DATA DEALER

No. FORM : PSJ/ 20//01-.....

Nama Badan Usaha : PT/CV

Domisili Badan Usaha : .
.
Nama Toko :..

Domisili Hukum : Lokal Asing

NPWP / PKP :.... Tanggal Registrasi NPWP/PKP : ..../../..
Data Pemilik atau Direksi
Nama Lengkap : .
Alamat : .
No. KTP : .
No. Telp/ Nomor HP : .
Email : .
Pihak Yang Dapat Mewakili Dealer (Jika Ada Selain Pemilik)
Nama Lengkap : .
Alamat : .
No. KTP : .
No. Telp/ HP : .
Email : .
Alamat Toko : .
Kota : Kode Pos : ..
Propinsi : Negara : ..
No. Telepon : No. Fax : ..
Email :
Status Gedung Toko Milik Sendiri Sewa Lainnya
Lama Menempati : tahun
Alamat Korespondensi (jika berbeda) .
Kota : ................. Kode Pos : ..
Propinsi : ... Negara : ..
Bank Setlement
Nama Bank . BIC/SWIFT Code : ..
Nama Pemegang Rekening Bank* .
No. Rekening .. Jenis Mata Uang
Jaminan yang diberikan kepada PT. S3 : ............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
Limit : ..
Term of Payment yang diajukan : ...
*Berdasarkan Keputusan Direktur Jenderal Pajak NO. KEP-136/PJ/2014 Tentang Penetapan Pengusaha Kena Pajak Yang Diwajibkan Membuat Faktur Pajak
Berbentuk Elektronik, maka terhitung sejak tanggal 1 Juli 2015 akan diberlakukan ketentuan E-Faktur Pajak, oleh sebab itu bagi Dealer yang memiliki omzet
lebih dari Rp. 4,800,000,000 (empat milyar delapan ratus juta Rupiah) per tahun akan dikategorikan sebagai wajib Pengusaha Kena Pajak oleh Direktorat Pajak*
DEKLARASI
Dengan menandatangani formulir ini saya,
1. Menyatakan bahwa semua informasi yang dicantumkan dalam formulir ini adalah jujur, benar dan sah tidak terdapat penyembunyian terhadap
fakta yang material serta menjamin bahwa seluruh fotokopi dokumen-dokumen yang dilampirkan / diserahkan adalah sesuai dengan aslinya.
Saya bertanggungjawab penuh atas keterangan yang saya sampaikan.
2. Telah menerima, menelaah dan memahami semua peraturan yang ditetapkan oleh PT Parastar Distrindo dalam Syarat dan Ketentuan Dealer
dan setuju untuk mematuhi seluruh peraturan yang ditetapkan termasuk pada perubahan-perubahan yang mungkin timbul dikemudian hari.
3. Mengerti bahwa persetujuan pemberian fasilitas dapat dipertimbangkan untuk diberikan berdasarkan informasi dalam formulir ini dan syarat-
syarat perjanjian lainnya, PT Parastar Distrindo mempunyai hak untuk menolak aplikasi ini tanpa adanya keharusan untuk memberikan alasan.
4. Menyatakan bahwa bersedia melakukan pengkinian data dan wajib meyampaikan pemberitahuan dan data/ dokumen pendukung dalam waktu
selambat-lambatnya 3 (tiga) hari setelah adanya perubahan terhadap data-data Dealer dan/ atau dokumen pendukung yang tercatat di PT
Parastar Distrindo.Untuk itu PT Parastar Distrindo tidak bertanggungjawab atas segala resiko akibat keterlambatan pemberitahuan tersebut.
5. Bahwa apabila saya memberikan informasi yang dicantumkan dalam formulir ini tidak sesuai dengan fakta yang ada sebenarnya maka saya
bersedia dituntut dan diproses melalui hukum oleh PT Parastar Distrindo atas dasar Pemalsuan Surat yang diatur di dalam KUHP.

Pemilik Dealer PT Parastar Distrindo

Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan

Tanggal : Tanggal :