I. IDENTITAS KLIEN
No. Rekam medis : Orangtua/ Wali
Nama klien : Nama ayah/ Ibu/ Wali :
Nama Panggilan : Pekerjaan :
Tempat tanggal lahir : Pendidikan :
Umur : Alamat :
Jenis Kelamin :
Suku :
Bahasa yang dimengerti :
Tanggal masuk RS :
e. Injury/ Kecelakaan :
f. Alergi :
h. Pengobatan :
V. RIWAYAT PERTUMBUHAN
b. Lingkungan Rumah :
c. Penyakit Keluarga :
d. Genogram :
VIII. PENGKAJIAN TINGKAT PERKEMBANGAN SAAT INI (format Denver)
a. Personal Social
c. Bahasa
d. Motorik Kasar
Interpretasi:
b. Nutrisi
c. Cairan
d. Aktivitas
f. Eliminasi
g. Pola Hubungan
j. Konsep diri
l. Nilai
X. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Tingkat Kesadaran:
Nadi: Suhu: RR: TD:
Respon Nyeri:
BB: TB: LLA: LK:
b. Kulit
c. Kepala
d. Mata
e. Telinga
f. Hidung
g. Mulut
h. Leher
i. Dada
j. Payudara
k. Paru-paru
l. Jantung
m. Abdomen
n. Genitalia
p. Muskuluskeletal
q. Neurologi