STATUS UJIAN PSIKIATRI

PENGUJI :
dr. Metta Desvini P. Siregar, Sp.KJ

Oleh :
Hafizhan Ilmi (2012730130)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA ISLAM KLENDER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2017
 STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. T
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Usia : 50 tahun
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Palembang
Alamat : Pondok Kelapa
Pendidikan : S2 Komunikasi
Status : Menikah
Pekerjaan : Pegawai BUMN
Tanggal masuk RS : 18 Maret 2017

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis
Sabtu, 18 Maret 2017 pukul 15.00 WIB di Ruang Perawatan laki- laki RS
Jiwa Islam Klender
Minggu, 19 Maret 2017 pukul 11.00 WIB di Ruang Perawatan laki-laki RS
Jiwa Islam Klender

Alloanamnesis
Minggu, 19 Maret 2017 pukul 15.00 WIB dilakukan wawancara langsung
dengan Ny. I (istri pasien)
Selasa, 21 Maret 2017 pukul 19.00 WIB dilakukan wawancara langsung
dengan Ny. I (istri pasien)

A. Keluhan Utama
Pasien marah-marah dengan istri pasien sejak satu minggu sebelum masuk
rumah sakit.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Tiga bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa dirinya sehat dan pasien
juga merasa karena meminum obat pasien menjadi mudah mengantuk saat
menyetir mobil. Sehingga pasien menjadi malas untuk minum obat. Untuk
mengatasinya istri pasien membujuk agar meminum obat menjadi setengah
dosisnya dan pasien menuruti permintaan istrinya. Pasien juga merasa kesal
karena tidak dapat menduduki jabatan yang lebih tinggi namun karena beberapa
hal pasien tidak bisa naik jabatan sehingga pasien malas meminum obat
dikarenakan takut ketika bekerja pasien merasa ngantuk.

Dua bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien jarang minum obat, karena obat
yang dikonsumsinya membuat pasien menjadi semakin mengantuk saat
beraktivitas. Bahkan beberapa kali saat pasien sedang menyetir kendaraan sempat
menabrak tiang listrik dan tembok.

Satu bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mulai curiga kepada istrinya.
Pasien mengatakan istrinya berselingkuh dengan laki-laki lain bahkan dengan
saudara kandungnya dan adik iparnya tanpa bisa menjelaskan buktinya. Pasien
hanya mengatakan bahwa buktinya tidak ada tapi pikiran pasien mengatakan
bahwa istri pasien berselingkuh. Di kantor pasien menjadi lebih sering marah-
marah kepada teman sekantornya akibat hal yang tidak sesuai dengan keinginan
pasien. Pasien mengatakan bahwa teman kantor pasien yang jabatannya lebih
tinggi dari pasien berselingkuh dengan istri pasien. Suatu ketika pasien
mengambil uang di ATM dengan jumlah lima juta rupiah dan membagikan kepada
semua orang disekitar rumah pasien.

Satu minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien semakin mencurigai istrinya.
Bahkan pasien mengatakan di santet dan diguna-guna hingga karma karena pasien
dulu pernah 10 tahun yang lalu menggoda wanita lain melalui whatsapp dan
diketahui oleh istri pasien. Pasien juga mengatakan mencurigai setiap ada
sekelompok orang yang melewati rumah pasien dan setiap ada tamu laki-laki
memiliki tingkah bahwa sebagai selingkuhan istri pasien tanpa bisa menjelaskan
bukti bahwa istri pasien berselingkuh. Pasien juga mengaku istri nya selalu
membicarakan pasien bahwa pasien gila, homo bahkan germo kepada semua
teman pasien dan keluarga pasien. Pasien menyangkal mendengar suara-suara
seperti bisikan, menyangkal dapat melihat hal-hal yang tidak bisa orang lain lihat.
Pasien juga menjadi sulit tidur. Menurut Istri pasien jika pasien sudah terbangun
pada tengah malam pasien lebih memilih berdoa agar tidak di guna-guna. Pasien
juga tidak akan tidur jika istri pasien belum tidur bersama dia di kamar.
 Enam hari sebelum masuk rumah sakit, pasien memberikan uang sejumlah empat
puluh dua juta rupiah yang dibagikan ke keluarga pasien, seperti ibu pasien, kakak
dan adik- adik pasien. Uang yang diberikan itu tanpa sepengetahuan istri pasien.
Istri pasien mengaku baru mengetahui hal tersebut karena diberi tahu oleh adik
ipar nya karena hal itu tidak pernah dilakukan oleh pasien. Pasien sengaja tidak
memberitahukan hal ini kepada istri nya karena menganggap istrinya sudah
banyak mendapatkan uang dari pasien dan laki-laki lain. Pasien semakin marah
ketika istri pasien membicarakan hal ini kepada pasien, sehingga pasien berteriak-
teriak.

Beberapa jam sebelum masuk rumah sakit, istri dan adik pasien memutuskan
untuk membawa pasien ke RSJ Islam Klender karena pasien masih marah-marah
dan curiga kepada istri pasien, bahkan pasien tidak mengakui anak-anak pasien
karena pasien berkesimpulan bila pasien curiga dan marah marah istrinya
berselingkuh istri pasien sering mengatakan bahwa ingin membesarkan anak-
anaknya bukan anak-anak kita.

Pasien merasa kesal karena tidak bisa naik jabatan seperti teman- teman kerja
yang lain karena pasien tidak mau mengikuti kursus atau pelatihan untuk naik
jabatan. Pasien menyangkal pernah memikirkan untuk bunuh diri dan tidak pernah
melakukan tindakan bunuh diri.

Pasien menyangkal pernah mengalami kejang atau trauma pada kepala dan pasien
menyangkal pernah sakit stroke. Pasien tidak pernah mengkonsumsi minuman
beralkohol, narkotika, ataupun ganja. Namun pasien merokok, sehari bisa
mencapai satu bungkus rokok.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat Psikiatri Sebelumnya
Pada Juni tahun 2016 pasien pernah dirawat dengan keluhan yang sama yaitu
marah-marah tanpa alasan yang jelas kepada istri nya dan curiga istrinya
selingkuh sampai membanting barang-barang dirumah. Pasien sulit tidur,
bicara kacau. Setelah perawatan istri pasien mengatakan pasien dapat
beraktivitas seperti biasanya
Awal mula pasien mengalami sakit seperti ini sudah sejak tahun 2008 saat itu
pasien dirawat di RS Jiwa Grogol dengan keluhan yang sama yaitu pasien
 marah dengan semua orang tanpa alasan yang jelas, bahkan ingin keluar rumah
dengan bertelanjang dada.
Pada bulan November 2011 pasien sempat dirawat di RS Jiwa Klender
dengan keluhan yang sama yaitu banyak bicara dan marah-marah.

b. Gangguan Medis Umum

Riwayat Kejang : disangkal
Riwayat Epilepsy : disangkal
Riwayat Diabetes : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat Trauma kepala : disangkal

D. Riwayat Penggunaan Alkohol dan NAPZA

Pasien mengaku merokok sejak kelas SMA. Dan masih merokok sampai satu hari
sebelum masuk rumah sakit,pasien berhenti merokok karena menjalani perawatan
di RSI Jiwa klender. Pasien biasanya merokok sebanyak 1 bungkus dalam sehari.
Pasien menyangkal pernah mengonsumsi alkohol dan obat-obat terlarang.

E. Riwayat Pramorbid
a Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak ketujuh dari tiga belas bersaudara. Kehamilan
direncanakan. Usia kehamilan cukup bulan dan lahir di bidan. Proses
persalinan lancar secara normal.
b Masa Kanak Kanak Awal (0 3 Tahun)
Pasien diasuh oleh ibu kandungnya, dan mendapatkan ASI dari ibu
kandungnya. Pasien mendapat perhatian dari kedua orang tua yang
merawatnya. Pasien tidak pernah mengalami sakit yang serius ataupun trauma.
Pasien tumbuh dan kembang seperti anak seusianya. Tidak ada masalah dalam
pertumbuhan dan perkembangan.
c Masa Kanak Kanak Pertengahan (3 7 Tahun)
Saat sekolah pasien anak yang pandai bergaul. Memiliki banyak teman. pasien
juga merupakan anak yang pintar disekolahnya sering masuk peringkat 5
besar, Pasien selalu naik kelas dan bisa mengikuti pelajaran yang disampaikan
oleh guru.
d Masa Kanak Kanak Akhir dan Pubertas (11 18 Tahun)
Secara fisik pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak seusianya.
Setelah pasien mengetahui ayah pasien mempunyai istri lain pasien menjadi
jarang bermain dengan teman-teman sebayanya pasien lebih sering
 menyendiri. Pasien adalah anak yang sangat takut terhadap bapaknya. Bapak
pasien memiliki watak yang keras dan tegas dan suka mengatur pasien dalam
berbagai hal. Hubungan pasien dengan ibu dan saudara pasien yang lain
menjadi renggang. Saat SMA pasien aktif dalam kegiatan pramuka di sekolah
nya, mulai tingkat SMA pasien tidak mendapatkan peringkat lima besar.
e Masa Dewasa
- Riwayat Pekerjaan
Pasien mengaku bekerja sebagai manager fortofolio investasi sejak tahun
2002. Pasien mengaku memiliki anak buah. Hubungan pasien dengan
rekan kerja agak kurang baik karena pasien selalu marah tanpa alasan.

- Riwayat Pernikahan
Pasien menikah dengan istrinya pada tahun 1999. Pada saat itu pasien
berusia 32 tahun. Menurut pengakuan pasien, pernikahannya sangat
direstui oleh kedua orang tuanya. Istri pasien merupakan Ibu Rumah
Tangga.

- Riwayat Pendidikan
SD (6 tahun 12 tahun)
Pasien mulai sekolah pada usia 7 tahun. Sekolah Dasar Negeri 1
di Sumatera Selatan
SMP (12 tahun 15 tahun)
Pada saat SMP Negeri 1 di Sumatera Selatan pasien tidak pernah tinggal
kelas. Pasien memiliki banyak teman dan dapat berinteraksi sosial dengan
baik. Pasien juga mengikuti banyak kegiatan olahraga di sekolah seperti
basket, berenang dan pramuka. Pasien juga pernah mengikuti lomba
pramuka.
SMA (15 tahun 17 tahun)
Pasien memiliki pendidikan terakhir SMA. Akademik pasien lumayan
baik dan tidak pernah tinggal kelas. Sosialisasi dengan teman cukup baik.
Pasien aktif berorganisasi OSIS
Kuliah
Pasien menempuh kuliah di Strata 1 di Universitas Sriwijaya Palembang
jurusan Ekonomi, pasien selama kuliah tidak ada kendala selama
menempuh pendidikan dan mendapatkan hasil sangat memuaskan. Pasien
lalu melanjutkan pendidikannya di Jakarta , pasien mengambil jurusan
ilmu komunikasi di Universitas Indonesia. Selama kuliah pasien tidak
mengalami adanya kendala dan mendapatkan hasil sangat memuaskan.
- Riwayat Agama
 Pasien dibesarkan dengan agama Islam. Pasien mendapatkan pendidikan
agama yang baik. Pasien tidak pernah meninggalkan shalat wajib. Pasien
membaca Al-Quran.

- Riwayat Psikoseksual
Pasien mengalami pubertas seperti remaja pada umumnya. Pasien
memiliki ketertarikan terhadap lawan jenis. Pasien tidak pernah
mendapatkan pelecehan seksual dan tidak pernah melakukan pelecehan
seksual.

- Riwayat Aktivitas Sosial

Pasien merasa hubungan dengan tetangganya baik-baik
saja. Pasien sering berinteraksi dan bersilaturahmi di
lingkungan tempat tinggalnya.

- Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah terkait masalah dengan kepolisian dan tidak pernah
dipenjara.

F. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke 7 dari 13 saudara. Hubungan pasien dengan ibu dan
saudara-saudara nya kurang baik, dikarenakan pasien kecewa dengan ibu pasien
sampai tidak menghubungi ibu pasien pada 10 tahun yang lalu selama 2 tahun.
Pasien juga merasa sangat kecewa dengan almarhum ayah pasien saat tahu bahwa
menolak pemberian pasien untuk merenovasi rumah.
 Laki-laki perempuan pasien

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 12 13
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Dilakukan pada hari Minggu, 19 Maret 2017
A Deskripsi Umum
a Penampilan
Pasien seorang laki laki berusia 50 tahun tampak sesuai dengan usianya.
Penampilan rapih. Pasien memakai kaos berwarna hijau tosca dan celana pendek
armi diatas lutut. Rambut cepak pendek, kulit putih, pakai sandal, terlihat merawat
diri dengan baik.

b Perilaku dan Aktifitas Motorik

Kontak mata baik, pasien melihat ke arah pemeriksa selama wawancara.

c Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif terhadap pemeriksa. Pasien bersikap terkadang bersikap mudah
marah dan sangat curiga selama wawancara.

B MOOD dan AFEK

a Mood : Irritable
b Afek : Luas
c Keserasian afek : serasi

C PEMBICARAAN
a Volume : Keras
b Intonasi : Jelas
c Artikulasi : Jelas
d Kecepatan : Sedang

D Gangguan Persepsi
a Halusinasi :
Auditorik : disangkal
Visual : disangkal
Taktil : disangkal
Olfaktorik : disangkal
Ilusi : Tidak ada.

b Derealisasi : Tidak ada

c Depersonalisasi : Tidak Ada

E Proses Pikir
a Produktivitas : Baik
b Kontinuitas : koheren
c Hendaya Bahasa : Tidak ada

F Isi Pikir
a Waham :
 Waham Bizarre : Tidak ada
Waham Somatik : Tidak ada
Waham Nihilistik : Tidak ada
Waham Paranoid
o Waham Kebesaran : Tidak ada
o Waham Kejaran : Ada
o Waham Rujukan : Tidak ada
Waham Dikendalikan :
o Thought of insertion : Tidak Ada
o Thought of broadcasting : Tidak ada
o Thought of withdrawal : Tidak Ada
o Thought of control : Tidak Ada
Waham Cemburu : Ada
Pasien mengatakan istri nya berselingkuh dengan laki-laki lain.

b Preokupasi : Tidak ada

c Obsesi : Tidak ada
d Ide referensi : Tidak ada
e Fobia : tidak ada

G Fungsi Kognitif dan Kesadaran

a Kesadaran : composmentis
b Orientasi :
Waktu : baik (dapat menjelaskan hari, tanggal, bulan, tahun, membedakan
siang dan malam)
Tempat : baik (pasien menyebutkan bahwa dia sekarang berada di RS jiwa
Klender)
Orang : baik (pasien tahu bahwa orang memakai jas putih seperti pemeriks
a adalah dokter dan dapat menyebutkan nama pemeriksa)
c Daya Ingat :
Daya ingat sementara : baik (pasien menyebutkan 3 kata yang
pewawancara ajukan yaitu kursi, kipas, celana )
Daya ingat pendek : baik (pasien dapat mengingat menu sarapan pagi hari
ini)
Daya ingat sedang : baik (pasien dapat mengingat kapan masuk RS Jiwa
Klender)
Daya ingat panjang : baik (pasien dapat mengingat tanggal lahir dan
alamat)
Konsentrasi dan perhatian : baik (pasien dapat mengeja kata IMAN dari
belakang)
Kemampuan membaca menulis : baik (pasien dapat menuliskan kalimat
yang diucapkan oleh pewawancara)
 Kemampuan visuospasial : baik (pasien dapat mengikuti gambar segi lima
berhimpitan)
Pikiran abstrak : baik (pasien dapat mengerti pribahasa ada gula ada
semut, ada udang dibalik batu)
Kemampuan informasi dan intelegensi : baik (pasien mengetahui gubernur
DKI sekarang dan Presiden RI sekarang)
d Pengendalian Impuls
Pasien kurang dapat mengendalikan impuls dengan baik, saat di wawancarai
pasien curiga dengan pemeriksa, marah-marah.
e Daya Nilai
Uji Daya Nilai : Baik
f Reality Testing of Ability (RTA)
RTA terganggu.
g Tilikan
Derajat 3
h Taraf Dapat Dipercaya
Dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A Status Generalis :

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Suhu : 36,50 C
Nadi : 82 x/menit regular
Pernapasan : 20 x/menit
Kepala : normocephal, CPP -/-, SI -/-, pupil isokor 2 mm
Thorax :
Cor : BJ I-II regular, bising -
Pulmo : SD vesikuler +/+, Rhonki -/-
Abdomen : supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : edema (-/-)

B Status Neurologis :
Rangsang Meningeal : kaku kuduk (-)
Mata : KA (-/-), SI (-/-)
Gerakan Bola Mata : baik ke segala arah
Reflek Pupil : RCL +/+, RCTL +/+
Motorik : tidak ada parese
Tonus Otot : normal
Kekuatan : 5-5-5/5-5-5
Koordinasi : baik
 Sensorik : +/+

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA DAN FORMULASI DIAGNOSTIK

Berdasarkan anamnesis didapatkan pasien laki-laki berusia lima puluh tahun,
suku Palembang, agama islam, pendidikan terakhir tamat S2 Komunikasi, masih
bekerja. Pasien dibawa ke bangsal jiwa RSJI Bunga Rampai pada tanggal 18 Maret
2017 dengan keluhan utama sejak sejak satu minggu sebelum masuk RS Pasien
marah-marah dan curiga kepada istri pasien. Pasien semakin mencurigai istrinya.
Bahkan pasien mengatakan di santet dan diguna-guna hingga karma karena pernah
menggoda wanita lain. Pasien juga mengatakan mencurigai setiap ada sekelompok
orang yang melewati rumah pasien dan setiap ada tamu laki-laki memiliki tingkah
bahwa sebagai selingkuhan istri pasien tanpa bisa menjelaskan bukti bahwa istri
pasien berselingkuh. pasien membagi-bagikan uang kepada keluarga pasien sebanyak
empat puluh dua juta rupiah. Uang yang diberikan itu tanpa sepengetahuan istri
pasien. Istri pasien mengaku baru mengetahui hal tersebut karena diberi tahu oleh adik
ipar nya karena hal itu tidak pernah dilakukan oleh pasien.
Pasien sudah menderita gangguan jiwa sejak tahun 2008 dan tiga kali keluar
masuk rumah sakit jiwa, dan tidak minum obat teratur dan setelah selesai perawatan
pasien dapat beraktivityas seperti biasa.
Pada pemeriksaan status mental, didapatkan pasien berpenampilan sesuai
dengan usianya, berpakaian sesuai. Selama pemeriksaan, pasien tampak tenang dan
kooperatif dalam menjawab pertanyaan ada kontak mata dengan pemeriksa.
Psikomotor pasien tampak tenang.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan, mood irritable, afek luas.
Gangguan persepsi berupa waham kejar, dan waham cemburu. RTA terganggu, tilikan
derajat 3.

VI. DAFTAR PROBLEM

1 Problem organobiologik : Tidak ada faktor genetik.
2 Problem psikologik dan perilaku :
Waham cemburu
Waham kejaran
3 Lingkungan dan faktor sosial :
Masalah keluarga

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F31.2 Bipolar episode kini manik dengan gejala psikotik DD/
F25.0 Skizoafektif tipe manik
Aksis II : Tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental
 Aksis III : Tidak ada penyakit medik umum
Aksis IV : Masalah pekerjaan, masalah keluarga.
Aksis V : GAF current : 70-61
GAF 1 tahun yang lalu : 80-71

VIII. TATALAKSANA
Farmakoterapi
Risperidone 2 mg tab; 2 dd tab I

Divalproat 500 mg tab 1 dd tab 1

Psikoterapi
Terapi Suportif : Menanamkan kepercayaan dan berikan kesan bahwa
pemeriksa dapat dipercaya, bicara tentang kenyataan yang penting, coba
identifikasi ketakutan-ketakutan pasien, namun jangan melibatkan diskusi
panjang tentang waham. Jelaskan pada pasien yang kita lakukan, dan mengapa
kita melakukannya. Jika saat percakapan pasien menolak untuk bicara,
hentikan wawancara dengan memberi harapan positif misalnya kita akan
kembali berbicara jika perasaan pasien lebih baik atau telah bersedia untuk
bicara. Memotivasi pasien agar selalu meminum obat secara teratur.
Memotivasi pasien untuk meluangkan waktu dengan hal hal positif. Terapi
rekreasi: Olahraga atau pergi berlibur dengan keluarga atau teman teman
Terapi Keluarga: keluarga diedukasi mengenai penyakit yang dialami pasien,
lalu keluarga juga diberi tahu mengenai kepatuhan minum obat bahwa tidak
boleh lupa diminum atau dihentikan secara tiba tiba tanpa instruksi dari dokter.
Memberikan saran pasien untuk bekerja sebaiknya diantar jemput.
IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad Bonam

Quo ad sanationam : Dubia ad Malam
Quo ad functionam : Dubia ad Bonam

Faktor yang memberikan pengaruh baik :

- Tidak ada kelainan kepribadian premorbid
- Sosial ekonomi baik
- Onset bukan usia dewasa muda
- Tidak ada bukti kelainan organik
- Respon terapi sebelumnya baik

Faktor yang memberikan pengaruh buruk :

- Gangguan sudah terjadi lebih dari 9 tahun
- Ketidakpatuhan minum obat