Telepon :
Pembimbing : 1.
(No Telepon : )
2.
(No Telepon : )
Data Peserta :
1. Nama :
TTL :
Kelas :
NIS :
2. Nama :
TTL :
Kelas :
NIS :
3. Nama :
TTL :
Kelas :
NIS :
4. Nama :
TTL :
Kelas :
NIS :
5. Nama :
TTL :
Kelas :
NIS :
6. Nama :
TTL :
Kelas :
NIS :
7. Nama :
TTL :
Kelas :
NIS :
8. Nama :
TTL :
Kelas :
NIS :
9. Nama :
TTL :
Kelas :
NIS :
10. Nama :
TTL :
Kelas :
NIS :
11. Nama :
TTL :
Kelas :
NIS :
12. Nama :
TTL :
Kelas :
NIS :
13. Nama :
TTL :
Kelas :
NIS :
14. Nama :
TTL :
Kelas :
NIS :
15. Nama :
TTL :
Kelas :
NIS :
16. Nama :
TTL :
Kelas :
NIS :
17. Nama :
TTL :
Kelas :
NIS :
18. Nama :
TTL :
Kelas :
NIS :
19. Nama :
TTL :
Kelas :
NIS :
20. Nama :
TTL :
Kelas :
NIS :
Nama institusi/sekolah :
Jabatan :
Telepon :
Saya sebagai institusi yang bersangkutan. Menyatakan bahwasanya kami akan mengikuti
semua aturan dan regulasi yang telah ditetapkan oleh panitia CDM 6 selama kegiatan berlangsung.
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat. Agar dapat dipahami dan dipergunakan dengan sebaik
baiknya.
______,__/__/ ___