RM.

PPI 5

FORM SURVEILANCE PPI - KEJADIAN INFEKSI HOSPITALIED AQUIRED PNEUMONIAE

PADA PASIEN TIRAH BARING DI PASIEN RANAP
DI RSU. WILLIAM BOOTH SEMARANG

Nama Pasien : . Nomor RM : .

Jenis Kelamin : .
Tanggal Lahir / : . No.Surveilance : .
Umur
Ruang : . DPJP : .

: DM Terapi immunosupresant
Faktor Neonatus Agranulositosis
Predisposisi Manula Hipoproteinemia
Terapi Kortikosteroid ..
Mendapat antibiotik :
Saat Memasang Kateter Vena Sentral

1. Perawat cuci tangan sesuai SOP Ya Tidak

2. Perawat menggunakan sarung tangan Ya Tidak

3. Desinfeksi sekitar tempat tusukan jarum Ya Tidak

Kateter vena sentral sesuai SOP
4. Lokasi pemasangan Subclavia (S) Subclavia (D)
Jugularis (S) Jugularis (D)
Femoral (S) Femoral (D)

Saat Melepas Kateter Vena Sentral

1. Perawat cuci tangan sesuai SOP Ya Tidak

2. Perawat menggunakan sarung tangan Ya Tidak

3. Desinfeksi sekitar tempat tusukan jarum Ya Tidak

CVC sesuai SOP

Ditemukan Tanda-tanda IADP : Ya Tidak

Bila Ya, Tanda-tanda IADP : Radang Kulit Sekitar tempat

Kemerahan Penusukan teraba panas
Suhu tubuh meningkat

Semarang,

Saat Memasang: Tgl : Nama Petugas : ..Ttd :

Ruang Pemasangan Infus : .
Saat Melepas : Tgl : Nama Petugas : ..Ttd :
Ruang Melepas Infus : .
Mengetahui, Petugas Surveilance PPI : Nama : .. Ttd :
PETUNJUK PENGISIAN
FORM SURVEILANCE PPI - KEJADIAN PHLEBITIS
DI RSU. WILLIAM BOOTH SEMARANG

Pasien yang terpasang infus dilakukan surveilance inos

Nama Pasien : Ditulis sesuai dengan nama yang tertulis di dalam rekam medik
Jenis kelamin : Ditulis sesuai dengan jenis kelamin yang tertulis di dalam RM.
Umur : Ditulis sesuai dengan umur yang tertulis didalam rekam medik.
Ruang : Ditulis sesuai dengan ruang pemondokan pasien / pasien dirawat.
Nama pemesang : ditulis nama petugas ( perawat ) yang melakukan pemasangan infus.
Tanggal dilepas : Ditulis kapan tanggal infus dilepas / diganti set infus / dipindah tempat.
Nomor RM : Ditulis sesuai dengan nomor RM yang ada didalam rekam kesehatan.
No Register : Ditulis sesuai dengan nomor register pemondokan klien saat ini.
No Surveilance : Ditulis sesuai dengan nomor urut surveilance inos phlebitis.
Nomor laborat : Ditulis nomor urut labarat oleh petugas laboratorium.
Dokter pengirim : Ditulis sesuai dengan dokter yang mengirim sampel

Faktor predisposisi :
Berikan tanda v pada kotak yang tersedia sesuai dengan faktor predisposisi / diagnose pasien
saat dirawat, DM,Neonatus,Manula,Terapi kortikosteroid, terapi immunosupresant, agranulo-
sitosis, hipoproteinemia dan lain-lain

Mendapat antibiotik :
Ditulis sesuai antibiotik yang didapat pasien saat ini / saat dirawat
1. Perawat cuci tangan sesuai SOP : berikan tanda v pada pernyataan ya / tidak
2. Perawat menggunakan sarung tangan : berikan tanda v pada pernyataan ya / tidak
3. Desinfeksi sekitar tempat tusukan jarum sesuai SOP : berikan tanda v pada pernyataan
ya / tidak
4. Lokasi pemasanagan : Berikan tanda v sesuai dengan lokasi pemasangan infus tangan
kiri, tangan kanan. Kaki kiri, kaki kanan, kepala.
5. Jenis jarum yang dipasang : berikan tanda v jarum yang dipasang wing needle / iv
catheter, tulis nomor jarum yang dipasang.
6. Jenis cairan : berikan tanda v pada jenis cairan hipotonis / isotonis/hipertonis.
7. Mendapatkan suntikan per cap : berikan tanda v pada pernyataan ya / tidak
8. Ditemukan tanda-tanda radang : berikan tanda v pada pernyataan ya / tidak
9. Specimen yang dikultur : berikan tanda v pada darah/catheter vena / arteri/ potongan
jarum.
10. Pemeriksaan mikrobiologi yang diperlukan : Berikan tanda v pada kultur spesifik, non
spesifik, anaerob, jamur, sensitifitas test.
11. Tulis tanggal , bulan dan tahun dilakukan pemasangan infus.
12. Kepala ruang / petugas pengendali infeksi : ditandatangani dan nama terang kepala
ruang / petugas pengendali infeksi rumah sakit William Booth : berikan tanda v pada
pernyataan ya / tidak