Formulir skrining hipertensi

Nama:................................. jenis kelamin : L/P

Umur:................................. status :............................
Cara pengisian:
Beri tanda atau X jawaban yang sesuai dengan keadaan anda
Isi....sesuai dengan keadaan anda
No Pertanyaan Ya tidak
Apakah ada keluarga yang menderita hipetensi
Bapak/ibu kandung
1.
Saudara kandung
Kakek/nenek
Keadaan tubuh sekarang
Kurus
2. Normal
Gemuk
Gemuk sekali
Apakah anda sekarang merokok
3.
Jika iya, berapa bungkus sehari ......
4. Apakah anda sekarang minum alkohol
Olahraga yang anda lakukan
Ringan (misal jalan kaki, senam)
5.
Sedang (misal bersepeda, lari ditempat)
Berat (lari mendaki, tenis, basket)
Frekuensi olahraga
1 kali/minggu
6.
2-3 kali/minggu
4 kali/minggu
Apakah anda setiap hari makan sayur
7.
Jika iya, berapa mangkok/hari .........
Apakah anda biasa makan buah
8.
Jika iya, berapa kali perminggu ..........
9. Apakah selama ini anda senang dengan makanan asin
10. Apakah selama ini anda senang dengan makanan berlemak
11. Apakah anda sering merasa sakit kepala
12. Apakah anda sering merasa sakit/kaku di tengkuk
13. Apakah anda sering merasa tertekan dilingkungan kerja
Apakah anda sering merasa tertekan di lingkungan
14.
keluarga/rumah
15. Apakah anda sering sulit tidur
16. Hasil pemeriksaan tekanan darah ............mmHg