ASKEP - ASUHAN KEPERAWATAN

Kamis, 19 Desember 2013

askep hipertensi pada lansia

MAKALAH DAN ASUHAN KEPERAWATAN

HIPERTENSI PADA PASIEN LANJUT USIA
DIAJUKAN UNTUK MEMENUHI TUGAS MATA KULIAH
KEPERAWATAN GERONTIK
---

DISUSUN OLEH : KELOMPOK III A

1. ANITA H. SIMANUNGKALIT
2. BARNABAS YAPASEDANYA
3. MINCE REJAU
4. NAOMI PIGAI
5. ELVIANA SEWE
6. EDA YOSEBA BAGRE
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAYAPURA
PROGRAM DIPLOMA III KEPERAWATAN
TA 2013
BAB I

A. PENDAHULUAN
Lanjut usia adalah bagian dari proses tumbuh kembang. Manusia tidak secara
tiba-tiba menjadi tua, tetapi berkembang dari bayi, anak-anak, dewasa dan
akhirnya menjadi tua. Hal ini normal, dengan perubahan fisik dan tingkah laku
yang dapat diramalkan yang terjadi pada semua orang pada saat mereka
mencapai usia tahap perkembangan kronologis tertentu.
Lansia merupakan suatu proses alami yang ditentukan oleh Tuhan Yang Maha
Esa. Semua orang akan mengalami proses menjadi tua dan masa tua merupakan
masa hidup manusia yang terakhir. Dimana seseorang mengalami kemunduran
fisik, mental dan sosial scara bertahap (Lilik Marifatul azizah, 2011).
Perubahan sistem kardiovaskular pada lansia meliputi massa jantung bertambah,
ventrikel kiri mengalami hipertrofi, dan kemampuan perenggangan jantung
berkurang karena perubahan pada jaringan ikat. Konsumsi oksigen pada tingkat
maksimal berkurang sehingga kapasitas paru menurun. Latihan berguna untuk
meningkatkan VO2 maksimum, mengurangi tekanan darah, dan berat badan.
Menurut WHO, dijawa tengah penderita hipertensi pada lansia terdapat 15,2%
dan perempuan lebih banyak ditemui menderita hipertensi dari pada laki-laki.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum: Untuk memahami tentang asuhan keperawatan pada pasien
dengan hipertensi.
2. Tujuan Khusus:
1) Untuk mengetahui tentang konsep dasar teori penyakit hipertensi.
2) Memberikan asuhan keperawatan pada klien lanjut usia dengan penyakit
hipertensi yang meliputi pengkajian sampai intervensi dan rasionalisasi
C. Manfaat
1. Menambah pengetahuan dan keterampilan kelompok dalam menerapkan
asuhan keperawatan pada pasien dengan hipertensi.
2. Menambah pengetahuan dan wawasan pembaca.
BAB II
PEMBAHASAN / KONSEP TEORI
A. PENGERTIAN
Disebut silent killer karena 1 penderita dengan tekanan darah tinggi tidak
menyadari kondisi kesehatannya.
Hipertensi pada lansia didefinisikan dengan tekanan sistolik diatas 160 mmHg
atau tekanan diastolik diatas 90 mmHg (Fatimah, 2010).
Hipertensi dapat didefinisikan sebagai tekanan darah persisten dimana tekanan
sistoliknya di atas 140 mmHg dan diastolik di atas 90 mmHg. Pada populasi
lansia, hipertensi didefinisikan sebagai tekanan sistolik 160 mmHg dan tekanan
diastolik 90 mmHg. (Smeltzer,2001)
Menurut WHO ( 1978 ), tekanan darah sama dengan atau diatas 160 / 95 mmHg
dinyatakan sebagai hipertensi.
Tingkat hipertensi dan anjuran kontrol (Joint National Commitle, U.S 1992)
Tigkat
Tekanan sistolik
(mmHg)
Tekanan diastolik
(mmHg)
Jadwal kontrol
Tingkat I
Tingkat II
Tingkat III
Tingkat IV
140-159
160-179
180-209
210 atau lebih
90-99
100-109
110-119
120 atau lebuh

1 bulan sekali
1 minggu sekali
Dirawat RS
B. KLASIFIKASI
Hipertensi pada usia lanjut dibedakan atas (Darmojo, 1999):
1. Hipertensi dimana tekanan sistolik sama atau lebih besar dari 140 mmHg
dan / atau tekanan diastolik sama atau lebih besar dari 90 mmHg.
2. Hipertensi sistolik terisolasi dimana tekanan sistolik lebih besar dari 160
mmHg dan tekanan diastolik lebih rendah dari 90 mmHg.
Klasifikasi hipertensi berdasarkan penyebabnya dapat dibedakan menjadi 2
golongan besar yaitu :
1. Hipertensi essensial ( hipertensi primer ) yaitu hipertensi yang tidak
diketahui penyebabnya
2. Hipertensi sekunder yaitu hipertensi yang di sebabkan oleh penyakit lain
C. ETIOLOGI
Penyebab hipertensi pada orang dengan lanjut usia adalah terjadinya
perubahan-perubahan pada :
1. Elastisitas dinding aorta menurun
2. Katub jantung menebal dan menjadi kaku
3. Kemampuan jantung memompa darah menurun 1% setiap tahun sesudah
berumur 20 tahun kemampuan jantung memompa darah menurun
menyebabkan menurunnya kontraksi dan volumenya.
4. Kehilangan elastisitas pembuluh darah Hal ini terjadi karena kurangnya
efektifitas pembuluh darah perifer untuk oksigenasi
5. Meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer
Meskipun hipertensi primer belum diketahui dengan pasti penyebabnya, data-
data penelitian telah menemukan beberapa faktor yang sering menyebabkan
terjadinya hipertensi. Faktor tersebut adalah sebagai berikut :
1. Faktor keturunan
Dari data statistik terbukti bahwa seseorang akan memiliki kemungkinan lebih
besar untuk mendapatkan hipertensi jika orang tuanya adalah penderita
hipertensi
2. Ciri perseorangan
Ciri perseorangan yang mempengaruhi timbulnya hipertensi adalah:
a. Umur ( jika umur bertambah maka TD meningkat )
b. Jenis kelamin ( laki-laki lebih tinggi dari perempuan )
c. Ras ( ras kulit hitam lebih banyak dari kulit putih )
d. Kebiasaan hidup
Kebiasaan hidup yang sering menyebabkan timbulnya hipertensi adalah :
a. Konsumsi garam yang tinggi (melebihi dari 30 gr)
b. Kegemukan atau makan berlebihan
c. Stress
d. Merokok
e. Minum alcohol
f. Minum obat-obatan ( ephedrine, prednison, epineprin )
Sedangkan penyebab hipertensi sekunder adalah penyakit-penyakit seperti
Ginjal, Glomerulonefritis, Pielonefritis, Nekrosis tubular akut, Tumor, Vascular,
Aterosklerosis, Hiperplasia, Trombosis, Aneurisma, Emboli kolestrol, Vaskulitis,
Kelainan endokrin, DM, Hipertiroidisme, Hipotiroidisme, Saraf, Stroke, Ensepalitis.
Selain itu dapat juga diakibatkan karena Obatobatan Kontrasepsi oral,
Kortikosteroid
D. PATOFISIOLOGI
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak
dipusat vasomotor, pada medulla diotak. Dari pusat vasomotor ini bermula jaras
saraf simpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari
kolumna medulla spinalis ganglia simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan
pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak ke bawah
melalui system saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron
preganglion melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang serabut saraf pasca
ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya noreepineprin
mengakibatkan konstriksi pembuluh darah. Berbagai faktor seperti kecemasan
dan ketakutan dapat mempengaruhi respon pembuluh darah terhadap rangsang
vasokonstriksi. Individu dengan hipertensi sangat sensitiv terhadap norepinefrin,
meskipun tidak diketahui dengan jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi.
Pada saat bersamaan dimana sistem saraf simpatis merangsang pembuluh
darah sebagai respons rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang,
mengakibatkan tambahan aktivitas vasokonstriksi. Medulla adrenal mensekresi
epinefrin, yang menyebabkan vasokonstriksi. Korteks adrenal mensekresi kortisol
dan steroid lainnya, yang dapat memperkuat respons vasokonstriktor pembuluh
darah. Vasokonstriksi yang mengakibatkan penurunan aliran ke ginjal,
menyebabkan pelepasan rennin. Renin merangsang pembentukan angiotensin I
yang kemudian diubah menjadi angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat, yang
pada gilirannya merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini
menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan
peningkatan volume intra vaskuler. Semua faktor ini cenderung mencetuskan
keadaan hipertensi.
Sebagai pertimbangan gerontologis dimana terjadi perubahan structural dan
fungsional pada system pembuluh perifer bertanggungjawab pada perubahan
tekanan darah yang terjadi pada usia lanjut. Perubahan tersebut meliputi
aterosklerosis, hilangnya elastisitas jaringan ikat dan penurunan dalam relaksasi
otot polos pembuluh darah, yang pada gilirannya menurunkan kemampuan
distensi dan daya regang pembuluh darah. Konsekuensinya, aorta dan arteri
besar berkurang kemampuannya dalam mengakomodasi volume darah yang
dipompa oleh jantung (volume sekuncup) mengakibatkan penurunan curang
jantung dan peningkatan tahanan perifer (Smeltzer, 2001).
Pada usia lanjut perlu diperhatikan kemungkinan adanya hipertensi palsu
disebabkan kekakuan arteri brachialis sehingga tidak dikompresi oleh cuff
sphygmomanometer (Darmojo, 1999).
E. TANDA DAN GEJALA
Tanda dan gejala pada hipertensi dibedakan menjadi :
1. Tidak ada gejala
Tidak ada gejala yang spesifik yang dapat dihubungkan dengan peningkatan
tekanan darah, selain penentuan tekanan arteri oleh dokter yang memeriksa. Hal
ini berarti hipertensi arterial tidak akan pernah terdiagnosa jika tekanan arteri
tidak terukur.
2. Gejala yang lazim
Sering dikatakan bahwa gejala terlazim yang menyertai hipertensi meliputi nyeri
kepala dan kelelahan. Dalam kenyataannya ini merupakan gejala terlazim yang
mengenai kebanyakan pasien yang mencari pertolongan medis.
Menurut Rokhaeni (2001), manifestasi klinis beberapa pasien yang menderita
hipertensi yaitu : Mengeluh sakit kepala, pusing Lemas, kelelahan, Sesak nafas,
Gelisah, Mual Muntah, Epistaksis, Kesadaran menurun.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hemoglobin / hematokrit
Untuk mengkaji hubungan dari sel sel terhadap volume cairan ( viskositas ) dan
dapat mengindikasikan factor factor resiko seperti hiperkoagulabilitas, anemia.
2. BUN
Memberikan informasi tentang perfusi ginjal Glukosa Hiperglikemi (diabetes
mellitus adalah pencetus hipertensi) dapat diakibatkan oleh peningkatan
katekolamin (meningkatkan hipertensi)
3. Kalium serum
Hipokalemia dapat megindikasikan adanya aldosteron utama ( penyebab ) atau
menjadi efek samping terapi diuretik.
4. Kalsium serum
ingkatan kadar kalsium serum dapat menyebabkan hipertensi
5. Kolesterol dan trigliserid serum
Peningkatan kadar dapat mengindikasikan pencetus untuk / adanya
pembentukan plak ateromatosa ( efek kardiovaskuler ).
6. Pemeriksaan tiroid
Hipertiroidisme dapat menimbulkan vasokonstriksi dan hipertensi
7. Kadar aldosteron urin/serum
Untuk mengkaji aldosteronisme primer ( penyebab )
8. Urinalisa
Darah, protein, glukosa mengisyaratkan disfungsi ginjal dan atau adanya
diabetes.
9. Asam urat
Hiperurisemia telah menjadi implikasi faktor resiko hipertensi
10. Steroid urin
Kenaikan dapat mengindikasikan hiperadrenalisme
11. EKG
Dapat menunjukkan pembesaran jantung, pola regangan, gangguan konduksi,
peninggian gelombang P adalah salah satu tanda dini penyakit jantung
hipertensi
G. PENATALAKSANAAN
Pengelolaan hipertensi bertujuan untuk mencegah morbiditas dan mortalitas
akibat komplikasi kardiovaskuler yang berhubungan dengan pencapaian dan
pemeliharaan tekanan darah dibawah 140/90 mmHg.
Prinsip pengelolaan penyakit hipertensi meliputi :
1. Terapi tanpa Obat
Terapi tanpa obat digunakan sebagai tindakan untuk hipertensi ringan dan
sebagai tindakan suportif pada hipertensi sedang dan berat. Terapi tanpa obat ini
meliputi :
a. Diet
Diet yang dianjurkan untuk penderita hipertensi adalah :
1) Restriksi garam secara moderat dari 10 gr/hr menjadi 5 gr/hr
2) Diet rendah kolesterol dan rendah asam lemak jenuh
3) Penurunan berat badan
4) Penurunan asupan etanol
5) Menghentikan merokok
b. Latihan Fisik
Latihan fisik atau olah raga yang teratur dan terarah yang dianjurkan untuk
penderita hipertensi adalah olah raga yang mempunyai empat prinsip yaitu:
1) Macam olah raga yaitu isotonis dan dinamis seperti lari, jogging,
bersepeda, berenang dan lain-lain.
2) Intensitas olah raga yang baik antara 60-80 % dari kapasitas aerobik atau
72-87 % dari denyut nadi maksimal yang disebut zona latihan.
3) Lamanya latihan berkisar antara 20 25 menit berada dalam zona latihan
4) Frekuensi latihan sebaiknya 3 x perminggu dan paling baik 5 x perminggu
c. Edukasi Psikologis
Pemberian edukasi psikologis untuk penderita hipertensi meliputi :
1) Tehnik Biofeedback
Biofeedback adalah suatu tehnik yang dipakai untuk menunjukkan pada subyek
tanda-tanda mengenai keadaan tubuh yang secara sadar oleh subyek dianggap
tidak normal.
Penerapan biofeedback terutama dipakai untuk mengatasi gangguan somatik
seperti nyeri kepala dan migrain, juga untuk gangguan psikologis seperti
kecemasan dan ketegangan.
2) Tehnik relaksasi
Relaksasi adalah suatu prosedur atau tehnik yang bertujuan untuk mengurangi
ketegangan atau kecemasan, dengan cara melatih penderita untuk dapat belajar
membuat otot-otot dalam tubuh menjadi rileks
3) Pendidikan Kesehatan ( Penyuluhan )
Tujuan pendidikan kesehatan yaitu untuk meningkatkan pengetahuan pasien
tentang penyakit hipertensi dan pengelolaannya sehingga pasien dapat
mempertahankan hidupnya dan mencegah komplikasi lebih lanjut.
2. Terapi dengan Obat
Tujuan pengobatan hipertensi tidak hanya menurunkan tekanan darah saja tetapi
juga mengurangi dan mencegah komplikasi akibat hipertensi agar penderita
dapat bertambah kuat. Pengobatan hipertensi umumnya perlu dilakukan seumur
hidup penderita.
Pengobatan standar yang dianjurkan oleh Komite Dokter Ahli Hipertensi ( JOINT
NATIONAL COMMITTEE ON DETECTION, EVALUATION AND TREATMENT OF HIGH
BLOOD PRESSURE, USA, 1988 ) menyimpulkan bahwa obat diuretika, penyekat
beta, antagonis kalsium, atau penghambat ACE dapat digunakan sebagai obat
tunggal pertama dengan memperhatikan keadaan penderita dan penyakit lain
yang ada pada penderita.
Pengobatannya meliputi :
1. Step 1: Obat pilihan pertama : diuretika, beta blocker, Ca antagonis, ACE
inhibitor
2. Step 2: Alternatif yang bisa diberikan :
Dosis obat pertama dinaikkan Diganti jenis lain dari obat pilihan pertama
Ditambah obat ke 2 jenis lain, dapat berupa diuretika , beta blocker, Ca
antagonis, Alpa blocker, clonidin, reserphin, vasodilator.
3. Step 3: Alternatif yang bisa ditempuh Obat ke-2 diganti Ditambah obat ke-3
jenis lain
4. Step 4 : Alternatif pemberian obatnya Ditambah obat ke-3 dan ke-4
Re-evaluasi dan konsultasi Follow Up untuk mempertahankan terapi
Untuk mempertahankan terapi jangka panjang memerlukan interaksi dan
komunikasi yang baik antara pasien dan petugas kesehatan ( perawat, dokter )
dengan cara pemberian pendidikan kesehatan

BAB III
KONSEP KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
Pengkajian secara Umum:
1. Identitas Pasien
Hal -hal yang perlu dikaji pada bagian ini yaitu antara lain: Nama, Umur, Jenis
Kelamin, Pendidikan, Pekerjaan, Agama, Status Mental, Suku, Keluarga/orang
terdekat, alamat, nomor registrasi.
2. Riwayat atau adanya factor resiko
a. Riwayat garis keluarga tentang hipertensi
b. Penggunaan obat yang memicu hipertensi
3. Aktivitas / istirahat
a. Kelemahan,letih,napas pendek,gaya hidup monoton.
b. Frekuensi jantung meningkat
c. Perubahan irama jantung
d. Takipnea
4. Integritas ego
a. Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, depresi, euphoria atau marah
kronik.
b. Faktor faktor stress multiple (hubungan, keuangan yang berkaitan dengan
pekerjaan).
5. Makanan dan cairan
Makanan yang disukai, dapat mencakup makanan tinggi garam, tinggi lemak,
tinggi kolesterol (seperti makanan yang digoreng,keju,telur)gula-gula yang
berwarna hitam, kandungan tinggi kalori.
a. Mual, muntah.
b. Perubahan berat badan akhir-akhir ini (meningkat atau menurun).
6. Nyeri atau ketidak nyamanan :
a. Angina (penyakit arteri koroner /keterlibatan jantung
b. Nyeri hilang timbul pada tungkai.
c. Sakit kepala oksipital berat seperti yang pernah terjadi sebelumnya.
d. Nyeri abdomen.
Pengkajian Persistem :
1. Sirkulasi
a. Riwayat hipertensi, ateroskleorosis, penyakit jantung koroner atau katup
dan penyakit cerebro vaskuler.
b. Episode palpitasi,perspirasi.
2. Eleminasi : Gangguan ginjal saat ini atau yang lalu seperti infeksi atau
obtruksi atau riwayat penyakit ginjal masa lalu.
3. Neurosensori :
a. Keluhan pusing.
b. Berdenyut, sakit kepala subokspital (terjadi saat bangun dan menghilang
secara spontan setelah beberapa jam).
4. Pernapasan
a. Dispnea yang berkaitan dengan aktifitas/kerja
b. Takipnea, ortopnea, dispnea noroktunal paroksimal.
c. Batuk dengan/tanpa pembentukan sputum.
d. Riwayat merokok
B. DIAGNOSA YANG MUNGKIN MUNCUL
1. Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan vascular Cerebral
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum
3. Curah Jantung, resiko tinggi terhadap hipertensi berhubungan dengan
peningkatan afterload, vasokontriksi
4. Nutrisi , perubahan lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kebutuhan metabolic
5. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan system pendukung yang
tidak adekuat
6. Kurang pengetahuan berhubungnya dengan kurang informasi atau
keterbatasan kognitif.
C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa I : Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan vascular Cerebral
Tujuan Kriteria Hasil : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 X 24 jam,
diharapkan nyeri dapat berkurang.
Intervensi :
1. Intervensi : Mempertahankan tirah baring selama fase akut
Rasional : Meminimalkan stimulasi/meningkatkan relaksasi
2. Berikan tindakan non farmakologi untuk menghilangkan sakit kmepala,
misalnya kompres dingin pada dahi, pijat punggung dan leher, tenang, redupkan
lampu kamar, tekhnik relaksasi.
Rasional : tindakan yang menurunkan tekanan vascular serebral
dan yang memperlambat atau memblok respons simpatis efektif dalam
menghilangkan sakit kepala dan komplikasinya
3. Hilangkan atau minimalkan aktivitas fase kontriksi yang dapat
meningkatkan sakit kepala, misalnya mengejam saat bab, batuk panjang,
membungkuk
Rasional : aktivitas yang meningkatkan vasokontriksi menyebabkan
sakit kepala pada adanya peningkatan tekanan vascular cerebral
 Diagnosa II: Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum
Tujuan kriteria hasil : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24
jam, diharapkan klien dapat melakukan aktivitasnya sesuai toleransi.
1. Kaji respon pasien terhadap aktivitas,perhatikan frequency nadi lebih dari
20 kali per menit diatas frequency istirahat : peningkatan tekan darah yang
nyata selama atau sesudah aktivitas ( tekanan sistolik meningkat 40 mmhg atau
tekanan diastolic meningkat 20 mmhg) dispnea atau nyeri dada : kelemahan dan
keletihan yang belebihan : pusing atau pingsan.
Rasional : menyebutkan parameter membantu dalam mengkaji respon
fisiologi terhadap stress, aktivitas bila ada merupakan indikator dari kelebihan
kerja yang berkaitan dengan tingkat aktivitas.
2. Instruksikan pasien tentang teknik penghematan energy, misalnya
menggunakan kursi saat mandi,duduk saat menyisir rambut atau menyikat
gigi,melakukan aktivitas dengan perlahan.
Rasional : teknik memghemat energy mengurangi penggunaan energy, juga
membantu keseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.
D. EVALUASI
1. Pasien melaporkan nyeri/ketidaknyamanan hilang atau terkontrol
2. Pasien berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan/diperlukan
3. Pasien berpartisipasi dalam aktivitas yang menurunkan tekanan darah atau
beban kerja jantung.

DAFTAR PUSRAKA
1. Doenges., 2003. Rencana Asuhan Keperawatan.EGC. Jakarta
2. Fatimah.,2010.Merawat manusia Lanjut usia.Trans Info media.Jakarta
3. Marifatul Lilik Azizah.,2011.Keperawatan lanjut usia.Graha ilmu.Jogjakarta.
4. Asuhan Keperawatan : Hipertensi pada Lansia
http://nandarnurse.blogspot.com/2013/01/asuhan-keperawatan-hipertensi-
pada.html#ixzz2nDdIGMpc

Diposkan oleh anita simanungkalit di 16.06

Kirimkan Ini lewat Email
BlogThis!
Berbagi ke Twitter
Berbagi ke Facebook
Bagikan ke Pinterest

9 komentar:

yulindawati idrus5 November 2014 05.19

maksih informasinya..

oh yah ...intervensi dari diagnosa yg ke 3 sampai 6 kok gk ad yah..??

lgi butuh informasi.. :)

maksih ditunggu yah.. :)

Balas

Obat Hematuria Alami Dengan AgaricPro4 Mei 2016 19.24

terima ksih infonya, sangat bagus dan bermanfaat
OBAT DARAH TINGGI,

Balas

Reza Ahmad Firdaus8 Mei 2016 22.46

thank for share
Obat Darah Tinggi

Balas

Unknown25 Juni 2016 00.10

selamat menjelang sore
Obat Lemah Syahwat

Balas

Kolesterol Normal20 Juli 2016 01.12

selamat sore Cara Mengobati Disfungsi Ereksi good afternoon semoga
bermanfaat

Balas

Kolesterol Normal26 Juli 2016 20.53

selamat pagi Obat Disfungsi Ereksi Di Apotik dipasir putih aku kan menyapa Obat
Disfungsi Ereksi Di Apotik sambut mentari

Balas

Kolesterol Normal28 Juli 2016 23.47

selamat siang good Ramuan Jamu Kuat Lelaki afternoon Pengertian Penyakit Batu
Ginjal semoga bermanfaat

Balas

Agaripro 0121 Agustus 2016 21.17

Wow, I like the way you design this web... It's so beautiful.

Obat Kolesterol Dan Asam Urat Herbal Paling Ampuh

Obat Kolesterol Dari Bahan Tradisional Paling Mujarab
Obat Kolesterol Jahat Alami Herbal Mujarab
Obat Kolesterol Yang Manjur Dan Aman untuk Semua Kalangan

Balas

Agaripro 0121 Agustus 2016 21.18

Outstanding blog post show us as well as this blog is impresses even more
people to checking out that blog site.

Obat Kolesterol 100% Herbal Aman Tanpa Efek Samping

Obat Kolesterol Tinggi Tanpa Adanya Efek Samping Negatif
Obat Kolesterol Alami Untuk Melawan Kolesterol Jahat
Obat Kolesterol Menahun 100% Dari Herbal Tradisional

Balas

Posting Lama Beranda

Langganan: Poskan Komentar (Atom)
Total Tayangan Laman

Sparkline 417,225
Arsip Blog

2013 (12)
Desember (1)
askep hipertensi pada lansia
Agustus (9)
Juli (2)
2012 (9)
Mengenai Saya
Foto saya
anita simanungkalit
Jayapura, Papua, Indonesia
I'm Anita hotmarito simanungkalit. berusaha membagikan apa yang saya miliki
untuk mereka yang membutuhkan. Berbagi itu indah :)
Lihat profil lengkapku
Pengikut

Translate

Diberdayakan oleh Google TerjemahanTerjemahan

Google+ Followers

Ada kesalahan di dalam gadget ini

Template Jendela Gambar. Diberdayakan oleh Blogger.