I.

IDENTITAS

Nama : An.P

Umur : 1 tahun 8 bulan

Nama Ayah : Tn. A

Nama Ibu : Ny. V

Pekerjaan Ayah : Wiraswasta

Pekerjaan Ibu : Wiraswasta

Alamat : Perbalan purwosari V no.750 Rt.3 Rw 2 semarang

Agama : Kristen

Suku Bangsa : Jawa

Pendidikan Ayah : SLTA

Pendidikan Ibu : SLTA

II. KELUHAN UTAMA

Orang tua mengeluh anaknya batuk dan pilek

III. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

q Penyakit waktu kecil

Orang tua mengatakan an. P hanya meriang saja dan keluarga menganggapnya
wajar, an. P kadang mendapat serangan asma

q Pernah dirawat di rumah sakit

An. P pernah dirawat di RS saat terjadi serangan asma

q Obat-obatan yang digunakan

Ibu mengatakan An.P tidak pernah beli obat diwarung tetapi selalu dengan resep
dokter.

q Tindakan operasi

An.P belum pernah dilakukan tindakan operasi.

q Alergi
An.P mengalami serangan asma jika udara sangat dingin

q Kecelakaan

An.P tidak pernah jatuh / cedera sampai dirawat di RS, keluarga mengatakan
hanya jatuh biasa saat belajar jalan

q Imunisasi

An.P sudah mendapatkan imunisasi BCG, Hep B 1 dan polio I pada usia 3
hari,Hep II pada usia 1 bulan, kemudian mendapat DPT I dan polio II pada usia 2
bulan, DPT II dan polio III pada usia 3 bulan, DPT 3 dan Polio IV pada usia 4 bulan,
kemudian campak pada usia 9 bulan

IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

q Pre Natal

Selama kehamilan ibu melakukan pemeriksaan ke bidan lebih dari 6 kali,

imunisasi TT, tidak pernah menderita sakit selama hamil, ada riwayat penyakit
asma pada ibu

q Intra Natal

An.P lahir ditolong oleh bidan, letak belakang kepala, spontan, langsung
menangis, berat badan lahir 2600 gram, panjang badan 48 cm, umur kehamilan
9 bulan.

q Post Natal

Bayi diasuh oleh kedua orang tua dan kakek neneknya, diberikan ASI eksklusif,
mulai umur 4 bulan diberikan makanan tambahan dan sekarang sudah makan
makanan keluarga

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

 hipertens
asma i

Keterangan

= Perempuan

= Laki-laki

A.AAS

= Tinggal Serumah

Dari keluarga ibu ada riwayat penyakit asma, dan dari keluarga ayah ada riwayat
hipertensi

V. RIWAYAT SOSIAL

q Yang mengasuh
An.P diasuh oleh kedua orang tuanya dan neneknya, kedua orang tua sangat
menyayanginya.

q Hubungan dengan anggota keluarga

Hubungan antara anggota keluarga sanagt baik, ada komunikasi antar anggota
keluarga. Saat dirawat di RS anggotamkeluarga bergantian untuk jaga

q Pembawaan secara umum

An.P terlihat cukup aktif

q Lingkungan rumah

Keluarga mengatakan lingkungan rumahnya cukup bersih, ada jendela. Namun

jarak antar rumah sangat dekat

VI. PENGKAJIAN NUTRISI

q Berat Badan (dalam presentil)

BB = 10,5 kg

q Tinggi / panjang badan (dalam presentil)

PB = 96 cm

q Kebiasaan pemberian makan

An.P makan makanan keluarga, makan 5 kali sehari habis 5 sendok setiap kali
makan

q Diit khusus

Selama dirawat anak P mendapatkan diet lunak dan 3 X 200 cc susu

q Tanda fisik kecukupan nutrisi / malnutrisi

WAZ = 1,02

HAZ = 1,5

WHZ = 1,9

Dari penilaian menurut NCHS tersebut klien masuk ke dalam rentang normal
( gizi cukup )

VII. POLA SEHARI-HARI

q Pola istirahat /tidur

An.P mempunyai kebiasaan tidur malam sekitar jam 20.30 WIB sampai pagi jam
6, anak terbiasa tidur siang pukul 12.00 sampai jam 14.00
q Pola kebersihan

An.P mandi masih dibantu oleh ibu dan tyerkadang neneknya

q Pola eliminasi

An.P sudah bisa BAB sendiri di toilet dengan bantuan orang tua atau neneknya
BAB 1X sehari, BAK 8 kali sehari

VIII. DATA PENUNJANG

q Laboratorium

Hb : 15,9 gr%

Ht : 34, %

Leukosit : 15900 gr/dl

Trombosit : 254.000 gr/dl

Pemeriksaan foto thorak

Kesan bronkopneumonia dupleks

Terapi

Infus D5% 480/20/5

Nacl 24 cc

Kcl 20 cc

Inj. Ampicillin 3 X 200

Inj. Chloramphenicol 3 X 200

Dexametason 3 X 3 gram

Ambroxol 3 X 5 gram

PCT 3 X 100 gram

BC/C 3 X tablet

IX. PEMERIKSAAN FISIK

q Keadaan Umum
Compos mentis

q BB/PB

10,5 kg/96 cm

q Kepala

Mesosepal, rambut hitam, bersih, tidak berbau, lurus, tidak mudah dicabut

q Mata

Bersih, conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pelpebra tidak edema,
pupil ishokor, reaksi terhadap cahaya.

q Hidung

Bersih, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada deviasi septum.

q Mulut

Bersih, mukosa lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada perdarahan gusi, tidak
ada karies gigi, gigi sudah lengkap

q Telinga

Bersih, tidak ada sekret/serumen, fungsi pendengaran tidak ada gangguan,

bentuk simetris.

q Dada

Bentuk normal, pengembangan simetris, tidak ada retraksi dinding dada.

q Jantung

Tidak ada ictus cordis, konfigurasi jantung dalam batas normal, bunyi jantung II
murni, tidak ada gallop.

q Paru-paru

Ekspansi dada simetris, ronchi basah halus , hantaran ( + ) sonor seluruh lapang
paru.

q Abdomen

Datar, bising usus normal, tidak teraba pembesaran hati dan limpa perkusi
timpani.

q Punggung

Bentuk normal, tidak ada kelainan bentuk

q Genetalia
Bersih, normal, tidak ada penyakit kelamin, tidak ada hemoroid.

q Ekstremitas

Tidak ada sianosis, akral hangat, tidak ada kelemahan otot, refleks fisiologis ada,
refleks patologis tidak ada.

q Kulit

Warna sawo matang, lembab, tidak ada bekas luka, elastis.

q Tanda-tanda Vital

Suhu : 37 o C

Nadi : 100 x/mnt

RR : 54 x/mnt

X. TINGKAT PERKEMBANGAN

Hasil pemeriksaan tgl 21 Juni 2004 didapatkan hasil :

q Personal Sosial

Mampu menggunakan sendok dan garpu

Mampu membuka pakaian

Mampu bermain menyuapi boneka

Mampu gosok gigi dengan bantuan

Belum mampu mencuci dan mengeringkan tangan

Kesimpulan : pada sektor personal tidak ada ketelambatan pada an. P

q Motorik Halus

Mampu mencorat coret

Mampu mengambil manik manik

Mampu menata menara dari 2 kubus

Mambu membuat menara dari 2 kubus

Belum mampu membuat menara dari 6 kubus

Belum mampu meniru garis vertikal

Kesimpulan : Motorik halus sesuai denagn anak umur 20 bulan

q Bahasa
 Mampu mengatakan keinginan dengan 3 kata

Mampu mengatakan keinginan dengan 6 kata

Mampu menunjuk 2 gambar

Mampu mengkombinasi kata

Mampu menyebut 1 gambar

Mampu menyebut bagian dari badan

Belum mampu menunjuk 4 gambar

Kesimpulan : bahasa sesuai dengan anak umur 20 bulan

q Motorik kasar

Mampu berjalan mundur

Mampu untuk lari

Mampu berjalan naik tangga

Mampu menendang bola kedepan

Belum mampu melempar bola lengan ke atas

Belum mampu melompat.

Kesimpulan : motorik kasar sesuai dengan anak usia 20 bulan

XI. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

An. P batuk dan pilek selama 1 minggu, sudah dibeikan obat dari dokter ternyata
tidak sembuh, kemudian an, P dibawa ke dokter kariadi karena setelah an. P
mendapat serangan asma

XII. ANALISA DATA

N Masalah
o Data Etiologi keperawatan

1 S : orang tua mengeluh Akumulasi Gangguan

an. P sekret di jalan bersihan
nafas jalan nafas
batuk dan pilek
 O:

RR : 54 X / menit

Hantaran ( + )

Ronkhi basah
halus

Batuk, pilek

Lendir ( + )

S:

O:

Leukosit 15900
gr/dl

Batuk, pilek

Terpasang infus
D5% 5 tetes/menit
Resti
Makan hanya Infeksi pada penyebaran
2 habis 5 sendok parenkim paru infeksi

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Gangguan bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi sekret di jalan

nafas

Resti penyebaran infeksi berhubungan dengan infeksi pada parenkim paru

XIV. RENCANA KEPERAWATAN

DP Tujuan dan KH intervensi

1 Setelah dilakukan tindakan Posisikan klien semi

keperawatan selama 3 X 24 fowler
jam, tidak terjadigangguan
bersihan jalan nafas Berikan O2 lembab
dengan KH : sesuai dengan program

RR : 30 40 X/menit Dexametason 3 X 3 gram
Tidak ada ronkhi Ambroxol 3 X 5 gram
Setelah dilakukan tindakan
selama 3 X 24 jam, tidak
terjadi resiko tinggi
penyebaran infeksi dengan
KH :
S : 36 37 0C
2 Leukosit 10.000gr/dl 200
XV. IMPLEMENTASI
Pantau adanya suara
nafa tambahan
Berikan minum
hangat
Kolaborasi pastural
drainage dengan fisioterapi
Berikan obat sesuai
program
PCT 3 X 100 gram
BC/C 3 X tablet
Lakukan suction saat
hipersekresi
Anjurkan pengasuh
untuk cuci tangan sebelum
dan sesudah kontak dengan
an. P
Monitor tanda
tanda infeksi
Anjurkan pada orang
tua untuk merayu anaknya
saat memberikan makan
Berikan antibiotika
sesuai pogram
Inj. Ampicillin 3 X 200
Inj. Chloramphenicol 3 X
TGL/WAK
TU DP IMPLEMENTASI RESPON

21/6/04 1,2 memposisikan klien Klienterpsang

semi fowler O2 nasal 28 %
10.00
memberikan O2 S : 370C
lembab sesuai dengan
program

memonitor TTV

memberikan minum Minum

11.00 1 gelas air
hangat
hangat

12.00 1 Obat masuk

memberikan obat setelah klien
sesuai program makan

Ambroxol 5 gram

PCT 100 gram

13.00 2 BC/C tablet Nenek dan ibu

menyetujui
menganjurkan
pengasuh untuk cucitangan
sebelum dan sesudah
kontak dengan an. P

22/6/04 1,2
memposisikan klien
07.00
semi fowler
07.30
memantau adanya Suara ronkhi
suara nafas tambahan (+)
09.00 Kolaborasi pastural
drainage dengan fisioterapi
PD dilakukan
memberikan oleh fisioterapi
10.00 antibiotika sesuai pogram
Obat masuk IV
Inj. Ampicillin 200mg

Inj. Chloramphenicol
200mg
 memonitor TTV

11.00 memberikan obat

sesuai program
12.00 S : 36,50C, RR
Ambroxol 5 gram 36X/menit

PCT 100 gram

BC/C tablet

menganjurkan pada
orang tua untuk merayu
anaknya saat memberikan
makan

13.00
memberikan minum
hangat
Orang tua
menyatakan
memposisikan klien akan berusaha
semi fowler Minum 1/5
14.00
memantau adanya gelas
23/6/04 suara nafas tambahan
07.00 memberikan Posisi
antibiotika sesuai pogram kliensemi
Inj. Ampicillin 200mg fowler

Inj. Chloramphenicol Ronkhi

200mg
10.00
memonitor TTV

memberikan obat
sesuai program

Ambroxol 5 gram

PCT 100 gram

RR 34X/menit
11.00 BC/C tablet

12.00
XVI. EVALUASI

WAKT
U DP EVALUASI TTD

S : orang tua mengatakan

anaknya sudah

jarang sekali batuk

O:

RR 34 X/meit

Ronkhi

A : masalah teratasi
1
S:

O:

S:

370C

23/6/0 Tidak ada tanda tanda

4 infeksi

13.00 2 A : masalah teratasi