STATUS PENDERITA

Nomor Rekam Medis : 286664

Ruangan : Bedah
Tanggal dan Pukul Masuk RSAY : 3 Maret 2016/12.15 WIB

I. Anamnesis
a. Identitas
Nama Pasien : Tn. I
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 24 Tahun
Agama : Hindu
Suku : Bali
Alamat : Tulang Bawang

b. Riwayat Penyakit
- Keluhan utama :
Kedua kaki tidak dapat digerakkan
.
- Keluhan tambahan :
Dada terasa sakit

- Riwayat penyakit sekarang :

OS mengalami kecelakaan lalu lintas berupa jatuh dari motor 1 minggu sebelum
masuk rumah sakit. Setelah kecelakaan, OS merasa kedua kaki tidak dapat digerakkan,
tidak dapat merasakan rangsang sensori, serta tidak merasakan ketika BAK dan BAB.
Keluhan tersebut OS rasakan hingga batas dada. Selain itu OS merasa dada terasa
sakit, dan sesak ketika bernafas.

- Riwayat penyakit dahulu :

R/ Sakit Serupa : disangkal
 R/ DM tipe 2 : disangkal
R/ Hipertensi : disangkal
R/ Sakit Jantung : disangkal
R/ Pengobatan rutin OAT : disangkal
R/ Merokok : (+)

- Riwayat penyakit keluarga :

R/ sakit serupa : disangkal
R/ sakit asma : disangkal
R/ sakit jantung : disangkal
R/ DM : disangkal
R/ hipertensi : disangkal

II. Pemeriksaan Fisik

a. Status Present (Tanggal 3 Maret 2016)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Suhu : 38 oC peraksila
Frekwensi Nadi : 84 x/ menit
Frekwensi nafas : 24 x/ menit

b. Status General

KEPALA
Bentuk : bulat, simetris
Rambut : hitam, ikal
UUB : menutup
Kulit : anikterik
Mata : palpebra edem -/-, konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, kornea dan
lensa jernih, reflex cahaya (+/+), air mata ada
 Telinga : bentuk normal, simetris, liang lapang, serumen (-/-)
Hidung : bentuk normal, septum deviasi (-), pernapasan cuping hidung (-), secret
(-)
Mulut : sianosis (-), lidah bersih, faring tidak hiperemis, T1-T1

LEHER
Bentuk : simetris
Trachea : di tengah
KGB : tidak membesar
Kaku kuduk: -

THORAKS
Inspeksi : OS Nampak sulit bernafas, bentuk dada normal, simetris,
Palpasi : nyeri tekan (-) daerah anterior, daerah posterior tidak dapat
dinilai, fremitus taktil baik
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : tidak ada suara nafas tertinggal

JANTUNG
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung kesan normal
Auskultasi : BJ I dan II regular murni

ABDOMEN
Inspeksi : abdomen datar, simetris
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar, lien, ginjal tak teraba
Perkusi : timpani
 Auskultasi : bising usus (+) normal

GENITALIA EKSTERNA
Kelamin : Laki-laki, keluar secret dari uretra

Ekstremitas
Atas : dapat berfungsi sebagai mana mestinya, gerak motorik baik, respon
sensorik baik.
Bawah : kedua kaki tidak dapat digerakan, kekuatan otot 0, tidak dapat
mmberikan respon sensorik berupa tes sentuhan, tes nyeri, tes raba halus kasar.
Keluhan ini dirasa hingga dada dengan batas ICS 6

III. Pemeriksaan penunjang

a. Tanggal 3 Maret 2016
Darah lengkap :
WBC : 7050 /ul
RBC : 2,48 jt/ul
HGB : 7,1 gr/dl
HCT : 20,0 %
MCV : 80,6 fL
MCH : 28,6 pg
MCHC : 35,5 g/dL
PLT : 286.000/uL

Rontgen thorax AP:

Unstable lumbosaccral

b. Tanggal 4 Maret 2016

Urine lengkap
Warna : Kuning keruh
 pH :6
Berat Jenis :1025
Darah Samar : +3
Bilirubin :-
Urobilinogen : 1
Keton : Negatif
Protein : Negatif
Nitrit : Negatif
Glukosa : Negatif
Leukosit : +1
Eritrosit :100
Silinder :-
Epitrl : +1
Kristal : negatif
Lain-lain : negatif

c. Tanggal 7 Maret 2016

Rontgen thorax AP:
Fraktur kompresi CVTH V-VI dengan spondylolisthesis grade I-II CVTH V-VI
terhadap CVTH IV, suspect stenosis canalis spinalis dengan HNP setinggi DIV Th
IV/V dan TH V-VI

d. Tanggal 10 Maret 2016

Pemeriksaan secret uretra
- Tampak spora dan hifa
- Leukosit 50-70 LPB, epitel +2, tampak kuman diplokokus gram negative
- Tampak kuman kokus gram positif
- Tampak kuman basil gram positif

e. Tanggal 17 Maret 2016

 Darah lengkap :
WBC : 20.100 /ul
RBC : 3,92 juta/ul
HGB : 10,5gr/dl
HCT : 30,8 %
MCV : 78,6 fL
MCH : 26,8 pg
MCHC : 34,1 g/dL
PLT : 244.000/uL

Resume :
Anamnesis :
Lelaki, 24 tahun mengalami kecelakaan lalulintas berupa jatuh dari motor 7 hari
sebelum masuk rumah sakit. Setelah kecelakaan tersebut OS mengaku tidak dapat
menggerakan kakinya hingga batas dada, tidak dapat merasakan ketika disentuh atau
diberi rangsang nyeri di daerah tersebut. OS merasa nyeri dada ketika bernafas, dan
sedikit sesak. OS juga mengaku tidak dapat merasakan ketika BAB dan BAK.

Pemeriksaan fisik :
kedua kaki tidak dapat digerakan, kekuatan otot 0, tidak dapat memberikan respon
sensorik berupa tes sentuhan, tes nyeri, tes raba halus kasar. Keluhan ini dirasa hingga
dada dengan batas ICS 6

Pemeriksaan penunjang :
Tanggal 3 Maret 2016 : terdapat penurunan pada nilai Hb
Tanngal 4 Maret 2016 : urine berwarna keruh, terdapat sel darah merah
Tanggal 10 Maret 2016 : terdapat spora, hifa, bakteri diplokokus gram negative, kokus
gram positif, basil gram positif pada urin
Tanggal 17 Maret 2016 : terdapat peningkatan nilai leukosit,
 Rotngen thoraks AP :
Fraktur kompresi CVTH V-VI dengan spondylolisthesis grade I-II CVTH V-VI
terhadap CVTH IV, suspect stenosis canalis spinalis dengan HNP setinggi DIV Th
IV/V dan TH V-VI

IV. Diagnosis :
Paraplegia e.c fracture kompresi CVTH V-VI + Spondylolisthesis

V. Penatalaksanaan :
- Operatif : Laminektomi
- Farmakologi :
IVFD RL 20 tpm transet
Katerolac 1 amp / 8 jam drip
Ranitidine 2x1 amp
Ondansentrone 2x1 amp
Metilprednisolon 3x125mg
Mecobalamin 3x1 amp
Citicolin 2x500mg

VI. Prognosis :

VII. Follow up