NO RM :..................
Nama Pasien
: ...................................
BB : ... Kg
Jenis Kelamin
:....................................
TB : ...Cm
Jam :......
Tgl.Keluar : ....
Jam :......
Penyakit utama
:.....................................
Penyakit penyerta
:.....................................
Rencana rawat
Komplikasi
: ....................................
R.Rawat/Kelas :
Tindakan
: ....................................
Rujukan:Ya/Tidak
....................................
KEGIATAN
URAIAN KEGIATAN
1. Pemeriksaan
Klinis
HARI KE
KETERANGAN
Dokter Spesialis
2. Laboratorium
Darah lengkap
Urine lengkap
Fungsi hati
Seromarker
6. Radiologi /
Imaging
Elektromedik
4. Konsultasi
Foto Thorax
EKG
USG hepar
Dokter Internis
Dokter lain
5. Asesmen Klinis
6. Edukasi
7. Pengisian Form
8. Prosedur
Administrasi
Co. Dokter/dr.ruangan
1. Penjelasan
Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
2. Rencana terapi
Lembar edukasi
Informed consent
Administrasi
Keuangan
Penjadwalan Tindakan
9.Terapi/medikamentosa
Hepatoprotektor
Roborantia
Anti muntah
Cairan Infus
10. Diet/Nutrisi
Makan Lunak
Makan Biasa
11. Tindakan
12. Monitoring
1. Perawat
Monitoring Tanda
Vital
Monitoring Kebutuhan
Pasien
2. Dokter Ruangan
Monitoring Tanda
Vital
3. Dokter Internis
Monitoring Tanda
Vital
13. Mobilisasi
1. Tirah Baring
2.Duduk di tempat
tidur
3. Aktivitas harian
mandiri
14. Outcome
Ke;uhan
Pemeriksaan Klinis
Lama Rawat
15. Rencana Pulang/
Edukasi
Penjelasan mengenai
perkembangan
penyakit berkaitan
terapi dan tindakan
Tahapan mobilisasi
sesuai keadaan pasien
Penjelasan Mengenai
diet yang diberikan
sesuai dengan keadaan
umum pasien
Bandar Lampung,
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
(__________________________________)
Pelaksana Verifikasi
(_________________________________)
Keterangan :
(___________________________)