasi

dari Puskesmas Abeli Ke Kelurahan Talia (PP)

1 Orang x 50.000,. Rp. 50.000,-

Total Rp. 50.000,-

Terbilang : Lima Puluh Ribu Rupiah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetor kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya.
Mengetahui / Menyetujui Kendari, 11 Juni 2015
Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Abeli TA. Yang Melakukan Perjalanan Dinas
2015

Muhammad Ridwan, AMK Gustiana, SKM

NIP. 19830202 201407 1 001 -

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Perawatan Abeli

dr.Patma Ayunita
NIP. 19811230 200903 2 001