ASUHAN KEPERAWATAN

TN.D DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

Disusun oleh :
KELOMPOK 5A

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2017
 DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
TN.K DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

A. Pengkajian Pendekatan Pola Fungsional Gordon

1. Identitas diri klien
Nama : Tn.k
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal masuk RS : 13 Februari 2017
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Darmakradenan Rt 07/08 Ajibarang
Diagonosa Medis : CKD (Chronic Kidney Disease/ Gagal Ginjal Kronis)
Tanggal pengkajian : 16 Maret 2017
2. Riwayat Kesehatan Klien
a. Keluhan utama
Klien mengatakan tidak nafsu makan, mual dan muntah
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien baru datang dari Poli pada tanggal 13 Februari 2017 jam 11.20 wib ke ruang
rawat inap Asoka dengan keluhan lemas, cepat lelah, nafsu makan menurun, tidak
berkeringat, sulit tidur dan kaki terasa sakit. Pada saat pengkajian tanggal 16 Maret
2017 jam 10.30 wib, pasien mengeluh mual, muntah dan tidak nafsu makan. N :
57x/menit TD: 190/90mmHg, RR: 20x/menit S: 36C, BB: 55kg
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan sudah pernah cuci darah 3 kali, 2 kali sebulan yang lalu, 1 kali
seminggu yang lalu, dan berobat rutin ke puskesmas. Pasien mengatakan tahu dirinya
terkena gagal ginjal dari 6 bulan yang lalu klien juga menderita hipertensi sudah 10
tahun, karena merasa lemas, cepat lelah dan tidak nafsu makan kemudian pasien
memutuskan untuk berobat ke margono.
d. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit serupa dengan
pasien, dan tidak memiliki penyakit keturunan seperti hipertensi ,DM.
 Keterangan :

: Laki-laki

:Perempuan

X :Meninggal Dunia

: Klien

: Tinggal serumah

B. Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional

1. Pola persepsi kesehetan dan manajemen kesehatan
Riwayat medis sebelumnya
Riwayat imunisasi : Pasien mengatakan lupa riwayat imunsasi klien, tetapi klien belum
pernah mengalami penyakit seperti tetanus, polio dan gangguan pernafasan kronis seperti
pneumonia dan TB paru.
Merokok :Sebelum sakit pasien pernah merokok, namun semenjak sakit sudah berhenti.
Riwayat alergi : Klien tidak memiliki alergi.
Persepsi tentang kesehatan : pasien mengatakan jika sakit beli obat di warung baru jika
dirasa penyakitnya tak kunjung sembuh pasien berobat ke pelyanan kesehatan.
Kebiasaan manajemen kesehatan :
Karena klien sibuk bekerja, klien tidak ada waktu untuk olahraga
Setelah sakit,klien mengikuti seluruh prosedur pengobatan medis secara teratur,seperti
minum obat.
Keluarga mengatakan rumah sudah permanen,lantai sudah disemen, dirumah sudah ada
fasilitas MCK.
2. Pola nutrisi dan metabolik
TB :160cm, BB: 55Kg (sekarang) dan 60Kg (sebelumnya)

IMTsekarang: , sebelum:

Jenis diet : Biasa (nasi dan lauk pauk)

Nafsu makan :Sebelum dirawat di rumah sakit: Nafsu makan menurun, makan 1-2kali/hari
hanya habis seperempat porsi. Sedangkan Saat dirawat di rumah sakit: Tidak nafsu makan.

Intoleransi makan : tidak ada

Kondisi mulut: Membrane mukosa kering, gigi berlubang ada, Menggunakan cairan
intravena (sebutkan jenisnya) infus NACL 20 tpm

Kondisi kulit: Warna sawo matang, suhu tubuh 360C (axial), kelembaban : kering, turgor
kulit : Baik (elastis)

3. Pola eliminasi
Kebiasaan buang air besar (BAB):
 Frekuensi: 1 kali/ hari
Konsistensi: Keras
Warna : kuning
Jumlah: Normal
Masalah : Tidak ada nyeri saat defekasi
Kebiasaan buang air kecil (BAK):
Warna:Kuning
Kejernihan:Jernih
Frekuensi:4 kali/hari
Jumlah:1000 cc/hari
Masalah: tidak ada masalah pada pola eliminasi
Penggunaan alat bantu: tidak terpasang kateter
Inspeksi abdomen:Bentuk abdomen lebih besar.
Palpasi abdomen : Tidak ada nyeri tekan
Auskultasi abdomen : Suara bising usus normal
Perkusi Abdomen :timpani
4. Pola aktivitas dan olahraga

Muskuloskeletal :Tidak ada tremor, tidak ada atrofi, tidak ada pembengkakan.

Kemampuan merawat diri:

0= Independen
1= Dengan bantuan alat
2= Dengan bantuan orang lain
3= Dengan bantuan orang lain dan alat
4= Tergantung/ tidak dapat melakukan.

Skala
Aktivitassehari-hari
0 1 2 3 4
Makan
Mandi
Berpakaian
Toileting
Pindah dari tempat tidur
Transfering
Ambulating
Naik tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah tangga

Postur :Normal, Deformitas: tidak ada, Amputasi: tidak ada, Prostesis: tidak ada

Kardiovaskuler
Denyut nadi :Teratur 57 x/menit, tekanan darah: 190/90 mmhg(berbaring)

Inspeksi jantung : dada simetris

Auskultasi jantung: suara lub drup

 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Sonor

Ektremitas
Suhu rabaan: hangat, capilary refill:<3 detik, distributor rambut pada ektremitas: normal,
pada telapak tangan kering. Terpasang infus NACL 20 tpm di ekstermitas kanan atas.

Pernafasan
Inspeksi paru: Dada Simetris, Frekuensi pernafasan: 20x/menit

Auskultasi dada: Vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan.

Palpasi: tidak ada nyeri tekan

Perkusi:

5. Pola istirahat dan tidur

Kebiasaan tidur:
Sebelum dirawat dirumah sakit: Tidur siang tidak pernah, malam 9-5 jam/ hari. Setelah
dirawat dirumah sakit klien tidur siang 1-3 jam, malam hanya tidur sekitar 4-5jam/hari.
Klien terbangun pada malam hari. Klien tidak mempunyai metode khusus sebelum tidur
seperti minum obat, minum air hangat atau kebiasaan lain seperti mandi, membaca, nonton
TV, mendengarkan musik.

6. Pola kognitif dan persepsi

Tingkat kesadaran: Compos mentis

Mood (Subjektif):Cemas, klien mengatakan cemas terhadap kondisinya saat ini.
Afek (Objektif):Sedih, klien sedih dengan kondisinya saat ini.
Memori : Jangka pendek baik, jangan panjang baik.
Pupil:Isokor, reflek terhadap cahaya langsung segera.
Reflek: Normal, kekuatan menggenggam: kanan dan kiri kuat
Mendorong/ menarik:Kanan dan kiri kuat
Tidak ada mati rasa dan kesemutan
Nyeri (PQRST)
Pencetus/propoctive (P):nyeri post oprasi saat untuk beraktivitas/bergerak: Nyeri pada
bagian perut sebelah kanan (kuadran kanan bawah ). Klien terlihat berhati-hati saat bergeser
dan terlihat menahan nyeri.

Quality (Q) seperti apa nyeri dirasakan: Nyeri seperti ditusuk-tusuk.

 Region (R):Rasa nyeri pada bagian perut sebelah kanan bawah.

Skala/ intensitas: (Skala 0-10) skala nyeri 6.

Timing (T)/Seberapa sering dan kapan terjadinya nyeri: Nyeri dirasakan hilang timbul

Panca indera

Lapang pandang : [] Dalam batas normal [-] Menggunakan kaca mata [-] Menggunakan
lensa kontak [-] Buta
Protesis : [-] Mata buatan (kiri/kanan)
Pendengaraan : [] Dalam batas normal [-] Terganggu (kiri/kanan) [-] Menggunakan
alat bantu dengar [ -] Tinnitus [ -] Ada pengeluarancairan dari telinga
Sentuhan : [] dalam batas normal [ -] abnormal(jelaskan) dapat merasakan
sentuhan kulit dengan normal [ -] kesemutan [ -] mati rasa
Penciuman : [] Dalam batas normal [ -] Abnormal (jelaskan) indra penciuman tidak
ada masalah, klien dapat mencium bau secara normal.

Kemampuan

Berkomunikasi : Bahasa yang digunakan: bahasa jawa ngoko dan bahasa Indonesia,
membaca: dapat membaca, kejelasan: jelas dan artikulasi: jelas
Kemampuan membuat keputusan sendiri (subjektif): [ -] Mudah [] Terganggu sebagian [- ]
Sulit
7. Pola persepsi dan konsep diri

Penampilan : [-] Tenang [] Cemas[] Irritable [-] Menolak [-] Gelisah []

berpenampilan/berpakaian sesuai [-] Rapih

Tingkat kecemasan:
Objektif [-] Wajah kemerahan [-] Perubahan volume suara [] Perubahan kualitas
suara(gemetar/ragu-ragu) [] Ketegangan otot (menggenggam tinju santai/mulut terkunci)

Bahasa tubuh (jelaskan) :Klien terlihat khawatir, cemas dengan kondisi kesehatannya
Kontak mata: Klien sesekali memandang orang yang mengajaknya berbicara
Menjawab pertanyaan: [] segera [-] ragu- ragu [] bingung
Pandangan terhadap diri sendiri (subjekif): [] Positif [-] Kadang-kadang negative
 Citra tubuh (subjektif):[-] Tidak ada perubahan [] Tidak tahu pasti [-] Ada perubahan
(jelaskan): Klien mengatakan khawatir dengan kondisi yang di alami klien, dan berharap
bisa cepat sembuh.

Pola peran dan berhubungan (relationsip) data sosial

Dengan siapa klien tinggal: [- ]Sendiri [ ]Bersama istri dan anak-anaknya.

Menikah:Sudah menikah 35 tahun, memiliki 2 orang anak.
Status pekerjaan : petani
Sistem pendukung : [ ] Pasangan [] Tetangga/teman [ ] Keluarga berdekatan [-] Keluarga
berjauhan : [-] tidak Ada
Interaksi keluarga (jelaskan):
Klien dan keluarga selalu berkomunikasi tentang penyakit yang dialami oleh klien.Istri yang
selalu menemani klien selama dirawat di rumah sakit.
Perhatianya (concern) tentang penyakit :Klien datang ke RS untuk memeriksakan
penyakitnya.
Ketika dirawat di rumah sakit menyebabkan perubahan peran yang bermakna : Ya,klien
merasa selalu merepotkan orang lain
Aktivitas social : [-] Aktif [] Tebatas [-] Tidak ada. Sebelum sakit aktif
Aktif berpatisipasi dalam hal : Pengajian dan acara pertemuan / kegiatan di RT
Perasaan kenyamanan dalam situasi social (subjektif): []Nyaman [-] Tidak nyaman
8. Pola seksual dan reproduksi (Laki-laki)
Riwayat masalah prostat : [-] Ada [] Tidak ada
Riwayat perdarahan dan lesi: [-] Ada [] Tidak ada
Riwayat penyakit menular seksual :[-] Ada [] Tidak ada
9. Pola koping dan toleransi stres data psikologis
Tanda-tanda stress berlebihan (menangis, meremes-remes tangan, megepalkan tinju)
jelaskan : tidak ada
cara utama mengalami stress? tidur
Hal yang menjadi perhatian berkaitan dengan hospitalisasi/penyakit: (finansial, perawatan
diri) dalam perawatan diri, klien dibantu oleh istrinya dan anaknya dari mulai personal
hygyne, mobilisasi, dan toileting.
Apakah pernah mengalami kehilangan (loss) dalam satu tahun terakhir: [- ] iya [ ] tidak.
10. Pola nilai-nilai dan keyakinan data spiritual
Agama : [] Islam [-] Kristen [-] Protestan [-] Katolik [-] Hindu [-] Budha [- ] Yahudi [-]
lainya
Tanyakan kepada klien tentang
Keterbatasanya dalam menjalankan agama: SMRS klien selalu melaksanakan sholat 5
waktu, tapi setelah dirawat klien tidak pernah sholat dengan alasan lemas dan tidak bisa
melakukan sholat.
Praktik beragamnya: klien selalu berdoa untuk kesembuhannya
C. Pemeriksaan penunjang diagnostic
1. Pemeriksaam Laboratorium
Tanggal : 31/01/2017

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Darah lengkap
Hemoglobin L 11,0 g/dl 11,2-17.3
 Leokosit L 3510 /ul 3800-10600
Hematokrit L 34 % 40-52
Eritrosit L 4,0 10^6/ul 4,4-5,9
Trombosit 140.000 /ul 150.000-440.000
MCV 85,1 Fl 80-100
MCH 28,6 Pg 26-34
MCHC 33,6 % 32-36
RDW 13,9 % 11,5-14,5
MPV 12,0 Fl 9,4-12,4
Hitung jenis
Basofil 0,9 % 0-1
Eosinofil 4,0 % 2-4
Batang L 0,3 % 3-5
Segmen 61,7 % 50-70
Limfosit L 19,4 % 25-40
Monosit H 13,7 % 2-8
Kimia Klinik
Kalium H 7,8 Mmol/L 3,4-4,5

D. Patofisiologi/pathways
E. Analisa data
Nama klien : Tn. Tanggal masuk : 13 Februari 2017
Ruangan : Asoka Tanggal pengkajian : 16 Maret 2017
Diagnosa medis : CKD

Masalah
Tgl Data Subyektif danObyektif Etiologi
Keperawatan
16 DS : Anoreksia, mual Ketidakseimba
Maret Klien mengatakan tidak nafsu makan, mual dan muntah, lemas dan muntah ngan nutrisi:
2017 DO : kurang dari
KU pasien lemah, pasien terlihat lemas kebutuhan
TB :160cm, BB: 55Kg (sekarang) dan 60Kg (sebelumnya) tubuh

IMTsekarang: , sebelum:

Membrane mukosa kering, gigi berlubang ada, Menggunakan cairan intravena infus NACL 20 tpm
Bising usus : 16x/menit,
Abdomen : Tidak ada nyeri tekan
Warna sawo matang, suhu tubuh 360C (axial), kelembaban : kering, turgor kulit : Baik (elastis)
BAB : Frekuensi: 1 kali/ hari, Konsistensi: Keras, warna : kuning
Diet biasa (nasi dan lauk) tidak habis

13 DS: Keletihan Intoleransi

Maret Klien mengatakan lemas, cepat lelah aktivitas
2017 DO:
KU pasien lemah
Klien ADL di bantu keluarga
Aktivitas klien terbatas hanya tirah baring
Denyut nadi :Teratur 57 x/menit, tekanan darah: 190/90 mmhg(berbaring)
 Klien terlihat tidak nyaman setelah beraktivitas
13 DS: pasien mengatakan lemas Peningkatan Resiko
Maret DO : tekanan darah Penurunan
2017 Denyut nadi :Teratur 57 x/menit, tekanan darah: 190/90 mmhg(berbaring) Curah Jantung

KU lemah, pasien terlihat letih dan tirah baring

Warna kulit sawo matang, turgor kulit baik, kelembaban : kering
BAK :Warna:Kuning
Kejernihan:Jernih
Frekuensi:4 kali/hari
Jumlah:1000 cc/hari

13
Maret
2017

F. Rencana keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Intervensi Keperawatan

Gangguan eliminasi urine Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Lakukan penilaian kemih yang komprehensif
1.
berhubungan dengan 3x24 jam, diharapkan klien dapat terpenuhi berfokus pada inkontenesia (misalnya output
kebutuhan nutrisinya. urine, polaberkemih)
2. Memonitor efek dari obat-obatan yang
Kriteria Hasil: diresepkan seperti calcium channel blockers
dan antikolinergik

Indikator
Kandung kemih kosong
secara penuh
Mampu mengontrol BAK
Bebas dari ISK
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
injuri fisik 3x24 jam, diharapkan nyeri teratasi
Kriteria Hasil:
Indikator
Mampu mengontrol nyeri
Frekuensi nyeri (nyeri skala
7(0-10)
Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menejemen nyeri (Klien
mengatakan nyeri perut
bagian kanan)
Ekspresi nyeri pada wajah
(klien terlihat menahan
nyeri)
Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
3. Pantau asupan dan keluaran urine
4. Pantau distensi kandung kemih dengan
IR ER palpasi dan perkusi
3 5 5. Ajarkan blader training
3 5
3 5
Paint menegement
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
IR ER
prsipitasi.
3 5
2. Observasi reaksi non verbal dari
3 5
ketiaknyamanan.
3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien.
3 5 4. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
5. Control lingkungan yang dapat
3 5 mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan
3 5 pencahaayan dan kebisingan.
6. Pilih dan lakukan penanganan nyeri

3. Ansietas b.d prosess penyakit
DS:
Klien dan keluarga mengatakan
khawatir dengan kondisi yang di
alami klien, karena penyakit yang
deritanya tak kunjung sembuh.
DO :
Klien dan keluraga tampak cemas
Klien dan keluarga selalu
menanyakan tentang kondisi saat
ini.
(klien bergerak sangat
berhati-hati)
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x24 jam, diharapkan tidak mengalami ansietas:
Kriteria Hasil:
Indikator
Mengungkapkan gejala
cemas (keluarga klien cemas
dengan penyakit yang
dederitanya)
Menurunkan stimulasi
lingkungan ketika cemas
(keluarga klien sering
menanyakan keadaan klien)
Merencakan strategi koping
untuk situasi penuh stress
Menggunakan strategi
koping efektif
Mempertahankan konsentrasi
(farmakologi dan interpersonal).
7. Ajarkan tentang teknik non farmakologi.
8. Tingkatkan istirahat.
9. Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri yang tidak berhasil.
Anxiety reduction
1. Gunakan pendekatan yang menenangkan.
2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
pelaku pasien
IR ER
3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang
3 5
dirasakan selama prosedur.
4. Temani pasien untuk memberikan keamanan
dan mengurangi takut.
3 5 5. Dengarkan dengan penuh perhatikan.
6. Identifikasi tingkat kecemasan
7. Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
3 5 8. Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan ketakutan, persepsi.
3 5 9. Berikan obat untuk mengurangi kecemasan.
3 5
 Keterangan :
1. Tidak mandiri
2. Dibantu orang dan alat
3. Dibantu orang
4. Dibantu alat
5. Mandiri penuh

G. Catatan keperawatan
Hari Pertama

Diagnosa
No Hari/Tgl/ Waktu Implementasi Respon Pasien Paraf
keperawatan
1. Kamis, 26 oktober Ketidakseimbangan Menganjurkan klien untuk S : Klien mengatakan nafsu makannya masih
2016/09.40 nutrisi kurang dari makan sedikit tapi sering menurun
kebutuhan tubuh Menganjurkan pasien untuk O : Klien masih tampak kurus
berhubungan meningkatkan kalori dan Makan masih tidak habis+ 5 sendok
protein seperti; tahu,tempe, Klien masih tampak lemas
dengan Kelemahan
Klien masih dinfus dengan NACL 20 tpm
otot abdomen telur.
Memonitor adanya pada tangan sebelah kanan.
sekunder. Tranfusi prc 2 kolf masuk, reaksi alergi (-)
penurunan berat badan D40% masuk II fles
Mengolaborasi dengan ahli
Masalah belum teratasi
gizi untuk menentukan
A: Lanjutkan Intervensi
jumlah kalori dan nutrisi
P : Ajurkan makan sedikit tapi sering
yang dibutuhkan klien
Kolaborasi dengan ahli gizi pemberian
Memberikan ekstra D40% II
nutrisi
fles sampai dengan GDS 41
Memberikan tranfusi PRC 2
 kolf sampai dengan Hb 8,1
gr/dl
2. Kamis, 26 oktober Nyeri akut Mengkaji keadaan umum
2016/ 10.00 berhubungan klien
dengan agen cidera Mengkaji nyeri secara
biologis komprehensif
Mengajarkan tekhnik relaksasi
Menganjurkan untuk istirahat
yang cukup
Mengolaborai pemberian obat
Ketorolak 2x1 ampl
S : Klien mengatakan masih nyeri di perut bagian
kanan, masih terasa seperti ditusuk-tusuk
dengan skala 7 (0-10), dirasakan terus menerus
dan menjalar sampai ke abdomen
O : Denyut nadi :Teratur 82x/menit, tekanan
darah: 110/60 mmhg (berbaring), suhu tubuh
36,5 0C. 24x/menit
Klien terlihat masih menahan nyeri
Klien terlihat bergerak berhati-hati
Klien terlihat tidak nyaman
Masih terdapat nyeri di perut sebelah kanan
ketika di palpasi
Terapi injeksi ceftriaxon masuk 1 ampl
Masalah belum teratasi
A: Lanjutkan intervensi
P : Ajarkan tekhnik relaksasi
Pemberian obat analgetik
3. Kamis, 26 oktober Intoleransi aktivitas Memonitor pola tidur dan S :
2016 /10.10 b.d kurangnya lamanya tidur pasien
nutrisi Monitor nutrisi, sumber
energi yang adekuat O:
Menganjurkan keluarga
untuk membantu
aktivitas pasien
4. Kamis, 26 oktober Kerusakkan Menghindari kerutan pada
2016 / 10. 15 integritas kulit b.d tempat tidur
Luka Ulkus DM Menjaga kebersihan
kulit/luka agar tetap bersih
dan kering
Memonitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
Memonitor asupan nutrisi
pasien
Menggunakan preparat
antiseptic sesuai program
Mengganti balutan waktu
yang sesuai sesuai program.
Pasien mengatakan duduk sebentar lelah karena
lemas, setiap aktivas dibantu orang
lain/keluarga.
Aktivitas pasien di bantu seperti : makan,
toileting
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Ajarkan keluarga bantu aktivitas pasien
S : Pasien mengatakan luka dikakinya sudah
hampir 7 bulan, terkena luka kerikil.
O : Terdapat luka dikaki sebelah kanan pada
bagian punggung kaki luka lebar 10cm,
kedalaman 1,5 warna luka pinggiran hitam,
bagian tengah putih ada pus dan belatung. Pada
bagian telapak kaki ukuran luka lebar 6cm,
kedalaman 2cm warna luka pinggiran hitam,
bagian tengah putih terdapat pus.
A: Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Monitor asupan nutrisi
Ganti balutan sesuai program
5. Kamis, 26 oktober Cemas b.d prosess Menjelaskan semua prosedur S : Klien dan keluarga mengatakan masih khawatir
2016/13.20 penyakit dan apa yang dirasakan O : Klien dan keluragamasih tampak cemas
selama prosedur. Klien dan keluarga masih selalu bertanya
Mendengarkan dengan penuh A :
Masalah belum teratasi
perhatikan. P: Lanjutkan Intervensi
Mengidentifikasi tingkat
Mengkaji tingkat kecemasan pasien
kecemasan
Membantu pasien mengenal
situasi yang menimbulkan
kecemasan
Mendorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan
ketakutan, persepsi.
Hari Kedua

Diagnosa
No Hari/Tgl/ Waktu Implementasi Respon Pasien Paraf
keperawatan
1. Jumat, 27 Oktober Ketidakseimbangan Menganjurkan klien untuk S : Klien mengatakan nafsu makannya masih
2016/09.00` nutrisi kurang dari makan sedikit tapi sering menurun
kebutuhan tubuh Menganjurkan pasien untuk Klien masih tampak kurus
berhubungan meningkatkan kalori dan O : Makan masih tidak habis 6-7 sendok
protein seperti; tahu,tempe, Klien masih tampak lemas
dengan Kelemahan
Klien masih dinfus dengan NACL 20 tpm
otot abdomen telur.
Memonitor adanya pada tangan sebelah kanan.
sekunder
penurunan berat badan Masalah belum teratasi
A:
Mengolaborasi dengan ahli Lanjutkan Intervensi
P:
gizi untuk menentukan Anjurkan makan sedikit tapi sering
jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan klien

2. Jumat, 27 Nyeri akut Mengkaji keadaan umum S : Klien mengatakan masih nyeri di perut bagian
Oktober 2016/ berhubungan klien kanan, masih terasa seperti ditusuk-tusuk dengan
10.00 dengan agen cidera Mengkaji nyeri secara skala 7 (0-10), dirasakan terus menerus dan
biologis komprehensif menjalar sampai ke perut
Menganjurkan untuk istirahat
O : Denyut nadi :Teratur 80x/menit, tekanan
yang cukup
 Mengolaborai pemberian obat darah: 110/70 mmhg (berbaring), suhu tubuh
Ketorolak dan Ranitidine 36,7 0C. 23x/menit
Klien terlihat masih menahan nyeri
Klien terlihat masih bergerak berhati-hati
Klien terlihat masih tidak nyaman
Masih terdapat nyeri di perut sebelah kanan
ketika di palpasi
Masalah belum teratasi
A: Lanjutkan intervensi
P: Kolaborasi pemberian obat

3. Jumat, 27 Intoleransi aktivitas Membantu pasien untuk S : Pasien mengatakan lemas,badan pegal-pegal,
Oktober 2016/ b.d kurangnya mrngetahui aktivitas yang duduk sebantar saja tidak kuat
13.30 nutrisi mampu untuk dilakukan. O : Pasien nampak terlihat lemas
Memonitor respon Aktivitas pasien di bantu
fisik,emosi, sosial dan Terlihat di pijitin oleh anaknya
Masalah belum teratasi
spiritual A : Lanjutkan intervensi
Memonitor pola tidur dan Anjurkan keluarga bantu aktivitas pasien
P:
lamanya tidur
Menganjurkan keluarga
untuk membantu aktivitas
pasien
4. Jumat, 27 Kerusakkan Menjaga kebersihan
Oktober 2016 / integritas kulit kulit/luka agar tetap bersih
10.30
dan kering
Memonitor asupan nutrisi
pasien
Menggunakan preparat
antiseptic sesuai program
Mengganti balutan waktu
yang sesuai sesuai program.
S: -
O: Pasien terbaring lemas
Terdapat luka dikaki sebelah kanan pada
bagian punggung kaki luka lebar 10cm,
kedalaman 1,5 warna luka pinggiran hitam,
bagian tengah putih ada pus. Pada bagian
telapak kaki ukuran luka lebar 6cm,
kedalaman 2cm warna luka pinggiran
hitam, bagian tengah putih terdapat
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Ganti balutan
Gunakan alat anti septic
5. Jumat, 27 Cemas b.d prosess Menjelaskan semua prosedur S : Klien dan keluarga mengatakan masih khawatir
Oktober penyakit dan apa yang dirasakan O : Klien dan keluraga masih tampak cemas
2016/16.20 selama prosedur. Klien dan keluarga masih selalu bertanya
Mendengarkan dengan penuh A :
Masalah belum teratasi
perhatikan. P: Lanjutkan Intervensi
Mengidentifikasi tingkat
Kaji tingkat kecemaan
kecemasan
Membantu pasien mengenal Dorong pasien untuk ungkapkan perasaan

situasi yang menimbulkan

kecemasan
Mendorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan
ketakutan, persepsi.
Hari Ketiga

Diagnosa
No Hari/Tgl/ Waktu Implementasi Respon Pasien Paraf
keperawatan
1. Sabtu, 28 Oktober Ketidakseimbangan Menganjurkan klien untuk : Klien mengatakan nafsu makannya sudah
2016//09.40 nutrisi kurang dari makan sedikit tapi sering mendingan
kebutuhan tubuh Memonitor adanya : Klien masih tampak kurus
berhubungan penurunan berat badan Makan masih tidak habis hanya porsi
Mengolaborasi dengan ahli Klien masih tampak lemas
dengan Kelemahan
Klien masih dinfus dengan NACL 20 tpm
gizi untuk menentukan
otot abdomen
jumlah kalori dan nutrisi pada tangan sebelah kanan.
sekunder
yang dibutuhkan klien Masalah belum teratasi
A:
Lanjutkan intervensi
P:
Motivasi makan
Anjurkan makan sedikit tapi sering
2. Sabtu, 28 Oktober Nyeri akut Mengkaji keadaan umum : Klien mengatakan masih nyeri di perut bagian
2016/ 10.00 berhubungan klien kanan, masih terasa seperti ditusuk-tusuk dengan
dengan agen cidera Mengkaji nyeri secara skala 6 (0-10), dirasakan terus menerus dan
biologis komprehensif menjalar sampai ke abdomen
Menganjurkan untuk istirahat
: Denyut nadi :Teratur 78 x/menit, tekanan
yang cukup
Mengolaborai pemberian obat darah: 120/70 mmhg (berbaring), suhu tubuh

Ketorolak dan Ranitidine 36,5 C. 22x/menit

Klien terlihat masih menahan nyeri
Klien terlihat bergerak berhati-hati
Klien terlihat tidak nyaman
Masih terdapat nyeri di perut sebelah kanan
 ketika di palpasi
Masalah belum teratasi
A: Lanjutkan Intervensi
P: Anjurkan isrtirahat
Kolaborasi pemberian obat nyeri
3. Sabtu, 28 Intoleransi aktivitas Menganjurkan keluarga : Pasien mengatakan masih lemas,
Oktober b.d kurangnya Kelurga pasien mengatakan kalau duduk mesti
untuk membantu aktivitas
2016/12.30 nutrisi pasien di pegangin
Membantu pasien atau Keluarga pasien mengatakan pasien seringnya

keluarga untuk tiduran

Pasein nampak lemas
mengidentifikasi kekurangan : Raut wajah pucat
dalam beraktivitas Pasien duduk sambil di tahan keluarganya
Memonitor respon
Masalah belum teratasi
fisik,emosi, sosial dan
A: Lanjutkan Intervensi
spiritual
Bantu aktivitas pasien
Memonitor nutrisi, sumber P :
energi yang adekuat
4. Sabtu, 28 oktober Kerusakkan Menghindari kerutan pada
2016 / 10.20 integritas kulit tempat tidur
Menjaga kebersihan
kulit/luka agar tetap bersih
dan kering
Memonitor status nutrisi
pasien
Mengguunakan preparat
antiseptic sesuai program
Mengganti balutan pada
interval waktu yang sesuai A :
sesuai program.
: -
O: Terdapat luka dikaki sebelah kanan pada
bagian punggung kaki luka lebar 10cm,
kedalaman 1,5 warna luka pinggiran hitam,
bagian tengah putih kemerahan . Pada bagian
telapak kaki ukuran luka lebar 6cm,
kedalaman 2cm warna luka pinggiran
hitam, bagian tengah putih terdapat pus.
Jari kaki pasien masih terasa
Masalah Belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Ganti balutan
5. Sabtu, 28 Oktober Cemas b.d prosess Menjelaskan semua prosedur : Klien dan keluarga mengatakan rasa khawatir
2016/14.30 penyakit dan apa yang dirasakan hilang.
selama prosedur. : Klien dan keluarga tampak tenang
Mendengarkan dengan penuh Klien dan keluarga Jarang bertanya dengan
perhatikan. keadaannya saat ini
Mengidentifikasi tingkat Masalah teratasi
: Lanjutkan intervensi
kecemasan
P: Dengarkan keluhan pasien
Membantu pasien mengenal
situasi yang menimbulkan
kecemasan
Mendorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan
ketakutan, persepsi.
A. Evaluasi
Nama : Tn.H Umur : 54 Tahun
Diagnosa Keperawatan : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Kelemahan otot abdomen sekunder

Tanggal Catatan Perkembangan TTD Perawat

Pencapaian
Indikator NOC Awal Target
H1: 26/10/2016 H2 : 27/10/2016 H3 : 28/10/2016
Intake zat gizi (nutrient) 3 5 3 3 3
Intake makanan dan cairan 3 5 3 3 3
Energi 3 5 3 3 3
Massa tubuh 3 5 3 3 3
Berat badan 3 5 3 3 3
Ukuran kebutuhan nutrisi secara biokimia 3 5 3 3 3

Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis

Tanggal Catatan Perkembangan TTD Perawat

Pencapaian
Indikator NOC Awal Target
H1: 26/1/02016 H2 : 27/10/2016 H3 : 28/10/2016
Mampu mengontrol nyeri 3 5 3 3 3
Frekuensi nyeri (nyeri skala 7(0-10) 3 5 3 3 3
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menejemen nyeri (Klien mengatakan nyeri 3 5 3 3 3
perut bagian kanan bawah )
Ekspresi nyeri pada wajah (klien terlihat
3 5 3 3 4
menahan nyeri )
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
3 5 3 3 3
berkurang
 Keringat berlebih (klien mengatakan
3 5 3 3 4
berkeringat banyak )

Diagnosa Keperawatan : Intoleransi aktifitas berhubungan dengan Kekurangan nutrisi

Tanggal Catatan Perkembangan TTD

Perawat
14/1/2015
Pencapaian
Indikator NOC Awal Target
H1: 26/1/2016 H2 : 27/10/2016 H3 : 28/10/2016
RR dalam rentang normal 3 5 3 3 3
Warna kulit 3 5 3 3 3
Langkah berjalan 3 5 3 3 3
Tekanan darah dalam rentang normal saat
3 5 3 3 4
beraktivitas
Lapran ADL
Upaya pernapasan pada respon terhadap
aktivitas

Diagnosa Keperawatan : Kerusakkan integritas kulit berhubungan dengan Ulkus DM

 Tanggal Catatan Perkembangan TTD Perawat
14/1/15
Pencapaian
Indikator NOC Awal Target
H1: 26/1/2016 H2 : 27/10/2016 H3 : 16/1/2015
Temperature jaringan sesuai yang
3 5 3 3 3
diharapkan
Bebas lesi jaringan 3 5 3 3 3
Warna sesuai yang diharapkan 3 5 3 3 3
Hidrasi sesuai yang diharapkan 3 5 3 3 3
Perfusi jaringsn 3 5 3 3 3
Kulit intact 3 5 3 3 3

Diagnosa Keperawatan : Cemas b.d prosess penyakit

Tanggal Catatan Perkembangan TTD

Perawat
14/1/2015
Pencapaian
Indikator NOC Awal Target
H1: 26/1/2016 H2 : 27/10/2016 H3 : 28/10/2016
Mengungkapkan gejala cemas (keluarga 3 5 4
3 5
pasien mengatakan cemas)
Menurunkan stimulasi lingkungan ketika 3 5 4 5
cemas (keluarga klien sering menanyakan ke 3
petugas perawatan tentang kondisi klien)
Merencakan strategi koping untuk situasi 3 5 4 5
3
penuh stress
Menggunakan strategi koping efektif 3 5 3 4 5
Mempertahankan konsentrasi 3 5 3 4 5