Anda di halaman 1dari 1

Lampiran 4b

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)

Keterangan :
Apabila responden penelitian mengalami gangguan penglihatan ataupun buta
huruf (tidak bisa baca-tulis) sehingga tidak dapat mengikuti Tes MMSE, maka
responden diminta untuk mengikuti Tes SPMSQ ini.

JAWABLAH PERTANYAAN BERIKUT INI!

1. Tanggal berapa sekarang? (tanggal, bulan, tahun)


2. Hari apakah ini?
3. Apa nama tempat ini?
4. Dimanakah alamat rumah yang dulu?
5. Berapa usia Bapak/Ibu?
6. Kapan Bapak/Ibu lahir? (tahun berapa)
7. Siapakah nama Kepala Dusun sekarang?
8. Siapakah nama Kepala Dusun sebelumnya?
9. Siapa nama orangtua Bapak/Ibu?
10. Hitung : 20 – 3 – 3 – 3
(Kunci : 17, 14, 11)

Anda mungkin juga menyukai