BAB I

IDENTITAS PASIEN

1. Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 26 th
Alamat : Ds. Blang cut, Blang Mangat
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
MR : 456173
MRS : 26 Maret 2017
Tanggal Pemeriksaan : 26 Maret 2017

2. Anamnesa
Keluhan Utama
Nyeri perut kanan bawah

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Cut Mutia dengan keluhan nyeri perut
kanan bawah yang sudah dirasakan hilang timbul sejak 2 bulan yang lalu dan
memberat 2 hari yang ini. Pada awalnya nyeri dirasakan di daerah ulu hati,
kemudian nyeri berpindah di perut kanan bawah. Nyeri dirasakan seperti tertusuk-
tusuk dan dirasakan makin lama makin memberat. Nyeri dirasakan memberat saat
perut ditekan dan pasien bergerak, sehingga pasien sulit beraktivitas.
Pasien juga mengeluh mengalami penurunan nafsu makan, mual, muntah
dan perut terasa kembung. Pasien mengalami masalah pencernaan seperti sulit
BAB , tidak flatus, sedangkan pada BAK normal. Pola makan pasien tidak teratur
dan jarang mengkonsumsi makanan yang mengandung banyak serat.

Riwayat Pengobatan
Pasien belum pernah berobat terkait dengan keluhannya

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Riwayat penyakit paru,
ginjal, kencing manis, darah tinggi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang sakit seperti pasien
 Riwayat Psikososial
Pendidikan : Sekolah Menengah Atas
Kebiasaan : Pasien jarang makan sayuran karena tidak suka

3. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Kompos Mentis
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 87 x/menit
Suhu : 37,0 C
Pernapasan : 18 x/menit
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kulit : Warna sawo matang, turgor kulit baik
Rambut : Warna hitam, persebaran merata, tidak mudah
dicabut
Kepala : Normocefal, deformitas (-)
Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-
Telinga : Sekret (-), deformitas (-)
Hidung : Sekret (-), deformitas (-)
Tenggorokan : Tidak hiperemis, tonsil T1-T1
Gigi dan mulut : Oral hygine baik
Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran tiroid (-)
Jantung : S1 S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Paru : Vesikuler +/+, Ronki -/-, Wheezing -/-
Abdomen
Inspeksi : Datar, tegang
Palpasi : Nyeri tekan titik McBurney (+), Rovsing Sign (+), defans
muskular (-), Psoas Sign (+), Obturator Sign (+), hepar dan
limpa sulit dinilai karena nyeri
Perkusi : Timpani
Auskultai : Bising usus (+) lemah
Ekstremitas
Atas : Akral hangat, edema -/-, CRT < 2 detik
Bawah : Akral hangat, edema -/-, CRT < 2 detik
4. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium (20/03/2007)
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
Hb *11.9 g/dl 12~18
Eritrosit 4.67 Juta / mm3 3.8~5.8
Leukosit 7.86 Ribu/ mm3 4.0~11.0
Hematokrit 38.2 % 37~47
Indeks Eritrosit
MCV 81.9 fL 79~99
MCH *25.4 Pg 17~32
MCHC *31.1 % 33~37
RDW _ CV 13.5 % 11.5~14.5
Trombosit 265 Ribu/ mm3 150~450
Golongan Darah B

HEMOSTASIS
Masa Pendarahan/BT 230 Menit 1~3
Masa Pembekuan/CT 8 menit 9~15

KIMIA KLINIK
Karbohidrat
GDS *102 mg/dl 110~200
Fungsi Ginjal
Ureum *16.29 mg/dl 20~40
Kreatinin 0.75 mg/dl 0.60~1.00

Pemeriksaan Radiologi

5. Diagnosa kerja
Appendisitis Kronik

6. Terapi
Inf. RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxon 2x1gr IV
Inj. Ranitidin 50mg IV
Inj. Ondansetron 4mg IV
Pro Appendiktomy Per Laparoskopi
Puasa pre operasi 6-8 jam
7. Prognosis
Dubia at bonam