Surat Pernyataan Kelengkapan Pasien

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Umur :

Alamat :

Hubungan dengan pasien :

Bertanggung jawab atas pasien

Nama :

No Rekam Medis :

Umur/Jenis kelamin :

Kamar rawat inap :

Dengan ini saya menyatakan bersedia menanggung semua

biaya perawatan apabila dalam waktu 2 x24 jam tidak
mengurus/menyerahkan surat dari JASA RAHARJA.

Pekanbaru,

Petugas Pendaftaran Keluarga

Pasien