FORMULIR INFEKSI RUMAH SAKIT

TIM PPI RSU WILLIAM BOOTH

SEMARANG
INFEKSI PNEUMONIA
Nama Pasien
: ...........................................
(L/P) No. CM.....
Umur
:
...
Alamat
:
...
Diagnosis Utama
:
...Penyakit
Penyerta: ........................................
...
........................................
Pasien dengan penyakit penyerta kardio-pulmoner

1 tanda pada 2 foto serial

Infiltrat baru atau progresif yang menetap
Konsolidasi
Kavitasi

Radiologis
Simptom (Tanda dan Gejala)

Pasien tanpa penyakit penyerta kardio-pulmoner

(1 bukti radiologis foto thorax dapat diterima)

1 simptom
Demam
Leukopenia atau leukositosis
Penderita 70 tahun: perubahan status mental

Dan 2 simptom
Onset baru sputum purulen atau perubahan
sifat sputum, sekresi
Batuk memburuk atau dyspnea atau takipnea
Ronchi basah atau suara nafas bronchial
Memburuknya pertukaran gas

Laboratorium

1 tanda
Darah: kultur darah (+)
Cairan pleura: kultur (+)
Spesimen SNB: kultur kuantitatif (+)
BAL: 5 sel mengandung bakteri
intraseluler
Histopatologik: (minimal 1)

Pasien Immunocompromised
1 simptom
Demam
Leukopenia atau leukositosis
Penderita 70 tahun: perubahan status mental
Dan 2 simptom
Onset baru sputum purulen atau perubahan sifat
sputum, sekresi
Batuk memburuk atau dyspnea atau takipnea
Ronchi basah atau suara nafas bronchial
Memburuknya pertukaran gas
Termasuk simptom:
Hemoptisis
Nyeri pleuritik

1 tanda dari
sekresi
pernafasan:
Kultur (+)
Deteksi antigen
(+)
Peningkatan
titer 4x IgG
dari paired sera
PCR (+)

PNU2-1
PNU 1

Spesimen SNB:
jamur atau
Pnemocystis
carinii +
PNU3

PNU2-2

Hasil Kultur
Sebelum kultur:
1. Spesimen

1 tanda
Kultur pasangan
darah-sputum:
(+) dan cocok utk
Candida spp.

Ket. -------- : kondisi

immunocompromised
Antimikroba yang Digunakan (dosis &
Periode Pemberian)

...
Mikroorganisme
:
...
Sensitif terhadap
:

Resisten terhadap
:
...
2. Spesimen
:
...
Mikroorganisme
:
...
Sensitif terhadap
:
...
Resisten terhadap
:
...
3. Spesimen
:
...
Mikroorganisme
:
...
Sensitif terhadap
:

Resisten terhadap
:

4. Spesimen
:
...
Mikroorganisme
:
...
Sensitif terhadap
:

Resisten terhadap
:

Dokter Rawat,
()
()

Semarang, ...................
..........................
Ka Ruang/Supervisor,
Surveyor,
()