LAPORAN KASUS

DYSPEPSIA SINDROM + EFFUSI PLEURA

Oleh:

Hafidhotussadiah, S.Ked

Pembimbing:

dr. Juspeni Kartika, Sp.PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
RS PERTAMINA BINTANG AMIN
BANDAR LAMPUNG
2017

1
 BAB I

PENDAHULUAN

Dispepsia adalah sekumpulan gejala (sindrom) yang terdiri dari nyeri atau

rasa tidak nyaman di epigastrium, mual, muntah, kembung, cepat kenyang, rasa

perut penuh, sendawa, atau rasa panas yang menjalar di dada .1

Sindrom atau keluhan ini dapat disebabkan atau didasari oleh berbagai

penyakit tentunya termasuk pula penyakit lambung, yang diasumsikan oleh orang

awam seperti penyakit maag/lambung, Penyakit hepatitis, pancreatitis kronik,

kolesistitis kronik) merupakan penyakit tersering setelah penyakit yang

melibatkan gangguan patologis pada tukak peptic dan gastritis, bila telah

diketahui adanya kelainan organik sebagai penyebabnya. maupun yang bersifat

nonorganik/fungsional/ dyspepsia non ulkus, bila tidak jelas penyebabnya.2

Keluhan dispepsia merupakan keadaan klinis yang sering dijumpai dalam

praktek sehari- hari. Diperkirakan hampir 30 % kasus pada praktek umum dan

60% pada praktek gastroenterologist merupakan kasus dispepsia. Berdasarkan

penelitian pada populasi umum didapatkan bahwa 15-30% orang dewasa pernah

mengalami hal ini dalam beberapa hari. Dari data pustaka negara barat didapatkan

angka prevalensinya berkisar 7- 41%, tapi hanya 10 - 20% yang mencari

pertolongan medis. Angka insiden dispepsia diperkirakan 1-8%. Sementara di

Indonesia belum ada data epidemiologinya.2

Berikut ini akan dilaporkan sebuah laporan kasus dengan judul Dyspepsia

Sindrom dan Effusi Pleura dimana kasus ini diangkat untuk mengetahui diagnosa

dan penatalaksanaan dari kasus ini.

2
 BAB II

LAPORAN KASUS

IDENTIFIKASI PASIEN

MR : 08.45.44

9Nama : Ny. S

Jenis kelamin : Perempuan

Tempat Tanggal Lahir : Kemiling, 07-08-1968

Umur : 49 tahun

Status perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SMP

Alamat : Jl. Mangga Dua Blok B 41 No. 17 RT 009

Pinang Jaya Kemiling Bandar Lampung

Masuk IGD RSPBA : Sabtu 25 Februari 2017, pukul : 21.00 WIB

Masuk Rawat Inap : Sabtu 25 Februari 2017 , pukul : 21.35

WIB

ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis

pada tanggal 26 februari 2017

Keluhan utama

3
Sesak nafas yang semakin memberat sejak 1 minggu SMRS.

Keluhan Tambahan

Nyeri perut bagian atasn nyeri dada kanan menjalar ke

punggung

Riwayat perjalanan penyakit

Sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit os mengeluhkan nyeri perut

bagian atas menjalar ke dada, nyeri perut di rasakan hilang timbul. Nyeri terasa

memberat jika os terlambat makan, perut terasa kembung dan sering merasa mual,

os juga mengeluh perut terasa penuh saat makan. Os juga mengeluh nyeri dada

kanan menjalar ke punggung dan merasa sesak bila keluhan tersebut kambuh

sejak 1 bulan terakhir setelah nyeri perut atas. Os juga mengeluh batuk kering dan

sering keluar keringat dingin yang berlebih. Os mengaku masih dapat beraktivitas

meskipun keluhan tersebut os rasakan. Keluhan seperti demam dan muntah

sebelum os nyeri perut disangkal oleh os. Nafsu makan pasien masih baik. BAK

dan BAB tidak ada keluhan.

Sejak 3 minggu yang lalu os mengeluh nyeri perut , nyeri

dada kanan menjalar ke punggung disertai sesak dan batuk

semakin memberat sehingga keluarga os membawa ke

puskesmas. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik os didiagnosa

adanya gangguan pada sistem pencernaan dan ganguan pada

sistem pernapasan oleh dokter. Setelah berobat keluhan tersebut

berkurang dan keluarga os mengaku pengobatan dihentikan.

Namun keluhan tersebut kambuh lagi dan keluarga os membawa

4
os kembali berobat ke dokter. Selama pengobatan ini keluhan

pasien tidak banyak berubah.

Sejak 2 minggu yang lalu os sering mengkonsumsi bubur

lebih banyak setiap hari. Hal ini dilakukan karena os mengaku

jika mengkonsumsi bubur nyeri perut berkurang, os juga memiliki

riwayat mag/sakit lambung. Os juga mengaku sering

mengkonsumsi makanan yang pedas dan makan tidak teratur. Os

juga mengurangi aktivitas yang berat karena os sering merasa

sesak. karena riwayat inilah, keluarga os mengira penyebab

adanya gangguan pencernaan karena selama ini pola makan os

kurang teratur. Sehingga keluarga os menyarankan agar os

mengkonsumsi lebih sering makan setiap hari. Namun setelah

beberapa hari os makan banyak dan sering, os malah merasa

bagian perutnya tidak nyaman dan perut terasa penuh dan mual.

Sejak 1 minggu sebelum os masuk rumah sakit, nyeri perut

dan nyeri dada menjalar ke punggung juga belum ada perbaikan.

Pada saat ini, os mengeluhkan sesak nafas yang dirasakannya

hilang timbul. Os juga mengaku masih merasa nyaman menggunakan 1 bantal

saja. Os juga tidak pernah terbangun pada saat malam hari karena sesak nafas ini.

1 hari sebelum os masuk rumah sakit os mengeluh sesak nafas memberat

dan semakin sering timbul. Os mengeluh kepala sangat berat disertai

dengan keluhan mual dan badan teras lemas dan keluhan ini

berlangsung sampai menjelang malam, sehingga keluarga os memutuskan untuk

5
ke IGD RSPBA, saat dalam perjalanan os masih merasakan sesak.

Kepala terasa pusing, demam tidak ada, batuk (+). Os mengaku

lemas dan nafsu makannya sedikit menurun. Riwayat Hipertensi tidak ada,

riwayat Diabetes tidak ada, riwayat asma tidak ada, riwayat

trauma tidak ada, riwayat alergi makanan dan obat tidak ada,

riwayat konsumsi alkohol (-) dan riwayat merokok (-)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Batu ginjal/saluran
- Cacar air - Malaria -
kemih
- Faringitis - Disentri - Burut (hernia)
- Difteri - Hepatitis - Penyakit prostat
Tifus
- Batuk rejan - - Wasir
abdomen
- Campak - Hipotensi - Diabetes
- Influenza - Sifilis - Alergi
- Tonsilitis - Gosnore - Tumor
Penyakit Jantung
- Kholera - Hipertensi -
Koroner
Demam Ulkus
- - - Asma Bronkhial
rematik akut ventrikulus
Ulkus
- Pneumonia - - Gagal Ginjal Kronik
duodeni
- Pleuritis Gastritis - Serosis Hepatis
- Tuberkulosis - Batu empedu - Thypoid

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

6
 Keadaan Penyebab
Hubungan Diagnosa
Kesehatan Meninggal
Kakek - - -
Nenek - - -
Ayah - - -
Ibu - - -
Saudara - - -
Anak-anak - - -

ANAMNESIS SISTEM

Kulit

Bisul - Rambut - Keringat

-
malam
- Kuku - Kuning - Bintik-bintik
merah
- Lain-lain

Kepala

- Trauma Kepala pusing

- Pingsan - Nyeri rongga hidung

Mata

- Nyeri - Konjungtiva pucat

- Sekret - Gangguan penglihatan
- Kuning - Ketajaman penglihatan

menurun
- Sembab pada kelopak

mata

7
Telinga

- Nyeri - Telinga Berdengung

- Sekret - Gangguan pendengaran
- Kehilangan pendengaran

Hidung

- Trauma - Gejala penyumbatan

- Nyeri - Gangguan penciuman
- Sekret - Pilek
- Mimisan

Mulut

- Bibir - Lidah
- Gusi - Gangguan pengecapan
- Selaput - Sariawan

Tenggorokan

- Nyeri tenggorokan - Perubahan suara

Leher

- Benjolan kanan - Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)

Nyeri dada Sesak nafas

8
- Berdebar
Sesak saat berbaring
Abdomen (Lambung/Usus)
- Rasa kembung
Mual
- Muntah
- Muntah darah
- Sukar menelan
Nyeri perut
Saluran kemih/ Alat kelamin
- Nyeri saat BAK
- BAK sedikit sedikit
- BAK sering
- Frekuensi BAK berlebih
- BAK Berdarah
- Kencing batu
- Ngompol
Saraf dan Otot
- Hilangnya Sensasi
Perasaan
- Kesemutan
- Otot lemah
- Kejang
- Kesulitan berbicara
- Hilang ingatan
- Lain-lain
Ekstremitas
9
- Batuk darah
- Batuk
- Perut membesar
- Wasir
- Mencret
- Tinja berdarah
- Tinja berwarna dempul
- Tinja berwarna hitam
- Kencing nanah
- Nyeri perut hilang timbul
- BAK kurang
- Tidak BAK
- Kemampuan berkemih
yang tidak ada
- Kencing menetes
- Penyakit prostat
- Sukar menggigit
- Gangguan koordinasi otot
- Sensitifitas
menurun/meningkat
- Pingsan
- Kedutan (tik)
- Pusing (vertigo)
- Gangguan bicara (disartri)
Ekstremitas superior dextra et sinistra

- Sembab - Perubahan bentuk

- Nyeri sendi - Kebiruan
- Bintik-bintik merah

Ekstremitas inferior dextra et sinistra

Sembab - Perubahan bentuk

- Nyeri sendi - Kebiruan
- Bintik-bintik merah

RIWAYAT MAKANAN

Frekuensi/ hari : 2 x/ hari

Jumlah/ hari : satu porsi

Variasi/ hari : bervariasi

Nafsu makan : normal

Berat Badan : Tidak diketahui pasti

Tinggi badan (cm) : Tidak diketahui pasti

(bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Tetap ( )
Turun ( )
Naik ()

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

10
Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Berat Badan : 60 kg

Tinggi badan (cm) : 157cm

IMT : Tidak dapat dinilai

Tekanan darah : 130/70 mmHg

Nadi : 85 x/menit, reguler, volume cukup

Suhu : 36,8C

Pernapasan : 28 x/menit, reguler

Sianosis : Tidak sianosis

Aspek Kejiwaan

Tingkah laku :

wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif

Alam perasaan :

Biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah

Proses pikir : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Status Generalisata

Kulit

Warna : Sawo matang Efloresensi : Tidak

ada

Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak

ada

11
 Pertumbuhan rambut : Normal Pembuluh darah :

Normal

Suhu raba : Normal Lembab/kering :

Kering

Keringat, umum : Banyak Turgor

: Normal

Kepala

Ekspresi wajah : Normal Simetris muka :

Simetris

Rambut : Normal

Mata

Eksolftalmus : Tidak ada Enoftalmus : Tidak ada

Kelopak : Normal Lensa : Normal

Konjungtiva : Normal Visus : Normal

Sklera : Normal Gerakan mata :

Normal

Lap.penglihatan : Normal Tekanan bola mata

: Normal

Deviatio konjungtiva : Tidak ada Nistagmus :

Tidak ada

Telinga

12
 Tuli : Tidak tuli Selaput pendengaran :

Normal

Lubang : Normal Penyumbatan :

Tidak ada

Serumen : Tidak ada Perdarahan :

Tidak ada

Hidung

Trauma : Tidak ada

Nyeri : Tidak ada

Sekret : Tidak ada

Pernafasan cuping hidung : Tidak ada

Mulut

Bibir : Tidak sianonis Tonsil : Normal

Langit-langit : Normal Bau nafas : Tidak berbau

Trismus : Normal Lidah : Normal

Faring : Tidak hiperemis

Leher

Tekanan vena jugularis : JVP 5-2 cm H2O (Tidak ada

peningkatan)

Kelenjar tiroid : Normal, tidak ada pembesaran

Kelenjar limfe : Normal, tidak ada pembesaran

Kelenjar getah bening

13
 Submandibula : Tidak teraba Leher :

Tidak teraba

Supraklavikula : Tidak teraba Ketiak :

Tidak teraba

Lipat paha : Tidak teraba

Thorax

Bentuk : Simetris

Sela iga : Normal

Paru Depan Belakang

Inspeksi : Bentuk dada normal, statis, dinamis dan

simetris
Palpasi : Massa (-), krepitasi (-), vokal fremitus

menurun pada kedua lapang paru sinistra dan

dextra setinggi ICS IV-V kebawah

Perkusi : Kanan : redup di ICS V
Kiri : redup di ICS IV-V

Batas paru hepar : redup di ICS VI

Batas paru belakang kanan :Setinggi vertebra thorakal IX

Batas paru belakang kiri : Setinggi vertebra thorakal X

Auskultasi : Kanan : vesikuler melemah, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Kiri : vesikuler melemah, Rhonki (-/-),

Wheezing (-/-)
Jantung

14
 - Inspeksi : Iktus cordis

tidak tampak

- Palpasi : Iktus cordis

tidak teraba

- Perkusi : Batas jantung

atas : ICS II linea parasternalis sinistra

Batas jantung kiri : ICS IV linea midklavikula

sinistra

Batas jantung kanan : ICS IV linea

parasternalis sinistra

- Auskultasi : Bunyi jantung S1

dan S2 normal, Heart Rate 85 x/menit,

reguler. Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Bentuk datar, venektasi (-), caput medusa (-),

ikterik (-)

Palpasi : Nyeri tekan regio abdomen kanan atas, Hati

dan Limpa tidak teraba, Nyeri ketok CVA tidak

ada, Ballotement ginjal (-)

Perkusi : Shifting dullnes (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

15
 Ekstremitas

Ekstremitas superior dextra dan sinistra: Oedem (-)

Deformitas (-)

Bengkak (-)

Sianosis (-)

Nyeri sendi (-)

Ptekie (-)

Ekstremitas inferior dextra dan sinistra: pitting oedem (-)

Ptekie (-)

Deformitas (-) Sianosis (-)

Nyeri sendi (-)

Bengkak (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium, Tanggal 25-02-2017

HEMATOLOGI
PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

Lk: 14-18 gr%

Hemoglobin 11,1
Wn: 12-16 gr%

Leukosit 10.800 4500-10.700 ul

Hitung jenis
leukosit

Basofil 0 0-1 %

Eosinofil 0 1-3%

Batang 1 2-6 %

16
 Segmen 79 50-70 %

Limposit 10 20-40 %

Monosit 10 2-8 %

Lk: 4.6- 6.2 ul

Eritrosit 3,6
Wn: 4.2- 5,4 ul

Lk: 40-54 %
Hematokrit 30%
Wn: 38-47 %

Trombosit 200.000 159-400 u\l

MCV 82 80-96

MCH 28 27-31 pg

MCHC 34 32-36 g/dl

KIMIA DARAH

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

Gula Darah
111 < 200 mg/dl
Sewaktu

Urea 20 10-50 mg/dl

Lk 0,6-1,1 mg/dl
Kreatinin 0.7
Wn 0,5-0,9 mg/dl

CKMB 52 0-25 U/L

Pemeriksaan EKG

17
 1. Sinus rytem
2. HR : 300:3,5 : 86x/mnt
3. Aksis normal (di lihat di lead I, II, AVF)
4. Gel. P 2x0,04 = 0,012 s ( normal )
5. Interval PR : 4x0,04 = 0,016s (normal)
6. Gel. QRS : 0,04s (1 kotak kecil)
7. ST Tchange = normal
8. S di V1 + R di V5/V6 = 6+17 =23 ( normal < 35)
Kesan : Gambaran EKG masih normal

Pemeriksaan Ro. Thorax PA

18
Kondisi foto simetris

Posisi trakea di tengah

Kondisi tulang-tulang bagus
Sela iga tidak melebar
Diafragma bawah normal, tidak tenting
Sinus costophrenicus kanan tertutup perselubungan
Sinus costoprenicus kiri tertutup perselubungan
Jantung tidak bisa terukur karena tertutup perselubungan

Parenkim paru : Tampak corakan bronkovaskuler bertambah

Kesan :

Effusi pleura bilateral terutama kanan

RESUME
Pasien S perempuan, usia 49 tahun, keluhan sesak nafas yang memberat

sejak 1 hari SMRS disertai nyeri dada kanan tembus ke punggung sejak lebih

kurang 1 bulan yang lalu. Nyeri dada dirasakan hilang timbul, memberat jika

beraktivitas. Os mengeluh batuk kering, dan badan teras lemas.

Pemeriksaan fisik didapatkan TD 130/70 mmHg, N: 85 x/menit, RR 28

x/menit, suhu 36,8. BB tidak diketahui secara pasti. Pemeriksaan thorax terdapat

vesikuler menurun dan fremitus menurun. Pemeriksaan abdomen terdapat nyeri

tekan pada hipokondrium dextra.

Pemeriksaan penunjang ditemukan CKMB 52, Radiologi: Effusi Pleura

(+)

DAFTAR MASALAH

19
 1. Pada kasus ini ditemukan pasien sesak nafas, nyeri dada

kanan, nyeri tekan pada hipokondrium dextra

2. Pemeriksaan CKMB 52

DIAGNOSIS KERJA

Observasi Dypsneu e.c Syndrom Dispepsia + Effusi Pleura

DIAGNOSIS DIFERENSIAL

Observasi Dypsneu e.c Syndrom Dispepsia + Efffusi Pleura + CHF

PENATALAKSANAAN

Non Farmakologi

- O2 2-4 L
- Tirah baring dan kurangi

aktivitas yang tidak perlu

- Posisi berbaring semi fowler
- Tidak merokok dan minuman

beralkohol

Farmakologi

- IVFD RL XX gtt/menit
- Omeprazole vial/12 jam
- Sucralfat 4x1 C
- Sanadryl DMP 3x1 C
- Scopamin 3x1 tab

ANJURAN PEMERIKSAAN

20
- Aspirasi cairan pleura
- Torakosintesis

PROGNOSIS

- Quo ad vitam : dubia

- Quo ad functionam : dubia
- Quo ad sanationam : dubia

FOLLOW UP

Minggu , 26 Februari 2017 pukul 05.00 WIB

S Nyeri dada kanan (+) tembus ke punggung, nyeri perut kanan atas (+), batuk (+), sesak

(+)
O Keadaan umum:

Kesadaran : tampak sakit sedang

Tekanan darah : 130/70 mmHg

Nadi : 85 x/m

Suhu : 36,8OC

Pernapasan : 28 x/m

Kepala:

Wajah oedem (-), oedem palpebra (-), konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik
-/-, pupil isokor, reflek cahaya +/+
Leher:

JVP (5-2) cm H2O, pembesaran KGB

Paru:

I: Bentuk dada simetris statis dan dinamis

P: Vokal fremitus menurun paru kanan dan kiri

21
P: Redup pada ICS V paru kanan dan ICS IV - V kiri

A: Vesikuler menurun pada paru kanan dan kiri, Ronkhi (-/-), wheezing

(-/-)

Jantung:

I: Iktus kordis tidak terlihat

P: Iktus kordis tidak teraba

P: Batas jantung kanan atas : ICS II linea parasternaslis dextra

Batas jantung kanan bawah : ICS V linea parasternalis dextra

Batas jantung kiri atas : ICS II linea parasternalis sinistra

Batas jantung kiri bawah : ICS VI linea midclavikularis sinistra

A: BJ I-II intensitas normal, reguler, murmur - gallop

Abdomen:

I: Dinding perut datar, asites -

A: Bising usus + normal

P: nyeri tekan pada regio hipokondrium dextra, hepar lien tidak

teraba

P: tympani pada regio epigastrium dan regio umbilicus, Tes undulasi (-),

shifting dullness (-), knee chest position (-)

Extremitas:

Extremitas inferior: oedem -/-, bengkak (-)

Pemeriksaan Penunjang :

Hasil Pemeriksaan Kimia darah :

- CKMB 52

22
A Observasi dypsneu e.c Sindrom dispepsia + Effusi pleura
P - IVFD RL XX gtt/mnt
- Omeprazole vial/12 jam
- Sucralfat syrup 4x1 C
- Sanadryl DMP 3x1 C
- Scopamin tab 3x1 tab
Senin, 27 Februari 2017
S Sesak (+), keluhan nyeri dada sebelah kanan tembus ke belakang

(+), batuk (+), mual (-), muntah (-)

O

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 82 x/m

Suhu : 36,2OC

Pernapasan : 28 x/m

Kepala:

Wajah simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik -/-, pupil isokor,
reflek cahaya +/+
Leher:

JVP (5-2) cm H2O, pembesaran KGB

Paru:

I: Bentuk dada simetris statis dan dinamis

P: Vokal fremitus menurun paru kanan dan kiri

P: Redup pada ICS V paru kanan dan ICS IV - V kiri

A: Vesikuler menurun pada paru kanan dan kiri, Ronkhi (-/-), wheezing

(-/-)

Jantung:

23
 I: Iktus kordis tidak terlihat

P: Iktus kordis tidak teraba

P: Batas jantung kanan atas : ICS II linea parasternaslis dextra

Batas jantung kanan bawah : ICS V linea parasternalis dextra

Batas jantung kiri atas : ICS II linea parasternalis sinistra

Batas jantung kiri bawah : ICS VI linea midclavikularis sinistra

A: BJ I-II intensitas normal, reguler, murmur - gallop

Abdomen:

I: Dinding perut datar, asites -

A: Bising usus + normal

P: nyeri tekan pada regio hipokondrium dextra , hepar lien tidak

teraba

P: tympani pada regio epigastrium dan regio umbilicus, Tes undulasi (-),

shifting dullness (+), knee chest position (+)

Extremitas:

Extremitas inferior: oedem -/-

Pemeriksaan Penunjang :

Hasil Pemeriksaan Kimia darah :

- CKMB : 52

Hasil Rontgen : Effusi Pleura bilateral terutama kanan

A Obserasi Dypsneu e.c Dispepsia Sindrom + Effusi Pleura
P - IVFD RL XX gtt/mnt
- Omeprazole vial/12 jam
- Sucralfat syrup 4x1 C
- Sanadryl DMP 3x1 C

24
 - Scopamin tab 3x1 tab
- Tromboaspilet 1x2 tab (ekstra)
- Copidogrel 1x2 tab (ekstra)
- Mst 1x1 tab
Selasa, 28 februari 2017
S Sesak (+), keluhan nyeri dada sebelah kanan tembus ke belakang

(+), batuk (+)

O Keadaan umum: tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 81 x/m

Suhu : 36,2OC

Pernapasan : 21 x/m

Kepala:

Wajah simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik -/-, pupil isokor,
reflek cahaya +/+
Leher:

JVP (5-2) cm H2O, pembesaran KGB

Paru:

I: Bentuk dada simetris statis dan dinamis

P: Vokal fremitus menurun paru kanan dan kiri

P: Redup pada ICS V paru kanan dan ICS IV - V kiri

A: Vesikuler menurun pada paru kanan dan kiri, Ronkhi (-/-), wheezing

(-/-)

Jantung:

I: Iktus kordis tidak terlihat

25
 P: Iktus kordis tidak teraba

P: Batas jantung kanan atas : ICS II linea parasternaslis dextra

Batas jantung kanan bawah : ICS V linea parasternalis dextra

Batas jantung kiri atas : ICS II linea parasternalis sinistra

Batas jantung kiri bawah : ICS VI linea midclavikularis sinistra

A: BJ I-II intensitas normal, reguler, murmur - gallop

Abdomen:

I: Dinding perut datar, asites -

A: Bising usus + normal

P: nyeri tekan pada hipokondrium , hepar lien tidak teraba

P: tympani pada regio epigastrium dan regio umbilicus, Tes undulasi (-),

shifting dullness (-)

Extremitas:

Extremitas inferior: oedem -/-

Pemeriksaan Penunjang :

Hasil Pemeriksaan Kimia darah :

- CKMB : 52

Hasil Rontgen : Effusi Pleura bilateral terutama kanan

A Effusi Pleura
P - IVFD RL XX gtt/mnt
- Omeprazole vial/12 jam
- Sucralfat syrup 4x1 C
- Sanadryl DMP 3x1 C
- Scopamin tab 3x1 tab
- Mst 1x1 tab
- Levofloxacin 5mg 1x1
- Racikan batuk 3x1

26
 - Raccikan nyeri 3x1
- Lansofrazole 1x1
- Furosemid 1-1-1
Monitor TTV setiap 4 jam sekali

Jam TD RR N
13. 00 120/70 26x/m 82x/m
17.00 100/70 24x/m 90x/m
21.00 110/70 30x/m 79x/m
01.00 120/80 28x/m 82x/m
05.00 120/90 26x/m 90x/m

Rabu, 01 Maret 2017

S Sesak sudah berkurang , nyeri dada kanan tembus ke

punggung (+), batuk (+),
O Keadaan umum: tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 90 x/m

Suhu : 36,2OC

Pernapasan : 21 x/m

Kepala:

Wajah simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik -/-, pupil

isokor, reflek cahaya +/+
Leher:

JVP (5-2) cm H2O, pembesaran KGB

Paru:

I: Bentuk dada simetris statis dan dinamis

P: Vokal fremitus menurun paru kanan dan kiri

27
P: Redup pada ICS V paru kanan dan ICS IV - V kiri

A: Vesikuler menurun pada paru kanan dan kiri, Ronkhi (-/-),

wheezing (-/-)

Jantung:

I: Iktus kordis tidak terlihat

P: Iktus kordis tidak teraba

P: Batas jantung kanan atas : ICS II linea parasternaslis

dextra

Batas jantung kanan bawah : ICS V linea parasternalis

dextra

Batas jantung kiri atas : ICS II linea parasternalis sinistra

Batas jantung kiri bawah : ICS VI linea midclavikularis

sinistra

A: BJ I-II intensitas normal, reguler, murmur - gallop

Abdomen:

I: Dinding perut datar, asites -

A: Bising usus + normal

P: nyeri tekan pada hipokondrium , hepar lien tidak teraba

P: tympani pada regio epigastrium dan regio umbilicus, Tes

undulasi (-), shifting dullness (-)

Extremitas:

Extremitas inferior: oedem -/-

Pemeriksaan Penunjang :

28
 Hasil Pemeriksaan Kimia darah :

- CKMB : 52

Hasil Rontgen : Effusi Pleura bilateral terutama kanan

O Observasi Dypsnue e.c Sindrom dispepsia + Effusi pleura
P - IVFD RL XX gtt/mnt
- Omeprazole vial/12 jam
- Sucralfat syrup 4x1 C
- Sanadryl DMP 3x1 C
- Scopamin tab 3x1 tab
- Mst 1x1 tab
- Levofloxacin 5mg 1x1
- Racikan batuk 3x1
- Racikan nyeri 3x1
- Lansofrazole 1x1
- Furosemid 1-1-1

RUJUK

BAB III

ANALISA KASUS

Sindrom dispepsia merupakan kumpulan gejala yang terdiri dari nyeri atau

rasa tidak nyaman di epigastrium, mual, muntah, kembung, cepat kenyang, rasa

perut penuh, sendawa, atau rasa panas yang menjalar di dada.1

Keluhan dispepsia merupakan keadaan klinis yang sering dijumpai dalam

praktek sehari- hari. Diperkirakan hampir 30 % kasus pada praktek umum dan

29
60% pada praktek gastroenterologist merupakan kasus dispepsia. Dari data

pustaka negara barat didapatkan angka prevalensinya berkisar 7- 41%, tapi hanya

10 - 20% yang mencari pertolongan medis. Angka insiden dispepsia diperkirakan

1-8%. Sementara di Indonesia belum ada data epidemiologinya.2

Pada kasus ini seorang perempuan berusia 49 tahun di diagnosa dengan

Sindrom Dispepsia dan Effusi Pleura, berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,

dan pemeriksaan penunjang.

Pada anamnesis didapatkan bahwa Os jenis kelamin Perempuan datang

dengan keluhan datang ke IGD RSPBA dengan keluhan sesak nafas 1 minggu

sebelum masuk rumah sakit. Os juga merasakan nyeri perut bagian atas

menjalar ke dada. Nyeri terasa memberat jika os terlambat makan, perut terasa

kembung dan sering merasa mual, os juga mengeluh perut terasa penuh saat

makan. Os juga mengeluh nyeri dada kanan menjalar ke punggung dan

merasa sesak bila keluhan tersebut kambuh sejak 1 bulan terakhir setelah nyeri

perut. Hal ini sesuai dengan studi Scintigraphic Nuklear dibuktikan lebih dari

50% pasien dispepsia mempunyai keterlambatan pengosongan makanan dalam

gaster. Demikian pula pada studi monometrik didapatkan gangguan motilitas

antrum postprandial, tetapi hubungan antara kelainan tersebut dengan gejala-

gejala dispepsia tidak jelas. Klinis nyeri perut atas yang dialami pasien disebabkan

karena pada keadaan normal seharusnya fundus relaksasi, baik saat mencerna

makanan maupun bila terjadi distensi duodenum. Pengosongan makanan bertahap

dari corpus gaster menuju ke bagian fundus dan duodenum diatur oleh refleks

vagal. Pada beberapa pasien dispepsia fungsional, refleks ini tidak berfungsi

30
dengan baik sehingga pengisian bagian antrum terlalu cepat. Dispepsia

menunjukkan sensitivitas terhadap distensi gaster atau intestinum, oleh karena itu

mungkin akibat makanan yang sedikit mengiritasi seperti makanan pedas, distensi

udara, gangguan kontraksi gaster intestinum atau distensi dini bagian antrum

postprandial dapat menginduksi nyeri pada bagian ini.3

Dispepsia fungsional cenderung dimasukkan sebagai bagian kelainan

fungsional gastrointestinal, termasuk di sini Sindrom Kolon Iritatif, nyeri dada

non-kardiak dan nyeri ulu hati fungsional.3

Keluhan sesak yang dialami pada pasien ini dirasakan hilang timbul dan

masih merasa nyaman menggunakan 1 bantal saja. Hal ini sesuai dengan teori

dimana akibat dari tekanan osmotik koloid plasma yang sangat menurun, sehingga

memungkinkan transudasi cairan yang berlebihan sehingga terjadilah kebocoran

cairan ke dalam rongga pleura. Adanya cairan dalam rongga pleura akan

menghambat fungsi paru dengan membatasi pengembangannya. Kalau cairan

tertimbun dengan perlahan-lahan seperti yang sering terjadi pada effusi pleura,

maka jumlah cairan yang masih sedikit akan menimbulkan sedikit gangguan fisik

yang nyata.4

Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum tampak sakit sedang

dengan kesadaran compos mentis dan tanda vital adanya TD 130/70, N 85 x/mnt,

RR 28 x/mnt dan T 36,8C. Pernapasan pada pasien ini berupa takipnea yang

merupakan akibat dari sesak. Pada Status generalisata ditemukan pada Palpasi

paru kanan dan kiri berupa vokal fremitus menurun pada kedua

lapang paru sinistra dan dextra, Perkusi paru kanan redup di ICS

V dan kiri ditemukan redup di ICS IV-V dan Auskultasi paru kanan dan

31
kiri ditemukan vesikuler melemah setinggi ICS IV V kebawah. Hal ini sesuai

teori dengan jika fremitus berkurang atau menghilang dan vasikuler melemah

apabila ada gangguan hantaran ke dinding dada seperti pada efusi pleura,

penebalan pleura, tumor dan pneumothoraks.5

Pada pemeriksaan Foto Thoraks PA didapatkan kesan berupa Efusi Pleura

dimana terjadinya efusi pleura tergantung pada keseimbangan antara cairan dan

protein dalam rongga pleura. Dalam keadaan normal cairan pleura dibentuk secara

lambat sebagai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler. Filtrasi ini terjadi karena

perbedaan tekanan osmotik plasma dan jaringan interstisial submesotelial,

kemudian melalui sel mesotelial masuk dalam rongga pleura. Selain itu cairan

pleura dapat melalui pembuluh darah.5

Efusi pleura dapat terbentuk transudat, terjadinya karena penyakit lain

bukan primer paru seperti gagal jantung kongestif, sirosis hati, sindrom nefrotik,

dialisis peritoneum, hipoalbuminemia oleh berbagai keadaan, perikarditis

konstriktiva, keganasan, atelektasis paru dan pneumothoraks.5

Efusi eksudat terjadi bila ada proses peradangan yang menyebabkan

permeabilitas kapiler pembuluh darah pleura meningkat sehingga sel mesotelial

berubah menjadi bulat atau kuboidal dan terjadi pengeluaran cairan ke dalam

rongga pleura. Penyebab pleuritis eksudativa tuberkulosa, parasit, jamur,

pneumonia atipik (virus, mikoplasma, fever), keganasan paru, proses imunologik

seperti pleuritis lupus, pluritis reumatoid, sarkoidosis, radang sebab lain seperti

pankreatitis, asbestosis, peluritis uremia dan akibat radiasi.5

32
 DAFTAR PUSTAKA

1. Djojoningrat. Dispepsia Fungsional dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.

Edisi V. Jilid I. Jakarta: Internal Publishing, 2014. Hal: 529-33

2. Sudoyo AW dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi V. Jakarta: Pusat

Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia, 2009.

3. Tarigan P. Tukak Gaster dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi V. Jilid

I. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia, 2009.

4. Bickley L. Toraks dan Paru dalam Buku Saku Pemeriksaan Fisik dan Riwayat

Kesehatan Bates. Edisi 5. Jakarta: EGC, 2008. Hal: 107

5. Markum. Pemeriksaan Fisis Abdomen dalam Buku Penuntun Anamnesis dan

Pemeriksaan Fisis. EdisI 4. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2011. Hal: 125

33