BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Acute Limb Ischemia

Acute limb ischemia merupakan salah satu tantangan terberat yang dihadapi oleh spesialis bedah
vaskular. Diagnosis dan penilaian awal sebagian besar klinis, dan kesalahan diagnostik dapat
mengakibatkan akibat yang berat yang berujung amputasi atau bahkan kematian. Amputasi dan
angka kematian tetap tinggi meskipun intervensi, yang berbeda dengan kemajuan besar dalam
pengobatan berbagai penyakit pembuluh darah lainnya. iskemia akut sering merupakan kondisi
akhir-of-hidup yang menunjukkan gejala pada pasien dengan beberapa komorbiditas medis.
penilaian klinis oleh karena itu hati-hati individu adalah sama pentingnya dengan penilaian
dahan. Tidak seperti banyak kondisi pembuluh darah lainnya, tidak ada satu pengobatan definitif;
berbagai modalitas yang tersedia, termasuk antikoagulan, intervensi operasi, trombolisis, dan
thrombectomy mekanik. Pemilihan intervensi yang paling tepat atau kombinasi intervensi dapat
penting untuk hasil akhir.

Iskemia akut adalah hasil dari penurunan mendadak dalam pasokan arteri ke dahan. Terdapat dua
penyebab untuk iskemia akut, yaitu emboli arteri dan trombosis. Perbedaan antara trombosis dan
emboli penting dalam hal diagnosis dan prognosis, tetapi mungkin tidak penting ketika
memutuskan bentuk pengobatan.

Emboli (dari embolos Yunani, atau "plug") adalah hasil dari materi yang melewati pohon arteri
dan menghalangi arteri perifer. Biasanya sumber embolus adalah jantung, dan bahan yang
trombus mural yang telah terakumulasi dan terpisah. Penyebab utama lainnya adalah puing-
puing aterosklerotik dari arteri proksimal yang sakit, sering aorta toraks, pada individu dengan
beban berat dari penyakit aterosklerosis.

Setelah embolus melepaskan, lewat dengan mudah melalui arteri besar dan pondok-pondok
perifer, biasanya pada bifurkasi arteri, di mana pembuluh alami yang sempit. Emboli bisa
menyumbat arteri, tapi di kaki, femoralis umum dan arteri poplitea biasanya terhambat. Hanya
emboli besar, yang disebut sadel emboli, menutup jalan bifurkasi aorta normal. Di ekstremitas
atas, bifurkasi arteri brakialis dan arteri brakialis di take off dari arteri profunda brakialis adalah
lokasi yang sering untuk emboli berhenti.

iskemia emboli biasanya bencana karena sering terjadi pada arteri dinyatakan normal, tanpa
factor resiko yang jelas. Biasanya, pasien menunjukkan gejala dengan tungkai pucat akut,
termasuk defisit neurosensorik lengkap. oklusi emboli juga progresif; iskemia memburuk sebagai
bentuk trombus sekunder baik proksimal dan distal oklusi. Trombus sekunder adalah gumpalan
plum berwarna dihapus di embolektomi. Hal ini sangat penting bahwa trombus sekunder ini
dihapus karena mungkin bertanggung jawab untuk obstruksi pada pembuluh distal lebih kecil.
Jika presentasi tertunda, trombus sekunder melekat pada dinding arteri, sehingga sangat resisten
terhadap penghapusan dengan kateter embolektomi dan kurang mudah segaris dengan
trombolitik.

Hasil trombosis dari pembekuan darah dalam arteri, yang dapat disebabkan oleh obstruksi
progresif aterosklerosis, hiperkoagulabilitas, atau aorta atau arteri diseksi. oklusi trombotik
adalah paling umum akibat dari penyempitan aterosklerotik progresif dalam arteri perifer kaki.
Setelah stenosis a menjadi kritis, trombus trombosit berkembang pada lesi stenosis, yang
menyebabkan oklusi arteri akut. Manifestasi klinis jarang sedramatis yang embolisasi karena
proses progresif hasil penyempitan aterosklerotik dalam pengembangan sirkulasi kolateral yang
kuat. Pasien dengan aterosklerosis memburuk secara bertahap sebagai supervenes trombosis
pada stenosis arteri. Gejala yang dihasilkan dari iskemia (biasanya onset akut klaudikasio)
meningkatkan sebagai pembuluh darah kolateral berkembang. iskemia kritis adalah hasil akhir
ketika proses ini terjadi pada beberapa tingkatan. stroke akut atau infark miokard adalah hasil
dari gangguan plak aterosklerosis, yang dapat dikonfirmasi dengan pemeriksaan plak di
endarterektomi atau otopsi. Di ekstremitas, tidak diketahui apakah gangguan plak merupakan
penyebab trombosis arteri akut-on-kronis, karena plak menyinggung jarang tersedia untuk
pemeriksaan. Hal ini dimungkinkan, bagaimanapun, bahwa proses gangguan plak adalah
penyebab dalam kasus-kasus tertentu.

Pada pasien dengan penyakit pembuluh darah perifer aterosklerotik yang luas, penurunan cardiac
output dapat menghasilkan iskemia tungkai akut oleh penurunan global dalam perfusi
ekstremitas arteri. Sebagai contoh, jika seorang pasien dengan claudication parah
mengembangkan diverticulitis rumit, timbulnya syok dapat menyebabkan curah jantung yang
rendah dan mengakibatkan iskemia tungkai kritis akut tanpa adanya trombosis. Hal ini penting
untuk mengenali fenomena ini karena itu adalah penyakit yang mendasari, bukan kaki, yang
memerlukan perawatan mendesak.

In situ kapal trombosis juga dapat terjadi tanpa adanya penyakit aterosklerosis di negara bagian
hiperkoagulabilitas, aliran arteri rendah, atau hiperviskositas. Negara-negara hiperkoagulasi
berhubungan terutama dengan trombosis vena, tapi thrombocythemia khususnya dapat
menyebabkan oklusi arteri, biasanya pada pembuluh kecil. penyakit ganas juga terkait terutama
untuk trombosis vena, namun beberapa penulis telah mengamati hubungan dengan iskemia arteri
akut. Mungkin layak skrining pasien dengan iskemia kaki akut untuk keganasan. Karena
trombosis kapal sering penanda keganasan canggih, hasil pada pasien ini adalah miskin.

ahli bedah vaskular sesekali mengalami trombositopenia heparin-induced, di mana seorang

pasien di heparin berkembang progresif trombosis kapal dengan jumlah trombosit jatuh.

Penyakit utama Raynaud jarang, jika pernah, menyebabkan iskemia akut. Sekunder Raynaud,
karena gangguan jaringan ikat yang mendasari, dapat akut dan dapat hadir dengan iskemia
digital. Terbuka revaskularisasi jarang mungkin, dan kunci untuk hasil yang sukses adalah
diagnosis yang cepat dan pengobatan dengan intravena atau intra infus arteri dari vasodilator
atau prostanoid. Digital iskemia juga dapat mengikuti injeksi intra arterial, paling sering sebagai
akibat dari injeksi sengaja obat-obatan terlarang. Iskemia mungkin mendalam dan ireversibel,
terutama jika bahan partikel disuntikkan. Pengobatan sists con antikoagulan untuk mencegah
trombosis sekunder dan infus trombolitik, vasodilator, atau prostanoids, yang sesuai.

Kondisi lain yang memerlukan indeks kecurigaan yang tinggi untuk diagnosis adalah diseksi
aorta, yang mungkin melibatkan bifurkasi aorta dan memberikan tampilan trombosis arteri iliaka.
Pasien-pasien ini biasanya memiliki dada atau nyeri punggung dan mungkin hipertensi. Petunjuk
klinis lain adalah gagal ginjal jika dissection melibatkan arteri ginjal. pembedahan arteri
terisolasi dari pembuluh yang memasok ekstremitas bawah jarang terjadi tetapi dapat terjadi dari
penyebab trauma atau fibrodysplastic.

Penyebab lain yang signifikan dari iskemia tungkai akut adalah oklusi dari graft memotong paten
yang ada. Jelas, tingkat tergantung pada berapa banyak cangkok pintas ada di masyarakat. Di
daerah yang baik diberkahi dengan layanan pembuluh darah, pasien sering hadir emergently
dengan trombosis graft. Di Inggris, sebuah survei nasional tahun 1996 melaporkan bahwa graft
atau angioplasti oklusi bertanggung jawab atas 15% dari iskemia tungkai akut. Diagnosis
biasanya mudah, dan penyebabnya adalah lebih mungkin trombosis dari emboli. Penilaian dan
pengobatan yang serupa dengan kapal iskemia asli, tetapi keputusan tentang pengobatan bisa
jauh lebih dif kultus karena berbagai pilihan yang tersedia

MANIFESTASI KLINIS

Gejala yang disebabkan oleh oklusi vaskuler tergantung pada ukuran arteri tersumbat dan apakah
jaminan telah dikembangkan sebelumnya. oklusi mendadak dari arteri proksimal tanpa kolateral
yang ada mengarah ke kaki putih akut, sedangkan sumbatan pada arteri femoralis yang super
resmi di hadapan kolateral mapan mungkin sama sekali tanpa gejala. Hal ini ditanggung oleh
jumlah individu yang ditemukan memiliki penyakit oklusi femoropopliteal okultisme pada
skrining populasi. iskemia akut mempengaruhi saraf sensorik pertama; Oleh karena itu hilangnya
sensasi adalah salah satu tanda-tanda awal dari iskemia kaki akut. saraf motorik terpengaruh
berikutnya, menyebabkan kelemahan otot; maka otot-otot kulit dan akhirnya dipengaruhi oleh
penurunan perfusi arteri. Inilah sebabnya mengapa nyeri otot adalah salah satu tanda-tanda
stadium akhir dari iskemia kaki akut. Setelah iskemia didirikan, pucat awal kulit menjadi biru
kehitaman sebagai venodilatation kapiler terjadi. Pada tahap ini, tekanan atas kulit berubah
warna daun itu putih karena pembuluh masih kosong. Tahap terminal iskemia kulit disebabkan
oleh ekstravasasi darah karena gangguan kapiler; Tekanan digital melalui kulit berubah warna
tidak menghasilkan blush on. Pada tahap ini, kulit adalah nonvi- mampu, dan revaskularisasi dari
jaringan nekrotik risiko sindrom kompartemen dan gagal ginjal tanpa menyelamatkan
ekstremitas.
seri sejarah pasien dengan iskemia kaki akut mengungkapkan dominan oklusi emboli, biasanya
sekunder untuk penyakit jantung katup; Namun, alasan ini pada dasarnya telah diberantas karena
keahlian bedah kardiovaskular modern. Hari ini penyebab biasa emboli jantung adalah fibrilasi
atrium akibat penyakit jantung iskemik, mungkin dimediasi oleh kelainan konduksi. Ini berarti
bahwa penduduk yang terkena dampak cenderung jauh lebih tua dari itu 50 tahun yang lalu, dan
pasien sering telah menetapkan penyakit aterosklerosis arteri. Hal ini dapat menghasilkan
gambar yang membingungkan pasien dengan embolus serta penyakit arteri perifer. Efek lain
adalah peningkatan bertahap dalam kejadian iskemia akut pada pasien usia lanjut.

PENILAIAN KLINIS

Penilaian awal iskemia kritis akut melibatkan evaluasi dari kedua tungkai dan pasien secara
keseluruhan. Tingkat keparahan gejala awal tergantung pada beratnya iskemia dan dapat berkisar
dari melumpuhkan rasa sakit untuk timbulnya mendadak klaudikasio ringan. Jelas, semakin
parah iskemia, semakin cepat pasien mencari perhatian medis. iskemia akut biasanya jelas,
dengan rasa sakit yang hebat dan hilangnya sensasi dan kekuasaan di dahan. iskemia kurang
parah bisa kultus dif untuk mendiagnosa dan mungkin bingung dengan nyeri muskuloskeletal,
linu panggul, dan penyebab lain dari ekstremitas ketidaknyamanan. Durasi gejala adalah bagian
paling penting dari sejarah; pada pasien dengan iskemia berat, nekrosis otot ireversibel terjadi
dalam 6 sampai 8 jam jika tion-kondisi ini tidak diobati. Pasien dengan kaki putih akut
memerlukan intervensi mendesak. Gejala kehilangan sensoris dan nyeri otot juga bukti iskemia
kritis.

Riwayat harus mencakup penyebab iskemia. Secara historis, pasien dengan emboli memiliki
penyakit jantung-nilai vular tetapi tidak ada bukti penyakit vaskular perifer atau kondisi
aterosklerotik lainnya; Namun, kehadiran aterosklerosis tidak lagi aturan keluar emboli. Pasien
dengan akut-on-kronis trombosis sering memberikan riwayat klaudikasio intermiten sebelum di
leg ipsilateral atau kontralateral. Sebuah riwayat kesehatan penuh adalah penting karena dapat
mengungkapkan penyakit terkait lainnya seperti diabetes mellitus. Faktor risiko untuk penyakit
aterosklerosis harus dicari, termasuk merokok, hipertensi, hiperlipidemia, dan riwayat keluarga.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan kaki digunakan untuk de ne beratnya iskemia dan karena itu fundamental, yaitu
nyeri, pucat, paresis, pulsa de cit, paresthesia, dan poikilothermia-tetap menjadi panduan yang
baik untuk kedua gejala dan tanda-tanda. Warna ulang kulit proyek-supply pembuluh darahnya.
kulit putih Marble- dikaitkan dengan jumlah iskemia akut. Lambat pengisian kapiler adalah
tanda bahwa setidaknya gelar kecil aliran distal hadir dan pembuluh limpasan mungkin paten.
Sensasi mungkin hilang sepenuhnya dan kaki mungkin mati rasa, tapi lebih sering ada
kehilangan sentuhan halus dan proprioception, yang harus diuji specically. nyeri otot, terutama di
betis, adalah tanda iskemia canggih. iskemia akut dikaitkan dengan hilangnya denyut perifer,
yang juga membantu de ne tingkat oklusi. pulsa yang normal teraba di titik kaki kontralateral
terhadap emboli sebagai penyebabnya.

Pemeriksaan vaskular penuh mengungkapkan tingkat oklusi oleh hilangnya pulsasi arteri.
Sebuah pulsa yang kuat bisa, bagaimanapun, topeng oklusi pada tingkat karena efek air-palu.
Sumber-sumber lain yang mungkin embolisasi dapat menjadi jelas, seperti aneurisma aorta atau
poplitea

atau kelainan jantung seperti fibrilasi atrium. Pasien dengan iskemia kaki akut adalah orang
dewasa sering lebih tua dengan beberapa komorbiditas, dan pemeriksaan fisik lengkap harus
dilakukan karena hasil akhir tergantung sebanyak pada kondisi terkait seperti pada beratnya
iskemia kaki.

Pemeriksaan Doppler genggam juga merupakan bagian dasar dari pemeriksaan. Sinyal pedal
arteri mungkin tidak ada atau berkurang. Kehadiran sinyal biphasic yang normal tidak termasuk
diagnosis. sinyal monophasic lunak terkait dengan paten pembuluh distal tapi proksimal arteri
oklusi. sinyal Doppler absen di arteri pergelangan kaki adalah tanda prognosis yang buruk. Arteri
mungkin paten tapi dengan sedikit aliran, atau mereka mungkin tersumbat dengan trombus. Pada
iskemia berat, tekanan Doppler pergelangan kaki adalah tidak mungkin untuk mengukur,
sebagian karena kurangnya sinyal tetapi juga karena kelembutan otot. Dalam iskemia kurang
parah, tekanan pergelangan kaki 30 sampai 50 mm Hg dapat diharapkan, dan indeks ankle-
brachial dari sekitar 0,3 adalah diagnostik iskemia akut subkritis. Doppler juga dapat digunakan
untuk memeriksa pembuluh darah ekstremitas. Secara khusus, kurangnya sinyal vena di fosa
poplitea menunjukkan oklusi vena poplitea, yang merupakan tanda prognostik sangat miskin
pada pasien dengan iskemia arteri akut.

KLASIFIKASI ACUTE LIMB ISCHEMIA

Acute limb ischemia digunakan harus diklasifikasikan menurut sebab akibat trombosis atau
emboli-karena ini memiliki implikasi untuk pengobatan dan prognosis. Pasien dengan trombosis
cenderung lebih muda tetapi memiliki risiko yang lebih tinggi dari amputasi mayor. Pasien
dengan emboli cenderung lebih tua dan memiliki risiko lebih tinggi meninggal setelah
pengobatan. Hal ini telah menjadi jelas bahwa ini bukan kation diklasifikasikan berguna karena
tidak ada cara untuk membuktikan secara definitif apakah oklusi adalah trombus atau embolus.
Sebuah metode yang lebih berharga dari kation diklasifikasikan berdasarkan beratnya iskemia
arteri, yang membantu dalam menentukan urgensi intervensi dan memiliki implikasi untuk hasil.
 Tabel 2.1. Klasifikasi Acute Limb Ischemia

temuan Sinyal doppler

kategori Deskripsi/prognosi Sensorik Kelemahan Arterial Vena
s hilang otot
I. Viable Tidak terancam Tidak ada Tidak ada audibel Audible
segera
II. terancam Ringan tidak Tidak
moderat audibel audibel
a. marginal Dapat Ibu jari
diselamatkan jika (minimal)
diterapi dengan atau tidak
benar ada

b. segera Dapat Lebih dari

diselamatkan ibu jari
dengan berhubunga
revaskularisasi n dengan
segera nyeri
istirahat
(rest pain)

III. Irreversib Kehilangan Nyeri Dalam, Tidak Tidak

el jaringan mayor dalam, paralisis audibel audibel
atau kerusakan anestetik (rigor)

Asosiasi Bedah Vascular dan Masyarakat Internasional untuk Bedah Kardiovaskular telah
menerbitkan definisi dari iskemia kaki akut yang berharga untuk pengobatan dan prognosis.
Standar-standar ini telah diubah pada tahun 2007 oleh sebuah kelompok yang lebih besar, the
Trans-Atlantic Inter-Society Consensus mendefinisikan iskemia akut karena setiap penurunan
mendadak dalam perfusi ekstremitas menyebabkan potensi ancaman terhadap kelangsungan
hidup ekstremitas. Kategori iskemia didasarkan pada temuan klinis dan pengukuran Doppler,
yang dapat dilakukan di samping tempat tidur dan segera tersedia. Pada pasien dengan kelas I
iskemia (layak) atau klaudikasio akut-onset, intervensi, terutama dengan trombolisis, mungkin
berisiko, dan ada argumen untuk pengobatan konservatif terdiri dari latihan dan terapi medis
terbaik. Di kelas III atau iskemia ireversibel, tidak ada indikasi untuk meningkatkan suplai darah,
yang mungkin risiko rhabdomyolysis, sehingga keputusan adalah antara amputasi mayor dan
pengobatan konservatif.
Pasien dengan kelas II iskemia membutuhkan intervensi, dan perbedaan antara IIa (marginal
terancam) dan IIb (segera mengancam) sangat penting. Keterlambatan dalam mengobati risiko
yang terakhir diubah nekrosis otot, sedangkan pada pasien dengan IIa iskemia, ada waktu untuk
investigasi dan intervensi semi-elektif. Kelas II iskemia meliputi mayoritas pasien dengan
iskemia kaki akut, dan mungkin akan membantu untuk berpikir kelas IIa sebagai iskemia
subkritis akut dan kelas IIb sebagai iskemia kritis akut. Tiga temuan yang terbaik membedakan
IIa dari IIb iskemia adalah nyeri saat istirahat, gangguan sensorik, dan kelemahan otot.

DIAGNOSA

Menyusul penilaian klinis dan klasifikasi, lokasi anatomi dari oklusi arteri dapat didiagnosis
dengan tingkat kehandalan yang tinggi.

Diagnosis dari oklusi aorta biasanya jelas. Kelumpuhan kaki sering fitur presentasi; pasien tidak
sehat, dengan perubahan warna kulit berbintik-bintik yang sering membentang di atas
ligamentum inguinalis ke perut bagian bawah dan tidak ada pulsa ekstremitas teraba. Ini adalah
kondisi berisiko tinggi khususnya, dan pengobatan mendesak diindikasikan. Ginjal sangat
beresiko, terutama jika oklusi aorta ini disebabkan oleh diseksi aorta. Pembedahan atau oklusi
mungkin sudah melibatkan arteri ginjal, dalam hal pasien menyajikan pada gagal ginjal
didirikan. revaskularisasi berhasil mengembalikan pasokan darah ke suatu massa otot besar,
tetapi efek dari iskemia-reperfusi dapat menyebabkan kerusakan lebih lanjut ginjal.

Temuan dari iliac oklusi adalah sama dengan yang untuk oklusi aorta, tapi unilateral. Pulsa
femoralis hilang pada sisi yang terkena, dan bintik biasanya meluas ke tingkat inguinal. diseksi
aorta harus dikeluarkan jika ada waktu untuk penyelidikan atau jika gejala yang sugestif.

Oklusi Femoropopliteal adalah situasi yang paling umum pada mereka dengan iskemia kaki akut.
Tingkat keparahan iskemia tergantung pada apakah profunda femoris tetap paten. Gejala yang
lebih parah jika profunda yang terlibat. Meskipun pulsa femoralis mungkin sangat teraba (karena
efek air-palu), arteri dapat tersumbat.

Dalam poplitea dan infrapopliteal oklusi, otot betis yang iskemik dengan pulsa femoralis teraba.
Pada pasien muda, diagnosis langka termasuk trombosis poplitea karena jeratan otot atau
penyakit adventisia kistik. Penyebab yang paling jahat adalah poplitea aneurisma trombosis atau
embolisasi. Diagnosis ini harus dicurigai jika pulsa poplitea murah hati teraba baik kaki atau ada
massa nonpulsatile di fossa poplitea dari kaki yang terkena. Hasil dari tion-kondisi ini sangat
miskin, meskipun pengobatan agresif. embolisasi kronis trombus dari dalam aneurisma secara
bertahap menyumbat pembuluh distal dan arteri keluar ow; aneurisma kemudian trombosis,
tanpa meninggalkan target arteri distal untuk revaskularisasi. emboli tibialis adalah diagnosis
jarang, karena sebagian besar emboli yang menghasilkan gejala yang besar dan menghalangi
arteri proksimal. Sangat emboli distal dapat menantang untuk mengobati karena embolektomi
cath- eter adalah paling berharga dalam pembuluh distal kecil. Beberapa penulis
merekomendasikan embolektomi retrograde emboli tibialis melalui arteri pedal.

PENYELIDIKAN

Investigasi mungkin berharga dalam penentuan diagnosis klinis dan merencanakan pengobatan
yang tepat untuk pasien dengan iskemia akut. Namun, ketika iskemia yang sangat penting,
mungkin tidak ada waktu untuk penyelidikan jika intervensi operasi langsung diperlukan. Hal ini
dimungkinkan untuk menggunakan atas meja angiografi untuk membantu dalam pengambilan
keputusan di ruang operasi. Waktu memungkinkan, sejumlah metode dapat digunakan untuk
menentukan secara pasti lokasi dan sifat dari oklusi arteri.

enerasi baru computed tomography (CT) scanner memperoleh gambar dengan kecepatan sangat
tinggi dan tersedia di sebagian besar suite darurat. CT angiography dengan demikian telah
menjadi pemeriksaan pilihan untuk penyelidikan mendesak iskemia arteri akut. injeksi kontras
intravena dengan teknologi CT saat memberikan gambar yang serupa dengan kualitas arteriografi
intra-arteri. Gambar kadang-kadang memerlukan manipulasi untuk menghasilkan hasil terbaik,
tapi ini adalah keterampilan yang diperoleh dari banyak spesialis pembuluh darah muda.
Gambar-gambar ini sangat baik untuk oklusi aortoiliac tetapi memberikan informasi yang cukup
untuk merencanakan pengobatan oklusi infrainguinal. Salah satu kekhawatiran adalah bahwa
bahan kontras mungkin memiliki efek merusak pada fungsi ginjal, sehingga cairan intravena
harus dipertimbangkan pada tahap ini.

Pencitraan dengan ultrasonografi dupleks adalah andalan penyelidikan untuk iskemia arteri
kronis. Ini mungkin tidak tersedia di semua rumah sakit, tetapi dapat digunakan dalam kasus
iskemia akut untuk de ne tingkat oklusi arteri dan patensi pembuluh lainnya. mesin ultrasound
portabel dapat mengizinkan cepat, pencitraan samping tempat tidur oleh spesialis pembuluh
darah facile dalam pencitraan duplex.

Arteriografi adalah andalan penyelidikan untuk iskemia kaki akut, tetapi kurang dapat diakses
dari CT angiografi di banyak rumah sakit. tusukan brakialis dapat digunakan dengan tidak
adanya pulsa femoralis. angiogram mendokumentasikan tingkat oklusi dan kadang-kadang
sifatnya. oklusi trombotik kemungkinan jika ada ditetapkan arteri jaminan dan bukti
aterosklerosis arteri. Kadang-kadang emboli dapat dilihat pada beberapa kapal, menegakkan
diagnosis. Angiography adalah pilihan terbaik ketika solusi endovascular ke oklusi arteri
mungkin, karena trombolisis, thrombectomy perkutan, angioplasty, atau stenting dapat dilakukan
selama sesi operasi yang sama. Arteriografi mungkin tidak memvisualisasikan semua pembuluh
distal dalam situasi akut karena kurangnya jaminan dan terkait batas kejang visualisasi. Ini
mungkin masih perlu ditelusuri pembuluh distal pembedahan ketika merenungkan bypass distal
dalam situasi ini, meskipun alternatif akan mempertimbangkan terapi intra-arteri trombolitik.

Magnetic resonance angiography dengan peningkatan gadolinium kurang berguna daripada baik
CT atau USG dalam konteks iskemia tungkai akut. Hal ini sering tidak tersedia di luar jam,
membutuhkan waktu untuk gambar yang akan diperoleh, dan umumnya nyaman bagi pasien
yang sakit.

MANAJEMEN AWAL

Setelah diagnosis iskemia akut telah didirikan dan beratnya diklasifikasikan, sejumlah intervensi
langsung yang mungkin.

Ancaman terhadap anggota badan meningkat dengan trombosis sekunder pembuluh distal
underperfused, terutama pada pasien dengan emboli. Oleh karena itu segera antikoagulasi
dengan kalsium heparin intravena dapat menstabilkan kondisi kaki dan mencegah kerusakan.
Sedangkan heparin berat molekul rendah adalah terapi yang berharga untuk berbagai kondisi,
potensi pembalikan segera dengan protamine membuat kalsium heparin obat pilihan dalam
situasi ini. Protokol menggunakan bolus dan infus tarif berdasarkan berat badan memfasilitasi
antikoagulasi terapi yang cepat. Jika operasi mendesak tidak dilakukan, infus harus dipantau
menggunakan waktu tromboplastin parsial teraktivasi, bertujuan untuk rasio 2 sampai 3. Hal ini
penting untuk tidak menganggap bahwa antikoagulan sedang dilakukan saat pemberian heparin;
ada variasi yang luas dalam menanggapi obat, dan diawasi secara cermat oleh protokol
diperlukan.

Tindakan suportif tambahan

Tindakan pertolongan pertama lainnya yang resmi benar pada pasien dengan kaki iskemia
termasuk penggunaan oksigen diberikan dengan masker wajah. Ini telah terbukti meningkatkan
perfusi kulit, bahkan di tungkai iskemik. Pasien dengan iskemia akut sering mengalami
dehidrasi, sehingga infus intravena pemantauan cairan dan output urine sesuai. Banyak manuver
radiologis melibatkan penggunaan agen kontras yang dapat merusak ginjal, dan perfusi ginjal
yang memadai adalah penting. Sebagai bagian dari pemeriksaan diagnostik, layar darah penuh
untuk urea nitrogen darah dan hitung darah lengkap ditunjukkan. Pada pasien dengan trombosis
berulang, layar trombofilia penuh harus dilakukan pada tahap ini, jika diindikasikan, karena
antikoagulan terapi menjadikan penyelidikan tersebut tidak akurat. Tes ini diindikasikan pada
pasien dengan riwayat keluarga yang kuat dari arteri dan trombosis vena atau orang-orang
dengan penyakit berulang. Pasien sering sakit parah, dan analgesia yang memadai adalah
penting. opiat intramuskular merupakan kontraindikasi pada pasien yang dapat menerima
trombolisis, dan pasien yang dikendalikan analgesia intravena adalah alternatif yang baik.

PENGOBATAN

Pilihan
Setelah penilaian awal selesai, keputusan harus dibuat tentang intervensi yang diperlukan dan
waktu nya. Pilihan berikut tersedia: antikoagulan saja, intervensi operasi, dan intervensi
endovascular melalui thrombectomy mekanis atau trombolisis.

antikoagulan

Heparin antikoagulan tidak memiliki efek trombolitik langsung; digunakan untuk menstabilkan
pembentukan bekuan dan mencegah trombosis sekunder lebih lanjut. Penggunaan antikoagulan
sendiri sebagai pengobatan menyiratkan bahwa anggota badan kemungkinan akan tetap layak
atau bahwa pilihan terapi lainnya terbatas, mungkin dengan usia atau komorbiditas. Sebelum
antikoagulan yang tersedia, pengobatan iskemia kaki akut sebagian besar hamil, dan seri sejarah
didokumentasikan angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi, meskipun amputasi. Heparin dan
kemudian warfarin membuat dampak langsung setelah pengenalan mereka. Antikoagulan untuk
stabil kelas I iskemia, diikuti beberapa minggu kemudian dengan intervensi (biasanya
endovascular) jika jaminan tidak menjadi mapan, aman dan efektif. Antikoagulan telah terbukti
meningkatkan hasil setelah embolektomi. Di kelas III iskemia ireversibel, antikoagulan
memungkinkan stabilisasi pasien sementara kondisi medis nya meningkat, sambil menunggu
amputasi mayor di kemudian hari. Jika tidak, antikoagulasi mungkin komponen, tetapi tidak
merupakan de pengobatan definitif untuk iskemia kaki akut.

Intervensi operative

Setelah Fogarty et al dijelaskan kateter embolektomi untuk menghilangkan terpencil bekuan

melalui sayatan pangkal paha pada tahun 1963, operasi menjadi pengobatan utama untuk iskemia
kaki akut. Selama bertahun-tahun, pola penyakit telah berubah, dan emboli sekarang terjadi pada
pasien dengan penyakit jantung iskemik, sering berhubungan dengan penyakit pembuluh darah
perifer. Jadi prosedur embolektomi telah menjadi lebih rumit, dan hasilnya rendah pada pasien
yang mungkin memiliki trombosis akut. Semakin, teknik operasi bypass yang diperlukan dalam
situasi ini, dan seorang ahli bedah vaskular modern harus mampu menawarkan berbagai bypass
dan endovascular prosedur untuk pasien dengan iskemia kaki akut di lingkungan khusus untuk
mencapai hasil yang optimal.

intervensi endovascular menawarkan berbagai memperluas pengobatan alternatif untuk iskemia

tungkai akut. Pilihan meliputi thrombectomy mekanik dengan buatan sendiri (aspirasi
embolektomi) atau perangkat custom-built tersedia secara komersial. Di tangan ahli,
thrombectomy mekanik dapat menghasilkan hasil yang baik pada pasien tertentu, terutama
mereka dengan oklusi graft bypass. Jika tidak berhasil, dapat diikuti segera oleh intervensi bedah
atau trombolisis. trombolisis perkutan juga merupakan intervensi yang ditetapkan untuk semua
bentuk oklusi arteri akut.

Sebuah keuntungan potensial dari trombolisis adalah bahwa tidak seperti embolektomi bedah,
yang hanya menghilangkan bus trombosis dari arteri besar, trombolisis lisis bekuan di pembuluh
darah besar dan kecil dan arteriol dan kapiler.
Pilihan

Pilihan intervensi tergantung pada keahlian yang tersedia dan beratnya iskemia kaki.

Iskemia kritikal akut

Pasien dengan kritis (IIb kelas) iskemia akut perlu intervensi mendesak. Di lembaga mana
pembuluh darah dan jasa endovascular terbatas, pilihan dapat dibatasi untuk intervensi bedah.
Mana keahlian terbatas, pertimbangan harus diberikan untuk mentransfer pasien untuk sebuah
institusi dengan berbagai pembuluh darah dan jasa endovascular. pengaturan klinis telah terbukti
meningkatkan hasil.

Jika pengobatan endovascular ditawarkan untuk iskemia kritis akut, seharusnya tidak ada
penundaan. thrombectomy perkutan adalah pilihan yang berharga dalam kasus di mana keahlian
ada. Dosis rendah trombolisis intra-arteri merupakan kontraindikasi karena biasanya
membutuhkan waktu 12 sampai 24 jam untuk menjadi efektif. Dipercepat trombolisis dapat
menjadi pilihan dalam satuan berpengalaman, baik menggunakan dosis tinggi teknik bolus infus
atau semprot pulsa trombolisis. Namun, dengan ini beberapa pengecualian, sebagian besar pasien
dengan kelas akut IIb tungkai kritis iskemia yang terbaik dirawat di ruang operasi. Di ruang
operasi, banyak intervensi yang tersedia, mulai dari embolektomi untuk rekonstruksi untuk on-
meja angioplasti atau trombolisis.

Iskemia Akut Subkritis

Pengobatan pasien dengan ) iskemia akut stabil (kelas IIa) harus individual, mengingat jumlah
yang lebih besar dari pilihan dan waktu yang lebih besar yang tersedia untuk musyawarah.
keputusan ini sering terbaik yang dibuat oleh tim multidisiplin yang mencerminkan keahlian
lokal. emboli jelas dapat diobati paling tepat oleh embolektomi. Dengan pengecualian ini, pilihan
utama untuk kelas IIa iskemia adalah trombolisis intra-arteri dengan atau tanpa thrombectomy
mekanik ajuvan. Ada banyak perdebatan tentang keuntungan dan kerugian dari trombolisis
versus pendekatan bedah, dan sejumlah percobaan acak besar yang membandingkan dua
modalitas. unit vaskular Premier akrab dengan kedua operasi dan trombolisis dan dapat membuat
keputusan pengobatan secara individual. Misalnya, banyak pasien dengan iskemia kaki akut
dalam kesehatan umum yang buruk dan berisiko tinggi komplikasi setelah intervensi operatif,
khususnya sangat jika anestesi umum diperlukan. Jika pilihan bedah yang baik ada, itu mungkin
yang terbaik yang ini dilakukan pada pasien fit. Trombolisis terutama ditunjukkan ketika pilihan
bedah miskin dan pembuluh limpasan di kaki muncul tersumbat. Sebuah meta-analisis dari
percobaan yang tersedia menunjukkan bahwa trombolisis yang terbaik untuk durasi pendek
iskemia dan graft bypass oklusi.

Di Gloucestershire, jalur klinis telah digunakan dalam dekade terakhir yang memerlukan
embolektomi mendesak atau thrombectomy pada pasien dengan onset akut ischemia (<24 jam),
sumber emboli jelas, kelas IIb iskemia, dan kacang-kacangan yang normal di leg kontralateral .
Semua pasien lain dengan kelas IIb iskemia kritis akut memerlukan konsultasi dengan ahli bedah
vaskular spesialis masuk. Sisa dengan subkritis (kelas IIa) iskemia yang antikoagulan semalam
dan dirawat oleh spesialis pembuluh darah di pagi hari.

PROGNOSIS

Keadaan medis dari pasien yang datang dengan iskemia kaki akut adalah indeks prognostik yang
baik untuk bertahan hidup. Secara khusus, pasien dengan infark miokard akut atau cardiac output
miskin memiliki tingkat kematian yang tinggi. Hasil juga dapat diprediksi dari pretreatment
Possum (Skor Keparahan Tingkat Mortalitas dan Morbiditas Operatif dan Fisiologis) skor
fisiologi. Meskipun intervensi aktif, hasil setelah pengobatan untuk iskemia ekstremitas akut
sering miskin. Pada beberapa pasien, ekstremitas iskemia merupakan manifestasi dari akhir
kehidupan. trombosis agonal tersebut dapat diakui dalam sangat tua dengan beberapa
komorbiditas, terutama pada pasien dirawat di rumah sakit, dan merupakan indikasi untuk
perawatan paliatif bukan intervensi aktif. Lain kelompok risiko tinggi sangat di antaranya paliatif
mungkin cocok adalah pasien dengan iskemia akut karena darah hiperkoagulasi sebagai
konsekuensi dari keganasan canggih. Prognosis tergantung pada stadium kanker, yang biasanya
maju; sebagian besar pasien ini menyerah dari kanker mereka dalam waktu 6 bulan.
 Bab 162

ISKEMIA AKUT : TATA LAKSANA

Iskemia Akut Tungkai (ALI) hasil dari penurunan tiba-tiba perfusi ekstremitas yang mengancam
kelangsungan hidup tungkai dan sering membutuhkan revaskularisasi. Angka kejadian amputasi
dan angka kematian dari 10% menjadi 25%, menekankan perlunya evaluasi dan tata laksana
yang tepat. Bab ini berfokus pada endovascular perkutan, terbuka bedah, dan pilihan pengobatan
hybrid untuk pengelolaan arteri akut iskemia.

Manajemen Awal

Setelah diagnosis iskemia akut telah ditetapkan dan tingkat keparahannya diklasifikasikan,
sejumlah intervensi langsung sangat penting untuk mengoptimalkan keluaran pasien.

Antikoagulan dan Terapi Pendukung

Antikoagulan sistemik dengan heparin unfractionated harus dimulai untuk meminimalkan risiko
propagasi bekuan lebih lanjut dan untuk mencegah trombosis mikrovaskular dari underperfused
pembuluh distal. Bolus berdasarkan berat badan awal 100 mg / kg adalah sesuai untuk sebagian
besar pasien diikuti dengan infus intravena 1000 U / jam. Jika operasi mendesak tidak dilakukan,
yang dosis heparin harus dititrasi untuk mempertahankan diaktifkan waktu tromboplastin parsial
antara 60 dan 100 detik atau 2,0-3,0 kali nilai normal.

Langkah-langkah lain yang mungkin bermanfaat pada pasien dengan ALI termasuk hidrasi
intravena, oksigen tambahan, dan analgesia intravena. Pasien dengan iskemia akut sering relatif
kekurangan volume, dan membutuhkan resusitasi cairan, dengan pemberian cairan dititrasi yang
berefek pada output urin. Potensi myoglobinuria karena ischemia reperfus, dikombinasikan
dengan penggunaan agen kontras selama diagnosis dan pengobatan ALI, meningkatkan risiko
akut insufisiensi ginjal, yang dapat dikurangi dengan tepat resusitasi cairan.

Hasil dari panel serum kimia penuh, termasuk darah urea nitrogen dan kreatinin, hitung darah
lengkap, dan studi koagulasi dasar, akan memandu terapi lebih lanjut. Di pasien dengan
trombosis berulang, sebuah hiperkoagulabilitas penuh pemeriksaan harus dipertimbangkan,
 termasuk evaluasi untuk riwayat pajanan heparin sebelumnya dan kemungkinan trombofilia
karena trombositopenia heparin-induced.

SELEKSI PENGOBATAN

Pengobatan untuk ALI tergantung pada sejauh mana anggota badan iskemia klinis muncul.
Rutherford dkk mengembangkan klasifikasi ALI yang membantu dalam menentukan
intervensi terapeutik yang tepat dan prognosis keseluruhan (Tabel 162-1).

Kelas I ALI mungkin hanya membutuhkan terapi medis, seperti antikoagulan. Revaskularisasi,
jika direnungkan, bisa dilakukan secara elektif dan dapat terdiri dari baik trombolitik
atau membuka intervensi bedah. Temuan pada pengobatan tergantung durasi ALI, lokasi dan
penyebab oklusi, ada atau tidak adanya aterosklerosis yang mendasari penyakit oklusi, dan
pasien secara keseluruhan medis.

ALI yang lebih parah (kelas IIb), diwujudkan oleh kedua sensorik dan defisit motor,
membutuhkan revaskularisasi darurat. Karena waktu adalah faktor, revaskularisasi bedah telah
disukai. Namun, kemajuan dalam trombolitik berbasis kateter pengiriman dan perangkat
thrombectomy mekanik perkutan telah memperpendek waktu untuk reperfusi. Akibatnya, teknik
ini semakin sering digunakan sebagai terapi lini pertama di pasien dengan kelas IIb ALI. Selain
itu, ketersediaan kamar operasi hybrid telah memungkinkan dokter untuk melakukan pencitraan
diagnostik, intervensi endovascular, dan terbuka bedah revaskularisasi dalam pengaturan tunggal
yang diperlukan. kelas III ALI bermanifestasi sebagai defisit neurologis yang mendalam (mati
rasa, paretic ekstremitas), kekakuan otot, dan tidak adanya arteri dan vena sinyal Doppler
ultrasonografi dalam pembuluh darah yang terkena tempat tidur. Pada pasien dengan kelas III
ALI, revaskularisasi biasanya sia-sia, dan amputasi primer harus dipertimbangkan.

Tabel 62.1. Klasifikasi Klinis Acute Limb Ischemia

temuan Sinyal doppler

kategori Deskripsi/prognosi Sensorik Kelemahan Arterial Vena
s hilang otot
IV. Viable Tidak terancam Tidak ada Tidak ada audibel Audible
segera
V. terancam Ringan tidak Tidak
moderat audibel audibel
c. marginal Dapat Ibu jari
diselamatkan jika (minimal)
diterapi dengan atau tidak
benar ada

d. segera Dapat Lebih dari

diselamatkan ibu jari
dengan berhubunga
revaskularisasi n dengan
segera nyeri
istirahat
(rest pain)

VI. Irreversib Kehilangan Nyeri Dalam, Tidak Tidak

el jaringan mayor dalam, paralisis audibel audibel
atau kerusakan anestetik (rigor)

PENGOBATAN ENDOVASKULER

Prosedur endovaskular memberikan strategi revaskularisasi kurang invasif untuk pasien sakit
atau lanjut usia dengan morbiditas menurun dan mortalitas. Saat ini tersedia prosedur
endovascular perkutan meliputi trombolisis kateter diarahkan, trombolisis pharmacomechanical,
kateter diarahkan trombus aspirasi, dan thrombectomy mekanik perkutan. Dengan teknik ini jelas
oklusi trombus dari arteri perifer dengan pendekatan invasif minimal, memulihkan aliran darah
ke ekstremitas , dan memungkinkan identifikasi yang mendasari lesi bertanggung jawab untuk
acara oklusif. Lesi pelakunya kemudian dapat diatasi secara terarah dengan prosedur
endovascular seperti angioplasty, stenting, atau atherectomy.

TROMBOLISIS TERPANDU KATETER

Trombolisis terpandu kateter (CDT) telah menjadi pilihan pengobatan di banyak pusat untuk
pengelolaan yang paling layak atau sedikit mengancam anggota badan (kelas I dan IIA) setelah
Kejadian oklusif terbaru dalam arteri dan untuk cangkokan tertrombosasi serta sumbatan stent
akut. Satu pengecualian adalah peristiwa kardioembolik baik arteri brakialis atau umum arteri
femoral, yang dapat secara cepat dihapus dengan embolektomi bedah dan penggunaan anestesi
lokal, atau untuk bifurkasi aorta, di mana revaskularisasi cepat mungkin penting untuk
meminimalkan risiko komplikasi sistemik metabolik. Agen trombolitik digunakan sebelumnya,
urokinase streptokinase dan aktivator plasminogen jaringan, hanya plasminogen jaringan
aktivator (t-PA) yang aktif digunakan di Amerika Serikat. Sebuah diskusi lengkap tersedia agen
litik farmakologis dan tindakan mereka disediakan di Bab 36.
Terapi trombolitik perifer diberikan melalui pendekatan kateter diarahkan untuk mencapai
trombus daerah pembubaran dengan fibrinolisis yang minimal. Namun, moderat negara
proteolitik sistemik sering hasil dari penggunaan agen trombolitik, membatasi penggunaannya
untuk pasien tanpa kontraindikasi untuk keadaan seperti itu (Box 162-1).

TEKNIK

Kebanyakan dokter lebih memilih pendekatan femoralis kontralateral retrograde ketika

berhadapan dengan ALI. Kami secara rutin menggunakan mikropunktur jarum untuk melakukan
satu dinding retrograde tusuk arteri femoralis umum, dengan ambang yang rendah untuk
penggunaan USG. Antegrade akses femoral ipsilateral membawa risiko tinggi komplikasi
hemoragik dan meningkatkan risiko infeksi luka jika pembuluh darah terbuka, prosedur menjadi
perlu. Setelah akses diperoleh, selubung pendek 5F dimasukkan dan angiografi diagnostik
dilakukan. Sebuah evaluasi lengkap dari pembuluh limpasan adalah diperoleh sebelum dilakukan
usaha untuk menyeberang oklusi dengan sarungnya. Evaluasi ini membantu dalam pengakuan
peristiwa emboli dan juga mengidentifikasi target potensial kapal untuk memotong dalam acara
terapi trombolitik gagal.
Kami secara rutin menempatkan 45-cm atau 55-cm 5F selubung atas bifurkasi aorta ke arteri
femoral kontralateral untuk memberikan dukungan untuk melewati oklusi. Sebuah kateter lurus
4F Glidecath (Terumo Interventional Systems, Somerset, NJ) dengan siku Glidewire 0,035 inci
(Terumo Intervensi Systems) dan liberal fluoroskopik "roadmapping"teknik digunakan untuk
memintas oklusi.
Dalam pengobatan bypass graft tersumbat trombus, beberapa teknik berbeda angigrafi mungkin
diperlukan untuk memvisualisasikan tunggul proksimal graft. Jika cangkok pintas tidak dapat
dimasukkan dari arteri asli, USG-dipandu tusukan langsung graft mungkin membantu.
Pembukaan seleksi diperlukan untuk menghapus selubung dan memperbaiki graft sekali
trombolisis selesai.
tusuk graft langsung juga berguna dalam mengobati thrombosis cangkok axillofemoral. Dua
selubung terpisah ditempatkan langsung ke dalam graft tersumbat sekitar 5 cm di persimpangan
mode sehingga tips selubung diarahkan terhadap satu sama lain. Dua kateter trombolisis terpisah
kemudian digunakan untuk menyeberangi graft tersumbat dari arah berlawanan.

Beberapa lubang sisi di infus kateter ini dirancang untuk mendistribusikan agen litik seluruh
trombus. Sebuah katup bola kawat oklusi disertakan dengan kateter mengarahkan aliran keluar
lubang sisi dan sementara menyumbat akhir kateter. Penanda lubang sisi distal harus ditempatkan
pada akhir trombus, dan lubang sisi proksimal terletak hanya proksimal asal trombus. Sebuah
daftar berbagai infus ukuran kateter dan desain dapat dilihat pada Tabel 162-2. Kedua dosis
rendah dan dosis tinggi regimen dapat digunakan dengan rekombinan t-PA (rt-PA) (Alteplase,
Genentech, Inc, South San Francisco). Regimen dosis rendah menetapkan bolus 1 mg, diikuti
dengan infus kontinu 0,5 sampai 1 mg / jam. Infus tersebut dapat berjalan selama 10 sampai 12
jam atau semalam dengan arteriogram yang lain dilakukan hari berikutnya. Heparin diberikan
melalui port sisi proksimal dari selubung 5F 300 500 unit / jam untuk mencegah peri-selubung
trombosis.
Saat ini kami menggunakan dosis tinggi t-PA rejimen untuk mempersingkat periode. Dalam
pengalaman kami, protokol ini telah sangat efektif dengan tidak ada peningkatan komplikasi
perdarahan. rejimen ini melibatkan pemberian bolus pulsa-semprot 10-mg t-PA, diikuti dengan
infus kontinu pada 0,05 mg / kg / jam dengan maksimal dosis 4 mg / hour.10,11 Dosis infus
tinggi tersebut dilanjutkan selama 6 jam sebelum angiography lagi dilakukan. Kami secara rutin
memeriksa tingkat serum fibrinogen setiap 4 jam dan menghentikan infus jika tingkat fibrinogen
turun di bawah 100 mg / dL. Semua pasien disimpan NPO (tidak melalui mulut) Status dan pada
istirahat dalam pengaturan perawatan kritis sehingga mereka dapat diamati untuk bukti klinis
atau laboratorium dari perdarahan lokal atau sistemik.

Kontraindikasi Agen Trombolisis Farmakologis

KONTRAINDIKASI ABSOLUT
Gangguan perdarahan akut
Perdarahan gastrointestinal dalam 10 hari
Kejadian serebrovaskuler dalam 6 bulan
Pembedahan intracranial atau spinal dalam 3 bulan
Cedera kepala dalam 3 bulan
Kontraindikasi Relatif
Pembedahan atau trauma mayor dalam 10 hari
Hipertensi (sistolik >180 mmHg atau diastolic >110 mmHg)
Resusitasi kardiopulmoner dalam 10 hari
Tusukan pada pembuluh yang tidak dapat dikompresi
Tumor intracranial
Kehamilan
Retinopati hemorrhagic perdarahan
Pembedahan mata dalam waktu dekat
Gagal hati
Endocarditis bacterial
HASIL

Pada 1990-an, tiga percobaan multicenter acak diterbitkan untuk membandingkan trombolisis
dengan operasi untuk oklusi arteri (Tabel 162-3). Studi pertama, studi Rochester, ditugaskan
secara acak 114 pasien dengan iskemia tungkai mengancam akut trombolisis dengan urokinase
(57 pasien) atau untuk operasi segera (57 pasien) .Pada 1 tahun, tingkat kelangsungan hidup
amputasi bebas adalah 75% dan 52%, masing-masing, signifikan secara statistic perbedaan.

Sebuah analisis lebih dekat mengungkapkan temuan ini menjadi. Hasil dari tingkat kematian
lebih tinggi pada kelompok operatif disebabkan komplikasi cardiopulmonary perioperatif.
Muncul yang mengambil pasien dengan iskemia tungkai parah langsung ke operasi tanpa
kesempatan untuk persiapan mengakibatkan frekuensi tinggi komplikasi yang memuncak pada
kematian. Evaluasi multicenter besar kedua adalah pembedahan dibandingkan dengan
trombolisis untuk iskemia dari ekstremitas bawah (Stile).Dalam studi ini, 393 pasien secara acak
ditugaskan untuk operasi atau untuk trombolisis dengan baik rt-PA atau urokinase. hasil klinis
untuk rt-PA dan urokinase kelompok yang sama, sehingga data digabungkan untuk keseluruhan
perbandingan trombolisis dan bedah. Post hoc stratifikasi pasien menjadi dua kelompok
berdasarkan durasi gejala sebelum pendaftaran (lebih atau kurang dari 14 hari) menunjukkan
bahwa di antara pasien dengan gejala durasi yang lebih lama, kelompok bedah memiliki tingkat
amputasi lebih rendah dari Kelompok trombolisis pada 6 bulan (3% vs 12%). Sebaliknya, antara
pasien dengan gejala durasi yang lebih singkat, pasien ditugaskan untuk trombolisis memiliki
tingkat amputasi lebih rendah dari pasien bedah (11% vs 30%).

Percobaan multicenter ketiga untuk mengevaluasi trombolitik Terapi adalah Bedah thrombolysis
atau Arteri Perifer (TOPAS) trial.14 rekombinan urokinase (r-UK) terapi (4000 IU / min selama 4
jam, diikuti oleh 2.000 IU / min) adalah dibandingkan dengan operasi utama di 544 pasien
dengan rendah ekstremitas arteri asli atau graft bypass oklusi dari 14 hari durasi atau kurang.
Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam amputasi bebas tingkat kelangsungan hidup atau
kematian antara dua kelompok pada saat pulang dari rumah sakit. Juga, tingkat kelangsungan
hidup amputasi bebas 6 bulan setelah pengacakan tidak berbeda secara signifikan: 71,8% di r-
UK kelompok dan 74,8% pada kelompok operatif. Pada akhir 6 bulan, 31,5% dari pasien dalam
kelompok r-UK memiliki dihindari amputasi atau kematian tanpa perlu apa-apa lebih dari
prosedur perkutan. Sebaliknya, 94,2% dari pasien yang telah menjalani operasi utama menjalani
operasi terbuka, tingkat yang tidak terduga karena desain percobaan. Panjang rata-rata rawat
inap adalah 10 hari pada kedua kelompok perlakuan. Di antara pasien ditugaskan untuk
trombolisis, mereka dengan oklusi di cangkok pintas memiliki hasil klinis yang lebih baik, harga
yang lebih baik dari pembubaran bekuan, dan tingkat yang lebih rendah dari komplikasi
hemoragik besar daripada mereka dengan oklusi arteri asli.

Pada pasien dengan iskemia tungkai akut, CDT mengarah ke resolusi trombus dengan hasil klinis
yang memuaskan di 75% untuk 92% dari patients.1 Faktor-faktor yang meramalkan
kemungkinan yang lebih tinggi keberhasilan adalah: (1) graft baru-baru ini oklusi (kurang dari
14 hari), (2) kawat pemandu traversal dari graft tersumbat, (3) patensi graft minimal 1 tahun
sebelum acara trombotik, dan (4) Kehadiran lesi disembuhkan yang dapat diobati. Factor
dikaitkan dengan hasil buruk setelah trombolisis mencakup diabetes, merokok, dan bahan
cangkok prostetik. Itu dilaporkan 24 bulan tingkat patensi pembuluh setelah trombolisis untuk
oklusi arteri asli adalah 79% jika lesi yang mendasari adalah diidentifikasi dan diobati
dibandingkan dengan 9,8% bila tidak ada lesi diidentifikasi. Untuk graft bypass peristiwa
trombotik, postthrombolysis tarif graft patensi adalah antara 10% dan 40% pada 2 tahun,
membuat kasus untuk penggantian cangkok gagal, terutama jika lesi anatomi tidak diidentifikasi
sebagai etiologi trombosis graft.

Komplikasi hemoragik adalah penyebab utama morbiditas setelah CDT. Dalam percobaan
TOPAS, hemoragik besar komplikasi terjadi pada 32 pasien (12,5%) di r-UK kelompok,
dibandingkan dengan 14 pasien (5,5%) di operasi group.14 Usia pasien, durasi infus, dan
diaktifkan waktu tromboplastin parsial pada awal tidak berhubungan dengan risiko perdarahan.
perdarahan intrakranial terjadi di 4 pasien dalam kelompok r-UK (1,6%), 1 di antaranya
meninggal. Tidak ada kasus perdarahan intrakranial pada operasi kelompok. Risiko perdarahan
secara signifikan lebih besar ketika heparin terapi digunakan. Pada 102 pasien yang menerima
heparin terapi, perdarahan terjadi pada 19 pasien (19%). Sebaliknya, dari 150 pasien yang
heparin terapi tidak digunakan, perdarahan terjadi hanya dalam 13 (9%). Ini data dasar untuk
penggunaan infus heparin dosis rendah melalui selubung, daripada terapi heparin dosis, di
protokol saat ini.
Komplikasi lain termasuk sindrom kompartemen setelah reperfusi, pada 5% sampai 25% dari
pasien, dan insufisiensi ginjal akut dari rhabdomyolysis, terjadi di hingga 20% dari pasien.
Meskipun tidak banyak dilaporkan, embolisasi distal selama CDT adalah umum. Gejala dapat
memperburuk, atau Doppler distal sinyal ultrasound mungkin akan hilang selama fase awal litik
infusi. Hal ini sering dikelola oleh pengobatan lanjutan dengan agen trombolitik dan obat nyeri.
lebih signifikan embolisasi distal yang tidak menyelesaikan dalam beberapa jam membutuhkan
arteriografi langsung, dengan kebutuhan sesekali reposisi kateter ke lokasi yang lebih distal.
Menggunakan inhibitor glikoprotein IIb / IIa telah diusulkan sebagai mekanisme untuk
mengurangi embolisasi distal tetapi tidak muncul untuk meningkatkan outcomes.

Pharmacomechanical thrombectomy

Beberapa perangkat penghapusan bekuan mekanik dimaksudkan untuk digunakan dalam

hubungannya dengan agen trombolitik. Mekanis pencampuran (Trellis kateter), energi ultrasound
(EKOS dan OmniSonics), atau "injeksi daya pulsa" (AngioJet) digunakan untuk mempercepat
kecepatan trombolisis. Penurunan dihasilkan dalam dosis agen litik dan durasi trombolisis
memiliki potensi untuk meminimalkan risiko perdarahan yang berhubungan dengan standar CDT
dan untuk mempersingkat waktu untuk reperfusi. Teralis Kateter. Teralis Peripheral Sistem
Infusion (Bacchus Vascular, Inc., Santa Clara, California) adalah koaksial 8F sistem yang dapat
melewati panduan kawat 0,035 inci. Itu bagian proksimal perangkat, yang tetap di luar pasien,
memiliki lima pelabuhan entri terpisah (Gambar. 162-2). dua dari port ini digunakan untuk
mengembang balon sesuai terletak pada setiap akhir infus dan dispersi segmen. Balon dapat
mengembang dengan diameter maksimum 14 mm. Ketika meningkat, balon dirancang untuk
mengisolasi pengobatan zona dan menjaga agen trombolitik lokal di konsentrasi diresapi. Balon
juga membantu mencegah hilir dan rilis hulu puing emboli. setelah balon isolasi dari zona
pengobatan, agen trombolitik adalah diresapi melalui port infus proksimal terpisah. Sebuah
keempat, terpisah panduan kawat pelabuhan siram memfasilitasi kinerja arteriografi distal saat
perangkat di tempat atau mungkin digunakan untuk infus distal agen trombolitik. Proksimal
akhir lubang mengakomodasi kawat panduan atau disperse kawat melalui lumen pusat. Setelah
perangkat di tempat, balon distal mengembang, agen trombolitik diperkenalkan, dan proksimal
balon adalah meningkat. Panduan kawat kemudian ditukar kawat dispersi dalam lumen sentral
kateter.

Kawat dispersi adalah kabel nitinol berselubung, bentuk-set. Setelah itu ditempatkan, yang
sinusoidal wilayah bentuk-set dari kawat dispersi berada di antara dua balon, dalam zona
pengobatan terisolasi. Proksimal akhir disperse kawat terhubung ke osilasi berkendara genggam
unit yang memiliki tiga tombol: on-off switch, tingkat control knob, dan bilah terjemahan.
Perangkat ini pertama kali di "Pada" mode. Osilasi dari kawat dispersi secara bertahap
meningkat untuk mencapai gerakan kawat optimal dalam saluran yang dipilih, yang fluoroskopi
dikonfirmasi. Itu terjemahan bar digunakan untuk memindahkan kawat bolak-balik setiap 2
menit untuk mengoptimalkan dispersi mekanik agen trombolitik secara bersamaan dengan
trombus mekanik
fragmentasi. Setelah 10 menit, balon proksimal mengempis, selubung 8F diteruskan ke tingkat
distal balon, dan trombus cair yang disedot sebagai sarungnya secara bertahap ditarik ke situs
proksimal pengobatan daerah. Pada titik ini balon distal mengempis, dan selesai angiogram dapat
dilakukan melalui 8F selubung (Gbr. 162-3). Meskipun perangkat ini awalnya dikembangkan
untuk kedua ALI dan trombosis vena dalam, kemudian Fokus telah di pengobatan vena dalam
akut
trombosis.

EKOS EndoWave System. EKOS Kateter EndoWave Infusion (EKOS Corporation, Bothell,
Wash) menggunakan ultrasound untuk memfasilitasi penetrasi gumpalan oleh agen litik,
sehingga
mempercepat trombolisis. Perangkat ini terdiri dari 5.2F sebuah multiple-lumen kateter
pemberian obat dan USG koaksial kawat inti. Zona pengobatan aktif kateter tersedia dalam
panjang dari 6 sampai 50 cm; Temukan kateter adalah berdasarkan panjang oklusi (Gambar. 162-
4). Setelah trombus telah disilangkan dengan standar 0,035 inci panduan kawat, kateter
pemberian obat ditempatkan atas kawat panduan. Panduan kawat ditukar dengan kawat inti USG,
yang berisi serangkaian transduser elemen (2,2 MHz, 0.45 W) berjarak sekitar 1 cm. Selain
kawat panduan (USG inti) lumen, belakanakhir kateter memiliki dua tambahan port-satu untuk
infus agen litik dan yang lainnya untuk infus normal saline sebagai pendingin. Energi ultrasound
disampaikan melalui inti kawat bersamaan dengan infus agen litik dan pendingin. Unit kontrol
EndoWave System memonitor suhu dan mengubah kekuatan USG untuk mencegah overheating.
Secara teoritis, kekuasaan USG maksimal tercapai dengan pembubaran trombus lengkap, seperti
aliran bebas dari darah dan pendingin mencegah termokopel dari overheating.