Instrumen Akreditasi

Bab I.
Penyelenggaraan Pelayanan P
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAI
Standar :
Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan Puskesmas diidentifikasi dan tercermin dalam Upaya Puskesmas. Pel
dituangkan dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan
Kriteria :
ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat dan dilakukan kerja sama untuk mengident
yang dituangkan dalam perencanaan.
Maksud dan Tujuan :

v Pukesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan dasar perlu menetapkan jenis-jenis
kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada di wilayah kerjanya deng
pemberdayaan masyarakat.
v Penilaian kebutuhan masyarakat dilakukan dengan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh masyarakat
surveilans untuk kemudian dilakukan analisis kesehatan komunitas (community health analysis) yang menjadi
v Rencana Puskesmas dituangkan dalam bentuk rencana lima tahunan dan rencana tahunan berupa Rencana U
untuk anggaran tahun berjalan, yang diuraikan lebih lanjut dalam rencana kegiatan bulanan, baik untuk kegiata
v Dalam penyusunan rencana usulan kegiatan memperhatikan siklus perencanaan yang

kabupaten, dengan memperhatikan potensi daerah masing-masing dan waktu pelaksan
v Bagi Puskesmas yang ditetapkan sebagai PPK-BLUD harus menyusun rencana strategi bisnis dan rencana b
BLUD.
Telusur
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur
1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan

yang disediakan berdasarkan
prioritas
2. Tersedia informasi tentang jenis

pelayanan dan jadwal pelayanan.
3. Ada upaya untuk menjalin Tokoh masyarakat, Komunikasi Puskesmas

komunikasi dengan masyarakat. Kepala Puskesmas, dg masyarakat
Petugas
4. Ada Informasi tentang
kebutuhan dan harapan masyarakat
yang dikumpulkan melalui survey
atau kegiatan lainnya.
5. Ada perencanaan Puskesmas Kepala Puskesmas, Proses penyusunan

yang disusun berdasarkan analisis pengelola program, perencanaan Puskesmas
kebutuhan masyarakat dengan lintas sektor, tokoh
melibatkan masyarakat dan sektor masyarakat
terkait yang bersifat komprehensif,
meliputi promotif, preventif,
kuratif, dan rehabilitatif.
6. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses penyusunan

Penanggungjawab, dan Pelaksana Penanggungjawab perencanaan Puskesmas:
Kegiatan menyelaraskan antara Program/Upaya keselarasan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat Puskesmas, pelaksana rencana, kebutuhan dan
dengan visi, misi, fungsi dan tugas kegiatan harapan masyarakat, visi,
misi, tupoksi
pokok Puskesmas
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria :
bersama masyarakat secara proaktif untuk mengetahui dan menanggapi respons masyarakat terhadap mutu dan
pelaksanaan program dan terhadap sarana prasarana pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :

v Mutu dan Kinerja Pelayanan perlu diupayakan untuk ditingkatkan secara berkesinambungan, oleh karena it
diidentifikasi sebagai bahan untuk penyempurnaan pelayanan Puskesmas.
v Pembahasan dengan masyarakat dapat dilakukan melalui survey mawas diri (SMD),
pertemuan konsultatif dengan masyarakat.
Telusur
1. Pengguna pelayanan diikut Tokoh masyarakat, umpan balik pelayanan
sertakan secara aktif untuk sasaran program,
memberikan umpan balik tentang pasien/keluarga pasien
mutu dan kinerja pelayanan dan
kepuasan terhadap pelayanan
Puskesmas
2. Ada proses identifikasi terhadap Kepala Puskesmas, Proses identifikasi dan

tanggapan masyarakat tentang Penanggungjawab analisis umpan balik
mutu pelayanan program, pelaksana masyarakat
kegiatan
3. Ada upaya untuk menanggapi Kepala Puskesmas, Upaya-upaya yang telah

harapan masyarakat terhadap mutu Penanggungjawab dilakukan untuk
pelayanan dalam rangka Program/Upaya menanggapi umpan balik
memberikan kepuasan bagi Puskesmas, pelaksana
pengguna pelayanan. kegiatan, tokoh
masyarakat, pasien
Kriteria :
pengembangan dalam penyelenggaraan program dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi secara inovatif
Maksud dan Tujuan :
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan tidak sama antara daerah yang satu dengan daerah yang lain,
mengembangkan pelayanan yang diselenggarakan oleh Puskesmas perlu diidentifikasi peluang-peluang pengem
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur
1. Peluang pengembangan Kepala Puskesmas, identifikasi dan respons
penyelenggaraan program dan Penanggungjawab peluang pengembangan
pelayanan diidentifikasi dan Program/Upaya pelayanan
ditanggapi untuk perbaikan Puskesmas, pelaksana
kegiatan
2. Didorong adanya inovasi dalam Penanggungjawab Motivasi dari Kepala
pengembangan pelayanan, dan Program/Upaya Puskesmas untuk
diupayakan pemenuhan kebutuhan Puskesmas, pelaksana melakukan inovasi
sumber daya kegiatan
3. Mekanisme kerja dan teknologi Penanggungjawab Perbaikan dalam

diterapkan dalam pelayanan untuk program, pelaksana mekanisme kerja dan
memperbaiki mutu pelayanan kegiatan teknologi sebagai hasil
dalam rangka untuk memberikan inovasi perbaikan
kepuasan terhadap pengguna
pelayanan
Kriteria :
1.1.4. Perencanaan Operasional Puskesmas disusun secara terintegrasi berdasarkan visi,
Kabupaten/Kota
Maksud dan Tujuan :

v Berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat dan analisis kesehatan masyarakat, Puskesmas bersama d
strategik). Berdasarkan rencana lima tahunan tersebut, Puskesmas menyusun Rencana Operasional Puskesmas
yang akan datang yang merupakan usulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten, dan menyusun Rencana Pelaksanaa
tahun tersebut.
v Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi melalui pembentukan tim Perencanaan Tingka
kecamatan untuk kemudian diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Telusur
1. Ada Rencana Usulan Kegiatan

(RUK) disusun berdasarkan
Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, melalui analisis
kebutuhan masayarakat.
2. Ada Rencana Pelaksanaan

Kegiatan (RPK) Puskesmas sesuai
dengan anggaran yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten
untuk tahun berjalan.
3. Penyusunan RUK dan RPK Kepala Puskesmas, Proses penyusunan RUK
dilakukan secara lintas program Penanggungjawab dan RPK
dan lintas sektoral. Program/Upaya
Puskesmas dan lintas
sektor
4. RUK dan RPK merupakan

rencana terintegrasi dari berbagai
Program/Upaya pokok Puskesmas.
5. Ada kesesuaian antara

Rencanaan Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) dengan Rencana Usulan
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima
Tahunan Puskesmas.
Kriteria :
1.1.5. Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas wajib me
Puskesmas dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/ perbaikan rencana bila diperlukan
Maksud dan Tujuan :
Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah tentang program
kegiatan Puskesmas. Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencap
Telusur
1. Ada mekanisme monitoring yang

dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas untuk
menjamin bahwa pelaksana akan
melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
2. Ada indikator yang digunakan

untuk monitoring dan menilai
proses pelaksanaan dan pencapaian
hasil pelayanan.
3. Ada mekanisme untuk Penanggungjawab Pelaksanaan monitoring
melaksanakan monitoring Program/Upaya oleh Kepala Puskesmas,
penyelenggaraan pelayanan dan Puskesmas, pelaksana Pelaksanaan monitoring
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan kegiatan oleh Penanggungjawab
Puskesmas maupun Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggungjawab Program/Upaya
Penanggungjawab
Puskesmas. pelayanan
4. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas, Revisi rencana

melakukan revisi terhadap Penanggungjawab berdasarkan hasil
perencanaan operasional jika Program/Upaya monitoring
diperlukan berdasarkan hasil Puskesmas dan
monitoring pencapaian kegiatan Penanggungjawab
pelayanan
dan bila ada perubahan kebijakan
pemerintah.
Standar :
Pelaksanaan Kegiatan
Strategi perbaikan yang berkesinambungan diterapkan agar penyelenggaraan pelayanan tepat waktu, dilakukan
Puskesmas.
Kriteria :
pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dan masyarakat
Maksud dan Tujuan :
v Puskesmas sebagai sarana pelayanan kesehatan dasar wajib menyediakan pelayanan kesehatan sesuai deng
harapan masyarakat. Jenis-jenis pelayanan yang disediakan perlu diketahui dan dimanfaatkan secara optimal o
Telusur
1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan

sesuai dengan Pedoman dari
Kementerian Kesehatan untuk
memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat
2. Pengguna pelayanan mengetahui Sasaran program, pemahaman ttg jenis

jenis-jenis pelayanan yang pasien, keluarga pasien pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas dan disediakan
pengguna pelayanan
memanfaatkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas.
Kriteria :
1.2.2. Seluruh jajaran Puskesmas dan masyarakat memperoleh informasi yang memadai tentan
Maksud dan Tujuan :

v Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas perlu diketahui oleh masyarakat sebagai pengguna pelayanan d
memberi dukungan dalam penyelenggaraan program kesehatan dan yang terkait dengan kesehatan untuk meng
Telusur
1. Masyarakat dan pihak terkait Sasaran program, informasi ttg tujuan,

baik lintas program maupun lintas masyarakat, pasien, sasaran, tupoksi, dan
sektoral mendapat informasi yang keluarga pasien, lintas kegiatan Puskesmas
memadai tentang tujuan, sasaran, program, lintas sektor
tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
2. Ada penyampaian informasi dan Sasaran program, kejelasan dan ketepatan

sosialisasi yang jelas dan tepat masyarakat, pasien, pemberian informasi
berkaitan dengan program keluarga pasien, lintas
kesehatan dan pelayanan yang program, lintas sektor
disediakan oleh Puskesmas kepada
masyarakat dan pihak terkait.
Kriteria :
1.2.3. Akses masyarakat terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan dalam pelaksanaan k
pengelola dan pelaksana pelayanan Puskesmas dengan masyarakat.
Maksud dan Tujuan :

v Sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, baik pengelola maupun pelaksana pelaya
untuk pelayanan preventif, promotif, kuratif maupun rehabilitatif sesuai dengan kemampuan Puskesmas.
Telusur
1. Puskesmas mudah dijangkau Sasaran program, Kemudahan menjangkau

oleh pengguna pelayanan pasien, keluarga pasien Puskesmas
2. Proses penyelenggaraan Sasaran program, Kemudahan memperoleh
pelayanan memberi kemudahan pasien, keluarga pasien pelayanan Puskesmas
bagi pelanggan untuk memperoleh
pelayanan
3. Tersedia pelayanan sesuai jadual Petugas pelaksana Pelaksanaan jadual

yang ditentukan. program, pelayanan di pelayanan
Puskesmas
4. Teknologi dan mekanisme Petugas pelaksana Mekanisme

penyelenggaraan pelayanan program, pelayanan di penyelenggaraan
memudahkan akses terhadap Puskesmas pelayanan
masyarakat.
5. Ada strategi komunikasi untuk Petugas pelaksana Strategi komunikasi

memfasilitasi kemudahan akses program, pelayanan di dengan masyarakat
masyarakat terhadap pelayanan. Puskesmas untuk memfasilitasi
kemudahan akses
masyarakat terhadap
pelayanan
6. Tersedia akses komunikasi

dengan pengelola dan pelaksana
untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh
pelayanan sesuai kebutuhan
spesifik pengguna
pelayanan/masyarakat.
Kriteria :
1.2.4. Penjadualan pelaksanaan pelayanan disepakati bersama dan dilaksanakan tepat waktu se
Maksud dan Tujuan :
Kegiatan pelayanan baik di dalam gedung maupun di luar gedung Puskesmas harus dijadualkan dan dilaksanak
dan efisiensi dalam penyelenggaraan pelayanan
Telusur
1. Ada kejelasan jadual

pelaksanaan kegiatan Puskesmas.
2. Jadual pelaksanaan kegiatan Penanggungjawab Proses penyusunan

disepakati bersama. Program/Upaya jadual
Puskesmas, pelaksana
kegiatan
3. Pelaksanaan kegiatan sesuai Pelaksana program dan Pelaksanaan program

dengan jadual dan rencana yang pelayanan di Puskesmas sesuai dengan jadual
disusun
Kriteria :
1.2.5. Penyelenggaraan pelayanan dan upaya Puskesmas didukung oleh suatu mekanisme ke
efisien, minimal dari kesalahan dan mencegah terjadinya keterlambatan dalam pelaksanaan.
Maksud dan Tujuan :

v Kegiatan pelayanan dan upaya Puskesmas perlu dilaksanakan dengan memperhatikan prinsip efektif dan e
efektivitas dan efisiensi sehingga tidak terjadi keterlambatan dan kesalahan dalam pelaksanaan kegiatan.
v Kesalahan yang mungkin terjadi dalam proses kegiatan perlu diantisipasi, sehingga upaya pencegahan dapa
proses kegiatan. Prinsip-prinsip manajemen risiko yang sederhana perlu mulai diterapkan dalam penyelenggara
v Koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan baik dengan komunikasi lisan maupun tertulis, dan dilak
program maupun lintas sektoral.
Telusur
1. Ada koordinasi dan integrasi Lintas program, lintas Koordinasi dan integrasi
dalam penyelenggaraan pelayanan sektor dalam penyelenggaraan
dan upaya Puskesmas dengan program dan pelayanan
pihak terkait, sehingga terjadi di Puskesmas
efisiensi dan menjamin
keberlangsungan pelayanan.
2. Mekanisme kerja, prosedur dan Pelaksana program dan Pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan pelayanan di Puskesmas pendokumentasian
didokumentasikan prosedur dan pencatatan
kegiatan
3. Dilakukan kajian terhadap Kepala Puskesmas, Proses identifikasi,

masalah-masalah spesifik yang ada Penanggungjawab kajian, tindaklanjut
dalam proses penyelenggaraan Program/Upaya masalah-masalah
pelayanandan upaya Puskesmas, Puskesmas, pelaksana spesifik yang terkait dg
untuk kemudian dilakukan koreksi penyelenggaraan
program dan pelayanan
dan pencegahan agar tidak terulang
Puskesmas
kembali
4. Dilakukan kajian terhadap kepala Puskesmas, Proses identifikasi,

masalah-masalah yang potensial Penanggungjawab kajian, tindaklanjut
terjadi dalam proses Program/Upaya masalah-masalah
penyelenggaraan pelayanan dan Puskesmas, pelaksana potensial yang mungkin
dilakukan upaya pencegahan. terjadi dalam
penyelenggaraan
Puskesmas
5. Penyelenggara pelayanan secara Pelaksana program dan Monitoring kegiatan

konsisten mengupayakan agar pelayanan di Puskesmas program dan pelayanan
pelaksanaan kegiatan dilakukan
dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan
pelanggan.
6. Informasi yang akurat dan Tokoh masyarakat, Pemberian informasi ttg
konsisten diberikan kepada sasaran program, kegiatan program dan
pengguna pelayanan dan pihak pasien/keluarga pasien pelayanan Puskesmas
terkait
7. Dilakukan perbaikan proses alur

kerja untuk meningkatkan efisiensi
agar dapat memenuhi kebutuhan
dan harapan pengguna pelayanan
8. Ada kemudahan bagi pelaksana Pelaksana program dan Kesempatan konsultasi

pelayanan untuk memperoleh pelayanan di Puskesmas dalam pelaksanaan
bantuan konsultatif jika program dan pelayanan
membutuhkan
9. Ada mekanisme yang Pelaksana program dan koordinasi dalam

mendukung koordinasi dalam pelayanan di Puskesmas pelaksanaan program
pelaksanaan kegiatan pelayanan dan pelayanan
10. Ada kejelasan prosedur, Penanggungjawab Pelaksanaan SPO, tertib

kejelasan tertib administrasi, dan Program/Upaya administrasi, dan
dukungan tehnologi sehingga Puskesmas, pelaksana pengembangan teknologi
pelaksanaan pelayanan minimal kegiatan
dari kesalahan, tidak terjadi
penyimpangan maupun
keterlambatan.
11. Pelaksana kegiatan mendapat Penanggungjawab Dukungan kepala
dukungan dari pimpinan Program/Upaya puskemas dalam
Puskesmas Puskesmas, pelaksana pelaksanaan kegiatan
kegiatan program dan pelayanan
di Puskesmas
Kriteria :
1.2.6. Adanya mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan pengguna pelayanan dal
dimonitor, dibahas dan ditindak lanjuti oleh penyelenggara pelayanan untuk mencegah terjadinya masalah dan
Maksud dan Tujuan :

v Mekanisme untuk menerima umpan balik dari pengguna pelayanan diperlukan untuk memperoleh masukan
penyelenggaraan program di Puskesmas. Berbagai mekanisme dapat dipergunakan sesuai dengan kemampuan
v Respons terhadap keluhan/umpan balik diwujudkan dalam upaya perbaikan dan diinfo
Telusur
1. Ada mekanisme yang jelas

untuk menerima keluhan dan
umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait
tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Program/Upaya
Puskesmas.
2. Keluhan dan umpan balik Pelaksana program dan jenis-jenis keluhan

direspons, diidentifikasi dan pelayanan di Puskesmas
dianalisa
3. Ada tindak lanjut sebagai Pelaksana program dan tindak lanjut keluhan
tanggapan terhadap keluhan dan pelayanan di Puskesmas
umpan balik.
4. Ada evaluasi terhadap tindak

lanjut keluhan/umpan balik.
Standar :
Evaluasi dilakukan terhadap efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, apakah sesuai dengan renca
Kriteria :
Puskesmas dan strategi pelayanan dan penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dianalisis sebagai bahan u
Maksud dan Tujuan :

v Evaluasi terhadap kinerja dilakukan dengan menggunakan indikator yang jelas sebag
v Indikator penilaian untuk tiap jenis pelayanan dan program kegiatan Puskesmas perlu
untuk perbaikan Telusur
1. Ada indikator yang jelas untuk

penilaian kinerja Puskesmas
2. Kinerja dinilai secara periodik Kepala Puskesmas, Proses penilaian kinerja

berdasarkan indikator yang Penanggungjawab
ditetapkan Program/Upaya
Puskesmas dan
pelayanan
3. Hasil penilaian dianalisis dan Kepala Puskesmas, Proses analisis hasil

diumpan balikkan pada pihak Penanggungjawab penilaian kinerja
terkait Program/Upaya
Puskesmas dan
pelayanan
4. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Proses perbaikan kinerja

digunakan untuk memperbaiki Penanggungjawab sebagai tindak lanjut
kinerja pelaksanaan kegiatan Program/Upaya hasil penilaian kinerja
Puskesmas Puskesmas dan
pelayanan
5. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Pemanfaatan penilaian

digunakan untuk perencanaan Penanggungjawab kinerja untuk
periode berikutnya Program/Upaya penyusunan RUK
Puskesmas dan
pelayanan
Kriteria :
1.3.2. Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisis terhadap ind
Maksud dan Tujuan :
v Untuk melakukan evaluasi kinerja perlu disusun ketentuan, prosedur, indikator dan ca
dapat dilakukan secara kualitatif maupun kuantitatif.
Telusur
1. Data kinerja Puskesmas
dikumpulkan secara periodik
sesuai ketentuan yang berlaku
2. Kinerja Puskesmas dianalisis

secara periodik.
3. Ditetapkan acuan yang jelas

tentang indikator dan standar untuk
mengukur kinerja Puskesmas.
4. Hasil analisis data kinerja Kepala Puskesmas, Pelaksanaan penilaian

dibandingkan dengan acuan Penanggungjawab kinerja sesuai pedoman,
standar atau jika dimungkinkan Program/Upaya dan pelaksanaan
dilakukan juga kajibanding Puskesmas, pelaksana kajibanding
(benchmarking) dengan Puskesmas kegiatan
yang lain.
5. Ada bukti yang menunjukan

bahwa evaluasi kinerja pelayanan
digunakan untuk perbaikan
penyelenggaraan dan pelaksanaan
kegiatan pelayanan.
yelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
80% terpenuhi
AN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi
1.1. Analisis
n dalam Upaya Puskesmas. Peluang untuk pengembangan dan peningkatan pelayanan diidentifikasi dan
1.1.1. Di Puskesmas
an kerja sama untuk mengidentifikasi dan merespon kebutuhan dan harapan masyarakat akan pelayanan Puskesmas
lu menetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuai dengan

a di wilayah kerjanya dengan mendapatkan masukan dari masyarakat melalui proses
dengan tokoh-tokoh masyarakat dan sektor terkait dan kegiatan survei mawas diri, serta memerhatikan data
ty health analysis) yang menjadi bahan untuk penyusunan rencana Puskesmas.
ncana tahunan berupa Rencana Usulan Kegiatan untuk anggaran tahun berikut dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
atan bulanan, baik untuk kegiatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
n siklus perencanaan yang ada di daerah melalui mekanisme musrenbang desa, kecamatan,
asing dan waktu pelaksanaan musrenbang.
ana strategi bisnis dan rencana bisnis anggaran, sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan tentang PPK-
Dokumen
Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan
yang disediakan. Brosur, flyer, papan
pemberitahuan, poster 0
5
10
Brosur, flyer, papan pemberitahuan,

0
poster
5
10
SK Kepala Puskesmas dan SPO
menjalin komunikasi dengan
0
masyarakat
5
10
Kerangka acuan survey, bukti
pelaksanaan survey atau mekanisme
memperoleh informasi kebutuhan
masyarakat, hasil-hasil survey, hasil
kegiatan lain untuk memperoleh 0
informaasi kebutuhan dari masyarakat 5
10
RUK dan RPK Puskesmas, apakah

dlm penyusunan mempertimbangkan
informasi kebutuhan masyarakat
0
5
10
Notulen rapat penyusunan

perencanaan Puskesmas: keselarasan
rencana dengan informasi kebutuhan
harapan masyarakat, serta visi, misi,
tupoksi Puskesmas 0
5
10
80% terpenuhi
JUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

1.1.2. Dilakukan pembahasan
ns masyarakat terhadap mutu dan kinerja pelayanan, untuk meningkatkan kepuasan masyarakat terhadap pelayanan,
n oleh Puskesmas.
erkesinambungan, oleh karena itu umpan balik dari masyarakat dan pengguna pelayanan Puskesmas secara aktif
survey mawas diri (SMD), musyawarah masyarakat desa (MMD), maupun pertemuan-
Dokumen
SPO tentang cara mendapatkan
umpan balik, pembahasan dan tindak
lanjut terhadap umpan balik
masyarakat ttg mutu dan kepuasan
0
5
10
Hasil identifikasi dan analisis umpan

balik masyarakat
0
5
10
Dokumen bukti respons terhadap

umpan balik masyarakat
0
5
10
80% terpenuhi

1.1.3. Peluang
dan ditanggapi secara inovatif
g satu dengan daerah yang lain, prioritas masalah kesehatan dapat berbeda antar daerah, oleh karena itu untuk
ntifikasi peluang-peluang pengembangan program/kegiatan maupun perbaikan mutu dan kinerja
Dokumen
Skor
Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan
SPO ttg pengembangan pelayanan
0
5
10
Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan
program maupun pelayanan di
Puskesmas
0
5
10
Perencanaan upaya perbaikan,

pelaksanaan, dan hasil-hasil yang
dicapai dalam perbaikan mutu
pelayanan
0
5
10
80% terpenuhi

ra terintegrasi berdasarkan visi, misi, tujuan Puskesmas, dan perencanaan stratejik Dinas Kesehatan
syarakat, Puskesmas bersama dengan sektor terkait dan masayarakat menyusun Rencana Lima Tahunan (rencana
Rencana Operasional Puskesmas yang dituangkan dalam Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk periode tahun
menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan berdasarkan anggaran yang tersedia untuk
entukan tim Perencanaan Tingkat Puskesmas (Tim PTP), yang akan dibahas dalam musrenbangdes dan musrenbang
Dokumen
RUK Puskesmas SPM Kesehatan Kabupaten dan
rencana pencapaian SPM Kabupaten
yang menjadi dasar penyusunan
rencana lima tahunan Puskesmas 0
5
10
RPK Puskesmas Pedoman Perencanaan Puskesmas

(Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia) 0
5
10
Notulen rapat penyusunan
perencanaan Puskesmas: keselarasan
rencana dengan informasi kebutuhan
harapan masyarakat, serta visi, misi, 0
tupoksi Puskesmas 5
10
RUK dan RPK Puskesmas merupakan

rencana terintegrasi
0
5
10
RUK dan RPK Puskesmas merupakan

rencana terintegrasi, dan rencana lima
tahunan pencapaian SPM Puskesmas
0
5
10
80% terpenuhi

m/Upaya Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan pelayanan dan Program/Upaya
na bila diperlukan
kan pemerintah tentang program kegiatan Puskesmas maupun dari hasil monitoring dan pencapaian program
yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja Puskesmas
Dokumen
monitoring. Bukti-bukti pelaksanaan
monitoring oleh pimpinan Puskesmas
dan Penanggungjawab program
0
5
10
SK Kepala Puskesmas tentang SK Kepala Dinas Kesehatan

penetapan indikator prioritas untuk Kabupaten/Kota tentang indikatot-
monitoing dan menilai kinerja indikator prioritas dalam pelayanan
kesehatan di Kabupaten/Kota 0
5
10
SPO monitoring, analisis thd hasil
monitoring, dan tindak lanjut
monitoring
0
5
10
Revisi rencana, program kegiatan,

pelaksanaan program berdasar hasil
monitoring
0
5
10
80% terpenuhi

1.2. Akses dan
elayanan tepat waktu, dilakukan secara profesional dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat, serta tujuan
1.2.1. Jenis-jenis
dan masyarakat
elayanan kesehatan sesuai dengan Pedoman dari Kementerian Kesehatan dengan memerhatikan kebutuhan dan
n dimanfaatkan secara optimal oleh masyarakat.
Dokumen
Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis
pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

informasi yang memadai tentang kegiatan-kegiatan Puskesmas sesuai dengan perencanaan yang disusun
t sebagai pengguna pelayanan dan oleh lintas program dan sektor terkait untuk meningkatkan kerjasama dan saling
it dengan kesehatan untuk mengupayakan pembangunan yang berwawasan kesehatan.
Dokumen
SK Kepala Puskesmas tentang
pemberian informasi kepada
masyarakat, lintas sektor, lintas
program ttg tujuan, sasaran, tupoksi
dan kegiatan Puskesmas. SPO
penyampaian informasi 0
5
10
Hasil evaluasi dan tindaklanjut

terhadap penyampain informasi
kepada masyarakat, sasaran program,
lintas program, lintas sektor
0
5
10
80% terpenuhi

pelayanan dalam pelaksanaan kegiatan memadai dan tepat waktu, serta terjadi komunikasi timbal balik antara
gelola maupun pelaksana pelayanan harus mudah diakses oleh masyarakat ketika masyarakat membutuhkan baik
n kemampuan Puskesmas.
Dokumen
Hasil evaluasi ttg akses thd petugas
yang melayani program, dan akses thd 0
Puskesmas 5
10
Hasil evaluasi ttg kemudahan untuk
memperoleh pelayanan yang
dibutuhkan
0
5
10
Jadual pelayanan dan bukti

pelaksanaan
0
5
10
0
5
10
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan

masyarakat untuk memfasilitasi
kemudahan akses
0
5
10
SK Kepala Puskesmas tentang akses

masyarakat, sasaran program, pasien
untuk berkomunikasi dengan Kepala
Puskesmas, Penanggungjawab
program, dan pelaksana
0
5
10
80% terpenuhi

dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan yang direncanakan

harus dijadualkan dan dilaksanakan sesuai dengan jadual yang direncanakan dalam rangka mewujudkan efektivitas
Dokumen
Jadual pelaksanaan kegiatan
Puskesmas 0
5
10
0
5
10
Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan

kegiatan apakah sesuai dengan jadual 0
5
10
80% terpenuhi

ukung oleh suatu mekanisme kerja agar tercapai kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan, dilaksanakan secara
pelaksanaan.
mperhatikan prinsip efektif dan efisien. Perlu ada suatu mekanisme kerja yang terintegrasi untuk meningkatkan
am pelaksanaan kegiatan.
ehingga upaya pencegahan dapat dilakukan sehingga tidak terjadi kesalahan ataupun risiko dalam penyelenggaraan
diterapkan dalam penyelenggaraan pelayanan Puskesmas, baik yang bersifat reaktif maupun proaktif.
lisan maupun tertulis, dan dilakukan koordinasi melalui mekanisme loka karya mini Puskesmas baik secara lintas
Dokumen
SK Kepala Puskesmas dan SPO Pedoman Minilokakarya Puskesmas
koordinasi dan integrasi (Kementerian Kesehatan Republik
penyelenggaraan program dan Indonesia)
penyelenggaraan pelayanan 0
5
10
dokumentasi prosedur dan pencatatan
kegiatan . Pedoman
pendokumentasian prosedur dan
rekaman kegiatan. SPO, Formulir
yang digunakan dlm penyelenggaraan
0
5
10
SPO tentang kajian dan tindak lanjut

thd masalah-masalah spesifik dalam
penyelenggaraan program dan
pelayanan di Puskesmas. Hasil kajian
terhadap masalah-masalah spesifik
dalam penyelenggaraan program dan
pelayanan di Puskesmas 0
5
10
SPO tentang kajian dan tindak lanjut

terhadap masalah-masalah yang
potensial terjadai dalam proses
peneyelnggaraan pelayanan. Hasil
kajian dan tindak lanjut thd masalah-
masalah yang potensial terjadi dalam
penyelenggaran pelayanan
0
5
10
SPO tentang monitoring pelaksanaan

kegiatan program dan pelayanan.
Bukti pelaksanaan kegiatan
monitoring dan tindak lanjut
0
5
10
tentang pemberian informasi kepada
masyarakat kegiatan program dan
pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi
pemberian informasi apakah sesuai
kebutuhan dan konsisten
0
5
10
Bukti-bukti perbaikan alur kerja

dalam pelaksanaan program dan
pelayanan Puskesmas
0
5
10
SPO tentang konsultasi antara

pelaksana dengan Penanggungjawab
dan dengan kepala Puskesmas
0
5
10
SPO koordinasi dalam pelaksanaan

program
0
5
10

penerapan manajemen risiko baik
dalam pelaksanaan program maupun
pelayanan di PuskesmasSPO tentang
penyelenggaran program, SPO
tentang penyelenggaraan pelayanan,
SPO tentang tertib administratif,
Pengembangan teknologi untuk
mempercepat proses pelayanan
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

eluhan pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan. Keluhan dan ketidak sesuaian pelaksanaan
encegah terjadinya masalah dan untuk meningkatkan penyelenggaraan pelayanan.
kan untuk memperoleh masukan dari pengguna dan masyarakat dalam upaya perbaikan sistem pelayanan dan
akan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki oleh Puskesmas dengan tehnologi informasi yang tersedia.
paya perbaikan dan diinformasikan kepada pengguna pelayanan.

Dokumen
SPO keluhan dan umpan balik dari
masyarakat, pengguna pelayanan,
media komunikasi yang disediakan
untuk menyampaikan umpan balik
0
5
10
Hasil analisis dan rencana tindak

lanjut keluhan dan umpan balik 0
5
10
Bukti tindak lanjut terhadap keluhan

dan umpan balik 0
5
10
Bukti evaluasi thd tindak lanjut 0

keluhan/umpan balik 5
10
80% terpenuhi

1.3. Evaluasi
an, apakah sesuai dengan rencana dan dapat memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan.
1.3.1. Kinerja
esmas dianalisis sebagai bahan untuk perbaikan. Hasil evaluasi dibahas dan ditindak lanjuti.
ndikator yang jelas sebagai dasar perbaikan penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan
egiatan Puskesmas perlu disusun, dimonitor dan dianalisis secara periodik sebagai bahan
Dokumen
penilaian kinerja Puskesmas.
Kebijakan ttg pemilihan infikator 0
kinerja. SPO penilaian kinerja 5
10
Rencana penilaian kinerja, instrumen

penilaian kinerja, dan hasil penilaian
kinerja 0
5
10
Hasil analisis penilaian kinerja.
0
5
10
Tindak lanjut penilaian kinerja untuk

perbaikan kinerja
0
5
10
RUK disusun berdasar penilaian

kinerja 0
5
10
80% terpenuhi

an data dan analisis terhadap indikator kinerja Puskesmas.
prosedur, indikator dan cara pengumpulan data yang jelas, dengan metoda evaluasi yang
Dokumen
pengumpulan data kinerja 0
5
10
Hasil analisis periodik penilaian 0

kinerja 5
10
Pedoman/kerangka acuan penilaian
kinerja dengan menggunakan 0
indikator dan standar yang jelas 5
10
SPO penilaian kinerja, SPO

kajibanding. Rencana kajibanding,
instrumen kajibanding, laporan
kajibanding
0
5
10
Laporan tindak lanjut perbaikan

kinerja berdasarkan hasil evaluasi
kinerja dan kajibanding. Bukti
pelaksanaan perbaikan kinerja pasca
analisis kinerja dan pasca kajibanding 0
5
10
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILA
Standar :
menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan sejalan dengan tata nilai, visi, misi
Pengorganisasian Puskesmas
Kriteria :
pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur kewenangan dan komunikasi, kerj
Maksud dan Tujuan :

Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Puskesmas, sehingg
maupun pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang diberikan.
Telusur
1. Ada struktur organisasi

Puskesmas yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten.
2. Pimpinan Puskesmas
menetapkan Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas
3. Ditetapkan alur komunikasi dan Kepala Puskesmas, Alur komunikasi dan

koordinasi pada posisi-posisi yang Penanggungjawab koordinasi
ada pada struktur. Program/Upaya
Puskesmas
Kriteria :
2.1.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab d
Maksud dan Tujuan :
Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Pr
pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.
Telusur
1. Ada uraian tugas, tanggung

jawab dan kewenangan yang
berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
2. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Pemahaman terhadap
Penanggungjawab Program/Upaya Penanggungjawab uraian tugas masing-
Puskesmas, dan karyawan Program/Upaya masing
memahami tugas, tanggung jawab Puskesmas
dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
3. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala Puskesmas, Evaluasi pelaksanaan

pelaksanaan uraian tugas Penanggungjawab uraian tugas
Program/Upaya
Puskesmas
Kriteria :
2.1.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubah
Maksud dan Tujuan :
v Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan s
kebutuhan.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Dilakukan kajian terhadap Kepala Puskesmas, kajian terhadap struktur

struktur organisasi Puskesmas Penanggungjawab organisasi Puskesmas
secara periodik Program/Upaya
Puskesmas
2. Hasil kajian ditindak lanjuti Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil

dengan perubahan/ penyempurnaan Penanggungjawab kajian struktur organisasi
struktur Program/Upaya
Puskesmas
Kriteria :
2.1.4. Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang diper
ditentukan
Maksud dan Tujuan :

Kinerja Puskesmas hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengel
Puskesmas perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja.
Telusur
1. Ada kejelasan
persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas,
Puskesmas, dan Pelaksana
Kegiatan.
2. Ada rencana pengembangan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan
pengelola Puskesmas dan Penanggungjawab rencana pengembangan
karyawan sesuai dengan standar Program/Upaya kompetensi
kompetensi. Puskesmas
3. Ada pola ketenagaan Puskesmas

yang disusun berdasarkan
kebutuhan
4. Ada pemeliharaan catatan/

dokumen sesuai dengan
kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
5. Ada dokumen bukti kompetensi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan

dan hasil pengembangan pengelola Penanggungjawab pengembangan
dan pelaksana pelayanan Program/Upaya kompetensi melalui
Puskesmas, pelaksana pendidikan dan pelatihan
6. Ada evaluasi penerapan hasil Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi

pelatihan terhadap pengelola dan Penanggungjawab penerapan hasil
pelaksana pelayanan Program/Upaya pelatihan
Kriteria :
2.1.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung
dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang keberhasilan Program/Upaya Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :
v Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpina
kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.
Telusur
1. Ada ketetapan persyaratan bagi

Pimpinan Puskesmas,
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan
yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
2. Ada kegiatan orientasi atau Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kegiatan
pelatihan bagi karyawan baru baik Penanggungjawab orientasi
Pimpinan Puskesmas, Program/Upaya
Penanggungjawab program, Puskesmas, pelaksana
maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum sesuai program.
3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Kepala Puskesmas, Peluang mengikuti

Puskesmas, Penanggungjawab Penanggungjawab kegiatan seminar
Program/Upaya Puskesmas, Program/Upaya
maupun Pelaksana kegiatan untuk Puskesmas, pelaksana
mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain.
Pengelolaan Puskesmas
Kriteria :
2.1.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraa
kepada pengguna pelayanan dan masyarakat.
Maksud dan Tujuan :

v Kegiatan penyelenggaraan Puskesmas harus dipandu oleh visi, misi, tujuan dan tata nilai yang ditetapkan
v Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapk
Telusur
1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, Kepala Puskesmas Dokumen proses

dan tata nilai Puskesmas yang penyusunan
menjadi acuan penyelenggara
pelayanan, program dan kegiatan
Puskesmas
2. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran komunikasi ttg visi, misi,

mengkomunikasikan tata nilai dan program, tokoh tata nilai
tujuan Puskesmas kepada masyarakat
pelaksana pelayanan, dan
masyarakat
3. Ada mekanisme untuk meninjau Pelaksana, sasaran Peninjauan ulang tata
ulang tata nilai dan tujuan , serta program, tokoh nilai dan tujuan dalam
menjamin bahwa tata nilai dan masyarakat penyelenggaraan
tujuan relevan dengan kebutuhan program dan pelayanan
dan harapan pengguna pelayanan
4. Ada mekanisme untuk menilai Pelaksana, sasaran Pelaksanaan penilaian

apakah kinerja Puskesmas sejalan program, tokoh kinjera untuk
dengan visi, misi, tujuan dan tata masyarakat disesuaikan dengan visi,
nilai Puskesmas. misi, tujuan, tata nilai
Puskesmas
Kriteria :
2.1.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, program
kualitas kinerja, dan terhadap penggunaan sumber daya.
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karya
dan dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, m
Telusur
1. Ada mekanisme yang jelas Pelaksana program dan Pelaksanaan Pengarahan

bahwa Pimpinan Puskesmas kegiatan dan dukungan pimpinan
mengarahkan dan mendukung
Penanggungjawab program dan
pelaksana dalam menjalankan
tugas dan tanggung jawab mereka.
2. Ada mekanisme penelusuran Pelaksana program dan Pelaksanan penilaian

kinerja pelayanan untuk mencapai kegiatan kinerja
tujuan yang ditetapkan.
3. Ada struktur organisasi

Penanggungjawab program yang
efektif.
4. Ada mekanisme pencatatan dan
pelaporan yang dibakukan.
Kriteria :
2.1.8. Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan pemberdayaa
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
v Memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat merupakan fungs
tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan program Puskesmas.
v Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan progra
Telusur
1. Ada kejelasan tanggung-jawab

Pimpinan Puskesmas,
Puskesmas dan pelaksana kegiatan
untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwasaran
kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, dan
evaluasi,
2. Ada mekanisme yang jelas Penanggungjawab Pelaksanaan SPO

untuk memfasilitasi peran serta Program/Upaya pemberdayaan
masyarakat dalam pembangunan Puskesmas dan masyarakat
berwawasan kesehatan dan pelayanan dan pelaksana
Program/Upaya Puskesmas, kegiatan program
3. Ada komunikasi yang efektif Sasaran program, tokoh Pelaksanaan komunikasi

dengan masyarakat dalam masyarakat dg sasaran program dan
penyelenggaraan Program/Upaya masyarakat ttg program
Puskesmas dan kegiatan Puskesmas

Kriteria :
2.1.9. Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menunjukkan
meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, m
Maksud dan Tujuan :

Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab pengelola Puskesmas dalam melaksanakan program dan keg
dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan. Penanggungjawab
jawabkan pencapain kinerja Program/Upaya Puskesmas kepada Pimpinan Puskesmas dan melakukan tindak l
Telusur
1. Dilakukan kajian secara periodik Kepala Puskesmas, Pelaksanaan penilaian

terhadap akuntabilitas Penanggungjawab akuntabilitas
Penanggungjawab Program/Upaya Program/Upaya Penanggungjawab
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas Puskesmas/pelayanan
untuk mengetahui apakah tujuan
pelayanan tercapai dan tidak
menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi
pelayanan,
2. Ada kriteria yang jelas dalam Penanggungjawab Pendelegasian

pendelagasian wewenang dari Program/Upaya wewenang
Pimpinan dan/atau Penanggungjawab Puskesmas dan
Program/Upaya Puskesmas kepada pelayanan dan pelaksana
Pelaksana Kegiatan apabila kegiatan program
meninggalkan tugas,
3. Ada mekanisme untuk memperoleh Kepala Puskesmas, Laporan umpan balik

umpan balik dari pelaksana kegiatan Penanggungjawab pelaksanaan program
kepada Penanggungjawab Program/Upaya kepada pimpinan
Program/Upaya Puskesmas dan Puskesmas dan
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan Penanggungjawab
kinerja program untuk ditindak pelayanan
lanjuti,
Kriteria :
2.1.10. Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/U
program maupun lintas sektoral. Adanya cara yang dilakukan dalam membina tata hubungan kerja untuk me
Maksud dan Tujuan :
v Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat dilakukan oleh sektor
di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipaham
v Mekanisme pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedu

sektoral.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Pihak-pihak yang terkait dalam

penyelenggaraan Program/Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi
2. Peran dari masing-masing pihak

ditetapkan
3. Dilakukan pembinaan, Lintas program dan Pelaksanaan komunikasi

komunikasi dan koordinasi dengan lintas sektor dan koordinasi
pihak-pihak terkait
4. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi

peran serta pihak terkait dalam Penanggungjawab peran pihak terkait
penyelenggaraan Program/Upaya Program/Upaya
Puskesmas Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan
Kriteria :
2.1.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayana
pelaksanaan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan dikendalikan
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan re
kerja dan prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan program tetapi juga pe
v Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian jug
dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
Telusur
1. Ada panduan (manual) mutu

dan/atau panduan mutu dan kinerja
Puskesmas
2. Ada pedoman atau panduan
kerja penyelenggaraan tiap
Program/Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas
3. Ada prosedur pelaksanaan

program kegiatan Puskesmas
sesuai kebutuhan
4. Ada prosedur yang jelas untuk

pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman pelaksanaan
kegiatan.
5. Ada mekanisme yang jelas

untuk menyusun pedoman dan
prosedur
Kriteria :
2.1.12. Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab dan Pelaksana P
program dan kegiatan Puskesmas dilaksanakan secara efektif dan efisien.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk melaksanakan program kegiatan Puskesmas secara efektif dan efisien, pimpinan Puskesmas perlu m
Komunikasi internal dapat dilakukan dalam bentuk pertemuan-pertemuan yang diselenggarakan secara period
yang tersedia.
Telusur
1. Ada ketetapan tentang

pelaksanaan komunikasi internal di
semua tingkat manajemen.
2. Ada prosedur komunikasi

internal.
3. Komunikasi internal dilakukan Penanggungjawab Proses kegiatan

untuk koordinasi dan membahas Program/Upaya komunikasi internal
pelaksanaan dan permasalahan Puskesmas dan
dalam pelaksanaan program/ Penanggungjawab
kegiatan Puskesmas pelayanan dan pelaksana
kegiatan program
4. Komunikasi internal
dilaksanakan dan
didokumentasikan
5. Ada tindak lanjut yang nyata
terhadap rekomendasi hasil
komunikasi internal.
Kriteria :
Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna Puskesmas dan karyawan..
Maksud dan Tujuan :

v Dalam pelaksanaan program dan kegiatan Puskesmas diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap l
mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.
v Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkunga
kelembaban, pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan lingkungan
Telusur
1. Ada kajian dampak kegiatan

Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan
2. Ada ketentuan tertulis tentang Penanggungjawab Pelaksanaan manajemen

pengelolaan risiko akibat program Program/Upaya risiko
dan kegiatan Puskesmas. Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan dan pelaksana
kegiatan program
3. Ada evaluasi dan tindak lanjut Penanggungjawab Pelaksanaan tindak

terhadap gangguan/dampak Program/Upaya lanjut hasil kajian
negatif terhadap lingkungan, untuk Puskesmas dan dampak negatif thd
mencegah terjadinya dampak Penanggungjawab lingkungan
tersebut. pelayanan dan pelaksana
kegiatan program
Kriteria :
Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas secara teratur melakukan penilaian
Maksud dan Tujuan :

Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mempunyai ke
pencapaian kinerja agar program kegiatan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang d
Telusur
Elemen Penilaian
1. Ada mekanisme untuk

melakukan penilaian kinerja yang
dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
2. Penilaian kinerjadifokuskan Kepala Puskesmas, Pemanfaatan penilaian

untuk meningkatkan kinerja Penanggungjawab kinerja untuk
pelaksanaan program dan kegiatan. Program/Upaya meningkatkan kinerja
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan
menetapkan tahapan cakupan
program untuk mencapai indikator
untuk mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
4. Monitoring dan Penilaian Kepala Puskesmas, Pelaksanaan monitoring

Kinerja dilakukan oleh Pimpinan Penanggungjawab kinerja dan tindaklanjut
Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya monitoring kinerja
Program/Upaya Puskesmas untuk Puskesmas dan
mengetahui kemajuan pelaksanaan Penanggungjawab
pelayanan, dan
program/kegiatan.
pelaksana
5. Ada tindak lanjut terhadap hasil Kepala Puskesmas, Pelaksanaan tindak

penilaian kinerja Puskesmas. Penanggungjawab lanjut hasil monitoring
Program/Upaya kinerja
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan, dan
pelaksana
Pengelolaan keuangan pelayanan

Kriteria :
Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menunjukkan profesionalisme dalam
Maksud dan Tujuan :
v Anggaran yang tersedia di Puskesmas baik untuk pelayanan di dalam gedung Puskesmas, maupun untuk p
akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran.
Telusur
1. Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas, Keterlibatan dalam
mengikutsertakan Penanggungjawab perencanaan,
Penanggungjawab Program/Upaya Program/Upaya penggunaan, monitoring
Puskesmas dan pelaksana dalam Puskesmas dan penggunaan anggaran
pengelolaan anggaran Puskesmas Penanggungjawab
pelayanan, dan
mulai dari perencanaan anggaran,
pelaksana
penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran
2. Ada kejelasan tanggung-jawab

pengelola keuangan Puskesmas
3. Ada kejelasan mekanisme

penggunaan anggaran dalam
pelaksanaan program kegiatan
4. Ada kejelasan pembukuan

melakukan audit penilaian kinerja
pengelola keuangan Puskesmas
6. Ada hasil audit/penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Proses audit kinerja

pengelola keuangan pengelola keuangan pengelola keuangan
Kriteria :
Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan Puskesmas perlu dilakukan secar
v Untuk Puskesmas yang menerapkan PPK BLUD harus mengikuti peraturan perundangan dalam pengelola
Telusur
1. Ditetapkan Petugas Pengelola

Keuangan
2. Ada uraian tugas dan tanggung

jawab pengelola keuangan.
3. Pengelolaan keuangan sesuai Pengelola keuangan Pelaksanaan pengelolaan
dengan standar, peraturan yang keuangan, dan
berlaku dan rencana anggaran yang penyusunan rencana
disusun sesuai dengan rencana anggaran Puskesmas
operasional
4. Laporan dan Pertanggung

jawaban keuangan dilaksanakan
sesuai ketentuan yang berlaku
5. Dilakukan audit terhadap Kepala Puskesmas, Proses audit dan tindak

pengelolaan keuangan dan hasilnya pengelola keuangan lanjut audit keuangan
ditindak lanjuti
Pengelolaan Data dan Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data

Kriteria :
menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informasi di Puskesmas yang digunakan untuk pengam
pengambilan keputusan di tingkat kabupaten
Maksud dan Tujuan :

v Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan status kesehatan masyarakat perlu didukung oleh kete
pengambilan keputusan di Puskesmas dalam peningkatan pelayanan maupun pengembangan program-program
pada tingkat kebijakan di Dinas Kesehatan.
v Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tang
penyakit terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayana
informasi lain yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Provinsi dan Kementer
Telusur
1. Dilakukan identifikasi data dan

informasi yang harus tersedia di
Puskesmas
2. Tersedia prosedur Penanggungjawab Pengumpulan,

pengumpulan, penyimpanan, dan Program/Upaya penyimpanan, retriving
retriving (pencarian kembali) data Puskesmas dan data
Penanggungjawab
kegiatan program
3. Tersedia prosedur analisis data Penanggungjawab analisis data dan
untuk diproses menjadi informasi Program/Upaya informasi
Puskesmas dan
Penanggungjawab
kegiatan program
4. Tersedia prosedur pelaporan dan Penanggungjawab Pelaksanaan pelaporan

distribusi informasi kepada pihak- Program/Upaya dan distribusi informasi
pihak yang membutuhkan dan Puskesmas dan
berhak memperoleh informasi Penanggungjawab
kegiatan program
5. Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pengelolaan data
dan informasi
Standar :
Pengguna Puskesmas
Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas
Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas

Kriteria :
pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan te
Maksud dan Tujuan :

v Keberadaan Puskesmas dalam mengemban misi dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat harus
dan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas dalam penyelenggaraan pelayanan dan pelaksan
Telusur
1. Ada kejelasan hak dan

kewajiban pengguna Puskesmas.
2. Ada sosialisasi kepada Sasaran program, tokoh hak dan kewajiban
masyarakat dan pihak-pihak yang masyarakat sasaran program dan
terkait tentang hak dan kewajiban pasien/pengguna jasa
mereka. Puskesmas
3. Ada kebijakan dan prosedur Penanggungjawab Sikap dan perilaku

pemyelenggaraan Puskesmas Program/Upaya pelayanan
mencerminkan pemenuhan Puskesmas dan
terhadap hak dan kewajiban Penanggungjawab
pengguna. pelayanan dan pelaksana
kegiatan program
Kriteria :
aturan (code of conduct) yang jelas untuk mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Progra
kegiatan Puskesmas. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan p
Maksud dan Tujuan :

Perlu disusun aturan (code of conduct) yang mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Prog
nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Telusur
1. Ada aturan yang disepakati Kepala Puskesmas, Pelaksanaan aturan main

bersama oleh pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab
Penanggungjawab urogram/upaya Program/Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam Puskesmas dan
melaksanakan program kegiatan Penanggungjawab
pelayanan, pelaksana
Puskesmas,
2. Aturan tersebut sesuai dengan

visi, misi, tata nilai, dan tujuan
Puskesmas.
Standar :
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh p
Kriteria :
kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditanda-tangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifik
Maksud dan Tujuan :

v Jika ada kewenangan pada pengelola Puskesmas untuk mengontrakkan sebagian kegiatan kepada pihak ket
perundangan yang berlaku, dan menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilak
Telusur
1. Ada penunjukkan secara jelas

petugas pengelola kontrak kerja
(Perjanjian Kerja Sama)
2. Ada dokumen kontrak yang

jelas dan sesuai dengan peraturan
yang berlaku
3. Dalam dokumen kontrak ada

kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan tanggung
jawab masing-masing pihak,
personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa berlakunya
kontrak, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila
terjadi pemutusan hubungan kerja
Kriteria :
pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditet
Maksud dan Tujuan :

v Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuai terhadap perjanjian kontrak dan rencana kegiatan yan
ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan program kegiatan tercapai secara efektif dan efisien.
Telusur
1. Ada kejelasan indikator dan
standar kinerja pada pihak ketiga
dalam melaksanakan kegiatan.
2. Dilakukan monitoring dan Kepala Puskesmas, Monitoring kinerja pihak

evaluasi oleh pengelola pelayanan Penanggungjawab ketiga
terhadap pihak ketiga berdasarkan Program/Upaya
indikator dan standar kinerja, Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan
3. Ada tindak lanjut terhadap hasil

monitoring dan evaluasi
Standar :
dan prasarana
Sarana dan peralatan Puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan
Kriteria :
dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.
Maksud dan Tujuan :
v Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegi
siap pakai dan terpelihara dengan baik.
v Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuh
Puskesmas.
v Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara k
Puskesmas berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidak sediaan s
Telusur
1. Ditetapkan Penanggungjawab
barang inventaris Puskesmas
2. Ada daftar inventaris sarana dan

peralatan Puskesmas yang
digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan
program.
3. Ada program kerja Penanggungjawab Pelaksanaan program

pemeliharaan sarana dan peralatan pengelola barang kerja
Puskesmas
4. Pelaksanaan pemeliharaan Penanggungjawab Pelaksanaan program
sarana dan peralatan sesuai pengelola barang kerja
program kerja
5. Ada tempat Penanggungjawab Ketersediaan tempat, dan
penyimpanan/gudang sarana dan pengelola barang, pemenuhan persyaratan
peralatan yang memenuhi Gudang tempat penyimpanan
persyaratan. penyimpanan
6. Ada program kerja kebersihan Penanggungjawab Penyusunan program

lingkungan Puskesmas kebersihan kerja
7. Pelaksanaan kebersihan Penanggungjawab Pelaksanaan program

lingkungan Puskesmas sesuai kebersihan kerja
dengan program kerja.
8. Ada program kerja perawatan Penanggungjawab Bukti pelaksanaan

kendaraan, baik roda empat kendaraan kegiatan pemeliharaan
maupun roda dua.
9. Pelaksanaan pemeliharaan Penanggungjawab Pelaksanaan program

kendaraan sesuai program kerja pemeliharaan kendaraan kerja
10. Pencatan dan pelaporan barang

inventaris
mimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
80% terpenuhi

Pengelola Puskesmas
alan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi Puskesmas,
2.1.1. Struktur organisasi

wenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan dengan pengelola yang lain
ang jelas di Puskesmas, sehingga setiap karyawan yang memegang posisi baik pimpinan, Penanggungjawab
kewenangan yang diberikan.
Dokumen

Stuktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Dinas 0
Kesehatan Kabupaten/Kota 5
10

penetapan Penanggungjawab program 0
Puskesmas 5
10
SPO komunikasi dan koordinasi

0
5
10
80% terpenuhi
UJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

Puskesmas, Penanggungjawab dan karyawan.
uskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan Puskesmas akan dapat melakukan
Dokumen
Uraian tugas Kepala Puskesmas,
pelaksana kegiatan 0
5
10
Uraian tugas Kepala Puskesams,
pelaksana kegiatan
0
5
10
Bukti evaluasi pelaksanaan uraian

tugas 0
5
10
80% terpenuhi

n kalau perlu dilakukan perubahan
untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan perkembangan dan
Dokumen
Skor
Dokumen di Puskesmas
Bukti evaluasi terhadap struktur
organisasi Puskesmas 0
5
10
Bukti tindak lanjut kajian struktur

organisasi 0
5
10
80% terpenuhi

i standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan sesuai dengan standar yang telah
DM yang kompeten baik pengelola, Penanggungjawab program maupun pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan
Dokumen
Persyaratan kompetensi Kepala Pedoman tentang standar dan
Puskesmas, Penanggungjawab kompetensi tenaga kesehatan
program, dan Pelaksana kegiatan
0
5
10
Pola ketenagaan, pemetaan
kompetensi, Rencana pengembangan
kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab program, dan 0
pelaksana kegiatan 5
10
Pola ketenagaan, pemetaan

kompetensi, 0
5
10
Kelengkapan file kepegawaian untuk

semua pegawai di Puskesmas yang
update 0
5
10
Bukti pelaksanaan rencana

pengembangan kompetensi (STTPL,
sertifikat pelatihan, dsb)
0
5
10
Kebijakan tentang kewajiban

menerapkan hasil pelatihan bagi
petugas yang selesai mengikuti
pelatihan.Bukti evaluasi penerapan 0
hasil pelatihan 5
10
80% terpenuhi

hami tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan
paya Puskesmas.
ang diposisikan sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas maupun Pelaksana
Dokumen
kewajiban mengikuti program
orientasi bagi Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab program dan 0
pelaksana kegiatan yang baru 5
10
Kerangka acuan program orientasi,
bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
0
5
10
SPO untuk mengikuti seminar,

pendidikan dan pelatihan
0
5
10
80% terpenuhi

tata nilai dalam penyelenggaraan Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan
n dan tata nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan Puskesmas agar mampu memenuhi kebutuhan masyarakat.
an tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan penyelenggaraan Puskesmas.

Dokumen

SK Kepala Puskesmas tentang visi,
misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
0
5
10
SPO tentang Komunikasi visi, misi,

tujuan dan tata nilai Puskesmas
0
5
10
SPO ttg peninjauan kembali tata nilai
dan tujuan Puskesmas. Bukti
pelaksanaan peninjauan ulang tata
nilai dan tujuan penyelenggaraan
program dan pelayanan 0
5
10
Kebijakan, SPO ttg penilaian kinerja

apakah sesuai dengan visi, misi,
tujuan, tata nilai Puskesmas
0
5
10
80% terpenuhi

elaksanaan pelayanan, program dan kegiatan Puskesmas, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan,
dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan
pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.
Dokumen
SPO pengarahan oleh Kepala
Puskesmas maupun oleh
Penanggungjawab program dalam
pelaksanaan tugas dan tanggung
jawab. Bukti-bukti pelaksanaan
pengarahan. 0
5
10
SPO penilaian kinerja, bukti penilaian

kinerja
0
5
10
Stuktur organisasi tiap program

0
5
10
SPO pencatatan dan pelaporan.
Dokumen pencatatan dan pelaporan 0
5
10
80% terpenuhi
UJUAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian
san kesehatan, dan pemberdayaan masyarakat dalam program kesehatan di wilayah kerja Puskesmas mulai dari
an masyarakat merupakan fungsi Puskesmas dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja. Fungsi
mawas diri, perencanaan program kegiatan, monitoring dan evaluasi program kegiatan Puskesmas
Dokumen
Uraian tugas Kepala Puskesmas,
pelaksana kegiatan yang menunjukkan
tanggung jawab untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat
0
5
10
SPO pemberdayaan masyarakat dalam

perencanaan maupun pelaksanaan
program Puskesmas
0
5
10
SPO komunikasi dengan sasaran

program dan masyarakat ttg
penyelenggaraan program dan
kegiatan Puskesmas 0
5
10
80% terpenuhi

Upaya Puskesmas menunjukkan kepemimpinan untuk melaksanakan strategi, mendelegasikan wewenang apabila
n, sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas.
melaksanakan program dan kegiatan Puskesmas sesuai dengan rencana yang disusun. Akuntabilitas ditunjukkan
h ditetapkan. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk mempertanggung
skesmas dan melakukan tindak lanjut untuk perbaikan
Dokumen
Kerangka acuan, SPO, instrumen
tentang penilaian akuntabilitas
Penanggungjawab pelayanan.
0
5
10

pendelegasian wewenang
0
5
10
SPO umpan balik (pelaporan) dari

pelaksana kepada Penanggungjawab
program dan pimpinan Puskesmas
untuk perbaikan kinerja
0
5
10
80% terpenuhi

n Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas
a tata hubungan kerja untuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan.
pat dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung oleh sektor
kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
itetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui pertemuan/lokakarya lintas

Dokumen
Skor

Hasil lokakarya mini lintas program
dan lintas sektor tentang identifikasi
pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaran program dan kegiatan 0
Puskesmas 5
10
Uraian tugas dari masing-masing

pihak terkait
0
5
10
SPO komunikasi dan koordinasi dg

pihak-pihak tekait
0
5
10
SPO evaluasi peran pihak terkait.

Hasil evaluasi peran pihak terkait dan
tindak lanjut 0
5
10
80% terpenuhi

uskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil
n
a secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja. Pedoman
an program tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan mutu.
ikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga harus
Dokumen

Panduan (manual) mutu Puskesmas,
Pedoman Pelayanan Puskesmas,
Pedoman/Kerangka acuan 0
Penyelenggaraan Program 5
10
Pedoman dan panduan kerja
penyelenggaraan program Puskesmas
0
5
10
SPO pelaksanaan program dan

pelayanan Puskesmas 0
5
10
SPO pengendalian dokumen dan SPO

pengendalian rekaman
0
5
10
Panduan penyusunan pedoman,

panduan, kerangka acuan, dan SPO 0
5
10
80% terpenuhi

anggungjawab dan Pelaksana Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas dilaksanakan agar
en, pimpinan Puskesmas perlu melakukan komunikasi internal dengan Penanggungjawab, Pelaksana kegiatan.
g diselenggarakan secara periodik maupun sesuai kebutuhan, dan menggunakan media dan tehnologi komunikasi
Dokumen
komunikasi internal
0
5
10
SPO komunikasi internal 0

5
10
Dokumentasi pelaksanaan komunikasi
internal
0
5
10
Bukti pendokumentasian pelaksanaan

komunikasi internal 0
5
10
Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil
komunikasi internal
0
5
10
80% terpenuhi

2.1.13.
smas dan karyawan..
ak berdampak negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu dilakukan untuk menilai sejauh mana dampak negatif
uk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperatur,

angguan lingkungan
Dokumen
SPO tentang kajian dampak negatif
kegiatan Puskesmas terhadap
lingkungan.
0
5
10

penerapan manajemen risiko. Panduan
manajemen risiko. Hasil pelaksanaan
manajemen risiko: identifikasi risiko, 0
analisis risiko pencegahan risiko 5
10
Hasil kajian dan tindak lanjut

terhadap ganggung/dampak negatif
thd lingkungan dan pencegahannya
0
5
10
80% terpenuhi

2.1.14.
ra teratur melakukan penilaian kinerja pengelolaan dan pelaksanaan program dan kegiatan Puskesmas.
Puskesmas mempunyai kewajiban untuk melakukan monitoring dan penilaian terhadap

ai dengan rencana yang disusun.
Dokumen
Skor
tentang penilaian kinerja oleh kepala
puskesma dan Penanggungjawab
0
5
10
Hasil penilaian kinerja dan tindak

lanjut penilaian dalam bentuk
perbaikan kinerja
0
5
10
Panduan pentahapan pencapain

kinerja yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas
0
5
10
SPO monitoring kinerja. Hasil dan

tindak lanjut monitoring kinerja
0
5
10
Hasil kajian dan tindak lanjut

terhadap monitoring kinerja
0
5
10
80% terpenuhi

2.1.15.
unjukkan profesionalisme dalam mengelola keuangan pelayanan.
ng Puskesmas, maupun untuk pelaksanaan program kegiatan Puskesmas perlu dikelola dengan baik untuk
Dokumen
SK Kepala Puskesmas dan panduan
pengelolaan anggaran yang
melibatkan Penanggungjawab
program dan pelaksana
0
5
10
SK dan uraian tugas dan tanggung

jawab pengelola keuangan 0
5
10
Panduan penggunaan anggaran Pedoman Pengelolaan Keuangan
(sesuai dengan dana yang tersedia di
Puskesmas, misalnya BOK, 0
Jamkesmas, dsb) 5
10
Panduan pembukuan anggaran

0
5
10
Kebijakan dan SPO audit penilaian

kinerja pengelola keuangan 0
5
10
Hasil audit kinerja pengelola

keuangan 0
5
10
80% terpenuhi

2.1.16.
Puskesmas perlu dilakukan secara transparan, sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
n perundangan dalam pengelolaan keuangan BLUD dan menerapkan Standar Akuntansi Profesi (SAP).
Dokumen
0
jawab pengelola keuangan
5
10
SK dan uraian tugas dan tanggung 0
jawab pengelola keuangan 5
10
Panduan pengelolaan keuangan, Pedoman pengelolaan keuangan
dokumen rencana anggaran, dokumen program dari Dinas Kesehatan
proses pengelolaan keuangan Kabupaten/Kota
0
5
10
Dokumen laporan dan pertanggung Pedoman pengelolaan keuangan

jawaban keuangan program dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota 0
5
10
Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut

audit keuangan
0
5
10
80% terpenuhi

mas sebagai bank data)
2.1.17. Dalam
as yang digunakan untuk pengambilan keputusan baik untuk peningkatan pelayanan di Puskesmas maupun untuk
yarakat perlu didukung oleh ketersediaan data dan informasi. Data dan informasi tersebut digunakan baik untuk
pengembangan program-program kesehatan sesuai dengan kebutuhan masyarakat, maupun pengambilan keputusan
kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat, pola
ncapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja program, dan data dan
en/Provinsi dan Kementerian Kesehatan. (sesuai kebutuhan).
Dokumen
SK Kepala Puskesmas tenatang
ketersediaan data dan informasi di
Puskesmas. SK pengelola informasi 0
dengan uraian tugas dan tanggung 5
jawab 10
SPO pengumpulan, penyimpanan, dan

retriving (pencarian kembali) data
0
5
10
SPO analisis data
0
5
10
SPO pelaporan dan distribusi

informasi
0
5
10
Bukti evaluasi dan tindak lanjut

pengelolaann data dan informasi 0
5
10
80% terpenuhi

2.2. Hak dan Kewajiban
2.2.1. Hak dan kewajiban

semua pihak yang terkait, dan tercermin dalam kebijakan dan prosedur penyelenggaraan Puskesmas
jat kesehatan masyarakat harus berfokus pada pelanggan. Pengelola dan Pelaksana Puskesmas perlu memahami
ggaraan pelayanan dan pelaksanaan Program Kegiatan.
Dokumen
SK Kepala Puskesmas tentang hak
dan kewajiban sasaran program dan
pasien pengguna pelayana Puskesmas.
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan
kewajiban sasaran program dan
0
pasien/pengguna jasa Puskesmas
5
10
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan
kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa Puskesmas
0
5
10
SK Kepala Puskesmas dan SPO untuk

memenuhi hak dan kewajiban
pengguna
0
5
10
80% terpenuhi

2.2.2. Adanya
smas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam proses penyelenggaraan program
tujuan Puskesmas serta tujuan program kegiatan.
kesmas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan Pelaksana program/kegiatan yang sesuai dengan tata
Dokumen
SK Kepala Puskesmas dan
kesepakatan tentang aturan main
dalam pelaksanaan program dan
pelayanan di Puskesmas
0
5
10
Aturan main sesuai dengan visi, misi,

tata nilai dan tujuan Puskesmas (cek 0
kesesuaian aturan main) 5
10
80% terpenuhi

2.3. Kontrak pihak ketiga
n bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar yang ditetapkan
2.3.1. Adanya dokumen
a dan pengelola dengan spesifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku
agian kegiatan kepada pihak ketiga, maka pengelola Puskesmas proses kontrak harus mengikuti peraturan
pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan rencana dan menaati peraturan perundangan yang berlaku.
Dokumen
penyelenggaraan kontrak pihak
ketiga, SK Penetapan Pengelola 0
Kontrak Kerja 5
10
Dokumen kontrak (MOU) dengan Peraturan Presiden No 70/2012

pihak ketiga
0
5
10
Dokumen kontrak (MOU) dengan

pihak ketiga
0
5
10
80% terpenuhi

2.3.2. Kinerja
asarkan kriteria yang telah ditetapkan dan ditindak-lanjuti.
kontrak dan rencana kegiatan yang ditetapkan dengan menggunakan indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus
efisien.
Dokumen
Kejelasan indikator dan standar
kinerja pada dokumen kontrak 0
5
10
Kebijakan dan SPO monitoring

kinerja pihak ketiga. Instrumen
monitoring dan evaluasi, dan hasil
monitoring kinerja pihak ketiga 0
5
10
Bukti tindak lanjut hasil monitoring 0

5
10
AN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 80% terpenuhi
2.4. Pemeliharaan sarana
kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku

2.4.1. Pemeliharaan sarana
n akurat.
garaan program dan kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan sarana dan peralatan yang
ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan jumlah serta jenis sesuai dengan standar sarana dan peralatan
dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan penyelenggaraan program kegiatan
n akibat ketidak sediaan sarana dan peralatan yang siap pakai
Dokumen
jawab pengelola barang 0
5
10
Daftar inventaris
0
5
10
Program pemeliharaan dan bukti 0

pelaksanaan program pemeliharaan 5
10
0
5
10
Kebijakan dan SPO tentang Peraturan tentang pengelolaan barang
penyimpanan barang termasuk bahan dan bahan berbahaya
berbahaya 0
5
10
SK Penanggungjawab kebersihan
Puskesmas. Program kerja kebersihan 0
lingkungan 5
10
0
5
10
SK Penanggungjawab kendaraan
Program kerja perawatan kendaraan 0
5
10
0
5
10
Dokumen pencatatan dan pelaporan 0
barang inventaris 5
10
BAB III. Peningkatan Mutu Pusk
Standar :
kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan ole
Kriteria :
menetapkan penanggung jawab manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan, memon
perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
Maksud dan Tujuan :

v Agar mutu dapat dikelola dengan baik, maka perlu ditetapkan adanya Penanggungjaw
jawab untuk koordinasi, monitoring, dan membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan k
kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara konsisten dan sistematis.
v Penanggungjawab anajemen mutu tersebut bertanggung jawab dalam menyusun pedoman (manual) mutu d
Pimpinan, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelakasana kegiatan Puskesmas.
Telusur
menetapkan penanggung jawab
manajemen mutu
2. Ada kejelasan tugas, wewenang
dan tanggung jawab
Penanggungjawab manajemen
mutu
3. Ada Pedoman Peningkatan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan

Mutu dan Kinerja disusun bersama Penanggungjawab pedoman
oleh penanggung jawab Manajemen Mutu
manajemen mutu dengan pimpinan
dan penanggung jawab
Program/Upaya Puskesmas.
4. Kebijakan mutu dan tatanilai Kepala Puskesmas, proses penyusunan

disusun bersama dan dituangkan Penanggung jawab kebijakan mutu
dalam manual/pedoman Manajemen Mutu
Peningkatan Mutu dan Kinerja
sesuai dengan visi, misi dan tujuan
Puskesmas.
5. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses penggalangan
Penanggungjawab Program, dan Penanggung jawab komitmen bersama
Pelaksana Kegiatan Puskesmas Manajemen Mutu
berkomitmen untuk meningkatkan
mutu dan kinerja secara konsisten
dan berkesinambungan.
Kriteria :
Puskesmas, Penanggungjawab Manajemen Mutu, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas bertanggung
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan sehari-hari.
Maksud dan Tujuan :

v Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor serta ditindakla
periodik melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas hasil-hasil
Telusur
Elemen Penilaian
1. Ada rencana kegiatan perbaikan

mutu dan kinerja Puskesmas.
2. Kegiatan perbaikan mutu dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kegiatan

kinerja Puskesmas dilakukan Penanggungjawab perbaikan mutu dan
sesuai dengan rencana kegiatan Manajemen Mutu kinerja
yang tersusun dan di lakukan
pertemuan tinjauan manajemen
yang membahas kinerja pelayanan
dan upaya perbaikan yang perlu
dilaksanakan.
3. Pertemuan tinjauan manajemen Kepala Puskesmas, Pelaksanaan pertemuan

membahas hasil analisis Penanggung jawab tinjauan manajemen
kebutuhan, analisis kepuasan, hasil Manajemen Mutu
audit kinerja, pertemuan tinjauan
yang lalu, dan rekomendasi, serta
tindak lanjut pertemuan .
4. Rekomendasi hasil pertemuan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan

tinjauan manajemen ditindaklanjuti Penanggungjawab rekomendasi hasil
dan dievaluasi. Manajemen Mutu temuan tinjauan
manajemen

Kriteria :
Puskesmas, penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas, dan Pelaksana kegiatan bertanggung jawab dan me
Maksud dan Tujuan :

v Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memerlukan peran serta aktif baik pimpinan Puskesmas, Penangg
sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud serta memberikan kepuasan pada peng
Telusur
1. Pimpinan Puskesmas, Pimpinan puskesmas, Pemahaman peran

Penanggungjawab Program/Upaya penanggung jawab masing-masing dalam
Puskesmas dan pelaksana kegiatan Program/Upaya peningkatan mutu
memahami tugas dan kewajiban Puskesmas, pelaksana
mereka untuk meningkatkan mutu
dan kinerja Puskesmas
2. Pihak-pihak terkait terlibat dan Pimpinan puskesmas, Keterlibatan pihak

berperan aktif dalam peningkatan Penanggungjawab terkait dalam
mutu dan kinerja Puskesmas Program/Upaya peningkatan mutu dan
Puskesmas, pelaksana kinerja puskesmas
3. Ide-ide yang disampaikan oleh Pimpinan puskesmas, Tindak lanjut ide-ide

pihak-pihak terkait untuk penanggung jawab peningkatan mutu
meningkatkan mutu dan kinerja Program/Upaya
Puskesmas ditindaklanjuti. Puskesmas, pelaksana,
penanggung jawab mutu
Kriteria :
Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja
Maksud dan Tujuan :

v Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator ya
Puskesmas, Penanggung jawab manajemen mutu, Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksan
Telusur
Elemen Penilaian
1. Data kinerja dikumpulkan,

dianalisis dan digunakan untuk
meningkatkan kinerja Puskesmas.
2. Dilakukan audit internal secara Kepala Puskesmas, Pelaksanaan audit
periodik terhadap upaya perbaikan Penanggungjawab internal
mutu dan kinerja dalam upaya Manajemen Mutu
mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator mutu
dan kinerja yang ditetapkan
3. Ada laporan dan umpan balik

hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Manajemen mutu dan
penanggung jawab Program/Upaya
Puskesmas untuk mengambil
keputusan dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan Puskesmas
4. Tindak lanjut dilakukan

terhadap temuan dan rekomendasi
dari hasil audit internal.
5. Terlaksananya rujukan untuk Kepala Puskesmas, Rujukan masalah yang

menyelesaikan masalah dari hasil Penanggungjawab tidak dapat diselesaikan
rekomendasi jika tidak dapat Manajemen Mutu
diselesaikan sendiri oleh
puskesmas.
Kriteria :
memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja Puskesmas
Maksud dan Tujuan :

v Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pengguna, ma
upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan
puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan d
maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan oleh Puske
v Pemberdayaan pengguna dapat dilakukan melalui survei masyarakat desa, musyawa

perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.
v (Bentuk-bentuk pemberdayaan/peran masyarakat: peran serta dalam memberikan pe
melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat yang ada).
Telusur

mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja
Puskesmas,
2. Dilakukan survei atau masukan
melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk
mengetahui bahwa kebutuhan dan
harapan pengguna terpenuhi
3. Asupan dan hasil survei muapun

forum-forum pemberdayaraan
masyarakat dianalisis dan ditindak
lanjuti.
Kriteria :
kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau hasil program dan kegiatan
tindakan korektif maupun tindakan preventif
Maksud dan Tujuan :
v Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya
v Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindak
v Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang
v Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya
Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi Telusurhasil yang tidak sesuai harus ditindak
Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang
Elemen harus
Penilaian Sasaran Materi Telusur
Puskesmas menyusun prosedur tindakan korektif dan prosedur tindakan preven
Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya
Dalam
1. penilaian
Ditetapkan indikatorkinerja
mutu danPuskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindak
Upaya
kinerja preventif
yang dilakukan
dikumpulkan secara dengan mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang
periodik untuk menilai
Puskesmas haruspeningkatan
menyusun prosedur tindakan korektif dan prosedur tindakan preven
kinerja pelayanan,
Puskesmas harus menyusun prosedur tindakan korektif dan prosedur tindakan preventif
2. Peningkatan kinerja pelayanan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan perbaikan

tersebut sebagai akibat adanya Penanggung jawab mutu dan kinerja
upaya perbaikan mutu dan kinerja Manajemen Mutu,
penyelenggaraan pelayanan pelaksana
3. Ada prosedur tindakan korektif. Kepala Puskesmas, Analisis masalah

Penanggungjawab mutu/hasil yang tidak
Manajemen Mutu, sesuai dan tindak
pelaksana korektif
4. Ada prosedur tindakan Kepala Puskesmas, Analisis masalah

preventif. Penanggung jawab mutu/hasil yang tidak
Manajemen Mutu, sesuai dan tindak
pelaksana preventif
5. Hasil pelayanan/program dan Kepala Puskesmas, Hasil tindak lanjut
kegiatan yang tidak sesuai Penanggungjawab terhadap hasil yang tidak
ditindaklanjuti dalam bentuk Manajemen Mutu, sesuai
koreksi, tindakan korektif, dan pelaksana
tindakan preventif.
Kriteria :
kegiatan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :

Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan Program/Upaya Puskesmas dengan pus
pengelolaan program dan pelaksanaan program di puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua
Telusur
Elemen Penilaian
1. Kepala Puskesmas bersama Kepala puskesmas, Penyusunan rencana

dengan Penanggung jawab Penanggungjawab kajibanding
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya
menyusun rencana kajibanding Puskesmas
2. Kepala Puskesmas bersama Kepala puskesmas, Penyusunan instrumen

dengan Penanggung jawab Penanggungjawab kajibanding
Program/Upaya Puskesmas dan Program/Upaya
pelaksana menyusun instrumen Puskesmas
kajibanding
3. Kegiatan kajibanding dilakukan Kepala puskesmas, Pelaksanaan kegiatan

sesuai dengan rencana kajibanding Penanggung jawab kajibanding
Program/Upaya
Puskesmas
4. Hasil kajibanding dianalisis Kepala puskesmas, Analisis hasil kajibaning

untuk mengidentifikasi peluang Penanggungjawab
perbaikan Program/Upaya
5. Disusun rencana tindak lanjut Kepala puskesmas, Penyusunan rencana

kajibanding Penanggung jawab tindak lanjut kajibanding
Program/Upaya
6. Dilakukan pelaksanaan tindak Kepala puskesmas, pelaksanaan tindak

lanjut kajibanding dalam bentuk Penanggung jawab lanjut kajibanding
perbaikan baik dalam pelayanan Program/Upaya
maupun dalam pelaksanaan Puskesmas, pelaksana
program
7. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala puskesmas, pelaksanaan evaluasi
pelaksanaan kajibanding,tindak Penanggung jawab terhadap
lanjut dan manfaatnya. Program/Upaya penyelenggaraan
Puskesmas, pelaksana kegiatan kajibanding
. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
80% terpenuhi

3.1. Perbaikan mutu dan
, dipahami dan dilaksanakan oleh Pimpinan Puskemas, penanggung jawab program dan pelaksana.
3.1.1.Pimpinan Puskesmas
uk mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan
isi, misi, dan tujuan Puskesmas
an adanya Penanggungjawab manajemen mutu (wakil manajemen mutu) yang bertanggung

tan perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambungan akan menjamin pelaksanaan
en dan sistematis.
usun pedoman (manual) mutu dan kinerja bersama dengan pimpinan Puskesmas yang akan menjadi acuan bagi
tan Puskesmas.
Dokumen

SK wakil manajemen mutu 0
5
10
Uraian tugas,wewenang dan tanggung
jawab wakil manajemen mutu 0
5
10
Pedoman peningkatan mutu dan

kinerja puskesmas
0
5
10

Kebijakan mutu
0
5
10
Bukti yang menunjukkan adanya
Komitmen bersama seluruh jajaran
puskesmas untuk meningkatkan mutu
dan kinerja (pernyataan tertulis, foto)
0
5
10
80% terpenuhi

3.1.2. Pimpinan
Upaya Puskesmas bertanggung jawab menerapkan perbaikan kinerja yang berkesinambungan yang tercermin dalam
dimonitor serta ditindaklanjuti. Pimpinan dan Penanggung jawab Manajemen Mutu secara
mbahas hasil-hasil
Dokumen
Skor
Rencana tahunan perbaikan mutu dan 0
kinerja puskesmas 5
10
Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan
mutu dan kinerja, notulen tinjauan
manajemen
0
5
10
SPO pertemuan tinjauan manajemen.

Hasil-hasil pertemuan dan
rekomendasi
0
5
10
Rencana tindak lanjut terhadap

temuan tinjauan manajemen, bukti
dan hasil pelaksanaan tindak lanjut 0
5
10
80% terpenuhi

3.1.3. Pimpinan
iatan bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta dalam memperbaiki mutu dan kinerja.
k pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas, pelaksana kegiatan dan pihak-pihak terkait,
memberikan kepuasan pada pengguna puskesmas
Dokumen
Uraian tugas,wewenang dan tanggung
jawab wakil manajemen mutu
0
5
10
Identifikasi pihak-pihak terkait dan

peran masing-masing
0
5
10
Notulen rapat atau catatan yang

menunjukkan adanya penjaringan
aspirasi atau inovasi dari pihak
terkait. Rencana program perbaikan 0
mutu, dan bukti pelaksanaan 5
10
80% terpenuhi

3.1.4. Pimpinan
uasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal yang dilaksnakan secara periodik.
n-sasaran/indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil temuan audit internal disampaikan kepada Pimpinan
/Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.
Dokumen
Skor
Laporan kinerja, Analisis data kinerja
0
5
10
SPO audit internal. Pembentukan tim
audit internal. Pelatihan tim audit
internal. Program kerja audit internal
0
5
10
Laporan hasil audit internal
0
5
10
Laporan tindak lanjut temuan audit

internal 0
5
10
SPO rujukan jika tidak dapat

menyelesaikan masalah hasil
rekomendasi audit internal 0
5
10
80% terpenuhi

3.1.5. Adanya upaya
i kinerja Puskesmas
okus pada pengguna, maka pengguna dan masyarakat diharapkan berperan serta dalam
berdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada program-program kegiatan
yarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei,
ang dilakukan oleh Puskesmas dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja.
syarakat desa, musyawarah masyarakat desa atau mekanisme yang lain dalam upaya
rta dalam memberikan pelayanan, melakukan advokasi, dan melakukan pengawasan,
Dokumen
SPO untuk mendapatkan asupan
pengguna tentang kinerja puskesmas 0
5
10
Bukti pelaksanaan survei atau
kegiatan forum-forum pemberdayaan
masyarakat
0
5
10
Analisis dan tindak lanjut terhadap

asupan
0
5
10
80% terpenuhi

3.1.6. Peningkatan
tau hasil program dan kegiatan yang tidak mencapai target, maka dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi,
sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu dan kinerja.

dak sesuai harus ditindak lanjuti dengan koreksi, tindakan korektif.
nan terjadinya hasil yang tidak sesuai.
sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu dan kinerja.
ak sesuai harus ditindak lanjuti dengan koreksi, tindakan korektif.
Dokumen
nan terjadinya hasil yang tidak sesuai.
prosedur tindakan preventif dalam upaya mencapai hasil yang optimal.
sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu
Dokumen dan kinerja.
Eksternal sebagai acuan
ak sesuai
SK Kepalaharus ditindak
Puskesmas tentanglanjuti dengan
SK Kepalakoreksi, tindakan korektif.
Dinas Kesehatan
penetapan indikator mutu dan kinerja
nan terjadinya hasil yang tidak sesuai. Kabupaten/Kota tentang indikator mutu
Puskesmas, data hasil pengumpulan dan kinerja
prosedur tindakan preventif dalam upaya mencapai hasil puskesmas, SK Kepalayang optimal.
indikator mutu dan kinerja yang Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
osedur tindakan preventif dalam upaya mencapai hasil yang optimal. 0
dikumpulkan secara periodik tentang SPM
5
10
0
5
10
SPO tindakan korektif

0
5
10
SPO tindakan preventif
0
5
10
Bukti pelaksanaan tindak lanjut
terhadap hasil yang tidak sesuai
0
5
10
80% terpenuhi

3.1.7. Dilakukan
Puskesmas.
m/Upaya Puskesmas dengan puskesmas lain. Kegiatan kajibanding merupakan kesempatan untuk belajar dari
an memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan pelaksanaan program.
Dokumen
Skor
Rencana kajibanding (kerangka acuan
kajibanding)
0
5
10
Instrumen kajibanding
0
5
10
Dokumen pelaksanaan kajibanding

0
5
10
Analisis hasil kajibanding

0
5
10
Rencana tindak lanjut kajibanding

0
5
10
Laporan tindak lanjut kajibanding
0
5
10
Hasil evaluasi dan tindak lanjut
terhadap penyelenggaraan kegiatan
0
kajibanding
5
10
BAB IV. Pogram/Upaya Puskesmas yan
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN P
Standar :
Puskesmas dianalisis.
kegiatan pelayanan program sesuai dengan kebutuhanan harapan masyarakat.
Kriteria :
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan program yang disusun berdasa
Maksud dan Tujuan :

v Kegiatan-kegiatan dalam setiap Program/Upaya Puskesmas disusun oleh Kepala Puskesmas dan Penanggu
oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, maupun Dinas Kesehatan Kabupaten, tetapi perlu m
v Kebutuhan dan harapan masyarakat maupun sasaran program dapat diidentifikasi melalui survey, kotak sar
v Komunikasi perlu dilakukan untuk menyampaikan informasi tentang program kepada masyarakat, kelomp
v Komunikasi dan koordinasi perlu juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas sector terkait.
Telusur
1. Dilakukan identfikasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan identifikasi

kebutuhan dan harapan Penanggungjawab Program/Upaya kebutuhan masyarakat/sasaran
masyarakat, kelompok masyarakat, Puskesmas, Tokoh masyarakat,
dan individu yang merupakan Sasaran program
sasaran program
2. Identifikasi kebutuhan dan Penanggungjawab Program/Upaya Proses penyusunan kerangka

harapan masyarakat, kelompok Puskesmas acuan, metoda, instrumen
masyarakat, dan individu yang analisis kebutuhan
merupakan sasaran program
dilengkapi dengan kerangka acuan,
metoda dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh
Penanggungjawab program
3. Hasil identifikasi dicatat dan

dianalisis sebagai masukan untuk
penyusunan kegiatan-kegiatan
program.
4. Kegiatan-kegiatan tersebut Kepala Puskesmas, Proses penyusunan rencana
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Penanggungjawab Program/Upaya kegiatan program apakah
bersama dengan Penanggungjawab Puskesmas berdasar hasil analisis
program dengan mengacu pada kebutuhan dan pedoman
pedoman program dan hasil sebagai acuan
analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat,
dan individu sebagai sasaran
program.
5. Kegiatan-kegiatan tersebut Kepala Puskesmas, Pelaksanaan sosialisasi

dikomunikasikan kepada Penanggungjawab Program/Upaya kegiatan
masayarakat, kelompok Puskesmas, pelaksana, kelompok
masyarakat, maupun individu yang masyarakat, sasaran program
menjadi sasaran program.
6. Kegiatan-kegiatan tersebut Lintas program, lintas sektor Komunikasi dan koordinasi

dikomunikasikan dan lintas program dan lintas
dikoordinasikan kepada lintas sektor
program dan lintas sector terkait
sesuai dengan pedoman
pelaksanaan program.
7. Kegiatan-kegiatan tersebut
disusun dalam rencana kegiatan
program.
Kriteria :
program dilakukan pembahasan konsultatif oleh pengelola dan pelaksana program dengan masyarakat, kelom
menanggapi jika ada perubahan kebutuhan dan harapan sasaran program.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran program diperlukan umpan balik dari masy
pelaksanaan kegiatan-kegiatan program.
v Umpan balik dapat diperoleh melalui pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat, k
ada, misalnya badan penyantun Puskesmas, konsil kesehatan masyarakat dan forum-forum komunikasi yang l
Telusur
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan kerangka

Penanggungjawab Program/Upaya Penanggungjawab Program/Upaya acuan agar dapat memeroleh
Puskesmas menyusun kerangka Puskesmas umpan balik (asupan)
acuan untuk memperoleh umpan pelaksanaan program
balik dari masyarakat dan sasaran
program tentang pelaksanaan
kegiatan program.
2. Hasil identifikasi umpan balik Kepala Puskesmas, Proses analisis dan tindak
didokumentasikan dan dianalisis. Penanggungjawab Program/Upaya lanjut hasil identifikasi
Puskesmas, pelaksana umpan balik
Kepala Puskesmas, Pembahasan umpan balik

Penanggungjawab Program/Upaya program
Puskesmas, pelaksana, lintas
program, lintas sektor
3. Dilakukan pembahasan
terhadap umpan balik dari
masyarakat maupun sasaran
program oleh Kepala Puskesmas,
Puskesmas, pelaksana program,
lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sector terkait.
4. Hasil identifikasi digunakan Penanggungjawab Program/Upaya Pemanfaatan hasil
untuk perbaikan rencana dan/atau Puskesmas pembahasan umpan balik
pelaksanaan kegiatan program. untuk perbaikan rencana
dan/atau pelaksanaan
program
5. Dilakukan tindak lanjut dan

evaluasi terhadap perbaikan
rencana maupun pelaksanaan
program.
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILA
Kriteria :
Program/Upaya Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan pe
Maksud dan Tujuan :
v Sesuai dengan perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, perubahan regulasi, perkembangan tekn
v Usulan-usulan inovatif untuk perbaikan program dapat diperoleh melalui masukan dari masyarakat , tokoh
terkait.
Telusur
1. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Identifikasi permasalahan

Penanggungjawab Program/Upaya Penanggungjawab Program/Upaya dalam pelaksanaan,
Puskesmas, dan pelaksana program Puskesmas, pelaksana. perubahan regulasi, dsb
mengidentifikasi permasalahan
dalam pelaksanaan kegiatan
program, perubahan regulasi,
pengembangan tehnologi,
perubahan pedoman/acuan
program
2. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Identifikasi peluang inovatif
Penanggungjawab Program/Upaya Penanggungjawab Program/Upaya untuk perbaikan kegiatan
Puskesmas, dan pelaksana program Puskesmas, pelaksana program program untuk mengatasi
melakukan identifikasi peluang- masalah dan perkembangan
peluang inovatif untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan program
untuk mengatasi permasalah
tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan
perkembangan tehnologi, regulasi,
maupun pedoman/acuan program.
3. Peluang inovatif untuk Kepala Puskesmas, Pelaksanaan pembahasan

perbaikan dibahas melalui forum- Penanggungjawab program, lintas melalui forum-forum
forum komunikasi atau pertemuan program, lintas sektor komunikasi
pembahasan dengan masyarakat,
sasaran program, lintas program
dan lintas sector terkait
4. Inovasi dalam pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan, evaluasi, dan

kegiatan program direncanakan, Penanggungjawab Program/Upaya tindak lanjut inovasi
dilaksanakan, dan dievaluasi. Puskesmas, lintas program, lintas
sektor
5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi Lintas program, lintas sektor, Sosialisasi kegiatan inovatif
terhadap inovasi kegiatan dinas kesehatan kabupaten/kota
dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sector terkait, dan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Standar :
program terhadap kegiatan program
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas memastikan pelaksanaan kegiatan program secara professional
Kriteria :
dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, maupun indi
Maksud dan Tujuan :

v Agar tujuan program tercapai dan pelaksanaan kegiatan program dapat memenuhi harapan dan kebutuhan
melaksanakan kegiatan sesuai dengan pedoman dan rencana kegiatan yang telah disusun berdasarkan kebutuh
v Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas memastikan jadual kegiatan, petuga
harapan dan kebutuhan masyarakat.
v Agar kegiatan program dapat dilaksanakan dengan baik, tujuan, langkah-langkah kegiatan program, dan ja
yang menjadi sasaran program.
Telusur
Elemen Penilaian
1.Jadual pelaksanaan kegiatan

program ditetapkan sesuai dengan
rencana
2. Pelaksanaan kegiatan progam

dilakukan oleh pelaksana yang
kompeten.
3.Jadual dan pelaksanaan kegiatan Sasaran program Informasi tentang jadual
diinformasikan kepada sasaran kegiatan program
program
4. Pelaksanaan kegiatan program Pelaksana, sasaran program Pelaksanaan kegiatan

sesuai dengan jadual yang program
ditetapkan
5. Dilakukan evaluasi, dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan
kegiatan program
Kriteria :
masyarakat, individu yang menjadi sasaran program, lintas program, dan lintas sector terkait mendapatkan aks
Maksud dan Tujuan :

v Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran program perlu mendapatkan informasi t
menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan mereka, dan menjamin pelaksanaan kegiatan tepat sasaran dan
v Lintas program dan lintas sector terkait juga perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan program, tujua
pencapaian tujuan program.
Telusur
1. Informasi tentang kegiatan Tokoh masyarakat, kelompok Informasi ttg kegiatan

program disampaikan kepada masyarakat, sasaran program program
masyarakat, kelompok masyarakat,
individu yang menjadi sasaran
program
2. Informasi tentang kegiatan Lintas program terkait Informasi ttg kegiatan

program disampaikan kepada lintas program
program terkait
3. Informasi tentang kegiatan Lintas sektor terkait Informasi tentang kegiatan

program disampiakan kepada lintas program
sector terkait
4. Dilakukan evaluasi terhadap Sasaran program, lintas program, Evaluasi terhadap kejelasan
kejelasan informasi yang lintas sektor terkait informasi
disampaikan kepada sasaran
program, lintas program, dan lintas
sector terkait
5. Dilakukan tindak lanjut
terhadap evaluasi penyampaian
informasi.
Kriteria :
akses yang mudah untuk berperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan program tepat waktu
Maksud dan Tujuan :
Keberhasil program tergantung pada peran aktif masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sa
sasaran program untuk mengakses dengan mudah informasi tentang kegiatan program, maupun untuk berpera
kegiatan program
Telusur
1. Penanggungjawab dan Penanggungjawab Program/Upaya Cara memastikan ketepatan

pelaksana program memastikan Puskesmas, pelaksana program, waktu dan pelaksanaan
waktu dan tempat pelaksanaan sasaran program program , kemudahan akses
kegiatan program yang mudah terhadap kegiatan program
diakses oleh masyarakat
2. Pelaksanaan kegiatan program Pelaksana kegiatan, sasaran Metoda dan tehnologi dalam
dilakukan dengan metoda dan program pelaksanaan kegiatan, cara
tehnologi yang dikenal oleh untuk mengetahui bahwa
masyarakat atau sasaran program. metoda dan tehnologi yang
digunakan sesuai dengan
kebutuhan masyarakat
3. Alur atau tahapan kegiatan sasaran program, masyarakat sosialisasi alur dan tahapan
program dikomunikasi dengan kegiatan program
jelas kepada masyarakat
4. Dilakukan evaluasi terhadap sasaran program, masyarakat Evaluasi thd akses

akses masyarakat dan/atau sasaran
program terhadap kegiatan
program
5. Dilakukan tindak lanjut Pelaksana program, sasaran Tindak lanjut thd hasil
terhadap evaluai akses masyarakat program, tokoh masyarakat evaluasi akses
dan/atau sasaran program terhadap
kegiatan program.
6. Informasi yang jelas kepada Sasaran program, masyarakat Informasi jika terjadi
masyarakat dan/atau sasaran perubahan waktu dan tempat
program dilakukan jika terjadi pelaksanaan kegiatan
perubahan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan pengelola
dan pelaksana program
memberikan kemudahan bagi
masyarakat atau sasaran program
untuk memperoleh pelayanan
tersebut.
Kriteria :
pelayanan program disepakati bersama dengan memperhatikan masukan pelanggan dan dilaksanakan tepat w
Maksud dan Tujuan :
v Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan program perlu disepakai bersama oleh Penanggungjawab, pelaksa
tepat sasaran dan tepat waktu, dan tidak terjadi konflik diantara pengelola, pelaksana, sasaran program, lintas
Telusur
1. Kepala Puskesmas menetapkan Tokoh masyarakat, kelompok Kesepakatan cara dan waktu
cara untuk menyepakati waktu dan masyarakat, sasaran program pelaksanaan kegiatan
tempat pelaksanaan kegiatan
program dengan masyarakat
dan/atau sasaran program
2. Kepala Puskesmas menetapkan Lintas program dan lintas sektor Kesepakatan cara dan waktu
cara untuk menyepakati waktu dan pelaksanaan kegiatan
tempat pelaksanaan kegiatan
dengan lintas program dan lintas
sektor terkait.
3. Penanggungjawab Penanggungjawab Program/Upaya Monitoring pelaksanaan

Program/Upaya Puskesmas Puskesmas, pelaksana program kegiatan
memonitor pelaksanaan kegiatan
program tepat waktu, tetpat sasaran
dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan
4. Penanggungjawab program Penanggungjawab Program/Upaya Evaluasi pelaksanaan

melakukan evaluasi terhadap Puskesmas, pelaksana program kegiatan program
ketepata waktu, ketepatan sasaran
dan tempat pelaksanaan.
5. Pengelola dan pelaksana Kepala Puskesmas, Tindak lanjut thd hasil
program menindaklanjuti hasil Penanggungjawab Program/Upaya evaluasi akses
evalausi. Puskesmas, pelaksana program
Kriteria :
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam
Maksud dan Tujuan :

v Dalam pelaksanaan kegiatan program dapat terjadi ketidak tepatan waktu, ketepatan sasaran, maupun tidak
Penanggungjawab program perlu melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
Telusur
Elemen Penilaian
1. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Masalah dan hambatan

Penanggungjawab Program/Upaya Penanggungjawab Program/Upaya pelaksanaan kegiatan
Puskesmas, dan pelaksana program Puskesmas, pelaksana program program
mengidentifikasi permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan program
2. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis masalah dan

Penanggungjawab Program/Upaya Penanggungjawab Program/Upaya hambatan
Puskesmas, dan pelaksana program Puskesmas, pelaksana program
melakukan analisis terhadap
permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan program
3. Penanggungjawab program dan Penanggungjawab program, Tindak lanjut thd hasil

pelaksana program merencanakan pelaksana program analisis masalah dan
tindak lanjut untuk mengatasi hambatan
masalah dan hambatan dalam
4. Penanggungjawab Penanggungjawab Program/Upaya Pelaksanaan tindak lanjut

Program/Upaya Puskesmas dan Puskesmas dan pelaksanan
pelaksana program melaksanakan program
tindak lanjut
e. Penanggungjawab Penanggungjawab Program/Upaya Tindak lanjut thd rencana
Program/Upaya Puskesmas dan Puskesmas dan pelaksana mengatasi masalah dan
pelaksana program mengevaluasi hambatan
keberhasilan tindak lanjut yang
dilakukan.
Kriteria :
lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran program.
Maksud dan Tujuan :
v Umpan balik yang berupa kepuasan maupun ketidak puasan sasaran program yang berupa keluhan diperluk
dengan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran program.
v Keluhan masyarakat atau sasaran program dapat diperoleh secara pasif, yaitu masyarakat atau sasaran prog
Penanggungjawab program, atau pelaksana program, ataupun secara aktif dilakukan oleh Puskesmas.
v Tata cara untuk memperoleh keluhan masyarakat atau sasaran program dapat dilakukan dengan menyediak
dengan tokoh masyarakat maupun forum-forum komunikasi dengan masyarakat.
v Tindak lanjut dilakukan secara rasional sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Telusur
1. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggungjawab Media komunikasi untuk

media komunikasi untuk Program/Upaya Puskesmas dan menangkap keluhan
menangkap keluhan masyarakat pelaksana program
atau sasaran program
2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggungjawab Media komunikasi untuk

media komunikasi untuk Program/Upaya Puskesmas dan memberikan umpan balik
memberikan umpan balik terhadap pelaksana program keluhan
keluhan yang disampaikan
3. Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Penerimaan keluhan dan

Penanggungjawab Program/Upaya Program/Upaya Puskesmas dan analisis keluhan
Puskesmas dan pelaksana program pelaksana
keluhan
4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Tindak lanjut terhadap

Penanggungjawab Program/Upaya Penanggungjawab keluhan
Puskesmas, dan pelaksana program Program/Upaya Puskesmas,
melakukan tindak lanjut terhadap pelaksana program
keluhan
5. Kepala Puskesmas, sasaran program, masyarakat Umpan balik dan tindak
Penanggungjawab Program/Upaya lanjut keluhan
Puskesmas, dan pelaksana program
memberikan informasi umpan balik
kepada masyarakat atau sasaran
program tentang tindak lanjut yang
telah dilakukan untuk menanggapi
keluhan.
Standar :
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan program dala
program
Kriteria :
dianalisis, serta ditindak lanjuti sebagai bahan untuk perbaikan.
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menilai apakah pelaksanaan program mencapai tujuan yang diharapkan dan a
program perlu dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan program
v Evaluasi dilakukan dengan adanya indicator-indikator serta target-target pencapaian
v Hasil evaluasi ditindak lanjuti dalam bentuk perbaikan-perbaikan dalam pengelolaan
v Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan pedoman program
v Evaluasi meliputi pengumpulan, pengolahan dan, analisis data terhadap indikator ki
Telusur
1. Kepala Puskesmas menetapkan Kepala Puskesmas, Penetapan indikator dan

indikator dan target pencapaian Penanggungjawab Program/Upaya target pencapaian program
program berdasarkan acuan Puskesmas
pedoman progrm,
2. Penanggungjawab Penanggungjawab Program/Upaya pengumpulan data bedasarkan

Program/Upaya Puskesmas dan Puskesmas dan pelaksana program indikator yang ditetapkan
pelaksana program mengumpulkan
data berdasarkan indikator yang
ditetapkan
3. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis capaian untuk tiap

Penanggungjawab Program/Upaya Penanggungjawab Program/Upaya indikator yang ditetapkan
capaian indikator-indikator yang
telah ditetapkan
4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Tindak lanjut thd hasil

Penanggungjawab Program/Upaya Penanggungjawab Program/Upaya analisis pencapaian indikator
menindaklanjuti hasil analisis
dalam bentuk upaya-upaya
perbaikan
5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
80% terpenuhi

4.1. Kebutuhan Program
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mengidentifikasi kegiatan
4.1.1. Pimpinan Puskesmas dan

ng disusun berdasar analisis kebutuhan serta harapan masyarakat yang dituangkan dalam rencana kegiatan program.
mas dan Penanggungjawab program tidak hanya mengacu pada pedoman atau acuan yang sudah ditetapkan
en, tetapi perlu memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat terutama sasaran program.
i survey, kotak saran, maupun temu muka dengan tokoh masyarakat.
masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran program.
ector terkait.
Dokumen
SPO identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat/sasaran program
terhadap program
0
5
10
Kerangka acuan, metoda, instrumen

analisis kebutuhan masyarakat/sasaran
program
0
5
10
Catatan hasil analisis dan identifikasi

kebutuhan program dan rencana
kegiatan program 0
5
10
Rencana kegiatan program yang Pedoman-pedoman penyelenggaraan
ditetapkan oleh kepala Puskesmas program Puskesmas dari Kemenkes
0
5
10
Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan

kepada masyarakat, kelompok
masyarakat, dan sasaran
0
5
10
SPO koordinasi dan komunikasi lintas Pedoman penyelenggaraan program

program dan lintas sektor dari Kemenkes
0
5
10
Rencana kegiatan program yang 0

ditetapkan oleh kepala Puskesmas 5
10
80% terpenuhi

4.1.2. Dalam pelaksanaan kegiatan
masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran program untuk mengetahui dan
pan balik dari masyarakat dan sasaran program untuk melakukan penyesuaian dan perbaikan-perbaikan dalam
koh masyarakat, kelompok masyarakat atau individu yang merupakan sasaran program melalui forum-forum yang
komunikasi yang lain.
Dokumen
Kerangka acuan untuk memeroleh
umpan balik (asupan) pelaksanaan
program
0
5
10
Dokumen hasil identifikasi umpan
balik, analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil identifikasi umpan
balik 0
5
10
SPO pembahasan umpan balik,

dokumentasi pelaksanaan
pembahasan, hasil pembahasan,
tindak lanjut pembahasan
0
5
10
Bukti perbaikan rencana pelaksanaan

program
0
5
10
Bukti tindak lanjut dan evaluasi

terhadap perbaikan yang dilakukan 0
5
10
80% terpenuhi
, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

4.1.3. Penanggungjawab
enyelenggaraan pelayanan program
erkembangan teknolgi, maka dapat dilakukan upaya-upaya inovatif untuk memperbaiki perencanaan
masyarakat , tokoh masyarakat, forum-forum komunikasi dengan masyarakat, lintas program maupun lintas sector
Dokumen
Hasil identifikasi masalah, perubahan Regulasi yang terkait dengan program,
regulasi, dsb pedoman penyelenggaraan program
dari Kemenkes
0
5
10
Hasil identifikasi peluang-peluang
perbaikan inovatif
0
5
10
Bukti pembahasan melalui forum-

forum komukasi dengan masyarakat,
sasaran program, lintas program,
lintas sektor
0
5
10
Rencana perbaikan inovatif, evaluasi,

dan tindak lanjut thd hasil evaluasi
0
5
10
Bukti pelaksanaan sosialisasi
0
5
10
80% terpenuhi

4.2. Akses masyarakat dan sasaran
ecara professional dan tepat waktu, tepat sasaran sesuai dengan tujuan program, kebutuhan dan harapan masyarakat
4.2.1. Pelaksanaan Program

akat, maupun individu yang menjadi sasaran program.
an dan kebutuhan masyarakat, maka kepala Puskesmas, Penanggungjawab program, dan pelaksana program
rdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran program.
al kegiatan, petugas pelaksana yang kompeten untuk melaksanakan, dan proses pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
an program, dan jadual kegiatan perlu diinformasikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu
Dokumen
Skor
Jadual kegiatan, rencana program
kegiatan 0
5
10
Data kepegawaian pelaksana program 0

5
10
Bukti pelaksanaan sosialisasi
0
5
10
Bukti pelaksanaan kegiatan program
0
5
10
Bukti evaluasi dan tindak lanjut

0
5
10
80% terpenuhi

4.2.2. Masyarakat, kelompok
t mendapatkan akses informasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan program, tujuan, tahapan, dan jadual
patkan informasi tentang kegiatan-kegiatan program, tujuan, tahapan dan jadual pelaksanaan, sehingga dapat
tepat sasaran dan tepat waktu.
an program, tujuan, pentahapan, dan jadual kegiatan, sehingga dapat memberikan kontribusi yang optimal dalam
Dokumen
SPO penyampaian informasi, Bukti
pelaksanaan penyampaian informasi
0
5
10

pelaksanaan penyampaian informasi 0
5
10

pelaksanaan penyampaian informasi 0
5
10
SPO evaluasi, instrumen evaluasi,

pelaksanaan ev aluasi, hasil evaluasi
0
5
10
Rencana tindak lanjut, dan Tindak 0
lanjut hasil evaluasi 5
10
80% terpenuhi

4.2.3. Sasaran Program memperoleh
u
u yang menjadi sasaran program. Pengelola dan pelaksanan kegiatan program mengupayakan kemudahan bagi
pun untuk berperan aktif dalam pelaksanaan kegiatan program, dan memberikan umpan balik tentang pelaksanaan
Dokumen
Jadual pelaksanaan kegiatan program
0
5
10
Rencana kegiatan program, hasil

evaluasi tentang metoda dan tehnologi
dalam pelaksanaan program, dan
tindak lanjutnya
0
5
10
Jadwal sosialisasi, daftar hadir,

notulen dalam mengkomunikasikan
0
kegiatan program dg masyarakat
5
10
Hasil evaluasi terhadap akses

0
5
10
Bukti tindak lanjut.

0
5
10
SPO pengaturan jadual perubahan
waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan, dokumen perubahan jadual
(jika memang terjadi perubahan
jadual)
0
5
10
80% terpenuhi

4.2.4. Penjadualan pelaksanaan
laksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana.
ungjawab, pelaksana, sasaran program, lintas program, dan lintas sector terkait untuk menjamin program dilakukan
an program, lintas program dan lintas sector terkait.
Dokumen
SPO untuk menyepakati bersama
tentang cara dan waktu pelaksanaan
kegiatan dengan sasaran program atau
masyarakat 0
5
10
SPO kesepakatan cara dan waktu

pelaksanaan kegiatan dengan lintas
program dan lintas sektor
0
5
10
SPO monitoring, hasil monitoring
0
5
10
SPO evaluasi, Hasil evaluasi
0
5
10
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi
0
5
10
80% terpenuhi

4.2.5. Kepala Puskesmas dan
n hambatan dalam pelaksanaan kegiatan program.
ran, maupun tidak tercapainya target kinerja yang diharapkan, oleh karena itu kepala Puskesmas dan
alam pelaksanaan kegiatan program, dan melakukan upaya tindak lanjut untuk mengatasi.
Dokumen
Skor
Hasil identifikasi masalah dan
hambatan pelaksanaan kegiatan
program
0
5
10
Bukti pelaksanaan analisis masalah

dan hambatan, rencana tindak lanjut
0
5
10
Rencana tindak lanjut
0
5
10

0
5
10
Evaluasi thd tindak lanjut masalah
dan hambatan
0
5
10
80% terpenuhi

4.2.6. Ada umpan balik dan tindak
program.
a keluhan diperlukan untuk melakukan perbaikan baik dalam pengelolaan maupun pelaksanaan program agar sesuai
t atau sasaran program menyampaikan langsung dengan kehendak sendiri kepada kepala Puskesmas,
uskesmas.
dengan menyediakan media komunikasi untuk menerima keluhan, misalnya melalui sms, kotak saran, pertemuan
da di Puskesmas.
Dokumen
Surat Keputusan ttg media
komunikasi yang digunakan untuk
menangkap keluhan masyarakat 0
atau sasaran program 5
10
Surat Keputusan ttg media

komunikasi yang digunakan untuk
umpan balik terhadap keluhan 0
masyarakat atau sasaran program 5
10
Bukti analisis keluhan

0
5
10
0
5
10
SPO penanganan keluhan dan
umpan balik keluhan, Bukti
pelaksanaan umpan balik dan
tindak lanjut keluhan
0
5
10
80% terpenuhi

4.3. Kepala Puskesmas dan
naan program dalam mencapai tujuan program dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran
4.3.1. Kinerja program dievaluasi dan
harapkan dan apakah sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran
m
et pencapaian yang jelas.
m pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan program.
man program
ap indikator kinerja program
Dokumen
Ketetapan Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target dari Dinas
indikator dan target pencapaian Kesehatan Kabupaten/Kota
program 0
5
10
Hasil pengumpulan data berdasarkan

indikator yang ditetapkan
0
5
10
Hasil analisis pencapaian indikator

pencapaian program
0
5
10
0
5
10
Dokumentasi hasil analisis dan tindak 0
lanjut 5
10
BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Program/Upaya Puskesmas (KMPP
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Standar :
jawab Pengelolaan Program/upaya Puskesmas
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas bertanggung jawab terhadap efktivitas dan efisiensi kegiatan program sejalan dengan tujuan progra
Kriteria :
program memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan kompetensi agar dapat mengelola program sesuai dengan tujuan yang
Maksud dan Tujuan :

v Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas harus kompeten untuk mengelola program, agar program dikelola dan dilaksanakan tepat tujuan
program harus memenuhi persyaratan yang ditetapkan sesuai dengan pedoman yang menjadi acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan program.
v Upaya peningkatan kompetensi dapat dilakukan melalui pelatihan-pelatihan atau pendidikan yang dipersyaratkan sebagai Penanggungjawab pr
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
1. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggungjawab penetapan SK persyaratan kompetensi
persyaratan kompetensi Program/Upaya Penanggungjawab Penanggungjawab program
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan program
Puskesmas sesuai dengan pedoman pelaksana program
program.
2. Kepala Puskesmas menetapkan SK penetapan Penanggungjawab
Penanggungjawab Program/Upaya program
Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
3. Kepala Puskesmas melakukan Hasil analisis kompetensi

analisis kompetensi terhadap
Puskesmas
4. Kepala Puskesmas Rencana peningkatan kompetensi

menindaklanjuti hasil analisis
kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi
Puskesmas
Kriteria :
Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program yang baru ditugaskan di Puskesmas harus mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan program a
Maksud dan Tujuan :

v Kegiatan orientasi diperlukan bagi Penanggungjawab dan pelaksana program yang baru ditugaskan agar dapat memahami program yang menja
program Puskesmas yang lain, maupun keterkaitan dengan keseluruhan tugas pokok dan fungsi Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
1. Kepala Puskesmas mewajibkan SK Kepala Puskesmas tentang
Penanggungjawab Program/Upaya kewajiban mengikuti program
Puskesmas maupun pelaksana orientasi
program yang baru ditugaskan
untuk mengikuti kegiatan orientasi
2. Kepala Puskesmas menetapkan Kerangka acuan program orientasi

kerangka acuan kegiatan orientasi yang ditetapkan oleh Kepala
untuk Penanggungjawab maupun Puskesmas
pelaksana program yang baru
ditugaskan
3. Kegiatan orientasi untuk Penanggungjawab pelaksanaan orientasi SPO dan Bukti pelaksanaan orientasi
Penanggungjawab dan pelaksana Program/Upaya (laporan pelaksanaan orientasi)
program yang baru ditugaskan Puskesmas dan
dilaksanakan sesuai dengan pelaksana program
kerangka acuan.
4. Kepala Puskesmas melakukan Kepala Puskesmas, Hasil evaluasi dan tindak Hasil evaluasi dan tindaka lanjut thd
evaluasi terhadap pelaksanaan Penanggungjawab lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
kegiatan orientasi Program/Upaya pelaksanaan orientasi
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas, pelaksana
Puskesmas dan pelaksana program
yang baru

Kriteria :
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menetapkan tujuan program dan tata nilai dalam pelaksanaan program yang dikomunikasikan kepa
program
Maksud dan Tujuan :

v Agar program dapat dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan memenuhi kebutuhan dan harapan sasaran program, maka Kepala Puskesmas pe
pedoman yang ada.
v Tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan program perlu disepakati bersama oleh Kepala Puskesmas, Penanggungjawab program, pelaksan
yang berlaku di masyarakat.
v Tujuan dan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan program dikomunikasikan kepada lintas program dan lin
optimal berperan dalam pelaksanaan kegiatan program. Pihak terkait adalah sector-sektor terkait yang ikut berperan
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan tujuan, sasaran Tujuan, sasaran, tata nilai program

program, dan tata nilai program yang dituangkan dalam kerangka
yang ditetapkan oleh Kepala acuan program
Puskesmas.
2. Tujuan program, sasaran Penanggungjawab Sosialisasi ttg tujuan, Bukti pelaksanaan sosialisasi
program, dan tatanilai dalam Program/Upaya sasaran, tata nilai
pelaksanaan program Puskesmas dan
dikomunikasikan kepada pelaksana pelaksana program,
program, sasaran program, lintas sasaran program, lintas
program, lintas sektor
program dan lintas sector terkait
3. Dilakukan evaluasi terhadap Penanggungjawab Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan tindaka lanjut thd
penyampaian informasi yang Program/Upaya penyampaian informasi sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata
diberikan kepada sasaran program, Puskesmas nilai
pelaksana, lintas program dan
lintas sector terkait untuk
memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Kriteria :
Program/Upaya Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja program, pelaksanaan program, dan penggunaan
yang efektif.
Maksud dan Tujuan :

v Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi pelaksana program dalam
dapat dilakukan dalam bentuk pembinaan, pendampingan, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dalam pelaksanaan kegiatan program.
v Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor diperlukan untuk keberhasilan pencapaian kinerja prog
minilokakarya, pertemuan koordinasi di kecamatan, maupun forum yang lain
Telusur Dokumen
1. Penanggungjawab Pelaksana program Pembinaan oleh SPO dan Bukti pelaksanaan
Program/Upaya Puskesmas Penanggungjawab pembinaan
melakukan pembinaan kepada
pelaksana program dalam
melaksanakan kegiatan program
2. Pembinaan meliputi penjelasan Penanggungjawab Perencanaan, Kerangka acuan pembinaan, dan bukti
tentang tujuan program, tahapan Program/Upaya pelaksanaan pembinaan pembinaan
pelaksanaan kegiatan program, dan Puskesmas kepada pelaksana
tehnis pelaksanaan kegiatan
program berdasarkan pedoman
yang berlaku.
3. Pembinaan dilakukan secara Pelaksana program Kesesuaian jadual Bukti pelaksanaan pembinaan dan
periodik sesuai dengan jadual yang pelaksanaan pembinaan jadual pelaksanaan pembinaan
disepakati dan pada waktu-waktu
tertentu sesuai kebutuhan.
4. Penanggungjawab program Lintas program, lintas komunikasi ttg tujuan, Kerangka acuan, tahapan, jadual
mengkomunikasikan tujuan, sektor tahapan, jadual kegiatan kegiatan program, dan bukti
tahapan pelaksanaan kegiatan program sosialisasi
program, penjadualan kepada lintas
program dan lintas sektor terkait
5. Penanggungjawab Lintas program, lintas Pelaksanaan koordinasi SPO koordinasi lintas program dan
Program/Upaya Puskesmas sektor program lintas sektor
melakukan koordinasi dalam
kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
6. Ada kejelasan peran lintas Lintas program, lintas Kejelasan peran masing- Kerangka acuan program memuat
program dan lintas sektor terkait sektor masing program atau peran lintas program dan lintas sektor
yang disepakati bersama dan sesuai sektor terkait
pedoman penyelenggaraan
program
7. Penanggungjawab Penanggungjawab Evaluasi dan tindak SPO, dan Hasil evaluasi dan tindak
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya lanjut komunikasi dan lanjut pelaksanaan komunikasi dan
melakukan evaluasi dan tindak Puskesmas koordinasi lintas koordinasi lintas program dan lintas
lanjut terhadap pelaksanaan program dan lintas sektor
komunikasi dan koordinasi lintas sektor
program dan lintas sektor
Kriteria :
Program/Upaya Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan program terhadap lingkungan.
Maksud dan Tujuan :
v Pelaksanaan kegiatan program dapat memberikan risiko terhadap lingkungan. Risiko terhadap lingkungan perlu diidentifikasi oleh Penanggun
langkah-langkah pencegahan dan/atau minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan program terhadap lingkungan.
v Yang termasuk risiko terhadap lingkungan adalah: gangguan terhadap kondisi fisik, seperti kebisingan, suhu, kelem
beracun/berbahaya, limbah medis, sampah infeksius.
Telusur Dokumen
1. Penanggungjawab Penanggungjawab Identifikasi risiko Hasil identifikasi risiko terhadap

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya lingkungan dan masyarakat akibat
melakukan identifikasi Puskesmas pelaksanaan program
kemungkinan terjadinya risiko
terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan
kegiatan program
2. Penanggungjawab Penanggungjawab Analisis risiko Hasil analisis risiko

pelaksana program melakukan Puskesmas dan
analisis risiko pelaksana
3. Penanggungjawab program dan Penanggungjawab Proses penyusunan Rencana pencegahan dan

pelaksana program merencanakan Program/Upaya rencana pencegahan minimalisasi risiko
upaya pencegahan dan Puskesmas dan risiko
minimalisasi risiko pelaksana
4. Penanggungjawab Penanggungjawab Upaya pencegahan dan Rencana upaya pencegahan risiko dan
Program/Upaya Puskesmas dan Program/Upaya minimalisasi risiko minimalisasis risiko dengan bukti
pelaksana program melakukan Puskesmas dan pelaksanaan
upaya pencegahan dan pelaksana
minimalisasi risiko
5. Penanggungjawab Penanggungjawab Proses evaluasi terhadap Hasil evaluasi thd upaya pencegahan
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya upaya pencegahan dan dan minimalisasi risiko
melakukan evaluasi terhadap upaya Puskesmas dan minimalisasi risiko
pencegahan dan minimalisasi pelaksana
risiko.
6. Jika terjadi kejadian yang tidak Penanggungjawab Kejadian tidak Bukti pelaporan dan tindak lanjut
diharapkan akibat risiko dalam Program/Upaya diharapkan akibat risiko
pelaksanaan kegiatan program, Puskesmas dan
dilakukan minimalisasi akibat pelaksana
risiko, dan kejadian tersebut
dilaporkan oleh Kepala Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Kriteria :
Program/Upaya Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran program dalam mulai dari perencanaan, pelaksanaan, sampai den
Maksud dan Tujuan :

v Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, perlu dilakukan fasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemb
fungsi Puskesmas. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan program.
v Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan program keg
v Dalam memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan, dapat dilakukan komunikas
masyarakat, baik leaflet, brosur, lembar balik, dan pertemuan-pertemuan yang dilakukan dengan melibatkan peran
vKegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut direncanakan dan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan, kerangka
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas tentang
kebijakan yang mewajibkan kewajiban Penanggungjawab program
Penanggungjawab program dan dan pelaksana untuk memfasilitasi
pelaksana program untuk peran serta masyarakat
memfasilitasi peran serta
masyarakat dan sasaran program
dalam survey mawas diri,
perencanaan program, pelaksanaan
program, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan progam.
2. Penanggungjawab Rencana, kerangka acuan, SPO
Program/Upaya Puskesmas pemberdayaan masyarakat
menyusun rencana, kerangka
acuan, dan prosedur pemberdayaan
masyarakat.
3. Ada keterlibatan masyarakat Tokoh masyarakat Keterlibatan dalam SMD SPO pelaksanaan SMD, Dokumentasi
dalam survey mawas diri, pelaksanaan SMD, dan hasil SMD
perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi
4. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan komunikasi SPO komunikasi dengan masyarakat

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya dengan masyarakat dan dan sasaran program
melakukan komunikasi dengan Puskesmas, pelaksana, sasaran program
masyarakat dan sasaran program, tokoh masyarakat,
melalui media komunikasi yang sasaran program
ditetapkan.
5. Adanya kegiatan program yang Bukti perencanaan dan pelaksanaan

bersumber dari swadaya program kegiatan bersumber dari
masyarakat serta kontribusi swasta. swadaya masyarakat/swasta

Standar :
5.2. Perencanaan Program
Perencanaan program disusun berdasarkan perencanaan Puskesmas dan mengacu pada pedoman program untuk memenuhi kebutuhan dan harapan
Kriteria :
program terintegrasi dengan rencana program yang lain disusun dalam proses perencanaan Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas, dan me
Maksud dan Tujuan :

v Agar pelaksanaan program dapat dilaksanakan dengan lancar dan mencapai tujuan program, perlu disusun renca
jelas.
v Perencanaan program dilakukan bersama dengan program yang lain secara terintegrasi melalui tahapan perencanaan Puskesmas, yaitu penyusu
anggaran mendatang, dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan
v Penyusunan RUK perlu memperhatikan waktu pelaksanaan musrenbang desa dan musrenbang kecamatan.
v Anggaran untuk pelaksanaan kegiatan dapat bersumber dari APBN, APBD, peran serta swasta, dan swadaya masy
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Rencana program untuk tahun RUK Puskesmas dengan kejelasan
mendatang terintegrasi dalam RUK kegiatan tiap program
Puskesmas
2. Rencana program untuk tahun RPK Puskesmas, dengan kejelasan

berjalan terintegrasi dalam RPK kegiatan tiap program
Puskesmas
3. Ada kejelasan sumber RUK dan RPK
pembiayaan program baik pada
RUK maupun RPK yang
bersumber dari APBN, APBD,
swasta, dan swadaya masyarakat.
4. Kerangka Acuan Program Kerangka acuan program

disusun oleh Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas
5. Jadual kegiatan program Jadual kegiatan program

disusun oleh Penanggungjawab
program dan pelaksana program.
Kriteria :
program disusun berdasarkan kebutuhan sasaran program dan pihak-pihak terkait untuk peningkatan status kesehatan masyarakat.
Maksud dan Tujuan :

v Agar program diterima oleh masyarakat dan sesuai dengan kebutuhan sasaran program, maka rencana pelaksanaan kegiatan program perlu mem
masyarakat dan/atau sasaran program
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Kajian kebutuhan masyarakat Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kajian SPO dan Hasil kajian kebutuhan
(community health analysis) Penanggungjawab kebutuhan masyarakat masyarakat
dilakukan Program/Upaya
2. Kajian kebutuhan dan harapan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kajian SPO dan Hasil kajian kebutuhan
sasaran program dilakukan Penanggungjawab, kebutuhan sasaran sasaran
pelaksana
3. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis pembahasan Hasil analisis

Penanggungjawab Program/Upaya Penanggungjawab hasil kajian
Puskesmas membahas hasil kajian Program/Upaya
kebutuhan masyarakat, dan hasil Puskesmas, pelaksana
kajian kebutuhan dan harapan
sasaran program dalam penyusunan
RUK
4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses penyusunan RPK RPK Puskesmas

Penanggungjawab program Penanggungjawab dengan
membahas hasil kajian kebutuhan Program/Upaya mempertimbangkan hasil
masyarakat, dan hasil kajian Puskesmas, pelaksana kajian
kebutuhan dan harapan sasaran
program dalam penyusunan RPK
5. Jadual pelaksanaan kegiatan Jadual kegiatan program apakah
program dilaksanakan dengan sesuai dengan usulan
memerhatikan usulan masyarakat masyarakat/sasaran
atau sasaran program.
Kriteria :
program yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masy
perbaikan yang rasional. Penanggungjawab wajib memonitor pencapaian program, dan proses pelaksanaan serta mengambil langkah tindak lanjut
Maksud dan Tujuan :

v Perubahan rencana kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan
program, maupun hasil monitoring dan pencapaian program.
v Perubahan rencana kegiatan dapat memerhatikan usulan-usulan dari pelaksana program, lintas program, dan lint
v Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari
Telusur Dokumen
1. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan monitoring Hasil monitoring

melakukan monitoring pelaksanaan Puskesmas
kegiatan program
2. Pelaksanaan monitoring Penanggungjawab Pelaksanaan monitoring SPO monitoring, Jadual dan
dilakukan dengan prosedur yang Program/Upaya pelaksanaan monitoring
jelas Puskesmas dan
pelaksana program
3. Dilakukan pembahasan Kepala Puskesmas, Pembahasan hasil SPO pembahasan hasil monitoring,
terhadap hasil monitoring oleh Penanggungjawab monitoring bukti pembahasan, rekomendasi hasil
Kepala Puskesmas, Program/Upaya pembahasan
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas, pelaksana
Puskesmas dan pelaksana program.
4. Dilakukan penyesuaian rencana Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Hasil penyesuaian rencana
kegiatan program oleh Kepala Penanggungjawab monitoring untuk
Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya disesuaikan dalam
Program/Upaya Puskesmas, lintas Puskesmas, pelaksana perencanaan kegiatan
program dan lintas sector terkait program
berdasarkan hasil monitoring, dan
jika ada perubahan yang perlu
dilakukan untuk menyesuaikan
dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran program.
5. Pembahasan untuk perubahan Kepala Puskesmas, Proses perubahan SPO perubahan rencana kegiatan
rencana kegiatan program Penanggungjawab rencana kegiatan program
dilakukan berdasarkan prosedur Program/Upaya program
yang jelas. Puskesmas, pelaksana
6. Keseluruhan proses dan hasil Dokumentasi hasil monitoring

monitoring didokumentasikan
7. Keseluruhan proses dan hasil Dokumentasi proses dan hasil

pembahasan perubahan rencana pembahasan
kegiatan didokumentasikan.
Standar :
5.3. Pengorganisasian Program
Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana dipandu dengan uraian tugas dan k
Kriteria :
Penanggungjawab program, dan pelaksana program ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :
v Agar Penanggungjawab Progam/Upaya Puskesmas dan pelaksana program dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawab dengan baik dalam
yang jelas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
v Uraian tugas meliputi tugas paling tidak berisi: tugas, tanggung jawab, dan kewenangan, dengan kejelasan tenta
v Uraian tugas harus dipahami oleh pengemban tugas.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas

Penanggungjawab Program/Upaya Penanggungjawab
Puskesmas yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas
2. Ada uraian tugas pelaksana Dokumen uraian tugas pelaksana

program yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas
3. Uraian tugas berisi tugas, Isi dokumen uraian tugas

tanggung jawab, dan kewenangan
4. Uraian tugas meliputi tugas Isi dokumen uraian tugas

pokok dan tugas integrasi
5. Uraian tugas disosialisasikan Penanggungjawab dan Pelaksanaan sosialisasi Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian
kepada pengemban tugas pelaksana uraian tugas tugas
6. Dokumen uraian tugas Bukti pendistribusian uraian tugas

didistribusikan kepada pengemban
tugas.
7. Uraian tugas disosialisasikan Penanggungjawab Pelaksanaan sosialisasi Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan
kepada lintas program terkait Program/Upaya uraian tugas tugas pada lintas program
Puskesmas dan
pelaksana, lintas
program

Kriteria :
Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas.
Maksud dan Tujuan :
v Pelaksanaan tugas dan tanggung jawab sesuai uraian tugas akan menjamin pelaksanaan program sesuai dengan
yang
v Pelaksanaan
diharapkan.tugas sesuai dengan uraian tugas memberikan jaminan hukum bagi Penanggungjawab dan pelaksan
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas melakukan Kepala Puskesmas, Monitoring pelaksanaan Hasil monitoring pelaksanaan uraian
monitoring terhadap Penanggungjawab uraian tugas tugas
Penanggungjawab Program/Upaya Program/Upaya
Puskesmas dalam melaksanakan Puskesmas
tugas berdasarkan uraian tugas
2. Penanggungjawab Penanggungjawab Monitoring pelaksanaan Hasil monitoring

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya uraian tugas
melakukan monitoring terhadap Puskesmas, pelaksana
pelaksana program dalam program
melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.
3. Jika terjadi penyimpangan Kepala Puskesmas Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
terhadap pelaksanaan uraian tugas monitoring uraian tugas
oleh Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas,
Kepala Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring
4. Jika terjadi penyimpangan Penanggungjawab Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
terhadap pelaksanaan uraian tugas Program/Upaya monitoring uraian tugas
oleh pelaksana program, Puskesmas
Puskesmas melakukan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring.
Kriteria :
ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menyesuaikan dengan perkembangan kebutuhan masyarakat dan/atau sasaran program serta perubahan regulasi, uraian tugas Penanggu
secara periodik.
Telusur Dokumen
1. Periode untuk melakukan kajian SK Kepala Puskesmas tentang kajian
ulang terhadap uraian tugas ulang uraian tugas, SPO kajian ulang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas uraian tugas
2. Dilaksanakan kajian ulang Penanggungjawab Pelaksanaan tinjauan Bukti pelaksanaan kajian ulang dan
terhadap uraian sesuai dengan Program/Upaya ulang Hasil tinjauan ulang
waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas dan
penangung jawab program dan pelaksana
pelaksana program
3. Jika berdasarkan hasil kajian Kepala Puskesmas, Proses dan Pelaksanaan Uraian tugas yang direvisi
perlu dilakukan perubahan Penanggungjawab rivisi uraian tugas
terhadap uraian tugas, maka Program/Upaya
dilakukan revisi terhadap uraian Puskesmas, dan
tugas. pelaksana
4. Perubahan uraian tugas Ketetapan hasil revisi uraian tugas
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
berdasarkan usulan dari
Puskesmas sesuai hasil kajian.
Standar :
Koordinasi
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas membina komunikasi dan tatahubungan kerja lintas program dan lintas sector untuk pelaksanaan d
Kriteria :
Program/Upaya Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program, maupun lintas sektoral.
Maksud dan Tujuan :
v Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat hanya dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, pro
sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
v Pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, melalui mekanime lokakary
lokakarya mini tribulan untuk lintas sektor, atau mekanisme koordinasi yang lain.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Identifikasi pihak terkait Hasil identifikasi pihak terkait dan
dengan Penanggungjawab Penanggungjawab dalam program peran masing-masing
mengidentifikasi pihak-pihak Puskesmas
terkait baik lintas program maupun
lintas sector untuk berperan serta
aktif dalam pengelolaan dan
2. Penanggungjawab program Penanggungjawab Identifkasi peran lintas Uraian peran lintas program untuk
bersama dengan lintas program program, lintas program program tiap program Puskesmas
mengidentifikasi peran masing-
masing lintas program terkait
3. Penanggungjawab Penanggungjawab Identifkasi peran lintas Uraian peran lintas sektor untuk tiap
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya sektor program Puskesmas
bersama dengan lintas sektor Puskesmas, lintas sektor
mengidentifikasi peran masing-
masing lintas sector terkait.
4. Peran lintas program dan lintas Kerangka acuan program memuat
sektor didokumentasikan dalam peran lintas program dan lintas sektor
kerangka acuan program.
5. Komunikasi lintas program dan Lintas program, lintas Pertemuan lintas Bukti pelaksanaan pertemuan lintas
lintas sector dilakukan melalui sektor program dan lintas program dan lintas sektor
pertemuan lintas program dan sektor
pertemuan lintas sector.
Kriteria :
koordinasi yang jelas dalam pengelolaan Program
Maksud dan Tujuan :
Proses maupun hasil pengelolaan program dikomunikasikan oleh Penanggungjawab program kepada pelaksana program serta lintas program dan l
efektivitas pelaksanaan program.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas dan SPO

kebijakan dan prosedur komunikasi tentang mekanisme komunikasi dan
dan koordinasi program koordinasi program,
2. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan komunikasi Bukti pelaksanaan komunikasi lintas
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya lintas program dan lintas program dan lintas sektor
melakukan komunikasi kepada Puskesmas, lintas sektor
pelaksana, lintas program terkait, program, lintas sektor
dan lintas sektor terkait
3. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan koordinasi Bukti pelaksanaan koordinasi

pelaksana program melakukan Puskesmas, pelaksana
koordinasi untuk tiap kegiatan program, lintas program,
program kepada lintas program lintas sektor
terkait, lintas sector terkait, dan
sasaran program.
4. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan evaluasi thd Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut,
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya pelaksanaan koordinasi dan tindak lanjut thd pelaksanaan
melakukan evaluasi terhadap Puskesmas lintas program dan lintas koordinasi lintas program dan lintas
pelaksanaan koordinasi dalam sektor sektor
pelaksanaan kegiatan program.
Standar :
Pengelolaan Program:
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan program
Kriteria :
kerangka acuan, prosedur pengelolaan program yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan program ditetapkan, dikendalikan dan didokum
Maksud dan Tujuan :

v Agar pengelolaan dan pelaksanaan program sesuai dengan tujuan dan pentahapan yang direncanakan, maka har
acuan, prosedur yang dijadikan sebagai acuan
v Peraturan yang dipedomani, kebijakan, kerangka acuan dan prosedur yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas harus didokumentasikan.
v Format-format dokumen yang digunakan dalam pengelolaan program harus ditetapkan
v Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan program harus dicatat. Catatan hasil pengelolaan dan pelaksanaan progr
v Pengendalian dokumen meliputi: penomoran, tanggal terbit, catatan tentang revisi, pemberlakuan, dan tanda tangan Kepala Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas dan SPO

peraturan, kebijakan, dan prosedur pengelolaan dan pelaksanaan program
yang menjadi acuan pengelolaan
dan pelaksanaan program
2. Peraturan, kebijakan, prosedur, Panduan Pengendalian dokumen

dan format-format dokumen yang Kebijakan dan SPO
digunakan dikendalikan.
3. Peraturan yang menjadi acuan SPO Pengendalian dokumen eksternal
program dikendalikan sebagai dan pelaksanaan pengendalian
dokumen eksternal yang
diberlakukan
4. Catatan atau rekaman yang SPO dan bukti Penyimpanan dan

merupakan hasil pelaksanaan pengendalian arsip perencanaan dan
kegiatan program disimpan dan penyelenggaraan program
dikendalikan.
Kriteria :
menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan,kerangka acuan, prosedur dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
Maksud dan Tujuan :

v Agar program mencapai sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan, maka pengelola dan pelaksana program perlu
v Kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku perlu dimonitor dan dievaluasi sesuai dengan kebutuhan
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas menetapkan Kepala Puskesmas Monitoring pengelolaan SK Kepala Puskesmas tentang
kebijakan monitoring kesesuaian program dan monitoring pengelolaan dan
pengelolaan dan pelaksanaan pelaksanaan program pelaksanaan program. Hasil
program terhadap kerangka acuan, sesuai kerangka acuan, monitoring pengelolaan dan
rencana kegiatan program, dan rencana dan prosedur pelaksanaan program.
prosedur pelaksanaan kegiatan
program.
2. Kepala Puskesmas menetapkan SPO monitoring, Jadual dan

prosedur monitoring. pelaksanaan monitoring
3. Penanggungjawab Penanggungjawab Pemahaman terhadap

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya kebijakan dan prosedur
memahami kebijakan dan prosedur Puskesmas monitoring
monitoring
4. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan monitoring Hasil monitoring

melaksanakan monitoring sesuai Puskesmas dan
dengan ketentuan yang berlaku pelaksana
5. Kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas Evaluasi thd kebijakan Hasil evaluasi thd kebijakan dan
monitoring program dievaluasi dan prosedur monitoring prosedur monitoring
setiap tahun.

Kriteria :
menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja program yang dilaksanakan oleh Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :
v Agar program mencapai sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan, maka kepala Puskesmas dan Penanggungjawab program perlu melakukan ev
v Ketentuan yang berupa kebijakan dan prosedur penilaian kinerja perlu ditetapkan untuk memperlancar kegiatan p
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas menetapkan SK evaluasi kinerja program

kebijakan evaluasi kinerja
program,
2. Kepala Puskesmas menetapkan SPO evaluasi kinerja program
prosedur evaluasi kinerja program
3. Penanggungjawab Penanggungjawab Pemahaman thd

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya kebijakan dan prosedur
memahami kebijakan dan prosedur Puskesmas evaluasi kinerja program
evaluasi kinerja program
4. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi kinerja program, Hasil

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya kinerja program evaluasi
melaksanakan evaluasi kinerja Puskesmas
program secara periodik sesuai
dengan ketentuan yang berlaku
5. Kebijakan dan prosedur Hasil evaluasi thd kebijakan dan

evaluasi program dievaluasi setiap prosedur evaluasi program
tahun.

Standar :
dan pelaksanaan program
Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menunjukkan akuntabiltas dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
Kriteria :
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan monitoring program secara periodik.
Maksud dan Tujuan :

v Monitoring dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan program perlu dilakukan secara periodik oleh Kepala Puskesmas dan Penanggungjawa
pelaksanaan kegiatan program sesuai dengan kerangka acuan dan rencana yang disusun, dan mencapai sasaran program dan target yang ditetapka
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan monitoring SPO monitoring kesesuaian proses
Penanggungjawab Program/Upaya Penanggungjawab pelaksanaan program kegiatan
Puskesmas melakukan monitoring Program/Upaya
sesuai dengan prosedur yang Puskesmas
ditetapkan
2. Hasil monitoring ditindak Kepala Puskesmas, Hasil dan tindak lanjut Hasil monitoring, rencana tindak
lanjuti untuk perbaikan dalam Penanggungjawab hasil monitoring lanjut dan bukti tindak lanjut hasil
pengelolaan dan pelaksanaan Program/Upaya monitoring
kegiatan program. Puskesmas
3. Hasil monitoring dan tindak Dokumentasi hasil monitoring dan

lanjut perbaikan tindak lanjut
didokumentasikan.
Kriteria :
Program/Upaya Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan melaksanakan program, dan memberikan pengarahan kepada pelaksa
Puskesmas, dan tata nilai Program.
Maksud dan Tujuan :

v Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab Penanggungjawab Program dalam melaksanakan program kegiatan, sesuai dengan rencana y
v Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator program yang telah ditetapkan dalam Penilaian
program mempunyai kewajiban untuk mempertanggung jawabkan pencapaian kinerja program kepada Kepala Puskesmas dan melakukan tindak l
v Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan pada pelaksana p
program.
Telusur Dokumen
1. Penanggungjawab Pelaksana program Arahan ttg pelaksanaan SPO pengarahan kepada pelaksana
Program/Upaya Puskesmas kegiatan program
memberikan arahan kepada
pelaksana program untuk
pelaksanaan kegiatan program.
2. Penanggungjawab Penanggungjawab Kajian pencapaian Bukti pelaksanaan kajian

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya kinerja
melakukan kajian secara periodik Puskesmas, pelaksana
terhadap pencapaian kinerja
program.
3. Penanggungjawab program Penanggungjawab Tindak lanjut hasil Bukti pelaksanaan tindak lanjut
bersama pelaksana program Program/Upaya penilaian kinerja
melakukan tindak lanjut terhadap Puskesmas dan
hasil penilaian kinerja program pelaksana
4. Hasil kajian dan tindak lanjut Dokumentasi hasil kajian dan

didokumentasikan dan dilaporkan pelaksanaan tindak lanjut
kepada Kepala Puskesmas.
5. Dilakukan pertemuan untuk Penanggungjawab Pembahasan hasil Bukti pelaksanaan pertemuan

membahas hasil penilaian kinerja Program/Upaya penilaian kinerja penilaian kinerja
program bersama dengan Kepala Puskesmas, pelaksana
Puskesmas.
Kriteria :
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan pertemuan penilaian kinerja program secara periodik
Maksud dan Tujuan :
v Kepala Puskesmas bersama Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas perlu melakukan penilaian terhadap pencapaian kinerja program sec
v Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan program, da
penilaian kinerja tidak mencapai target yang diharapkan.
v Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana pro
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Penilaian kinerja Hasil penilaian kinerja
Penanggungjawab Program/Upaya Penanggungjawab program
Puskesmas melakukan penilaian Program/Upaya
kinerja program sesuai dengan Puskesmas
kebijakan dan prosedur penilaian
kinerja program
2. Dilaksanakan pertemuan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan pertemuan Kerangka acuan, SPO pertemuan
penilaian kinerja paling sedikit dua Penanggungjawab penilaian kinerja penilaian kinerja , bukti pelaksanaan
kali setahun Program/Upaya pertemuan
Puskesmas
3. Hasil penilaian kinerja Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas

ditindaklanjuti, didokumentasikan, Kesehatan Kabupaten/kota
dan dilaporkan
Standar :
sasaran program
Ada kejelasan hak dan kewajiban sasaran program
Kriteria :
sasaran program ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran program serta semua pihak yang terkait, dan dilaksanakan dalam pelaksanaan pro
Maksud dan Tujuan :

v Program-program di Puskesmas bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui kegiatan-kegiatan yang berfokus pada keb
program pada khususnya.
v Hak dan kewajiban sasaran program harus ditetapkan, dan menjadi pertimbangan dalam pengelolaan dan pelaks
pemberdayaan masyarakat sesuai dengan tujuan Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas menetapkan SK hak dan kewajiban sasaran

hak dan kewajiban sasaran program
program sesuai dengan kerangka
acuan,
2. Hak dan kewajiban sasaran Sasaran, pelaksana, Sosialisasi hak dan SPO sosialisasi hak dan kewajiban
program dikomunikasikan kepada lintas program, lintas kewajiban sasaran sasaran
sasaran, pelaksana program, lintas sektor
program dan lintas sektor terkait.
Kriteria :
yang mengatur perilaku Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas, dan pelaksana program dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan kegia
nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan Program.
Maksud dan Tujuan :

v Perlu disusun aturan (code of conduct) yang mengatur perilaku Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program yang se
serta tujuan program.
v Adanya aturan tersebut akan mengarahkan Penanggungjawab program dan pelaksana program dalam memberika
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas menentukan Kepala Puskesmas, Aturan, tata nilai, budaya SK aturan, tata nilai, budaya dalam
aturan, tata nilai dan budaya dalam Penanggungjawab dalam pelaksanaan pelaksanaan program
pelaksanaan program yang Program/Upaya program
disepakati bersama dengan Puskesmas
Puskesmas dan pelaksana program
2. Penanggungjawab Penanggungjawab Pemahaman thd aturan,

Program/Upaya Puskesmas dan Program/Upaya tata nilai, dan budaya
pelaksana program memahami Puskesmas dan dalam penyelenggaraan
aturan tersebut pelaksana program
3. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan aturan, tata

Program/Upaya Puskesmas dan Program/Upaya nilai, dan budaya dalam
pelaksana program melaksanakan Puskesmas dan penyelenggaraan
aturan tersebut pelaksana program
4. Penanggungjawab Penanggungjawab Tindak lanjut jika Bukti tindak lanjut

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya pelaksanaan tidak sesuai
melakukan tindak lanjut jika terjadi Puskesmas dan dengan aturan, tata nilai,
pelaksana program melakukan pelaksana dan budaya
tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
m/Upaya Puskesmas (KMPP)
80% terpenuhi

5.1. Tanggung
ram sejalan dengan tujuan program, tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
rogram sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.
lola dan dilaksanakan tepat tujuan, tepat sasaran, dan tepat waktu. Penanggungjawab
lolaan dan pelaksanaan program.
kan sebagai Penanggungjawab program.
Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
Pedoman penyelenggaraan
program
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

n orientasi pelaksanaan program agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab
at memahami program yang menjadi tanggung jawab mereka, keterkaitan dengan
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

gram yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran
gram, maka Kepala Puskesmas perlu menetapkan tujuan program yang mengacu pada
nanggungjawab program, pelaksana program, dengan memperhatikan tata nilai budaya
pada lintas program dan lintas sector terkait agar mereka dapat
r terkait yang ikut berperan dalam penyelenggaraan program.
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

sanaan program, dan penggunaan sumber daya, melalui komunikasi dan koordinasi
an bagi pelaksana program dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan
ksanaan kegiatan program.
an pencapaian kinerja program antara lain melalui forum
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

an.
erlu diidentifikasi oleh Penanggungjawab dan pelaksana program untuk mengupayakan
erti kebisingan, suhu, kelembaban, pencahayaan, cuaca, bahan
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

ncanaan, pelaksanaan, sampai dengan evaluasi Program.
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat yang merupakan salah satu
perencanaan program kegiatan, monitoring dan evaluasi program.
dapat dilakukan komunikasi dengan berbagai media yang tersedia di

dengan melibatkan peran serta masyarakat.
dengan kebijakan, kerangka acuan, dan prosedur yang jelas.
Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal sebagai ac
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat.
5.2.1. Rencana kegiatan

dikator kinerja yang jelas, dan mencerminkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
ogram, perlu disusun rencana program dengan indikator kinerja yang
canaan Puskesmas, yaitu penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk tahun
renbang kecamatan.
swasta, dan swadaya masyarakat
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

5.2.2. Perencanaan kegiatan
hatan masyarakat.
naan kegiatan program perlu memerhatikan hasil-hasil analisis kebutuhan dan harapan
Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal sebagai ac
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

5.2.3. Perencanaan kegiatan
n/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran program, serta usulan-usulan
mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.
intah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat dan sasaran
m, lintas program, dan lintas sektor terkait.
capaian yang optimal dari kinerja.

Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

ipandu dengan uraian tugas dan kewenangan yang jelas.
5.3.1. Uraian tugas
ggung jawab dengan baik dalam mencapai tujuan program, perlu disusun uraian tugas
an, dengan kejelasan tentang tugas pokok dan tugas integrasi.
Dokumen
Skor
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

n tugas.
an program sesuai dengan pedoman dan mencapai hasil kinerja

nggungjawab dan pelaksana program
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

5.3.3. Uraian tugas dikaji
n regulasi, uraian tugas Penanggungjawab dan pelaksana program perlu dikaji ulang
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

5.4. Komunikasi dan
lintas sector untuk pelaksanaan dan keberhasilan program
as sektoral.
ktor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung oleh

ahami oleh sektor terkait.
melalui mekanime lokakarya mini bulanan untuk lintas program, dan
Dokumen
acuan
Pedoman penyelenggaraan
program
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

5.4.2.Dilakukan komunikasi dan
program serta lintas program dan lintas sector terkait agar ada kesamaan persepsi untuk
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

5.5. Kebijakan dan Prosedur
5.5.1. Peraturan, Kebijakan,
apkan, dikendalikan dan didokumentasikan.
ng direncanakan, maka harus jelas peraturan, kebijakan, kerangka
s harus didokumentasikan.
aan dan pelaksanaan program harus dikendalikan.

angan Kepala Puskesmas.
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

5.5.2. Kepala Puskesmas
gelolaan dan pelaksanaan program
n pelaksana program perlu mematuhi segala ketentuan yang telah

ngan kebutuhan
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

5.5.3. Kepala Puskesmas
m/Upaya Puskesmas.
awab program perlu melakukan evaluasi kinerja program
k memperlancar kegiatan penilaian kinerja program

Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
5.6. Akuntabilitas pengelolaan
aan dan pelaksanaan program

Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas untuk menjaga agar

program dan target yang ditetapkan.
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

erikan pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan
kegiatan, sesuai dengan rencana yang disusun.
telah ditetapkan dalam Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP). Penanggungjawab

uskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk perbaikan.
n arahan pada pelaksana program untuk menjamin keberhasilan
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

ap pencapaian kinerja program secara periodik, paling sedikit dua kali setahun.
n pelaksanaan program, dan melakukan perbaikan jika hasil
aya Puskesmas dan pelaksana program

Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

5.7. Hak dan kewajiban

aksanakan dalam pelaksanaan program.
n-kegiatan yang berfokus pada kebutuhan masyarakat pada umumnya, dan sasaran
m pengelolaan dan pelaksanaan program, sehingga terwujud proses
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

5.7.2. Ada aturan yang jelas
engelolaan dan pelaksanaan kegiatan program. Aturan tersebut mencerminkan tata
s dan pelaksana program yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas,
program dalam memberikan pelayanan kepada sasaran program
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab VI. Sasaran Kinerja dan MDGs (SKM)
Standar :
kinerja program konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas, Penanggungjawa
pelaksana program yang ditunjukan dalam sikap kepemimpinan.
Kriteria :
Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program, bertanggung jawab dalam membudayakan perbaikan kinerja
dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
Maksud dan Tujuan :
Peningkatan mutu dan kinerja Program memerlukan peran serta aktif baik Kepala Puskemas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas, pelaks
sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud dan memberikan kepuasan pada sasaran program.
Telusur Dokumen
1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses penggalangan Komitmen bersama untuk
Penanggungjawab Program/Upaya Penanggungjawab komitmen meningkatkan kinerja (bukti-bukti
Puskesmas dan pelaksana program Program/Upaya proses pertemuan, maupun
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas, pelaksana dokumen lain yang membuktikan
pengelolaan program dan pelaksanaan adanya kegiatan penggalangan
kegiatan program secara komitmen)
berkesinambungan.
2. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas tentang
kebijakan peningkatan kinerja dalam peningkatan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan
program.
3. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas tentang tata

tata nilai dalam pengelolaan dan nilai dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan program pelaksanaan program
4. Penanggungjawab Program/Upaya Penanggungjawab Pemahaman terhadap

Puskesmas dan pelaksana program Program/Upaya kerbijakan dan tata nilai
memahami upaya perbaikan kinerja Puskesmasdan
program dan tata nilai yang berlaku pelaksana
dalam pelaksanaan kegiatan program.
5. Penanggungjawab Program/Upaya Penanggungjawab Proses penyusunan Rencana perbaikan kinerja

Puskesmas menyusun rencana Program/Upaya rencana perbaikan program, dan tindak lanjut
perbaikan kinerja program yang Puskesmasdan kinerja
merupakan bagian terintegrasi dari pelaksana
perencanaan mutu Puskesmas
6. Penanggungjawab Program/Upaya Pelaksana, lintas Kesempatan untuk Bukti-bukti inovasi program atas
Puskesmas memberikan peluang program, lintas sektor menyampaikan pendapat masukan pelaksana, lintas
inovasi kepada pelaksana program, inovatif untuk perbaiakn program, lintas sektor
lintas program, dan lintas sector program
terkait untuk perbaikan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan
program.
Kriteria :
Program/Upaya Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
Maksud dan Tujuan :

Upaya perbaikan kinerja program perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang diteta
disampaikan kepada Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Manajemen Mutu
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan pertemuan Bukti pertemuan pembahasan

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya pembahasan kinerja dan kinerja dan upaya perbaikan
bersama pelaksana melakukan Puskesmas dan upaya perbaikan
pertemuan membahas kinerja pelaksana
Program dan upaya perbaikan
yang perlu dilakukan,
2. Penilaian kinerja program Penanggungjawab Indikator yang Indikator penilaian kinerja dan
dilakukan berdasaran indikator- Program/Upaya digunakan untuk hasil-hasilnya
indikator kinerja program yang Puskesmasb dan penilaian kinerja, dan
ditetapkan mengacu kepada pelaksana acuan yang digunakan
kebijakan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
3. Penanggungjawab Penanggungjawab Komitmen dalam Bukti komitmen untuk

Program/Upaya Puskesmas dan Program/Upaya meningkatan kinerja dan meningkatkan kinerja program
pelaksana program menunjukkan Puskesmas dan wujud kegiatan secara berkesinambungan
komitmen untuk meningkatkan pelaksana
kinerja secara berkesinambungan,
4. Penanggungjawab Penanggungjawab Proses penyusunan Rencana perbaikan kinerja

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya rencana perbaikan berdasar hasil monitoring
bersama dengan pelaksanan Puskesmas dan kinerja
program menyusun rencana pelaksana
perbaikan kinerja program
berdasarkan hasil monitoring dan
penilaian kinerja program
5. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan perbaikan Bukti pelaksanaan perbaikan

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya kinerja kinerja
bersama dengan pelaksana Puskesmas dan
melakukan perbaikan kinerja pelaksana
secara berkesinambungan.

Kriteria :
Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta mereka dalam memperbaiki kinerja dengan m
kepada sasaran program.
Maksud dan Tujuan :
v Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka semua pihak diharapkan b
perbaikan kinerja program. Kegiatan pemberdayaan pihak terkait tidak hanya terbatas pada program-program kegia
terhadap upaya perbaikan mutu. Pihak terkait dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh
langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan kinerja, dan ikut berperan dalam pela
kinerja program.
Telusur Dokumen
1. Keterlibatan lintas program dan Lintas program, lintas Keterlibatan dalam Bukti pelaksanaan pertemuan
lintas sektor terkait dalam sektor pertemuan monitoring monitoring dan evaluasi kinerja
pertemuan monitoring dan dan evaluasi kienrja yang melibatkan lintas program
evaluasi kinerja program dan lintas terkait
2. Lintas program dan lintas sektor Kepala Puskesmas, Saran-saran inovatif Bukti-bukti saran inovatif dari
terkait memberikan saran-saran Penanggungjawab lintas program dan lintas lintas program dan lintas sektor
inovatif untuk perbaikan kinerja Program/Upaya sektor, dan proses
program Puskesmas, pelaksana menyampaikan saran
3. Lintas program dan lintas sektor Lintas program, lintas Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan dalam
terkait berperan aktif dalam sektor penyusunan rencana penyusunan rencana perbaikan
penyusunan rencana perbaikan perbaikan kinerja kinerja
kinerja program
4. Lintas program dan lintas sektor Lintas program, lintas Keterlibatan dalam Bukti-bukti keterlibatan dalam
terikait berperan aktif dalam sektor pelaksanaan perbaikan pelaksanaan perbaikan kinerja
pelaksanaan perbaikan kinerja kinerja
program.
Kriteria :
sasaran program untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja program
Maksud dan Tujuan :

v Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka sasaran program dan mas
serta dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja Program. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak h
program kegiatan, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan mas
maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan oleh Program dalam upaya perbaikan m
Telusur Dokumen
1. Dilakukan survey untuk Kepala Puskesmas, Proses pelaksanaan Panduan dan instrumen survey,
memperoleh masukan dari tokoh Penanggungjawab survey, metoda, analisis, bukti pelaksanaan survey untuk
masyarakat, lembaga swadaya Program/Upaya hasil-hasil yang memperoleh masukan dari tokoh
masyarakat dan/atau sasaran Puskesmas, pelaksana diperoleh masyarakat, LSM, dan/atau
program dalam upaya untuk sasaran program
perbaikan kinerja program.
2. Dilakukan pertemuan bersama Tokoh masyarakat, Pelaksanaan pertemuan Bukti pelaksanaan pertemuan
dengan tokoh masyarakat, lembaga LSM, sasaran program untuk memberikan dengan tokoh masyarakat, LSM,
swadaya masyarakat dan/atau masukan untuk sasaran program untuk
sasaran program untuk perbaikan kinerja memperoleh masukan
memberikan masukan perbaikan program
kinerja program.
3. Ada keterlibatan tokoh Tokoh masyarakat, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan dalam
masyarakat, lembaga swadaya LSM, sasaran program penyusunan rencana penyusunan rencana perbaikan
masyarakat dan/atau sasaran perbaikan kinerja kinerja, rencana (planofaction)
program dalam perencanaan perbaikan program
perbaikan kinerja program.
4. Ada keterlibatan tokoh Tokoh masyarakat, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan dalam
masyarakat, lembaga swadaya LSM, sasaran program pelaksanaan perbaikan pelaksanaan perbaikan kinerja
masyarakat dan/atau sasaran kinerja
program dalam pelaksanaan
kegiatan perbaikan kinerja
program
Kriteria :
program didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :

Seluruh rangkaian kegiatan perbaikan kinerja mulai dari monitoring dan penilaian kinerja, analisis kinerja, penyusunan rencana perbaikan, pelaksa
kegiatan perbaikan kinerja perlu didokumentasikan untuk menunjukkan kesinambungan proses perbaikan kinerja dan merupakan sarana pembelaja
pelaksana program, lintas program dan lintas sector terkait.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas, SPO

kebijakan dan prosedur pendokumentasian kegiatan
pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
perbaikan kinerja program
2. Kegiatan perbaikan kinerja Dokumentasi kegiatan perbaikan

program didokumentasikan sesuai kinerja program
prosedur yang ditetapkan
3. Kegiatan perbaikan kinerja Lintas program, lintas Sosialisasi kegiatan Bukti sosialisasi kegiatan
program disosialisasikan kepada sektor perbaikan kinerja perbaikan kinerja program ke
pelaksana program, lintas program program lintas program dan lintas sektor
dan lintas sector terkait.
Kriteria :
banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Program
Maksud dan Tujuan :
Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan program dengan Puskesmas lain. Kegiatan kajibanding merupakan kesemp
program dan pelaksanaan program di Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan pelaksanaan progra
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Rencana dan Rencana kajibanding pelaksanaan
dengan Penanggungjawab Penanggungjawab pelaksanaan kajibanding program
menyusun rencana kajibanding Puskesmas, pelaksana
2. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Instrumen kajibanding

dengan Penanggungjawab Penanggungjawab instrumen kajibanding
pelaksanan program menyusun Puskesmas, pelaksana
instrumen kajibanding
3. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan kegiatan Laporan pelaksanaan kajibanding

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya kajibanding
bersama dengan pelaksana Puskesmas dan
program melakukan kegiatan pelaksana
kajibanding
4. Penanggungjawab Penanggungjawab dan Identifikasi peluang Rencana perbaikan pelaksanaan
Program/Upaya Puskesmas pelaksana perbaikan, dan proses program berdasar hasil
bersama dengan pelaksana perencanaan perbaikan kajibanding
program mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil
kajibanding yang dituangkan
dalam rencana perbaikan kinerja
program
5. Penanggungjawab Penanggungjawab dan Pelaksanaan perbaikan Laporan pelaksanaan perbaikan

Program/Upaya Puskesmas pelaksana kinerja program berdasar
bersama dengan pelaksana hasil kajibanding
program melakukan perbaikan
kinerja program
6. Penanggungjawab program Penanggungjawab Evaluasi kegiatan Hasil evaluasi kegiatan

melakukan evaluasi kegiatan Program/Upaya kajibanding kajibanding
kajibanding Puskesmas dan
pelaksana
7. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi perbaikan kinerja

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya perbaikan kinerja sesudah kegiatan kajibanding
melakukan evaluasi terhadap Puskesmas dan sesudah kegiatan
perbaikan kinerja program setelah pelaksana kajibanding
dilakukan kajibanding

Kriteria :
program kesehatan ibu dan anak sesuai dengan kebijakan dari Dinas Kesehatan dan kebutuhan masyarakat
Maksud dan Tujuan :

Program kesehatan ibu dan anak di Puskesmas merupakan upaya preventif, promotif dan deteksi dini untuk kasus-kasus risiko tinggi kehamilan dan
direncanakan dan dilaksanakan dengan baik sesuai dengan pedoman dan sesuai dengan kondisi spesifik daerah
Telusur Dokumen
1. Ada program KIA yang Kepala Puskesmas, Rencana dan Rencana kegiatan program KIA
mengacu pada Pedoman dari Dinas Penanggungjawab pelaksanaan kegiatan sesuai dengan pedoman dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota program/upaya KIA, program KIA Kesehatan Kabupaten/Kota
dokter, bidan
2. Terdapat indikator-indikator Indikator kinerja program KIA dan

kinerja program KIA dan pencapaiannya
pencapaiannya
3. Program KIA disusun berdasar Kepala Puskesmas, Penyusunan kegiatan Rencana kegiatan program KIA
pencapaian kinerja program KIA Penanggungjawab program KIA berdasar sesuai dengan pedoman dari Dinas
di Puskesmas program/upaya KIA, pencapaian kinerja Kesehatan Kabupaten/Kota dan
dokter, bidan pencapaian kinerja
4. Terdapat kerangka acuan Kerangka acuan pelaksanaan

pelaksanaan program KIA program KIA
5. Program KIA dilaksanakan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan program Laporan pelaksanaan program
sesuai dengan kerangka acuan Penanggungjawab KIA KIA
program/upaya KIA,
dokter, bidan
6. Dilakukan evaluasi dan tindak Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut
lanjut terhadap pelaksanaan Penanggungjawab pelaksanaan program pelaksanaan program KIA
program KIA program/upaya KIA, KIA
dokter, bidan
Kriteria :
program PONED (Pelayanan Obstetri Neonatal Dasar) untuk menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu
Maksud dan Tujuan :

Dalam upaya penuruan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu, maka diharapkan pertolongan persalinan dilakukan oleh tenaga kese
rujukan dan kemampuan fasilitas rujukan yang memadai. Puskesmas PONED merupakan fasilitas rujukan dasar dari bidan di desa dan masyarakat
memerlukan rujukan sesuai dengan kemampuan Puskesmas PONED. Puskesmas PONED wajib melakukan rujukan ke rumah sakit PONEK untuk
ditangani di Puskesmas dengan prosedur rujukan yang aman.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas Penyusunan program Rencana Pelaksanaan Program

berpartisipasi dan menyusun PONED di Puskesmas PONED di Puskesmas
program PONED sesuai acuan dari
2. Kepala Puskesmas SK, SPO pelaksanaan PONED
berpartisipasi dalam menetapkan
keseluruhan mekanisme
pelaksanaan program PONED
3. Ada dukungan Pelaksanaan

PONED dalam bentuk Kebijakan
4. Terbentuk dan berfungsinya Kepala Puskesmas, Pelaksanaan PONED di Ada tim PONED dengan uraian
tim PONED Puskesmas Penanggungjawab dan Puskesmas tugas, bukti pelaksanaan program
Pelaksana program PONED
PONED
5. Terdapat upaya peningkatan Tim PONED Pelaksanaan peningkatan Analisis kebutuhan peningkatan
kompetensi tim PONED kompetensi tim PONED kompetensi tim PONED,
perencanaan dan pelaksanaan
peningkatan kompetensi tim
PONED dan evaluasinya
6. Terlaksananya fungsi rujukan Tim PONED Mekanisme dan SPO rujukan Data rujukan ke
PONED pelaksanaan rujukan dalam dan ke luar, ke fasilitas
rujukan yang lebih mampu
7. Tersedia prosedur penanganan SPO penanganan kasus-kasus yang

kasus-kasus emergensi obstetric boleh ditangani Puskemas
dan neonatal yang dapat ditangani
di Puskesmas PONED
8. Ada ketentuan dan prosedur SPO rujukan ke rumahsakit
untuk melakukan rujukan ke PONEK
rumahsakit PONEK
9. Terlaksananya fungsi rujukan Tim PONED Pelaksanaan rujukan ke Data rujukan ke rumah sakit
dari Puskesmas PONED ke RS rumahsakit PONEK PONEK
PONEK untuk kasus-kasus yang
ditak dapat ditangani di Puskesmas
PONED
Kriteria :
penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan pedoman penanganan HIV/AIDS di pelayanan dasar
Maksud dan Tujuan :
Sebagai fasilitas kesehatan dasar, Puskesmas merupakan garda depan yang penting dalam penanggulangan HIV/AIDS. Pelaksanaan penanggulang
sesuai dengan kewenangan sebagai fasilitas pelayanan kesehatan dasar. Upaya-upaya di Puskesmas lebih diarahkan pada kegiatan promotif, preven
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Kepala Puskesmas berperan Kepala Puskesmas Proses penyusunan Perencanaan Program

aktif dalam menyusun program program penanggulangan HIV/AIDS di
penanggulangan HIV/AIDS di penanggulangan Puskesmas
Puskesmas HIV/AIDS
2. Kepala Puskesmas berperan Kepala Puskesmas Proses penyusunan dan SK Kepala Puskesmas tentang
aktif dalam menetapkan pelaksanaan program pembentukan tim
keseluruhan proses pelaksanaan Penanggulanggan HIV/AIDS,
program penanggulan HIV/AIDS SPO pelaksanaan program
di Puskesmas sebagai fasilitas penanggulangan HIV/AIDS di
Puskesmas
pelayanan kesehatan dasar
3. Adanya tim penanggulangan Tim HIV/AIDS Proses pembentukan tim Tim Penanggulangan HIV/AIDS
HIV/AIDS di Puskesmas dengan di Puskesmas dengan uraian tugas
program kerja tim yang jelas
4. Dilaksanakannya program Tim HIV/AIDS Proses pelaksanaan Program kerja tim, laporan
penanggulangan HIV/AIDS kegiatan, kesesuaian kegiatan tim
sesudai dengan program kerja tim dengan program kerja
tim
5. Dilakukan evaluasi dan tindak Tim HIV/AIDS Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut
lanjut terhadap pelaksanaan dan tindak lanjut pelaksanaan program kerja tim
program
Kriteria :
program penanggulangan TB sesuai dengan strategi DOTS
Maksud dan Tujuan :
v Intervensi penanggulangan TB dengan strategi DOTS telah dilaksanakan sejak tahun 1995 di Puskesmas yang merupakan penagamatan jangka
penderita TB yang akan memberikan daya ungkit dalam penemuan dan penanganan kasus TB di masyarakat.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Adanya ketentuan di Puskesmas SK Ketentuan menerapkan DOTS

untuk menerapkan strategi DOTS di Puskesmas
dalam penanganan kasus TB
2. Dilaksanakannya strategi DOTS Pengelola program tb, Pelaksanaan strategi Bukti pelaksanaan DOTS di
dalam penanganan kasus TB dokter, perawat DOTS di Puskesmas Puskesmas: rekam medis pasien
TB, Laporan kegiatan
3. Terdapat prosedur penanganan SPO penangangan TB dengan

TB dengan strategi DOTS strategi DOTS
4. Pelaksanaan penanganan kasus Dokter, perawat Observasi pelaksanaan Laporan pelaksanaan strategi
TB sesuai dengan prosedur penangangan kasus tb DOTS
5. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi pelaksanaan
pelaksanaan strategi DOTS di dokter, perawat penanganan tb dengan penanganan tb dengan strategi
Puskesmas strategi DOTS DOTS
6. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut terhadap Tindak lanjut terhadap hasil
terhadap pelaksanaan strategi dokter, perawat hasil evaluasi evaluasi
DOTS di Puskesmas
Gs (SKM)
80% terpenuhi
N 20% - 79% terpenuhi sebagian

6.1. Perbaikan
Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan
6.1.1. Kepala
membudayakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten
b Program/Upaya Puskesmas, pelaksana program dan pihak-pihak terkait,

n program.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

elolaan dan pelaksanaan program
ndikator-indikator yang ditetapkan. Hasil penilaian kinerja
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

dalam memperbaiki kinerja dengan memberikan pelayanan yang lebih baik
aka semua pihak diharapkan berperan serta dalam upaya

s pada program-program kegiatan program, tetapi juga
sukan, ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan
dan ikut berperan dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

6.1.4. Ada upaya memberdayakan
aka sasaran program dan masyarakat diharapkan berperan

guna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada program-
atkan dalam memberikan masukan yang diperoleh dari survei,
am dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

6.1.5. Kegiatan perbaikan kinerja
nyusunan rencana perbaikan, pelaksanaan perbaikan dan evaluasi terhadap
rja dan merupakan sarana pembelajaran bagi Penanggungjawab program,
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

6.1.6.Puskesmas melakukan kaji
iatan kajibanding merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan
untuk perbaikan pelaksanaan program.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

6.1.7. Puskesmas menjalankan
sus-kasus risiko tinggi kehamilan dan persalinan. Program KIA perlu

h
Dokumen
Skor
Pedoman program KIA dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

6.1.8. Puskesmas melaksanakan
tkan kesehatan ibu
ersalinan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang didukung dengan mekanisme

sar dari bidan di desa dan masyarakat untuk menangani awal kasus-kasus yang
jukan ke rumah sakit PONEK untuk kasus-kasus emergensi yang tidak dapat
Dokumen
Skor
Pedoman PONED, SK Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota tentang
Penunjukan sebagai Puskesmas
0
PONED
5
10
0
5
10
Dokumen eksternal Kebijakan Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota tentang
PONED 0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

V/AIDS. Pelaksanaan penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas dilakukan

ahkan pada kegiatan promotif, preventif dan deteksi dini
Dokumen
Skor
Pedoman penyusunan program
penanggulangan HIV/AIDS di
Puskesmas 0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

ang merupakan penagamatan jangka pendek pelayanan secara langsung pada
Dokumen
Skor
Skor
Pedoman pelaksanaan DOTS di
Puskesmas
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab VII. Layanan Klinis yan
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEM
Standar :
Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkun
Kriteria :
dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Maksud dan Tujuan :
vPuskesmas perlu memperhatikan kebutuhan pasien dan menyesuaikannya
didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jik
ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sud
dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upa
Telusur
Elemen Penilaian
1. Tersedia prosedur pendaftaran.
2. Tersedia bagan alur pendaftaran
3. Petugas mengetahui dan Petugas pendaftaran Pemahaman prosedur,

mengikuti prosedur tersebut pelaksanaan prosedur
4. Pelanggan mengetahui dan Pasien Pemahaman alur

mengikuti alur yang ditetapkan pendaftaran
5. Terdapat cara mengetahui Petugas pendaftaran Pelaksanaan survei

bahwa pelanggan puas terhadap pelanggan atau
proses pendaftaran mekanisme lain
(misalnya kotak saran,
sms, dsb) untuk
mengetahui kepuasan
pelanggan, hasil survei
pelanggan
6. Terdapat tindaklanjut jika

pelanggan tidak puas
7. Keselamatan pelanggan terjamin Petugas pendaftaran Pelaksanaan pendaftaran

di tempat pendaftaran yang menunjukkan
upaya menjamin
keselamatan/mencegah
terjadinya kesalahan
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PE
Kriteria :
pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran
Maksud dan Tujuan :

v Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh kare
mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasie
pasien.
Telusur
1. Tersedia media informasi

tentang pendaftaran di tempat
pendaftaran
2. Semua pihak yang Pasien, petugas proses pemberian

membutuhkan informasi pendaftaran informasi di tempat
pendaftaran memperoleh informasi pendaftaran
sesuai dengan yang dibutuhkan
3. Pelanggan dapat memperoleh Pasien, petugas proses pemberian

informasi lain tentang sarana pendaftaran informasi di tempat
pelayanan, antara lain: tarif, jenis pendaftaran
pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat tanggapan Pasien, petugas Proses pemberian

sesuai yang dibutuhkan ketika pendaftaran informasi di tempat
meminta informasi kepada petugas pendaftaran
5. Tersedia informasi tentang Pasien, petugas proses pemberian

kerjasama dengan fasilitas rujukan pendaftaran informasi di tempat
lain pendaftaran
6. Tersedia informasi tentang

bentuk kerjasama dengan fasilitas
rujukan lain
Kriteria :
pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelaya
hak dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab P
Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petu
melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja
dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin
ditetapkan.
v Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses p
keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaks
pelayanan pasien memberi respon terhadap hak pasien dan keluarga, ketika m
pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pa
proses pendaftaran.
Telusur
1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman thd hak-hak

pasien/keluarga diinformasikan dan kewajiban pasien
selama proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang dipahami
oleh pasien dan/keluarga
2. Hak dan kewajiban Petugas pendaftaran Proses pendaftaran

pasien/keluarga diperhatikan oleh pasien, apakah
petugas selama proses pendaftaran memerhatikan hak-hak
pasien
3. Terdapat upaya agar Pasien dan petugas Pelaksanaan

pasien/keluarga dan petugas pendaftaran penyampaian informasi
memahami hak dan kewajiban ttg hak dan kewajiban
masing-masing pasien
4. Pendaftaran dilakukan oleh

petugas yang terlatih dengan
memperhatikan hak-hak pasien/
keluarga pasien
5. Terdapat kriteria petugas yang

bertugas di ruang pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja dengan Pasien, petugas Proses pendaftaran

efisien, ramah, dan responsif pendaftaran pasien
terhadap kebutuhan pelanggan
7. Terdapat mekanisme koordinasi Petugas pendaftaran dan Proses koordinasi dan
petugas di ruang pendaftaran petugas terkait komunikasi, pelaksanaan
dengan unit lain/ unit terkait agar komunikasi dan
pasien/keluarga pasien koordinasi antar unit
memperoleh pelayanan termasuk transfer pasien
8. Terdapat upaya Puskemas Pasien, petugas Proses pendaftaran yang

memenuhi hak dan kewajiban pendaftaran memerhatikan hak dan
pasien/keluarga, dan petugas dalam kewajiban
proses pemberian pelayanan di pasien/keluarga
Puskesmas
Kriteria :
klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan
ada di puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan
upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan s
rumah jika diperlukan
Telusur
1. Tersedia tahapan dan prosedur

pelayanan klinis yang dipahami
oleh petugas
2. Sejak awal pasien/keluarga Pasien dan petugas Pemberian informasi ttg

memperoleh informasi dan paham pendaftaran alur pelayanan klinis
terhadap tahapan dan prosedur
pelayanan klinis
3. Tersedia daftar jenis pelayanan

di puskesmas berserta jadual
pelayanan
4. Terdapat kerjasama dengan Pasien dan petugas Proses rujukan ke sarana

sarana kesehatan lain untuk klinis kesehatan lain
menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn
konsultatif)
Kriteria :
bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
Maksud dan Tujuan :
v Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat yang diantarany
dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghala
sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upay
pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan d
Telusur
1. Pimpinan dan staf puskesmas Pimpinan puskesmas, Proses identifikasi

mengidentifikasi hambatan bahasa, petugas hambatan
budaya, kebiasaan, dan penghalang
yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani
2. Ada tindak lanjut untuk Petugas pendaftaran dan Pelaksanaan prosedur

mengatasi atau membatasi pemberi pelayanan untuk mengatasi
hambatan pada waktu pasien hambatan
membutuhkan pelayanan di
puskesmas.
c. Tindak lanjut tersebut telah Petugas pendaftaran dan Pelaksanaan upaya untuk
pemberi pelayanan mengatasi hambatan
dilaksanakan dalam pelayanan
Standar :
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria :
dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Maksud dan Tujuan :
v Ketika pasien diterima di puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu di
perlu mendapat pelayanan klinis di puskesmas. Pada tahap ini, puskesmas m
tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan
dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
v Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, puskesmas menetapkan dalam ke

dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktek, p
Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Se
Telusur
1. Terdapat prosedur pengkajian

awal yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial)
untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis
dan keperawatan
2. Proses kajian dilakukan oleh Petugas pemberi Proses kajian awal medis
tenaga yang kompeten untuk pelayanan klinis:dokter dan kajian awal
melakukan kajian dan perawat keperawatan
3. Pemeriksaan dan diagnosis Dokter, perawat, rekam Observasi proses

mengacu pada standar profesi dan medis penegakan diagnosis dan
standar asuhan pemberian asuhan,
mencocokkan proses
penegakan diagnosis
4. Prosedur pengkajian yang ada Rekam medis Ada tidaknya

menjamin tidak terjadi pengulangan yang tidak
pengulangan yang tidak perlu perlu
Kriteria :
dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung-jawab terhadap pelayana
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicata
mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pe
dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam
dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan
v Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis da
lanjut dan evaluasinya.
v Temuan dan kejian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan p
sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawata
harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medi
yang melayani pasien.
Telusur
1. Dilakukan identifikasi informasi Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO,
apa saja yang dibutuhkan dalam klinis, rekam medis kelengkapan catatan
pengkajian dan harus dicatat dalam dalam rekam medis
rekam medis pasien
Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO

klinis, rekam medis
2. Informasi tersebut meliputi
informasi yang dibutuhkan untuk
kajian medis, kajian keperawatan,
dan kajian lain yang diperlukan
Petugas pelayanan Pelaksanaan koordinasi

klinis, rekam medis dan komunikasi ttg
informasi kajian kepada
3. Dilakukan koordinasi dengan petugas/unit terkait
petugas kesehatan yang lain untuk
menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Kriteria :
kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Maksud dan Tujuan :
v Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emerge
keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi m
asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien
pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
v Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila puskesm
dan pasien memerlukan rujukan ke pelayanan yang mempunyai kemampuan
Telusur
1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan

Puskesmas melaksanakan proses gawat darurat triase di unit gawat
triase untuk memprioritaskan darurat
pasien dengan kebutuhan
emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit gawat Pelaksanaan pelatihan

menggunakan kriteria ini. darurat
3. Pasien diprioritaskan atas dasar Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan
urgensi kebutuhan. gawat darurat triase di unit gawat
darurat dan pemilahan
pasien berdasar triase
4. Pasien emergensi diperiksa dan Pasien dan Petugas Proses stabilisasi pasien
dibuat stabil terlebih dahulu sesuai gawat darurat sebelum dirujuk. Proses
kemampuan puskesmas sebelum komunikasi ke fasilitas
dirujuk ke pelayanan yang rujukan yang menjadi
mempunyai kemampuan lebih tujuan rujukan
tinggi
Standar :
Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan ant
Kriteria :
tim kesehatan (tim interprofesi) yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagn
Maksud dan Tujuan :

v Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Pro
oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat
Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk :
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak
Telusur
1. Kajian dilakukan oleh tenaga Pasien Proses pelaksanaan

kesehatan yang profesional dan kajian oleh tenaga
kompeten profesional sesuai
persyaratan
2. Tersedia tim kesehatan antar Pasien, keluarga pasien, Pelaksanaan kajian dan
profesi yang profesional untuk petugas penanganan pasien
melakukan kajian jika diperlukan secara tim bila
penanganan secara tim diperlukan
3. Terdapat kejelasan proses Petugas pemberi Proses pelaksanaan

pendelegasian wewenang secara pelayanan klinis:dokter pelayanan klinis sesuai
tertulis (apabila petugas tidak dan perawat pendelegasian
sesuai kewenangannya) wewenang
4. Petugas yang diberi
kewenangan telah mengikuti
pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan
profesional yang memenuhi
persyaratan
Kriteria :
dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Maksud dan Tujuan :
Keputusan diagnosis dan rencana lanyanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pela
harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan
dan memberikan hasil yang akurat.
Telusur
1. Tersedia peralatan dan tempat

pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien
secara paripurna
2. Ada jaminan kualitas terhadap Petugas pemeliharaan, pelaksanaan

peralatan di tempat pelayanan Petugas sterilisasi pemeliharaan sesuai SPO
dan jadual
3. Peralatan dan sarana pelayanan Petugas pemeliharaan Pelaksanaan

yang digunakan menjamin sarana Petugas pemeliharaan sarana.
keamanan pasien dan petugas. sterilisasi Pelaksanaan sterilisasi
sesuai dengan SPO
Standar :
Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh
pasien/keluarga
Kriteria :
efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien
Maksud dan Tujuan :

v Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dala
kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesu
dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kond
Telusur
Elemen Penilaian
1. Terdapat kebijakan dan prosedur

yang jelas untuk menyusun rencana
layanan medis dan rencana
layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
2. Setiap petugas yang terkait Petugas pemberi Pemahaman tentang

dalam pelayanan klinis mengetahui pelayanan klinis:dokter kebijakan dan prosedur
kebijakan dan prosedur tersebut dan perawat penyusunan rencana
serta menerapkan dalam layanan medis, dan
penyusunan rencana terapi dan/atau layanan terpadu
rencana layananterpadu
3. Dilakukan evaluasi kesesuaian Petugas pemberi Pelaksanaan evaluasi

pelaksanaan rencana terapi pelayanan klinis:dokter layanan klinis
dan/atau rencana asuhan dengan dan perawat
kebijakan dan prosedur
4. Dilakukan tindak lanjut jika Petugas pemberi Pelaksanaan tindak

terjadi ketidaksesuaian antara pelayanan klinis:dokter lanjut hasil evaluasi
rencana layanan dengan kebijakan dan perawat
dan prosedur
5. Dilakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.
Kriteria :
klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiri
Maksud dan Tujuan :

Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasie
dilakukan. Dalam menyusun rencana layanantersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis,
Telusur
1. Petugas kesehatan dan/atau tim Pasien, petugas pemberi Proses penyusunan
kesehatan melibatkan pasien dalam layanan klinis rencana layanan: apakah
menyusun rencana layanan melibatkan pasien,
menjelaskan, menerima
reaksi pasien,
memutuskan bersama
pasien
2. Rencana layanandisusun untuk Rekam medis Rencana layanan

setiap pasien dengan kejelasan
tujuan yang ingin dicapai
3. Penyusunan rencana layanan Rekam medis, Pasien, Rencana layanan, proses

tersebut mempertimbangkan petugas pemberi penyusunan rencana
kebutuhan biologis, psikologis, pelayanan layanan
sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
4. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas pemberi Proses pemberian

tersedia, pasien/keluarga pasien layanan klinis layanan
diperbolehkan untuk memilih
tenaga/ profesi kesehatan
Kriteria :
terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggun
Maksud dan Tujuan :
v Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim k
diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadua
jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
Telusur
1. Layanan dilakukan secara Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan layanan

paripurna untuk mencapai hasil layanan klinis, rekam terpadu
yang diinginkan oleh tenaga medis
kesehatan dan pasien/keluarga
pasien
2. Rencana layanan tersebut Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan layanan

disusun dengan tahapan waktu layanan klinis, rekam terpadu
yang jelas medis
3. Rencana layanan tersebut Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan layanan
dilaksanakan dengan layanan klinis, rekam terpadu
mempertimbangkan efisiensi medis
pemanfaatan sumber daya manusia
4. Risiko yang mungkin terjadi Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan identifikasi

pada pasien dipertimbangkan sejak layanan klinis, rekam risiko
awal dalam menyusun rencana medis
layanan
5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas pemberi informasi tentang efek
pengobatan diinformasikan layanan klinis, rekam samping dan risiko
medis pengobatan
6. Rencana layanan tersebut rekam medis Pendokumentasian

didokumentasikan dalam rekam rencana layanan terpadu
medis
7. Rencana layanan yang disusun Pasien, petugas pemberi Pendidikan pasien

juga memuat layanan klinis, rekam
pendidikan/penyuluhan pasien. medis
Kriteria :
medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medi
Maksud dan Tujuan :

v Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang
consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus d
yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.
v lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses p
inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Pro
dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang be
v Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengob
memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menanda
memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas
memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan
Telusur
1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga pasien Pemberian informasi ttg

memperoleh informasi mengenai yang ditunjuk tindakan
tindakan medis/pengobatan tertentu medis/pengobatan yang
yang berisiko yang akan dilakukan berisiko
2. Tersedia formulir persetujuan

tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko
3. Tersedia prosedur untuk
memperoleh persetujuan tersebut
4. Pelaksanaan informed consent Pasien, Petugas, rekam Pelaksanaan informed

didokumentasikan. medis consent
5. Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan
informed consent.
Standar :
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria :
yang jelas
Maksud dan Tujuan :

v Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh puskesmas, maka pasien h
yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan d
dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
Telusur
1. Tersedia prosedur rujukan yang

jelas serta jejaring fasilitas rujukan
2. Proses rujukan dilakukan Pasien, petugas pemberi Proses rujukan ke sarana

berdasarkan kebutuhan pasien layanan kesehatan lain
untuk menjamin kelangsungan
layanan
3. Tersedia prosedur pasein, petugas pemberi Pelaksanaan prosedur

mempersiapkan pasien/ keluarga layanan persiapan paisen rujukan
pasien untuk dirujuk
4. Dilakukan komunikasi dengan petugas pemberi layanan komunikasi dengan

fasilitas kesehatan yang menjadi fasilitas kesehatan
tujuan rujukan untuk memastikan sasaran rujukan
kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Kriteria :
kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Maksud dan Tujuan :

Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. In
pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasie
meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainn
kapan rujukan harus dilakukan
Telusur
Elemen Penilaian
1. Informasi tentang rujukan pasien, petugas pemberi Pelaksanaan pemberian

disampaikan dengan cara yang layanan informasi ttg rujukan
mudah dipahami oleh pada pasien
pasien/keluarga pasien
2. Informasi tersebut mencakup pasien, petugas pemberi isi informasi rujukan

alasan rujukan, sarana tujuan layanan
rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan
3. Dilakukan kerjasama dengan

fasilitas kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan asuhan
Kriteria :
penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasi
fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume terseb
dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
Telusur
1. Informasi klinis pasien atau Pasien, Petugas Resume klinis pasien

resume klinis pasien dikirim ke kesehatan yang dirujuk
fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
2. Resume klinis memuat kondisi Pasien, petugas Isi resume klinis

pasien. kesehatan
3. Resume klinis memuat prosedur Pasien, petugas Isi resume klinis

dan tindakan-tindakan lain yang kesehatan
telah dilakukan
4. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis

kebutuhan pasien akan pelayanan kesehatan
lebih lanjut
Kriteria :
pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Maksud dan Tujuan :
v Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupaka
merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau me
namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yan
Telusur
Elemen Penilaian
1. Selama proses rujukan secara Pasien, petugas pemberi Monitoring pasien

langsung semua pasien selalu pelayanan selama proses rujukan
dimonitornoleh staf yang kompeten
2. Kompetensi staf yang

melakukan monitor sesuai dengan
kondisi pasien.
Standar :
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria :
sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Maksud dan Tujuan :
v Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh inform
tentang rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangka
harus dipandu dengan standard pelayanan yang berlaku di puskesmas, sesua
memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh out
pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
v Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan me

tatalaksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.
Telusur
1. Tersedia pedoman dan prosedur

pelayanan klinis
2. Penyusunan dan penerapan Pasien, petugas pemberi Proses penyusunan dan

rencana layanan mengacu pada layanan penerapan rencana
pedoman dan prosedur yang layanan
berlaku
3. Layanan dilaksanakan sesuai Pasien, petugas pemberi Proses pelaksanaan
dengan pedoman dan prosedur layanan layanan
yang berlaku
4. Layanan diberikan sesuai Pasien, petugas pemberi Proses pelaksanaan

dengan rencana layanan layanan layanan
5. Layanan yang diberikan kepada

pasien didokumentasikan
6. Perubahan rencana layanan

dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien.
7. Perubahan tersebut dicatat
dalam rekam medis
8. Jika diperlukan tindakan medis, Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan informed

pasien/keluarga pasien layanan consent
memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.
Kriteria :
bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berl
Maksud dan Tujuan :

v Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu di
pasien gawat darurat 24 jam
v Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya pe
dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.
Telusur
1. Kasus-kasus gawat darurat

dan/atau berisiko tinggi yang biasa
terjadi diidentifikasi
2. Tersedia kebijakan dan prosedur Pasien, Petugas pemberi Pelaksanaan prosedur

penanganan pasien gawat darurat layanan
(emergensi)
3. Tersedia kebijakan dan prosedur Pasien, Petugas pemberi Pelaksanaan prosedur

penanganan pasien berisiko tinggi layanan
4. Terdapat kerjasama dengan Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan rujukan

sarana kesehatan yang lain, apabila layanan
tidak tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur pencegahan Petugas pemberi layanan Pelaksanaan

(kewaspadaan universal) terhadap kewaspadaan universal
terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.

Kriteria :
penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
Maksud dan Tujuan :
v Penggunaan dan pemberian darah atau produk darah merupakan kegiatan
prosedur yang jelas.
Telusur
1. Penanganan, penggunaan dan

pemberian darah dan produk darah
diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang baku
2. Darah dan produk darah Dokter, perawat, bidan Pelaksanaan pemberian

diberikan sesuai kebijakan dan darah dan produk darah
prosedur
Kriteria :
pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Maksud dan Tujuan :
Untuk mengetahui mutu layananyang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dila
dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan
klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman
Telusur
1. Ditetapkan Indikator untuk

memantau dan menilai pelaksanaan
layanan klinis.
2. Pemantauan dan penilaian Petugas pemberi layanan Pelaksanaan pemantauan

terhadap layanan klinis dilakukan dan penilaian dengan
secara kuantitatif maupun kualitatif menggunakan indikator
yang ditetapkan
3. Tersedia data yang dibutuhkan

untuk mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil pelaksanaan
layanan klinis
4. Dilakukan analisis terhadap Petugas pemberi layanan Proses analisis

indikator yang dikumpulkan pencapaian indikator
5. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi layanan Tindak lanjut hasil

terhadap hasil analisis tersebut monitoring dan evaluasi
untuk perbaikan layanan klinis.
Kriteria :
kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
Maksud dan Tujuan :
v Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus mem
keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Puskesmas
keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informas
Telusur

mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai
dengan kebutuhan dan hak pasien
selama pelaksanaan asuhan

menangani dan menindaklanjuti
keluhan tersebut
3. Keluhan pasien/keluarga pasien Pasien, Petugas pemberi Tindak lanjut keluhan

ditindak lanjuti layanan pasein/keluarga
4. Dilakukan dokumentasi tentang

keluhan dan tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien.
Kriteria :
dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Maksud dan Tujuan :
v Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perenca
perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampua
melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Telusur
1. Tersedia kebijakan dan prosedur

untuk menghindari pengulangan
yang tidak perlu dalam
pelaksanaan layanan
2. Tersedia kebijakan dan prosedur

untuk menjamin kesinambungan
pelayanan
3. Layanan klinis dan pelayanan Pasien, Petugas pemberi Pelaksanaan layanan
penunjang yang dibutuhkan layanan yang menjamin
dipadukan dengan baik, sehingga kesinambungan
tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu
Kriteria :
pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan pen
kesehatan yang lebih memadai.
Maksud dan Tujuan :
v Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat me
direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan
memadai.
v Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang
tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut.
pengobatan.
Telusur
1. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan pemberian

memberitahukan pasien dan pelayanan informasi ttg hak
keluarganya tentang hak mereka menolak dan tidak
untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
melanjutkan pengobatan.

memberitahukan pasien dan layanan informasi ttg
keluarganya tentang konsekuensi konsekuensi keputusan
dari keputusan mereka. untuk menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan
3. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petuas pemberi Pelaksanaan pemberian

memberitahukan pasien dan layanan informasi ttg tanggung
keluarganya tentang tanggung jawab berkaitan dengan
jawab mereka berkaitan dengan keputusan menolak atau
keputusan tersebut. tidak melanjutkan
pengobatan

memberitahukan pasien dan layanan informasi tentang
keluarganya tentang tersedianya tersedianya alternatif
alternatif pelayanan dan pelayanan dan
pengobatan. pengobatan

Standar :
sedasi dan Pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria :
sedasi di puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di puskesmas, standar nasional, undang-und
Maksud dan Tujuan :

v Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di puskesmas terutama p
v Kebijakan dan prosedur memuat:
Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa da
Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efekt
Persyaratan persetujuan khusus
Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
v Persyaratan kompetensi:
Tehnik melakukan sedasi
Monitoring yang tepat
Respons terhadap komplikasi
Penggunaan zat-zat reversal
Bantuan hidup dasar
Telusur
1. Tersedia pelayanan anestesi

lokal dan sedasi sesuai kebutuhan
di puskesmas
2. Pelayanan anestesi lokal dan

sedasi dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten
3. Pelaksanaan anestesi lokal dan Petugas pemberi layanan Pemberian anestesi lokal
sedasi dipandu dengan kebijakan dan sedasi
dan prosedur yang jelas
4. Selama pemberian anestesi Petugas pemberi layanan Monitoring pasien

lokal dan sedasi petugas selama pemberian
melakukan monitoring status anestesi lokal dan sedasi
fisiologi pasien
5. Anestesi lokal, sedasi dan Rekam medis Pencatatan pemberdian

tehnik anestesi lokal dan sedasi anestesi lokal dan sedasi
ditulis dalam rekam medis pasien dan tehnik pemberian
anestesi lokal dan sedasi
dalam rekam medis

Kriteria :
puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di puskesmas, standar nasional, und
Maksud dan Tujuan :

v Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di puskesmas terutama p
kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pel
yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di puskesmas.
Telusur
1. Dokter atau dokter gigi yang Pasien, dokter, dokter Proses kajian sebelum
akan melakukan pembedahan gigi melakukan tindakan
minor melakukan kajian sebelum pembedahan
melaksanakan pembedahan
2. Dokter atau dokter gigi yang Pasien, dokter, dokter Penyusunan rencana
akan melakukan pembedahan gigi asuhan pembedahan
minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasar hasil kajian
3. Dokter atau dokter gigi yang Pasien, dokter, dokter Penjelasan pada pasien
akan melakukan pembedahan gigi sebelum melakukan
minor menjelaskan risiko, manfaat, pembedahan
komplikasi potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga pasien
4. Sebelum melakukan tindakan Pasien, dokter, dokter Pelaksanaan informed

harus mendapatkan persetujuan gigi consent
dari pasien/keluarga pasien
5. Pembedahan dilakukan Pasien, dokter, dokter Pelaksanaan

berdasarkan prosedur yang gigi pembedahan
ditetapkan
6. Laporan/catatan operasi Rekam medis Pencatatan laporan
dituliskan dalam rekam medis operasi
7. Status fisiologi pasien dimonitor Pasien, dokter, dokter Monitoring status

terus menerus selama dan segera gigi fisiologis pasien
setelah pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis
Standar :
kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengamb
Kriteria :
memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah
Maksud dan Tujuan :
v Untuk meningkatkan outcome klinis yang optimal perlu ada kerjasama anta
mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penya
pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan peny
Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efekti
pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasan yang mudah dipa
Telusur
1. Penyusunan dan pelaksanaan Pasien, petugas pemberi Pendidikan/penyuluhan

layanan mencakup aspek layanan, rekam medis pada pasien, Catatan
penyuluhan kesehatan pendidikan/penyuluhan
pasien/keluarga pasien pada pasien pada rekam
medis
2. Pedoman/materi penyuluhan Pasien, petugas pemberi Materi

kesehatan mencakup informasi layanan, rekam medis pendidikan/penyuluhan
mengenai penyakit, penggunaan pada pasien, Catatan
obat, peralatan medik, aspek etika pendidikan/penyuluhan
di puskesmas dan PHBS. pada pasien pada rekam
medis
3. Tersedia metode dan media Pasien, petugas pemberi Metoda

penyuluhan/pendidikan kesehatan layanan, rekam medis pendidikan/penyuluhan
bagi pasien dan keluarga dengan pada pasien, Catatan
memperhatikan kondisi pendidikan/penyuluhan
sasaran/penerima informasi (misal pada pasien pada rekam
medis
bagi yang tidak bisa membaca
4. Dilakukan penilaian terhadap Pasien, petugas pemberi Penilaian efektivitas

efektivitas penyampaian informasi layanan, rekam medis pendidikan/penyuluhan
kepada pasien/keluarga pasien agar pada pasien, Catatan
mereka dapat berperan aktif dalam pendidikan/penyuluhan
proses layanan dan memahami pada pasien pada rekam
medis
konsekuensi layanan yang
diberikan
Standar :
*)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlak
Kriteria :
makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia se
Maksud dan Tujuan :
v Makanan dan nutrisi yang memadai penting bagi kondisi kesehatan dan pro
pasien dan preferensi diet, rencana pelayanan, harus tersedia secara rutin. Pa
pasien dapat, bila sesuai, berpartisipasi dalam menyediakan makanan, konsis
asesmen kebutuhan pasien dan rencana asuhan, Dokter atau pemberi pelaya
sesuai bagi pasien. Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makana
indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tenta
berbagai macam makanan yang konsisten dengan status gizinya.
Telusur
1. Makanan atau nurtisi yang Pasien, petugas pemberi Ketersediaan pemberian

sesuai untuk pasien, tersedia secara nutrisi nutrisi secara reguler
reguler
2. Sebelum memberi makan Petugas pemberi nutrisi Pemesanan makanan

pasien, telah dipesan makanan untuk pasien rawat inap
untuk semua pasien rawat inap dan
dicatat.
3. Pesanan didasarkan atas status Petugas gizi Penyusunan rencana

gizi dan kebutuhan pasien asuhan gizi pasien rawat
inap
4. Ada bermacam variasi pilihan Pasien, petugas pemberi Variasi pilihan makanan
makanan bagi pasien konsisten nutrisi
dengan kondisi dan kebutuhan
5. Bila keluarga menyediakan Pasien, keluarga, Edukasi pada keluarga

makanan, mereka diberikan petugas pemberi nutrisi tentang pembatasan diit
edukasi tentang pembatasan diet pasien
pasien
Kriteria :
penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi undang-undang, per
Maksud dan Tujuan :

v Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi harus dimonitor untuk me
praktek terkini yang dapat diterima. Penyiapan makanan dan penyimpanan m
kepada pasien pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutris
khusus pasien.
Telusur
1. Makanan disiapkan dengan cara Petugas pemberi nutrisi Proses penyiapan dan
mengurangi risiko kontaminasi dan distribusi makanan
pembusukan
2. Makanan disimpan dengan cara Petugas pemberi nutrisi Proses penyimpanan
mengurangi risiko kontaminasi dan makanan dan bahan
pembusukan makanan
3. Distribusi makanan secara tepat Pasien, petugas pemberi Distribusi makanan

waktu, dan memenuhi permintaan nutrisi
khusus
Kriteria :
nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Maksud dan Tujuan :

v Pada asesmen awal, pasien diperiksa / ditapis untuk mengidentifikasi adan
lebih lanjut. Bila ternyata ada risiko nutrisi, dibuat rencana terapi gizi. Tingkat
perawat dan ahli diet dan kalau perlu keluarga pasien, bekerjasama merencan
Telusur
1. Pasien yang pada asesmen Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan asuhan gizi
berada pada risiko nutrisi, nutrisi, ahli gizi pada pasien dengan
mendapat terapi gizi. risiko nutrisi
2. Suatu proses kerjasama dipakai Pasien, dokter, perawat, Komunikasi dan

untuk merencanakan, memberikan ahli gizi, petugas koordinasi dalam
dan memonitor terapi gizi pemberi nutrisi pemberian nutrisi pada
pasien dengan risiko
nutrisi
3. Respon pasien terhadap terapi Dokter, perawat, ahli Monitoring respon

gizi dimonitor gizi pasien terhadap terapi
gizi
4. Respon pasien terhadap terapi Rekam medis Pencatatan respon pasien
gizi dicatat dalam rekam medisnya terhadap terapi gizi
**) kriteria ini juga berlaku untuk puskesmas yang menjalankan home-care pa
Standar :
lanjut *)
Pemulangkan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria :
lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijak
perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas keseha
tersebut. Jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan, puskes
dalam mengatasi hal tersebut. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan
pasien/keluarga
Telusur
Elemen Penilaian
1. Tersedia prosedur pemulangan Pasien, Dokter, perawat Pelaksanaan pemulangan

dan/tindak lanjut pasien pasien dan tindak lanjut
2. Ada penanggungjawab dalam Dokter, perawat Penanggung jawab

pelaksanaan proses pemulangan pemulangan pasien
dan/tindak lanjut tersebut
3. Tersedia kriteria yang digunakan Dokter, perawat Pelaksanaan pemulangan

untuk menetapkan saat pasien dan tindak lanjut
pemulangan dan/tindak lanjut sesuai dengan kriteria
pasien
4. Tersedia umpan balik dari

sarana kesehatan lain yang
menerima pasien, apabila
dilakukan pemulangan dan/tindak
lanjut pasien antar sarana
kesehatan.
5. Tersedia prosedur dan alternatif Pasien, dokter, perawat Pelaksanaan prosedur

penanganan bagi pasien yang
memerlukan tindak lanjut rujukan
akan tetapi tidak mungkin
dilakukan
*) untuk puskesmas dengan rawat inap
Kriteria :
memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat di
Maksud dan Tujuan :

v Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan at
memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayana
Telusur
1. Informasi yang dibutuhkan Pasien, dokter, perawat Pemberian informasi

mengenai tindak lanjut layanan tentang tindak lanjut
diberikan oleh petugas kepada layanan pada saat
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau rujukan
pemulangan atau jika dilakukan
rujukan ke sarana kesehatan yang
lain
2. Petugas mengetahui bahwa Dokter, perawat Cara mengetahui bahwa

informasi yang disampaikan informasi yang diberikan
dipahami oleh pasien/ keluarga dipahami
pasien
3. Dilakukan evaluasi periodik Dokter, perawat Evaluasi terhadap
terhadap prosedur pelaksanaan prosedur penyampaian
penyampaian informasi tersebut informasi
Kriteria :
dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Maksud dan Tujuan :

Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, puskesmas wajib mengupayakan proses
mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk
Telusur
1. Dilakukan identifikasi Pasien, petugas pemberi Proses transportasi

kebutuhan dan pilihan pasien layanan rujukan
(misalnya kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama
proses rujukan.
2. Apabila tersedia lebih dari satu Pasien, petugas pemberi Pemberian informasi
sarana yang dapat menyediakan layanan tentang alternatif sarana
pelayanan rujukan tersebut, tujuan rujukan, peluang
pasien/keluarga pasien diberi bagi pasien dan keluarga
informasi yang memadai dan diberi untuk memilih tujuan
rujukan
kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan yang diinginkan
3. Kriteria rujukan dilakukan Pasien, dokter, perawat Pelaksanaan rujukan

sesuai dengan SPO rujukan, sesuai kriteria rujukan
4. Dilakukan persetujuan rujukan Pasien, pemberi layanan, Pelaksanaan persetujuan

dari pasien/ keluarga pasien rekam medis rujukan
nan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
80% terpenuhi

7.1. Proses Pendaftaran
sarana dan lingkungan yang memadai.
7.1.1. Prosedur pendaftaran

anggan
yesuaikannya dengan misi dan sumber daya yang tersedia di puskesmas. Keterangan yang
pendaftaran. Jika puskesmas tidak dapat memenuhi kebutuhan pasien, maka dapat merujuk
an petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan puskesmas,
penerapan upaya keselamatan pasien dan petugas.
Dokumen
Skor
SPO pendaftaran
0
5
10
Bagan alur pendaftaran
0
5
10
SPO pendaftaran
0
5
10
0
5
10
SPO untuk menilai kepuasan

pelanggan, form survei pasien
0
5
10
Hasil survei dan tindak lanjut survei

0
5
10
SPO identifikasi pasien
0
5
10
80% terpenuhi

7.1.2. Informasi tentang
taran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat dengan
si kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh
Dokumen

Media informasi di tempat
pendaftaran 0
5
10
Hasil evaluasi thd penyampaian

informasi di tempat pendaftaran 0
5
10
SPO penyampaian informasi,

ketersediaan informasi lain
0
5
10
0
5
10
Ketersediaan informasi ttg fasilitas

rujukan, MOU dengan tempat 0
rujukan 5
10
MOU dengan tempat rujukan

0
5
10
80% terpenuhi

endaftaran.
mberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan puskesmas harus mengetahui dan mengerti
ggung jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku.
ar seluruh petugas bertanggungjawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk
mpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggungjawab mereka dalam hubungannya
layani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana
ar dari proses pelayanan di puskesmas, yang melibatkan petugas, puskesmas, pasien dan
pkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas puskesmas yang terkait dalam
luarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh
h karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak
Dokumen
Informasi tentang hak dan UU No 36/2009 tentang kesehatan, UU
kewajiban pasien/keluarga No 44/2009 tentang rumah sakit
0
5
10
0
5
10
SK dan SPO penyampaian hak dan

kewajiban pasien kepada pasien dan
petugas, bukti-bukti pelaksanaan
penyampaian informasi 0
5
10
Persyaratan kompetensi petugas,

pola ketenagaan, dan kesesuaian thd
persyaratan kompetensi dan pola 0
ketenagaan, pelatihan yang diikuti 5
10
Persyaratan kompetensi petugas

pendaftaran 0
5
10
SPO pendaftaran
0
5
10
SPO koordinasi dan komunikasi
antara pendaftaran dengan unit-unit
penunjang terkait (misal SPO rapat
antar unit kerja, SPO transfer 0
pasien). 5
10
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban

pasien baik kepada pasien (misal
brosur, leaflet, poster) maupun
karyawan (misal melalui rapat) 0
5
10
80% terpenuhi

7.1.4. Tahapan pelayanan
n.
n klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan yang
mbungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam
ahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di
Dokumen
SPO alur pelayanan pasien
0
5
10
SPO alur pelayanan pasien
0
5
10
Brosur, papan pengumuman ttg jenis

dan jadual pelayanan 0
5
10
MOU dengan sarana kesehatan

untuk rujukan klinis, rujukan
diganostik, dan rujukan konsultatif,
bukti pelaksanaan rujukan 0
5
10
80% terpenuhi

7.1.5. Kendala fisik,
dikurangi
ang diantaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, cacat fisik, bicara
u ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan sangat
dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut
diminimalkan dalam memberikan pelayanan.
Dokumen
kewajiban mengidentifikasi
hambatan budaya, bahasa, kebiasaan
dan hambatan lain dalam pelayanan.
SPO untuk mengidentifikasi
hambatan (misal SPO untuk
memberikan angket untuk
mengidentifikasi hambatan, SPO
rapat untuk mengidentifkasi
hambatan) Hasil-hasil identifikasi
hambatan dalam pelayanan yang 0
dikeluhkan oleh pasien dan petugas 5
10
Bukti adanya upaya tindak lanjut

untuk mengatasi hambatan dalam
pelayanan. 0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

7.2. Pengkajian
naan pelayanan.
7.2.1. Proses kajian awal

keluarga.
ayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa pasien
puskesmas membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi,
harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini
kumentasikan.
pkan dalam kebijakan, isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan
gkup praktek, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi.
akan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
Dokumen
SPO pengkajian awal klinis
0
5
10
Persyaratan kompetensi, pola

ketenagaan, dan kondisi ketenagaan
yang memberikan pelayanan klinis 0
5
10
SPO pelayanan medis, SPO asuhan Standar profesi pelayanan medis, Standar
keperawatan asuhan keperawatan
0
5
10
SPO pelayanan medis

0
5
10
80% terpenuhi

7.2.2. Hasil kajian dicatat
terhadap pelayanan pasien
an harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis harus
memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan pada saat
pasien. Rekam medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang berhubungan
an diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak
uat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragunaknOleh karena itu
an keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian ini
m rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas
Dokumen

SPO kajian awal yang memuat Peraturan tentang Rekam Medis
informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses pengkajian
(tim pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi apa saja yang 0
perlu dicantumkan dalam rekam 5
medis pasien) 10
SPO kajian awal yang memuat

informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses pengkajian 0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
JUAN, ELEMEN PENILAIAN

7.2.3. Pasien dengan
n pengobatan.
segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai
seperti infeksi melalui udara/airborne), pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan mendapat
ebelum pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin dan diberikan
tu bila puskesmas tidak dapat menyediakan kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi
ai kemampuan lebih tinggi.
Dokumen
SPO Triase Pedoman Triase
0
5
10
Kerangka acuan pelatihan petugas

unit gawat darurat, bukti
pelaksanaan 0
5
10
0
5
10
SPO rujukan pasien emergensi

(yang memuat proses stabilisasi, dan
memastikan kesiapan tempat
rujukan untuk menerima rujukan) 0
5
10
80% terpenuhi

7.3. Keputusan Layanan
tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau

menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan
kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan
r gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien.
nya
ya
a rencana tindak lanjut dan evaluasi
Dokumen
Persyaratan kompetensi, pola
ketenagaan, dan kondisi ketenagaan
yang memberikan pelayanan klinis 0
5
10
SPO pembentukan tim interprofesi

bila dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan kesehatan
masyarakat/home care 0
5
10
SPO pendelegasian wewenang
0
5
10
Persyaratan pelatihan yang harus
diikuti dan pemenuhannya untuk
tenaga profesional yang belum
memenuhi persyaratan kompetensi,
bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, 0
kerangka acuan pelatihan 5
10
80% terpenuhi

7.3.2. Terdapat peralatan
il kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian
ian, menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan,
Dokumen
Persyaratan peralatan klinis di Standar peralatan klinis di puskesmas
puskesmas, Daftar inventaris
peralatan klinis di puskesmas
0
5
10
SPO pemeliharaan peralatan SPO

sterilisasi peralatan yang perlu 0
disterilisasi, jadual pemeliharaan 5
alat 10
SPO pemeliharaan sarana (gedung),

jadual pelaksanaan SPO sterilisasi
peralatan yang perlu disterilkan 0
5
10
80% terpenuhi

7.4. Rencana Layanan
n penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan
7.4.1. Terdapat prosedur yang

erpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu oleh
asien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Outcome klinis tergantung
ai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.
Dokumen
Skor
Kebijakan dan SPO penyusunan
rencana layanan medis. SPO
penyusunan rencana layanan terpadu
jika diperlukan penanganan secara
tim 0
5
10
0
5
10
SPO evaluasi kesesuaian layanan

klinis dengan rencana terapi/rencana
asuhan (SPO audit klinis) 0
5
10
Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut

terhadap hasil evaluasi
0
5
10
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan

tindak lanjut 0
5
10
80% terpenuhi

7.4.2. Rencana layanan
ologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien.
n diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam menyusun rencana layanan klinis yang akan
ebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.
Dokumen
ketetapan untuk melibatkan pasien
dalam menyusun rencana layanan,
dan SPO melibatkan pasien dalam
penyusunan rencana layanan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SK Kepala Puskesmas tentang hak

pasien untuk memilih tenaga
kesehatan
0
5
10
80% terpenuhi

7.4.3. Rencana layanan
ejelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.
elibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan
a pasien, jadual kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung
an.
Dokumen
SPO layanan terpadu
0
5
10
SPO layanan terpadu

0
5
10
SPO layanan terpadu
0
5
10
SPO penyusunan layanan terpadu

0
5
10
SPO pemberian informasi ttg efek

samping dan risiko pengobatan 0
5
10
Rekam medis
0
5
10
SPO pendidikan/penyuluhan pasien

0
5
10
80% terpenuhi

7.4.4. Persetujuan tindakan
uan tindakan medik.
tusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed
pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan
persetujuan.
dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk rawat
ng berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh puskesmas dalam kebijakan
aturan yang berlaku.
ur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat
ngan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga
pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk
an persetujuan tersebut
Dokumen
SPO informed consent
0
5
10
Form informed consent

0
5
10
SPO informed consent 0
5
10
Dokumen bukti pelaksanaan
informed consent pada rekam medis 0
5
10
SPO evaluasi informed consent,

hasil evaluasi, tindak lanjut 0
5
10
80% terpenuhi

7.5. Rencana rujukan.
dur yang jelas.
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan
maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan
an kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang
Dokumen
SPO rujukan 0
5
10
SPO rujukan
0
5
10
SPO persiapan pasien rujukan

0
5
10
SPO rujukan
0
5
10
80% terpenuhi

7.5.2. Rencana rujukan dan
pasien
encana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh
sien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien
tas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta
Dokumen
Skor
SPO rujukan
0
5
10
SPO rujukan
0
5
10
MOU dengan fasilitas kesehatan

rujukan 0
5
10
80% terpenuhi

7.5.3. Fasilitas rujukan
ng telah dilakukan oleh puskesmas pada saat mengirim pasien
nai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan kepada
Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah
Dokumen
SPO rujukan, sample resume klinis
pasien yang dirujuk
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

7.5.4. Selama proses rujukan
apat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau
watan atau medis yang terus menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor,
etensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Dokumen
Skor
SPO rujukan
0
5
10
Persyaratan kompetensi petugas

yang melakukan monitoring dan
bukti pelaksanaannya 0
5
10
80% terpenuhi

7.6. Pelaksanaan layanan
rlaku.
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai
peroleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan
ukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksanaan layanan
skesmas, sesuai dengan kemampuan puskesmas dengan referensi yang jelas, dan bila
memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan,
an dengan menggunakan pedoman atau standard yang berlaku, algoritme, contoh:
Dokumen
SPO pelayanan klinis Pedoman pelayanan klinis dari organisasi
profesi 0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Rekam medis 0
5
10
Rekam medis
0
5
10
Rekam medis
0
5
10
Rekam medis
0
5
10
80% terpenuhi

7.6.2. Pelaksanaan layanan
prosedur yang berlaku
tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan
n terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan sesuai
Dokumen
Daftar kasus-kasus gawat
darurat/berisiko tinggi yang biasa 0
ditangani 5
10
Kebijakan dan SPO penanganan

pasien gawat darurat 0
5
10
Kebijakan dan SPO penanganan

pasien berisiko tinggi 0
5
10
MOU kerjasama
0
5
10
Panduan, SPO kewaspadaan Panduan Kewaspadaan Universal

universal
0
5
10
80% terpenuhi

7.6.3. Penanganan,
dan prosedur yang jelas.
pakan kegiatan yang berisiko tinggi, oleh karena itu perlu dipandu dengan kebijakan dan
Dokumen
penanganan, penggunaan dan
pemberian darah dan produk darah 0
5
10
Rekam medis pasien yang mendapat

transfusi atau produk darah 0
5
10
80% terpenuhi

7.6.4. Hasil pemantauan
ilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap indicator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil
tuk meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator
skripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.
Dokumen
Daftar indikator klinis yang
digunakan untuk pemantauan dan 0
evaluasi layanan klinis 5
10
0
5
10
Data hasil monitoring dan evaluasi

0
5
10
Data hasil analisis hasil monitoring 0

dan evaluasi 5
10
Data tindak lanjut
0
5
10
80% terpenuhi
JUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian

7.6.5. Seluruh petugas
elaksanaan layanan
atan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan
an. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan
nakan informasi tersebut untuk perbaikan.
Dokumen
SPO identifikasi dan penanganan
keluhan
0
5
10
SPO identifikasi dan penanganan

keluhan 0
5
10
Hasil identifikasi keluhan, analisis 0

dan tindak lanjut 5
10
Dokumentasi hasil identifikasi,
analisis, dan tindak lanjut keluhan 0
5
10
80% terpenuhi

7.6.6. Pelaksanaan layanan
idak perlu
Dalam perencanaan maupun pelaksanaan nya harus menghindari pengulangan yang tidak
gan kemampuan puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan
Dokumen
untuk menghindari pengulangan
yang tidak perlu 0
5
10

layanan klinis yang menjamin
kesinambungan layanan 0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

7.6.7. Pasien dan keluarga
ungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas
asien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang
etelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih
rganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan
tusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan
Dokumen
tentang hak menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
AN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

AN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
7.7. Pelayanan Anestesi Lokal,
i kebutuhan pasien
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan

ional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
mas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-
tara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus

munikasi efektif
Dokumen
SK tentang jenis-jenis sedasi yang
dapat dilakukan di puskesmas. 0
5
10
SK tentang tenaga kesehatan yang

mempunyai kewenangan melakukan 0
sedasi 5
10
SPO pemberian anestesi lokal dan

sedasi di puskesmas 0
5
10
SK dan SPO monitoring status

fisiologi pasien selama pemberian
anestesi lokal dan sedasi 0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

7.7.2. Pelayanan bedah di
andar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
mas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-
n anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan
skesmas.
Dokumen
SK tentang jenis-jenis pembedahan
minor yang dapat dilakukan di
puskesmas. SPO tindakan
pembedahan 0
5
10
SPO tindakan pembedahan
0
5
10
0
5
10
SPO informed consent

0
5
10
SPO tindakan pembedahan 0

5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

7.8. Penyuluhan/pendidikan
am setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan.

7.8.1. Pasien/keluarga
bahasa yang mudah dipahami
kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu
dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan pendidikan
dikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS).
n dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi interpersonal antara
ng mudah dipahami oleh pasien/keluarga.
Dokumen
SK dan SPO pendidikan/penyuluhan
pada pasien
0
5
10
Panduan penyuluhan pada pasien
0
5
10
Panduan penyuluhan pada pasien
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi
entuan yang berlaku
7.9.1. Pilihan berbagai variasi

inisnya tersedia secara reguler.
ehatan dan proses pemulihan pasien. Makanan yang sesuai dengan umur pasien, budaya
secara rutin. Pasien berpartisipasi dalam perencanaan dan seleksi makanan, dan keluarga
makanan, konsisten dengan budaya, agama, dan tradisi dan praktek lain. Berdasarkan
pemberi pelayanan lainnya yang kompeten memesan makanan atau nutrien lain yang
diakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang / kontra
nformasi tentang interaksi obat dengan makanan. Bila mungkin, pasien ditawarkan
ya.
Dokumen
SPO pemberian nutrisi pada pasien
rawat inap 0
5
10

rawat inap
0
5
10

rawat inap 0
5
10

rawat inap: memberi pilihan
makanan pada pasien. Daftar menu
0
5
10
SPO pemberian edukasi bila

keluarga menyediakan makanan
0
5
10
80% terpenuhi

7.9.2. Penyiapan, penanganan,
ndang-undang, peraturan yang berlaku.
onitor untuk memastikan keamanan dan sesuai dengan undang-undang, peraturan dan
penyimpanan mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan. Makanan didistribusikan
n produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan
Dokumen
SPO penyiapan makanan dan
distribusi makanan yang aman 0
5
10
SPO penyimpanan makanan dan
bahan makanan 0
5
10
SPO distribusi makanan

0
5
10
80% terpenuhi

7.9.3. Pasien yang berisiko
entifikasi adanya risiko nutrisi. Pasien ini akan dikonsulkan ke nutrisionis untuk asesmen
api gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medisnya. Dokter,
sama merencanakan dan memberikan terapi gizi.
Dokumen
SPO asuhan gizi
0
5
10
SPO asuhan gizi
0
5
10
0
5
10
0
5
10
n home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.

80% terpenuhi

7.10. Pemulangan dan tindak
7.10.1. Pemulangan dan/tindak

n pulang dipandu oleh prosedur yang standar
etapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan yang
asilitas kesehatan yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik dari fasilitas kesehatan
anakan, puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternative
akukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan kemandirian
Dokumen
Skor
SPO pemulangan pasien dan tindak
0
lanjut pasien
5
10
SK tentang penetapan penanggung
jawab dalam pemulangan pasien
0
5
10
Kriteria pemulangan pasien dan

tindak lanjut
0
5
10
Bukti umpan balik dari sarana

kesehatan lain
0
5
10
SPO alternatif penanganan pasien

yang memerlukan rujukan tetapi
tidak mungkin dilakukan 0
5
10
80% terpenuhi

7.10.2. Pasien/ keluarga pasien
langan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.
pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga
i hasil pelayanan yang optimal.
Dokumen
SPO pemulangan pasien dan tindak
lanjut pasien, SPO rujukan
0
5
10
0
5
10
SPO evaluasi terhadap prosedur
penyampaian informasi, bukti
evaluasi dan tindak lanjut 0
5
10
80% terpenuhi

7.10.3. Pelaksanaan rujukan
ngupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien agar pasien memperoleh kepastian
sekuensinya. Untuk itu puskesmas perlu menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan
Dokumen
SPO tranportasi rujukan
0
5
10
SPO rujukan
0
5
10
SPO rujukan, Kriteria pasien-pasien 0

yang perlu/harus dirujuk 5
10
SPO rujukan, form persetujuan 0
rujukan 5
10
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
Pelayanan Laboratorium.
Standar : 8.1. Pelayana
laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standard, hukum dan peraturan yang berlaku.
Kriteria : 8.1.1. Pemerik

laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan
Maksud dan Tujuan :

v Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan
diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalamanny
dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat darurat. Puskesmas perlu
menetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di puskesmas
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-jenis pemeriksaan Panduan pemeriksaan laboratorium
pemeriksaan laboratorium yang laboratorium yang tersedia, SPO
dapat dilakukan dipuskesmas pemeriksaan laboratorium, brosur
pelayanan lab
2. Tersedia jenis dan jumlah Pasien, petugas Jam buka pelayanan, Pola ketenagaan , persyaratan
petugas kesehatan yang kompeten laboratorium ketersediaan pelayanan, kompetensi, ketentuan jam buka
sesuai kebutuhan dan jam buka pelayanan laboratorium pelayanan
pelayanan oleh petugas yang
kompeten
3. Pemeriksaan laboratorium Petugas lab Pemenuhan persyaratan Persyaratan kompetensi

dilakukan oleh analis/petugas yang kompetensi analis/petugas lab
terlatih dan berpengalaman
4. Interpertasi hasil pemeriksaan Petugas lab Pelaksanaan interpertasi Persyartan kompetensi petugas yang
laboratorium dilakukan oleh hasil pemeriksaan lab melakukan interpertasi hasil
petugas yang terlatih dan pemeriksaan lab
berpengalaman.
Kriteria : 8.1.2. Terdap

dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
Maksud dan Tujuan :

Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerima
pengambilan dan penyimpanan specimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan b
berbahaya dan beracun (B3
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Tersedia kebijakan dan prosedur Petugas lab pelaksanaan prosedur SPO permintaan pemeriksaan,
untuk permintaan pemeriksaan, penerimaan spesiamen,
penerimaan spesimen, pengambilan pengambilan dan penyimpanan
dan penyimpan spesimen spesimen
2. Tersedia prosedur pemeriksaan Petugas lab pelaksanaan prosedur SPO pemeriksaan lab
laboratorium
3. Dilakukan pemantauan secara Kepala puskesmas, Pemantauan berkala SPO pemantauan pelaksanaan
berkala terhadap pelaksanaan penanggung pelaksanaan prosedur prosedur pemeriksaan lab, hasil
prosedur tersebut jawab/koordinator pemantauan, tindak lanjut
layanan klinis pemantauan
4. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala puskesmas, Evaluasi dan tindak SPO penilaian ketepatan waktu
ketepatan waktu penyerahan hasil penanggung lanjut pemantauan penyerahan hasil, hasil evaluasi dan
pemeriksaan laboratorium jawab/koordinator ketepatan waktu tindak lanjut hasil evaluasi
layanan klinis penyerahan hasil lab
5. Tersedia kebijakan dan prosedur Pasien, dokter, perawat, Pemeriksaan di luar jam SPO pelayanan di luar jam kerja
pemeriksaan di luar jam kerja Petugas lab kerja
(pada Puskesmas rawat inap atau
pada Puskesmas yang menyediakan
pelayanan di luar jam kerja)
6. Ada kebijakan dan prosedur Dokter, perawat, Pelaksanaan prosedur SPO pemeriksaan lab yang berisiko
untuk pemeriksaan yang berisiko petugas lab tinggi
tinggi (misalnya specimen sputum,
darah dan lainnya)
7. Tersedia prosedur kesehatan dan Petugas lab Pelaksanaan prosedur SPO kesehatan dan keselamatan
keselamatan kerja, dan alat kerja bagi petugas
pelindung diri bagi petugas
laboratorium
8. Dilakukan pemantauan terhadap Petugas lab Pelaksanaan prosedur, SPO penggunaan alat pelindung
penggunaan alat pelindung diri dan pemantauan terhadap diri, SPO pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur kesehatan pelaksanaan prosedur penggunaan alat pelindung diri
dan keselamatan kerja
9. Tersedia prosedur pengelolaan Petugas lab Pelaksanaan prosedur SPO pengelolaan bahan berbahaya
bahan berbahaya dan beracun, dan dan beracun, SPO pengelolaan
limbah medis hasil pemeriksaan limbah hasil pemeriksaan lab
laboratorium
10. Tersedia prosedur pengelolaan Petugas lab Pelaksanaan prosedur SPO pengelolaan reagen
reagen di laboratorium
11. Dilakukan pemantauan dan Petugas lab Pelaksanaan prosedur SPO pengelolaan limbah
tindak lanjut terhadap pengelolaan
limbah medis apakah sesuai
dengan prosedur.
Kriteria : 8.1.3. Hasil pe

laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium Hasil dilaporkan dalam keran
berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darura
diluar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen , , seperti dari unit gawat darurat diberika
perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan juga h
waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Pimpinan Puskesmas Pasien, dokter, perawat, Ketepatan waktu SK tentang waktu penyampaian
menetapkan waktu yang Petugas lab penyampaian hasil laporan hasil pemeriksaan lab, SK
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan lab tentang waktu penyampaian laporan
pemeriksaan. hasil pem lab untuk pasien urgen
(cito)
2. Ketepatan waktu melaporkan Pasien, dokter, perawat, Pemantauan pelaksanaan SPO pemantauan waktu
hasil pemeriksaan yang Petugas lab pelaporan hasil penyampaian hasil pem lab untuk
urgen/gawat darurat diukur. pemeriksaan lab untuk pasien urgen/gawat darurat. Hasil
pasien urgen/gawat pemantauan
darurat
3. Hasil laboratorium dilaporkan Pasien, dokter, perawat, Ketepatan waktu Hasil pemantauan pelaporan hasil
dalam kerangka waktu guna Petugas lab penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium
memenuhi kebutuhan pasien pemeriksaan lab
Kriteria : 8.1.4. Ada pros

melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Maksud dan Tujuan :
v Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara signifikan diluar bata
normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting bagi rumah sakit untuk mengemb
suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaim
mendokumentasikan komunikasi ini.
v Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan
menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh
kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.
Telusur Dokumen
1. Metode kolaboratif digunakan Dokter, perawat, Kolaborasi dalam SPO pelaporan hasil pemeriksaan
untuk mengembangkan prosedur petugas lab penyampaian hasil lab lab yang kritis, Rekam medis
untuk pelaporan hasil yang kritis yang kritis
dan pemeriksaan diagnostik
2. Prosedur tersebut menetapkan SPO pelaporan hasil pemeriksaan

nilai ambang kritis untuk setiap tes lab yang kritis: penetapan nilai
ambang kritis untuk tiap tes
3. Prosedur tersebut menetapkan Dokter, perawat, Pelaksanaan prosedur: SPO pelaporan hasil pemeriksaan
oleh siapa dan kepada siapa hasil petugas lab aiapa dan kepada siapa lab yang kritis, Rekam medis
yang kritis dari pemeriksaan hasil pemeriksaan kritis
diagnostik harus dilaporkan dilaporkan
4. Prosedur tersebut menetapkan Rekam medis Pencatatan hasil lab yang

apa yang dicatat didalam rekam kritis
medis pasien
5. Proses dimonitor untuk Kepala puskesmas, Monitoring pelaksanaan SPO monitoring, hasil montiroing,
memenuhi ketentuan dan penanggung prosedur penyampaian tindak lanjut monitoring, rapat-rapat
dimodifikasi berdasarkan hasil jawab/koordinator hasil lab yang kritis mengenai monitoring pelaksanaan
monitoring layanan klinis pelayanan lab
Kriteria : 8.1.5. Reagensi

dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.
Maksud dan Tujuan :

v Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan. Suatu p
yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia di simpan dan
didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pe
tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian

1. Ditetapkan reagensia esensial SK tentang jenis reagensia esensial
dan bahan lain yang harus tersedia dan bahan lain yang harus tersedia
2. Reagensia esensial dan bahan Petugas lab Ketersediaan reagensia, SK tentang menyatakan kapan
lain tersedia, dan ada proses untuk buffer stock reagen di reagensia tidak tersedia (batas
menyatakan jika reagen tidak lab buffer stock untuk melakukan order)
tersedia.
3. Semua reagensia disimpan dan Petugas lab Penyimpanan dan SPO penyimpanan dan distribusi
didistribusi sesuai pedoman dari distribusi reagensia reagensia
produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang
ada pada kemasan
4. Laboratorium telah memiliki Petugas lab Pelaksanaan panduan Panduan tertulis untuk evaluasi
pedoman tertulis dan mengikutinya reagensi, bukti evaluasi dan tindak
untuk mengevaluasi semua lanjut
reagensia agar memberikan hasil
yang akurat dan presisi.
5. Semua reagensia dan larutan Petugas lab Pelaksanaan SPO SPO pelabelan
diberi label secara lengkap dan pelabelan
akurat.
Kriteria : 8.1.6. Ditetapka

normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpertasi dan pelaporan hasil laboratorium
Maksud dan Tujuan :

Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksnakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes yang dilaksanakan. Rentang nilai harus te
dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilen
pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Kepala Puskesmas menetapkan SK rentang nilai yang menjadi
nilai/rentang nilai rujukan untuk rujukan hasil pemeriksaan lab
setiap pemeriksaan yang
dilaksanakan.
2. Rentang-nilai rujukan ini harus Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil pemeriksaan lab
disertakan dalam catatan klinis petugas lab pemeriksaan lab
pada waktu hasil pemeriksaan
dilaporkan.
3. Pemeriksaan yang dilakukan Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil pemeriksaan lab
oleh laboratorium luar harus petugas lab pemeriksaan lab luar
mencantumkan rentang-nilai.
4. Rentang-nilai dievaluasi dan Dokter, Petugas lab Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi terhadap rentang nilai,
direvisi berkala seperlunya. terhadap rentang nilai hasil evaluasi dan tindak lanjut
Kriteria : 8.1.7. Pengenda

dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
Maksud dan Tujuan :

Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun eksternal di puskesmas. Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan
ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
1. Tersedia kebijakan dan prosedur Petugas lab pelaksanaan SPO SK dan SPO pengendalian mutu
pengendalian mutu pelayanan pengendalian mutu laboratorium
laboratorium
2. Dilakukan kalibrasi atau Petugas lab Pelaksanaan kalibrasi SPO kalibrasi dan validasi
validasi instrumen/alat ukur tepat dan validasi instrumen
waktu dan oleh pihak yang
kompeten sesuai prosedur
3. Terdapat bukti dokumentasi Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi

dilakukannya kalibrasi atau atau validasi
validasi, dan masih berlaku,
4. Apabila ditemukan Petugas lab Pelaksanaan perbaikan SPO perbaikan, bukti pelaksanaan
penyimpangan dilakukan tindakan perbaikan
perbaikan
5. Dilakukan pemantapan mutu SK tentang PME, Hasil PME

eksternal terhadap pelayanan
laboratorium oleh pihak yang
kompeten.
6. Terdapat mekanisme rujukan Petugas lab Pelaksanaan rujukan SPO rujukan laboratorium
spesimen dan pasien bila
pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di puskesmas, dan
puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan sesuai
dengan kebutuhan pasien.
7. Terdapat bukti dokumentasi Petugas lab Pelaksanaan PMI dan SPO PMI dan PME, Bukti
dilakukannya pemantapan mutu PME pelaksanaan PMI dan PME
internal dan eksternal
Kriteria : 8.1.8. Program k

(safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :

v Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium. Prog
mengatur praktek keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium. Prog
laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program keselamatan di puskesmas.
v Program keselamatan di laboratorium termasuk :
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktek di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktek keamanan kerja.
Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh, maupun peral
baru
Telusur Dokumen
1. Terdapat program Petugas lab Pelaksanaan program Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan keselamatan/keamanan keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko laboratorium laboratorium, Bukti pelaksanaan
keselamatan yang potensial di program
laboratorium dan di area lain yang
mendapat pelayanan laboratorium.
2. Program ini adalah bagian dari Kerangka acuan program

program keselamatan di puskesmas keselamatan/keamanan
laboratorium, dan Panduan Program
Keselamatan Pasien di Puskesmas
3. Petugas laboratorium Petugas lab Pelaporan kegiatan SPO pelaporan program
melaporkan kegiatan pelaksanaan program keselamatan keselamatan dan pelaporan insidens,
program keselamatan kepada Bukti laporan
pengelola program keselamatan di
Puskesmas sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila terjadi
insidens keselamatan.
4. Terdapat kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas Proses Penanganan dan SK dan SPO tentang penanganan
tertulis tentang penanganan dan Petugas laboratorium pembuangan bahan dan pembuangan bahan berbahaya
pembuangan bahan berbahaya berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, analisis Petugas lab Pelaksanaan manajemen SPO penerapan manajemen risiko
dan tindak lanjut risiko risiko di laboratorium lab, bukti pelaksanaan manajemen
keselamatan di laboratorium risiko:identifikasi risiko, analisis,
dan tindak lanjut risiko
6. Staf laboratorium diberikan Petugas lab Pelaksanaan orientasi SPO orientasi prosedur dan praktik
orientasi untuk prosedur dan keselamatan/keamanan kerja, bukti
praktek keselamatan/keamanan pelaksanaan program orientasi
kerja
7. Staf laboratorium mendapat Petugas lab PelaKsanaan pendidikan SPO pelatihan dan pendidikan untuk
pelatihan/pendidikan untuk dan pelatihan prosedur baru, bahan berbahaya,
prosedur baru dan penggunaan peralatan b aru, bukti pelaksanaan
bahan berbahaya yang baru, pendidikan dan pelatihan
maupun peralatan yang baru.
Pelayanan obat
Standar : 8.2. Obat yang
dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria : 8.2.1. Berbagai
yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Maksud dan Tujuan :

v Puskesmas harus menetapkan obat mana yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan kesehatan. Keputusan in
didasarkan pada misi puskesmas, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan. Puskesmas mengembangkan suatu daftar (formularium
semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan bisa menentukan ob
daftar atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangkan baik kebutuhan dan kese
pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau seb
yang tidak diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang keku
obat tersebut dan saran untuk penggantinya.
Telusur Dokumen
1. Terdapat metode yang Petugas farmasi Metoda penilaian, SPO penilaian, pengendalian,
digunakan untuk menilai dan pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat
mengendalikan penyediaan dan penyediaan dan
penggunaan obat penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan prosedur Petugas farmasi Pelaksanaan prosedur SPO penyediaan dan penggunaan
penyediaan dan penggunaan obat obat
3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung jawab pelayanan

bertanggungjawab obat
4. Ada kebijakan dan prosedur Kepala puskesmas, Bagaimana menjamin SK dan SPO tentang penyediaan
yang menjamin ketersediaan obat- penanggung jawab ketersediaan obat di obat yang menjamin ketersediaan
obat yang seharusnya ada farmasi, pelaksana puskesmas obat
5. Tersedia pelayanan obat-obatan Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan SK tentang pelayanan obat 24 jam
selama tujuh hari dalam seminggu pelayanan obat 24 jam
dan 24 jam pada puskesmas yang
memberikan pelayanan gawat
darurat
6. Tersedia daftar formularium Formularium obat

obat puskesmas
7. Dilakukan evaluasi dan tindak Petugas farmasi Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi ketersediaan obat
lanjut ketersediaan obat ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi
dibandingkan dengan formularium dan tindak lanjut
8. Dilakukan evaluasi dan tindak Petugas farmasi Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi kesesuaian peresepan
lanjut kesesuaian peresepan dengan kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi
formularium. dengan formularium dan tindak lanjut
Kriteria : 8.2.2. Peresepan,

dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
Maksud dan Tujuan :

v Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. Puskesmas bertanggung jawab
mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diijinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, unda
undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, puskesmas perlu mengidentifikasi petugas tambahan yang diijinkan un
memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka puskesm
menetapkan dan menerapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian, pelay
peresepan, pencatatan dan pelaporan.
v Untuk puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien / pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke puskesmas atau yang diresepkan atau
puskesmas, diketahui dan dicatat dalam status pasien. Puskesmas harus melaksanakan pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat psi
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
1. Terdapat ketentuan petugas yang Petugas farmasi pelaksanaan kebijakan SK tentang persyaratan petugas
berhak memberikan resep yang berhak memberi resep
2. Terdapat ketentuan petugas yang Petugas farmasi pelaksanaan kebijakan SK tentang persyaratan petugas
menyediakan obat dengan yang berhak menyediakan obat
persyaratan yang jelas
3. Apabila persyaratan petugas Petugas farmasi pelaksanaan kebijakan SK tentang pelatihan bagi petugas
yang diberi kewenangan dalam yang diberi kewenangan
penyediaan obat tidak dapat menyediakan obat tetapi belum
dipenuhi, petugas tersebut sesuai persyaratan
mendapat pelatihan khusus.
4. Tersedia kebijakan dan proses Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO peresepan, pemesanan,
peresepan, pemesanan, dan dan pengelolaan obat
pengelolaan obat
5. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi pelaksanaan prosedur SPO menjaga tidak terjadinya
menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluarsa,
pemberian obat yang kedaluwarsa pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu
kepada pasien stok/kendali
6. Dilakukan pengawasan terhadap Petugas farmasi Pelaksanaan pengawasan Bukti pelaksanaan pengawasan
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota secara teratur
7. Terdapat ketentuan siapa yang Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan SK dan SPO peresepan psikotropika
berhak menuliskan resep untuk dan SPO dan narkotika
obat-obat tertentu (misal
psikotropika dan narkotika)
8. Ada kebijakan dan prosedur Dokter, Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan SK dan SPO penggunaan obat yang
penggunaan obat-obatan pasien dan SPO dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
rawat inap, yang dibawa sendiri
oleh pasien/ keluarga pasien
9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan SPO pengawasan dan pengendalian Pedoman penggunaan psikotropika dan
psikotropika/narkotika dan obat- dan SPO penggunaan psikotropika dan narkotika
obatan lain yang berbahaya diawasi narkotika
dan dikendalikan secara ketat
Kriteria : 8.2.3. Ada jamina

dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
Maksud dan Tujuan :

v Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari proses peng
penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. Puskesmas menetapkan k
dan prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang m
terjadi.
Telusur Dokumen
1. Terdapat persyaratan SPO penyimpanan obat
penyimpanan obat
2. Penyimpanan dilakukan sesuai Petugas farmasi Pelaksanaan SPO

dengan persyaratan penyimpanan obat
3. Pemberian obat kepada pasien Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pemberian obat kepada pasien
disertai dengan label obat yang dan pelabelan
jelas (mencakup nama, dosis, cara
pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
4. Pemberian obat disertai dengan Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi
informasi penggunaan obat yang penggunaan obat
memadai dengan bahasa yang
dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien?
5. Petugas memberikan penjelasan Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi ttg efek
tentang kemungkinan terjadi efek (lakukan juga observasi samping obat atau efek yang tidak
samping obat atau efek yang tidak dalam pemberian diharapkan
diharapkan informasi)
6. Petugas menjelaskan petunjuk Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO ttg petunjuk penyimpanan obat
tentang penyimpanan obat di (lakukan juga observasi di rumah
rumah dalam pemberian
informasi)
7. Tersedia kebijakan dan prosedur SK dan SPO penanganan obat

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
kedaluwarsa/rusak
8. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO penanganan obat
dikelola sesuai kebijakan dan kedaluwarsa/rusak
prosedur.
Kriteria : 8.2.4. Efek samping

akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan :

v Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan pemanta
adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnyadan untuk mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang T
Diharapkan (KTD).
v Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat respons
terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik yang dian
maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat termasuk mengobservasi
mendokumentasikan setiap KTD.
v Puskesmas mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi semua KTD yang harus dicatat dan yang harus dilaporkan, misalnya sindroma Steph
Johnson, KIPI dan lainnya. Puskesmas membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD
Telusur Dokumen
1. Tersedia prosedur pelaporan Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pelaporan efek samping obat
efek samping obat
2. Efek samping obat Rekam medis pendokumentasian efek

didokumentasikan dalam rekam samping obat
medis
3. Tersedia kebijakan dan prosedur Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pencatatan, pemantauan,
untuk mencatat, memantau, dan pelaporan efek samping obat, KTD,
melaporkan bila terjadi efek
samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan
pemberian obat
4. Kejadian efek samping obat dan Petugas farmasi, rekam Pelaksanaan tindak SPO tindak lanjut efeksamping obat
KTD ditindaklanjuti dan medis lanjut, pencatatan dan KTD
didokumentasikan kejadian efek samping
obat, KTD dan
tindaklanjut
Kriteria : 8.2.5. Kesalahan oba

errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh puskesmas
Maksud dan Tujuan :
v Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Proses te
mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses dan pen
pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang mengikut sertakan semua yang terlibat di berbagai
dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien di puskesmas. Perbaikan dalam p
pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.
Telusur Dokumen
1. Terdapat prosedur untuk SPO identifikasi dan pelaporan
mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC
kesalahan pemberian obat dan
KNC
2. Kesalahan pemberian obat dan Petugas farmasi Pelaksanaan pelaporan Laporan kesalahan pemberian obat
KNC dilaporkan tepat waktu kesalahan pemberian dan KNC
menggunakan prosedur baku obat dan KNC sesuai
waktu yang ditentukan
3. Ditetapkan petugas kesehatan Penanggung jawab Penanggung jawab untuk SK Penanggung jawab tindak lanjut
yang bertanggungjawab farmasi, petugas farmasi mengambil tindak lanjut pelaporan
mengambil tindakan untuk terhadap pelaporan
pelaporan diidentifikasi
4. Informasi pelaporan kesalahan Penanggung jawab Pemanfaatan pelaporan Laporan, dan bukti perbaikan
pemberian obat dan KNC farmasi, petugas farmasi untuk perbaikan
digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan
obat.
Kriteria : 8.2.6. Obat-obatan em

tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Maksud dan Tujuan :

v Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Setiap puskesmas merencana
obat emergensi dan obat yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedi
prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti b
digunakan, rusak atau kadaluwarsa. Jadi puskesmas memahami keseimbangan antara akses kesiapan dan keamanan dari tempat penyimpanan
emergensi.
Telusur Dokumen
1. Obat emergensi tersedia pada Dokter, perawat, Penyediaan obat SK dan SPO penyediaan obat-obat
unit-unit dimana akan diperlukan petugas farmasi emergensi di unit emergensi di unit kerja. Daftar obat
atau dapat terakses segera untuk pelayanan emergensi di unit pelayanan
memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi
2. Ada kebijakan yang menetapkan Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO penyimpanan obat emergensi
bagaimana obat emergensi petugas farmasi penyimpanan obat di unit pelayanan
disimpan, dijaga dan dilindungi emergensi di unit
dari kehilangan atau pencurian pelayanan
3. Obat emergensi dimonitor dan Dokter, perawat, Pelaksanaan monitoring SPO monitoring penyediaan obat
diganti secara tepat waktu sesuai petugas farmasi penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil
kebijakan puskesmas setelah emergensi di unit kerja monitoring dan tindak lanjut
digunakan atau bila kadaluwarsa
atau rusak
Pelayanan radiodiagnostik (jika tersedia)

Standar : 8.3. Pelayana
radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
Kriteria : 8.3.`1. Pelayana

radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis puskesmas dapat menyed
pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.
v Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk menjaga ke
pasien, masyarakat dan petugas.
Telusur Dokumen
1. Pelayanan radiodiagnostik Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan kebijakan SK dan SPO tentang jenis dan Peraturan perundangan ttg pelayanan
memenuhi standar nasional, dan SPO pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik
undang-undang dan peraturan yang radiodiagnostik
berlaku.
2. Pelayanan radiodiagnostik Petugas radiodiagnostik, Pelaksanaan kebijakan SPO pelayanan radiodiagnostik

dilakukan secara adekuat, teratur, (lakukan observasi dan SPO
dan nyaman untuk memenuhi pelaksanaan pelayanan)
kebutuhan pasien.
Kriteria : 8.3.2. Ada program pen

radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi.
Maksud dan Tujuan :
v Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagnostik Program keama
v Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :
Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian de
standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktek dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktek keselamatan kerja.
Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.
Telusur Dokumen
1. Terdapat program keamanan Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan program Kerangka acuan program dan SPO
radiasi yang mengatur risiko dan SPO pengamanan radiasi
keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja
2. Program keamanan merupakan Kerangka acuan program dan

bagian dari program keselamatan Dokumen Program keselamatan di
di puskesmas, dan wajib Puskesmas
dilaporkan sekurang-kurangnya
sekali setahun atau bila ada
kejadian
3. Kebijakan dan prosedur tertulis Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kebijakan Kebijakan dan SPO ttg pemenuhan Peraturan perundangan ttg pelayanan
yang mengatur dan memenuhi penanggung jawab dan SPO standar dan peraturan perundangan radiodiagnostik
standar terkait, undang-undang dan pelayanan penggunaan peralatan
peraturan yang berlaku. radiodiagnostik radiodiagnostik
4. Kebijakan dan prosedur tertulis Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kebijakan SK dan SPO penangan dan
yang mengatur penanganan dan penanggung jawab dan SPO pembuangan bahan infeksius dan
pembuangan bahan infeksius dan pelayanan berbahaya
berbahaya. radiodiagnostik
5. Risiko keamanan radiasi yang Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan manajemen SPO manajemen risiko pelayanan
diidentifikasi diimbangi dengan risiko, dan penggunaan radiodiagnostik, SPO penggunaan
prosedur atau peralatan khusus peralatan khusus untuk peralatan khusus untuk mengurangi
untuk mengurangi risiko (seperti mengurangi risiko risiko radiasi
apron timah, badge radiasi dan
yang sejenis)
6. Petugas pemberi pelayanan Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan program SPO program orientasi, pelaksanaan
radiodiagnostik diberi orientasi evaluasi program orientasi, evaluasi dan
tentang prosedur dan praktek tindak lanjut program evaluasi.
keselamatan Bukti pelaksanaan, evaluasi dan
tindak lanjut
7. Petugas pemberi pelayanan Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan program SPO pendidikan untuk prosedur
radiodiagnostik mendapat pendidikan jika ada baru dan bahan berbahaya, bukti
pendidikan untuk prosedur baru prosedur baru atau[pun pelaksanaan, evaluasi, dan tindak
dan bahan berbahaya bahan berbahaya lanjut
Kriteria : 8.3.3. Staf yang kompet

pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radio diagnostik menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang komp
menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.
v Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan ketrampilan yang memadai.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab dan petugas
melakukan pemeriksaan diagnostik pemeriksaan radiodiagnostik
2. Tersedia petugas yang kompeten Penanggung jawab Kesesuaian dengan SK tentang persyaratan penanggung
dan pengalaman yang memadai farmasi, petugas persyaratan jawab dan petugas pemeriksaan
melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik radiodiagnostik, Pola ketenagaan,
radiodiagnostik. profil pegawai dan kesesuaian
dengan persyaratan
3. Petugas yang kompeten dan Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan kebijakan SK tentang ketentuan petugas yang
pengalaman yang memadai menginterpertasi hasil pemeriksaan
menginterpretasi hasil radio diagnostik
pemeriksaan.
4. Petugas yang kompeten yang Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan kebijakan SK tentang ketentuan petugas yang
memadai, memverifikasi dan memverifikasi dan membuat laporan
membuat laporan hasil hasil pemeriksaan radio diagnostik
pemeriksaan
5. Tersedia staf dalam jumlah yang Penanggung jawab Pemenuhan pola Pola ketenagaan, pemenuhan thd
adekuat untuk memenuhi radiodiagnostik ketenagaan dan tindak pola ketenagaan, tindak lanjut jika
kebutuhan pasien lanjut tidak sesuai
Kriteria : 8.3.4. Hasil pemeriksaan

tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Maksud dan Tujuan :

v Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostic perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan pad
kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat, pemer
diluar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
v Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil pemer
radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak diluar puskesmas dilaporkan sesuai dengan kebijakan puskesmas atau
dalam kontrak.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas menetapkan SK tentang waktu pelaporan hasil
tentang harapan waktu pelaporan pemeriksaan
hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu pelaporan Penanggung jawab Monitoring ketepatan SPO monitoring ketepatan waktu,
hasil pemeriksaan diukur, radiodiagnostik waktu hasil monitoring, dan tindak lanjut
dimonitor, dan ditindaklanjuti monitoring
3. Hasil pemeriksaan radiologi Petugas radiodiagnostik Ketepatan waktu

dilaporkan dalam kerangka waktu penyampaian laporan
untuk memenuhi kebutuhan pasien hasil pemeriksaan
radiodiagnostik
Kriteria : 8.3.5. Semua peralatan y

digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
Maksud dan Tujuan :

v Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman bagi
operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi :
Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan kegagalan
Mendokumentasi program pengelolaan
v Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat.
Telusur Dokumen
1. Ada program pemeliharaan Penanggung jawab, Pelaksanaan program Kerangka acuan atau panduan
peralatan radiologi dan Petugas radiodiagnostik pemeliharaan program pemeliharan peralatan
dilaksanakan radiologi
2. Program termasuk inventarisasi Penanggung jawab, Pelaksanaan program Panduan program, Daftar inventaris
peralatan Petugas radiodiagnostik pemeliharaan
3. Program termasuk inspeksi dan Penanggung jawab, Pelaksanaan program Panduan program, jadual inspeksi
testing peralatan Petugas radiodiagnostik pemeliharaan dan testing, bukti inspeksi dan
testing
4. Program termasuk kalibrasi dan Penanggung jawab, Pelaksanaan program Panduan kalibrasi dan perawatan
perawatan peralatan Petugas radiodiagnostik pemeliharaan peralatan, bukti kalibrasi dan
perawatan
5. Program termasuk monitoring Penanggung jawab, Pelaksanaan program Panduan monitoring dan tindak
dan tindak lanjut Petugas radiodiagnostik pemeliharaan lanjut, bukti monitoring, bukti
tindak lanjut
6. Ada dokumentasi yang adekuat Dokumen hasil testing, perawatan,

untuk semua testing, perawatan dan kalibrasi peralatan
dan kalibrasi peralatan
Kriteria : 8.3.6. Film X-ray dan pe

tersedia secara teratur.
Maksud dan Tujuan :
v Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelayanan dapat diberikan sesuai kebutuhan d
waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan penting lain perlu dilaksanakan secara efektif.
v Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat. Eval
periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
Telusur Dokumen
1. X-ray film, reagensia dan semua SK tentang film, reagensi, dan
perbekalan penting ditetapkan perbekalan yang harus disediakan
2. X-ray film, reagensia dan Petugas radiodiagnostik Ketersediaan film,
perbekalan penting lain tersedia. reagensia, dan
perbekalan
3. Semua perbekalan di simpan Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan SPO SPO penyimpanan dan distribusi
dan didistribusi sesuai dengan perbekalan
pedoman
4. Semua perbekalan dievaluasi Penanggung jawab Monitoring ketersediaan SPO monitoring ketersediaan
secara periodik untuk akurasi dan radiodiagnostik perbekalan perbekalan, hasil monitoring, dan
hasilnya. tindak lanjut
5. Semua perbekalan diberi label Pemberian label pada semua

secara lengkap dan akurat perbekalan
Kriteria : 8.3.7. Pelayanan radiologi

dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Maksud dan Tujuan :

v Pelayanan radiodiagnostik yang berada di puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi, k
dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelay
radiologi.
v Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis radiolo
Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten.
v Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:
Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebij
prosedur.
Pengawasan administrasi
Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu
Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar
Memonitor dan mereview semua pelayanan radiologi yang tersedia
Telusur Dokumen
1. Pelayanan radiologi dibawah Kepala Puskesmas, Kesesuai thd persyaratan SK tentang persyaratan penanggung
pimpinan seorang yang kompeten penanggung jawab jawab pelayanan radiodiagnostik
2. Pelayanan radiologi Penanggung jawab, Kesesuaian thd SK tentang persyaratan pelaksana

dilaksanakan oleh petugas yang Petugas radiodiagnostik persyaratan pelayanan
kompeten
3. Penanggung jawab pelayanan Penanggung jawab Pengembangan Bukti pengembangan kebijakan dan
radiologi mengembangkan, radiodiagnostik kebijakan prosedur, prosedur, pelaksanaan monitoring,
melaksanakan, mempertahankan monitoring pelaksanaan hasil monitoring dan tindak lanjut
kebijakan dan prosedur ditetapkan pelayanan
dan dilaksanakan. radiodiagnostik
4. Penanggungjawab pelayanan Penanggung jawab monitoring admistrasi SPO monitoring administrasi
radiologi melakukan pengawasan radiodiagnostik radiodiagnostik radiodiagnostik
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
5. Penanggung jawab pelayanan Penanggung jawab Pelaksanaan program Panduan pengendalian mutu
radiologi mempertahankan radiodiagnostik pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik,
program kontrol mutu ditetapkan pelaksanaan pengendalian,
dan dilaksanakan. pelaporan, tindak lanjut
6. Penanggung jawab pelayanan Penanggung jawab, Pelaksanaan pemantauan Hasil pemantauan dan review
memantau dan mereview Petugas radiodiagnostik dan review serta tindak pelayanan radiologi, tindak lanjut
pelayanan radiologi yang lanjut hasil pemantauan dan review
disediakan
Kriteria : 8.3.8. Ada prosedur kontro

dilaksanakan dan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan :
v Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
v Prosedur kontrol mutu termasuk :
Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
Pengetesan reagensia dan larutan
Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Telusur Dokumen
1. Ada program kontrol mutu Penanggung jawab dan Pelaksanaan program Panduan program pengendalian
untuk pelayanan radiodiagnostik, petugas radiodiagnostik pengendalian mutu mutu
dan dilaksanakan.
2. Program kontrol mutu termasuk Penanggung jawab dan Pelaksanaan program Panduan program pengendalian
validasi metode tes. petugas radiodiagnostik pengendalian mutu mutu
pengawasan harian hasil petugas radiodiagnostik pengendalian mutu mutu
pemeriksaan.
perbaikan cepat bila ditemukan petugas radiodiagnostik pengendalian mutu mutu
kekurangan.
pendokumentasian hasil dan petugas radiodiagnostik pengendalian mutu mutu
langkah-langkah perbaikan.
Manajemen informasi rekam medis

Standar : 8.4. Kebutuhan
informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.
Kriteria : 8.4.1. Ada pemb

klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
Maksud dan Tujuan :
v Standarisasi terminologi, definisi, kosa kata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di luar puskesm
(fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan analisis data
Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar yang tidak boleh digunakan. Standarisasi tersebut konsisten dengan standar lok
nasional yang berlaku.
Telusur Dokumen
1. Terdapat standardisasi kode SK tentang standardiasi kode Klasifikasi diagnosis
klasifikasi diagnosis dan klasifikasi diagnosis dan
terminologi lain yang konsisten terminologi yang digunakan
dan sistematis
2. Terdapat standarisasi kode Standarisasi kode klasifikasi Klasifikasi diagnosis
klasifikasi diagnosis dan diagnosis dan terminologi di
terminology yang disusun oleh puskesmas
Puskesmas (minimal 10 besar
penyakit)
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan singkatan yang Standar pelayanan rekam medis

singkatan-singkatan yang digunakan
digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standard nasional atau
local.
Kriteria : 8.4.2. Petugas memiliki aks

sesuai dengan kebutuhan dan tanggungjawab pekerjaan
Maksud dan Tujuan :

v Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan
komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlajutan, maka perlu tersedia selama pelaksanaan asu
dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).
v Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut.Kebijakan puskes
mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pa
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SPO tentang akses thd
prosedur akses petugas terhadap rekam medis
informasi medis
2. Akses petugas terhadap Petugas rekam medis Pelaksanaan akses thd

informasi yang dibutuhkan rekam medis
dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab,
3. Akses petugas terhadap Petugas rekam medis Pelaksanaan akses thd

informasi dilaksanakan sesuai rekam medis
dengan kebijakan dan prosedur
4. Hak untuk mengakses informasi Kepala Puskesmas, Pertimbangan pemberian

tersebut mempertimbangkan penanggung jawab hak akses
tingkat kerahasiaan dan keamanan
informasi
Kriteria : 8.4.3. Adanya sistem yang m

penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Maksud dan Tujuan :
v Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta inform
lainnya.Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan memat
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan
pendidikan.Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut.Ketika periode retensi yan
ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat dimusnahkan dengan semestin
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Puskesmas mempunyai rekam Rekam medis Pelaksanaan kebijakan SK pelayanan rekam medis dan
medis bagi setiap pasien dengan metoda identifikasi
metoda identifikasi yang baku
2. Sistem pengkodean, Petugas rekam medis Pelaksanaan Kebijakan SK tentang sistem pengkodean,
penyimpanan, dan dokumentasi penyimpanan, dokumentasi rekam
memudahkan petugas untuk medis
menemukan rekam pasien tepat
waktu maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan kepada
pasien
3. Ada kebijakan dan prosedur Petugas rekam medis Pelaksanaan SK dan SPO penyimpanan rekam
penyimpanan berkas rekam medis penyimpanan rekam medis
dengan kejelasan masa retensi medis
sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Kriteria : 8.4.4. Rekam berisi informas

memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan
Maksud dan Tujuan :

v Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan y
diberikan.Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
v Puskesmas wajib menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi dan secara khusus dalam menjaga data dan informasi yang sensitif.
Keseimbangan antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data diatur. Puskesmas menetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang dijaga u
kategori beragam informasi (misalnya : rekam medis pasien, data riset dan lainnya)
Telusur Dokumen
1. Isi rekam medis mencakup Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi rekam medis
diagnosis, pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
2. Dilakukan penilaian dan tindak Penanggung jawab dan Penilaian kelengkapan SPO penilaian kelengkapan dan
lanjut kelengkapan dan ketepatan Petugas rekam medis dan ketepatan isis rekam ketepatan isi rekam medis, bukti
isi rekam medis medis pelaksanaan penilaian, hasil dan
tindak lanjut penilaian
3. Tersedia prosedur menjaga Petugas rekam medis Pelaksanaan SPO SPO kerahasiaan rekam medis
kerahasiaan rekam medis
Manajemen Keamanan Lingkungan

Standar : 8.5. Lingkungan
mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perijinan yang berlaku.
Kriteria : 8.5.1. Lingkunga

puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke puskesmas, perlu dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan, dan perb
terjadi kerusakan pada fisik bangunan rumah sakit termasuk di dalamnya instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan, pemel
dan perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten.
Telusur Dokumen
1. Kondisi fisik lingkungan petugas pemeliharaan pelaksanaan kebijakan, SK dan SPO pemantauan
puskesmas dipantau secara rutin. lingkungan SPO dan pemantauan lingkungan fisik puskesmas, Jadual
lingkungan pelaksanaan, bukti pelaksanaan
2. Instalasi listrik, kualitas air, petugas pemeliharaan pelaksanaan SPO SPO pemeliharaan dan pemantauan
ventilasi, gas dan sistem lain yang lingkungan instalasi listrik, air, ventilasi, gas
digunakan dipantau secara periodic dan sistem lain, bukti pemantauan
oleh petugas yang diberi tanggung dan tindak lanjut
jawab
3. Tersedia sarana untuk petugas pemeliharaan Pelaksanaan pelatihan SPO jika terjadi kebakaran,
menangani masalah listrik/api lingkungan penggunaan APAR, ketersediaan APAR, pelatihan
apabila terjadi kebakaran simulasi jika terjadi penggunaan APAR, pelatihan jika
kebakaran terjadi kebakaran
4. Tersedia kebijakan dan prosedur SK dan SPO pemantauan,

inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana
pemeliharaan dan perbaikan dan peralatan
5. Inspeksi, pemantauan, petugas pemeliharaan Pelaksanaan SPO
pemeliharaan, dan perbaikan alat lingkungan
dilakukan sesuai dengan prosedur
dan jadual yang ditetapkan
6. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi pelaksanaan

pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut pemantauan, pemeliharaan, dan
inspeksi, pemantauan, perbaikan
pemeliharaan dan perbaikan yang
telah dilakukan.
Kriteria : 8.5.2. Inventarisasi, pengelolaa

penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai
Maksud dan Tujuan :

v Puskesmas mengidentifikasi dan mengendalikan secara aman bahan dan limbah berbahaya . Bahan berbahaya dan limbahnya tersebut melip
kimia, bahaN, gas dan uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. Puskesmas harus menyusun rencana pengendalia
dan limbah berbahaya dan menetapkan proses untuk :
inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
pembuangan limbah berbahaya yang benar;
peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);
pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan kebijakan dan Petugas farmasi, petugas Pelaksanaan SPO SK dan SPO inventarisasi,
prosedur inventarisasi, radiodiagnostik, petugas pengelolaan, penyimpanan dan
pengelolaan, penyimpanan dan pemeliharaan penggunaan bahan berbahaya
penggunaan bahan berbahaya
2. Ditetapkan kebijakan dan petugas pemeliharaan Pelaksanaan SPO SK dan SPO pengendalian dan
prosedur pengendalian dan lingkungan pembuangan limbah berbahaya
pembuangan limbah berbahaya
3. Dilakukan pemantauan, evaluasi Penanggung jawab Pelaksanaan pemantauan SPO pemantauan pelaksanaan
dan tindak lanjut terhadap farmasi, penanggung kebijakan dan prosedur penanganan
pelaksanaan kebijakan dan jawab radiodiagnostik, bahan berbahaya, bukti pemantauan,
prosedur penanganan bahan penganggung jawab dan tindak lanjut
berbahaya pemeliharaan
lingkungan
4. Dilakukan pemantauan, evaluasi Penanggung jawab Pelaksanaan pemantauan SPO pemantauan pelaksanaan
dan tindak lanjut terhadap farmasi, penanggung kebijakan dan prosedur penanganan
pelaksanaan kebijakan dan jawab radiodiagnostik, limbah berbahaya, bukti
prosedur penanganan limbah penanggung jawab pemantauan, dan tindak lanjut
berbahaya. pelayanan klinis
penganggung jawab
pemeliharaan
lingkungan
Kriteria :
Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang kompeten
Maksud dan Tujuan :
v Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Puskesmas menyusunrencana tahun
meliputi:
a). Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaa
dimana gedung, halaman/ground dan peralatan tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah pro
kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang
b). Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah baha
berbahaya dibuang secara aman.
c). Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif
d). Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindung properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e). Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f). Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian
v Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan keadaan terkini dalam lingkungan puskesmas. Ada proses un
mereview dan meng-update
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Ada rencana program untuk Panduan program keamanan
menjamin lingkungan fisik yang lingkungan fisik puaskesmas
aman
2. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab pengelolaan

bertanggungjawab dalam keamanan lingkungan fisik
perencanaan dan pelaksanaan puskesmas
program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
3. Program tersebut mencakup Penanggung jawab Pelaksanaan program. Panduan program keamanan
perencanaan, pelaksanaan, program lingkungan fisik puaskesmas
pendidikan dan pelatihan petugas, memuat: perencanaan, pelaksanaan,
pemantauan, dan evaluasi pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
4. Dilakukan monitoring, evaluasi Penanggung jawab Pelaksanaan monitoring, Bukti pelaksanaan program,
dan tindak lanjut terhadap program evaluasi dan tindaklanjut evaluasi, dan tindak lanjut
pelaksanaan program tersebut. pelaksanaan program

Manajemen Peralatan
Standar : 8.6. Peralatan dik
tepat.
Kriteria : 8.6.1. Peralatan d
di lingkungan pelayanan dengan tepat
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka puskesmas perlu menetapkan ketentuan dan pr
kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai persyaratan da
alat.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan kebijakan dan Petugas pengelola Pelaksanaan SPO SK dan SPO memisahkan alat yang
prosedur untuk memisahkan alat instrumen bersih dan alat yang kotor, alat yang
yang bersih dan alat yang kotor, memerlukan sterilisasi, alat yang
alat yang memerlukan sterilisasi, membutuhkan perawatan lebih
alat yang membutuhkan perawatan lanjut (tidak siap pakai), serta alat-
alat yang membutuhkan persyaratan
lebih lanjut (tidak siap pakai), serta
khusus untuk peletakannya
alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk
peletakannya
2. Tersedia prosedur sterilisasi Petugas pengelola Pelaksanaan SPO SPO sterilisasi
alat-alat yang perlu disterilkan instrumen
3. Dilakukan pemantauan terhadap Kepala Puskesmas, Pelaksanaan pemantauan SPO pemantauan berkala
pelaksanaan prosedur secara Petugas pemantau pelaksanaan prosedur pemeliharaan
berkala pengelola instrumen dan sterilisasi instrumen, SK
petugas pemantau, bukti
pelaksanaan pemantauan, hasil
pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
4. Apabila memperoleh bantuan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO SK dan SPO tentang bantuan
peralatan, persyaratan-persyaratan bendaharawan barang, peralatan
fisik, tehnis, maupun petugas yang petugas pengelola
berkaitan dengan operasionalisasi instumen
alat tersebut dapat dipenuhi.
Kriteria :
Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, puskesmas :
melakukan inventarisasi peralatan medis;
melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
melaksanakan pemeliharaan
melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi
memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku
v Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak ma
dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik.Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pemeli
dan kalibrasi didokumentasikan.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan penanggung-jawab SK penanggung jawab pengelolaan
pengelola alat ukur dan dilakukan peralatan dan kalibrasi
kalibrasi atau yang sejenis secara
teratur, dan ada buktinya
2. Ada sistem untuk kontrol Penanggung jawab Pelaksanaan SPO SPO kontrol peralatan, testing, dan
peralatan, testing, dan perawatan pengelolaan peralatan perawatan secara rutin untuk
secara rutin peralatan klinis yang digunakan
3. Hasil pemantauan tersebut Penanggung jawab Pelaksanaan pemantauan Dokumentasi hasil pemantauan
didokumentasikan. pengelolaan peralatan
4. Ditetapkan kebijakan dan Penanggung jawab Pelaksanaan penggantian SPO penggantian dan perbaikan alat
prosedur penggantian dan pengelolaan peralatan dan perbaikan alat yang yang rusak
perbaikan alat yang rusak agar rusak
tidak mengganggu pelayanan.
Manajemen Sumber Daya Manusia

Standar : 8.7. Terdapat proses r
retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku.
Kriteria : 8.7.1. Penilaian da

kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif
Maksud dan Tujuan :

Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka puskesmas perlu menetapkan kebijakan dan prosedur kredensial yang meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, te
persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk peningkatan kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
Telusur Dokumen
1. Ada penghitungan kebutuhan Kepala puskesmas, Penghitungan pola Pola ketenagaan dan persyaratan
tenaga klinis di puskesmas dengan penanggung jawab ketenagaan kompetensi tenaga yang memberi
persyaratan kompetensi dan pelayanan klinis pelayanan klinis
kualifikasi.
2. Ada cara menilai kualifikasi Kepala puskesmas, Penilaian kualifikasi SPO penilaian kualifikasi tenaga
tenaga untuk memberikan penanggung jawab tenaga dan penetapan kewenangan
pelayanan yang sesuai dengan pelayanan klinis
kewenangan
3. Dilakukan proses kredensial Kepala puskesmas, Pelaksanaan kredensial SPO kredensial, tim kredensial,
yang mencakup sertifikasi dan penanggung jawab bukti bukti sertifikasi dan lisensi
lisensi pelayanan klinis
4. Ada upaya untuk meningkatkan Kepala puskesmas, Peningkatan kompetensi SPO peningkatan kompetensi,
kompetensi tenaga klinis agar penanggung jawab petugas pemberi pemetaan kompetensi, rencana
sesuai persyaratan dan kualifikasi pelayanan klinis pelayanan klinis peningkatan kompetensi, bukti
pelaksanaan
Kriteria : 8
proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :

v Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klinis yang kom
sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan.Puskesmas perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan menyusun dan
menerapkan rencana untuk peningkatkan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien.Tenaga klinis mempunyai kewajiban
ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan evaluasi kinerja Kepala puskesmas, Pelaksanaan evaluasi SPO penilaian kinerja petugas
tenaga kesehatan yang memberikan penanggung jawab kinerja pemberi pelayanan klinis, proses
pelayanan klinis secara berkala pelayanan klinis evaluasi, hasil evaluasi dan tindk
lanjut
2. Dilakukan analisis dan tindak Kepala puskesmas, Pelaksanaan analisi Bukti analisis, bukti tindak lanjut
lanjut terhadap hasil evaluasi penanggung jawab kinerja dan tindak lanjut
pelayanan klinis
3. Tenaga kesehatan yang Petugas pemberi Keterlibatan dalam SK tentang keterlibatan petugas
memberikan pelayanan klinis pelayanan klinis peningkatan mutu pemberi pelayanan klinis dalam
berperan aktif dalam meningkatkan pelayanan klinis peningkatan mutu klinis
mutu pelayanan klinis
Kriteria : 8
tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
Maksud dan Tujuan :

v Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, puskesmas perlu merencanakan, dan member
kesempatan bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
Telusur Dokumen
1. Tersedia informasi mengenai Bukti penyediaan informasi ttg
peluang pendidikan dan pelatihan peluang pendidikan dan pelatihan
bagi tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
2. Ada dukungan dari manajemen Petugas pemberi dukungan pendidikan Bentuk-bentuk dukungan
puskesmas bagi tenaga kesehatan pelayanan klinis dan pelatihan manajemen untuk pendidikan dan
untuk memanfaatkan peluang pelatihan
tersebut
3. Jika ada tenaga kesehatan yang kepala puskesmas, SPO evaluasi hasil mengikuti
mengikuti pendidikan atau penanggung jawab pendidikan dan pelatihan, bukti
pelatihan, dilakukan evaluasi pelayanan klinis pelaksanaan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat
kerja.
4. Dilakukan pendokumentasian Dokumentasi pelaksanaan

pelaksanaan kegiatan pendidikan pendidikan dan pelatihan
dan pelatihan yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan.
Kriteria : 8.
Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan wewenang
tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di puskesmas.Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan tid
tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang
berwenang.
Telusur Dokumen
1. Setiap tenaga kesehatan yang Uraian tugas petugas pemberi
memberikan pelayanan klinis pelayanan klinis dan kewenangan
mempunyai uraian tugas dan klinis
wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas.
2. Jika tidak tersedia tenaga SK tentang pemberian kewenangan

kesehatan yang memenuhi jika tidak tersedia tenaga kesehatan
persyaratan untuk menjalankan yang memenuhai persyaratan, Bukti
kewenangan dalam pelayanan pemberian kewenangan khusus pada
klinis, ditetapkan petugas petugas
kesehatan dengan persyaratan
tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
3. Apabila tenaga kesehatan Kepala Puskesmas, Penilaian kompetensi Penilaian oleh tim kredensial ttg
tersebut diberi kewenangan Penanggungjawab petugas yang diberi kompetensi petugas yang diberi
khusus, dilakukan penilaian pelayanan klinis kewenangan khusus kewenangan khusus, bukti penilaian
terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang diberikan
4. Dilakukan evaluasi dan tindak Kepala Puskesmas, Evaluasi dan tindak SPO evaluasi thd uraian tugas dan
lanjut terhadap pelaksanaan uraian Penanggungjawab lanjut thd uraian tugas pemberian kewenangan pada
tugas dan wewenang bagi setiap pelayanan klinis dan kewenangan petugas pemberi pelayanan klinis,
tenaga kesehatan bukti evaluasi dan tindak lanjut
80% terpenuhi

8.1. Pelayanan
8.1.1. Pemeriksaan
nya keterampilan dan

an dan pengalamannya. Jumlah
rat. Puskesmas perlu
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.1.2. Terdapat kebijakan
ulai dari permintaan, penerimaaan,

engelolaan limbah medis dan bahan
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.1.3. Hasil pemeriksaan
ilaporkan dalam kerangka waktu

an pada gawat darurat dan
gawat darurat diberikan
sil pemeriksaan juga harus tepat
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.1.4. Ada prosedur
a signifikan diluar batas nilai
sakit untuk mengembangkan
diagnostik dan bagaimana staf
tisi untuk meminta dan

agi setiap tipe tes, oleh siapa dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.1.5. Reagensia esensial
an ditetapkan. Suatu proses

agensia di simpan dan
i hasil pemeriksaan. Pedoman
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.1.6. Ditetapkan nilai
nakan. Rentang nilai harus tercantum

m. Rentang nilai harus dilengkapi bila
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.1.7. Pengendalian mutu
utu dilakukan sesuai dengan jenis dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.1.8. Program keselamatan
alam laboratorium. Program ini

a di laboratorium. Program

peroleh, maupun peralatan yang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.2. Obat yang tersedia
8.2.1. Berbagai jenis obat

esehatan. Keputusan ini
uatu daftar (formularium) dari
an bisa menentukan obat dalam
aik kebutuhan dan keselamatan
stok nasional atau sebab lain
okter gigi tentang kekurangan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.2.2. Peresepan, pemesanan
as bertanggung jawab untuk
lisensi, sertifikasi, undang-
ahan yang diijinkan untuk
uwarsa, maka puskesmas perlu
pendistribusian, pelayanan
yang diresepkan atau dipesan di

erutama obat-obat psikotropika
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.2.3. Ada jaminan kebersihan
mulai dari proses pengadaan,

skesmas menetapkan kebijakan
efek samping yang mungkin
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.2.4. Efek samping yang terjadi
obat. Tujuan pemantauan

hadap Kejadian yang Tidak
secara ketat respons pasien
ns terapetik yang diantisipasi
masuk mengobservasi dan
salnya sindroma Stephen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.2.5. Kesalahan obat (medication
edera (KNC). Proses termasuk

tentang proses dan pentingnya
ng terlibat di berbagai langkah
mas. Perbaikan dalam proses
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.2.6. Obat-obatan emergensi
puskesmas merencanakan lokasi
perlukan, perlu tersedia
n bahwa obat diganti bilamana
tempat penyimpanan obat
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.3. Pelayanan
8.3.`1. Pelayanan
skesmas dapat menyediakan
laku untuk menjaga keselamatan
Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.3.2. Ada program pengamanan
nostik Program keamanan
nunjang kesesuaian dengan
an.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.3.3. Staf yang kompeten dengan
ostik, siapa yang kompeten
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi
waktu didasarkan pada

gawat darurat, pemeriksaan
ran mutu. Hasil pemeriksaan

jakan puskesmas atau ketentuan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.3.5. Semua peralatan yang
ihara dengan baik.
iterima dan aman bagi para
masalah dan kegagalan.
kumentasi /dicatat.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain
kan sesuai kebutuhan dan tepat

secara efektif.
sahaan pembuat. Evaluasi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola,
ang terdokumentasi, keahlian,

atas fasilitas dan pelayanan
eorang spesialis radiologi.

mempertahankan kebijakan dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.4. Kebutuhan data dan
8.4.1. Ada pembakuan kode
maupun di luar puskesmas

pulan dan analisis data.
en dengan standar lokal dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.4.2. Petugas memiliki akses informasi
sehingga merupakan alat

lama pelaksanaan asuhan pasien
sebut.Kebijakan puskesmas
rahasiaan informasi pasien.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.4.3. Adanya sistem yang memandu
dan data serta informasi
ang cukup dan mematuhi
ecara hukum, riset dan
ika periode retensi yang
ahkan dengan semestinya.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

.4.4. Rekam berisi informasi yang
sien terhadap asuhan yang
ormasi yang sensitif.

ahasiaan yang dijaga untuk
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.5. Lingkungan pelayanan
8.5.1. Lingkungan fisik
emeliharaan, dan perbaikan bila

n. Pemantauan, pemeliharaan,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

5.2. Inventarisasi, pengelolaan,
ai
bahnya tersebut meliputi bahan

n rencana pengendalian bahan

;
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.5.3.
enyusunrencana tahunan yang
an adalah suatu keadaan tertentu

Keamanan adalah proteksi dari
alikan dan limbah bahan
operasian
kesmas. Ada proses untuk
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.6. Peralatan dikelola dengan
8.6.1. Peralatan ditempatkan
pkan ketentuan dan prosedur

sesuai persyaratan dan fungsi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.6.2.
dan diuji coba sejak masih baru
dan setiap kali pemeliharaan,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.7. Terdapat proses rekrutmen,
8.7.1. Penilaian dan evaluasi
n kompetensi petugas klinis, termasuk
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.7.2. Adanya
tenaga klinis yang kompeten

is dan menyusun dan
mempunyai kewajiban untuk
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.7.3. Setiap
canakan, dan memberi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.7.4.
tugas dan wewenang untuk tiap
menuhi persyaratan tidak
entu oleh pejabat yang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Tanggung jawab tenaga klinis.

Standar : 9.1. Perenca
dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis.
Kriteria : 9.1.1. Tenaga k

bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien) berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan :

v Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan p
klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, melaksa
menindaklanjuti.Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator pe
yang ditetapkan oleh puskesmas dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
1. Adanya peran aktif tenaga klinis Pemberi pelayanan Keterlibatan dalam SK tentang kewajiban tenaga klinis Pedoman Keselamatan Pasien (Rumah
(dokter, perawat atau tenaga klinis peningkatan mutu dan dalam peningkatan mutu klinis dan Sakit)
profesi kesehatan yang lain) dalam keselamatan pasien keselamatan pasien.
merencanakan dan mengevaluasi
mutu layanan klinis dan upaya
peningkatan keselamatan pasien
2. Ditetapkan indikator dan Pemilihan dan penetapan prioritas

standard mutu klinis untuk indikator mutu klinis di puskesmas
monitoring dan penilaian mutu menurut kriteria puskesmas
klinis berdasarkan ketersediaan sumber
daya yang tersedia, dan standar
pencapaian
3. Dilakukan pengumpulan data, Kepala puskesmas, Pengumpulan data, Hasil pengumpulan data, bukti
analisis, dan pelaporan mutu klinis Penanggungjawab analisis, pelaporan analisis, dan pelaporan berkala
dilakukan secara berkala pelayanan klinis, pencapaian indikator indikator mutu klinis
Penanggungjawab mutu klinis
manajemen mutu klinis
puskesmas
4. Pimpinan Puskesmas bersama Kepala puskesmas, Evaluasi dan tindak Bukti monitoring, bukti evaluasi,
tenaga klinis melakukan evaluasi Penanggungjawab lanjut hasil monitoring bukti analisis, bukti tindak lanjut
dan tindak lanjut terhadap hasil pelayanan klinis, dan penilaian mutu klinis
monitoring dan penilaian mutu Penanggungjawab
klinis. manajemen mutu klinis
puskesmas
5. Dilakukan identifikasi dan Kepala puskesmas, Pelaksanaan identifikasi, SK tentang keharusan melakukan
dokumentasi terhadap Kejadian Penanggungjawab dokumentasi dan identifikasi, dokumentasi dan
Tidak Diinginkan (KTD), Kejadian pelayanan klinis, pelaporan KTD, KPC, pelaporan kasus KTD, KPC, KNC
Potensial Cedera (KPC) maupun Penanggungjawab KNC
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) manajemen mutu
puskesmas
6. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SPO penanganan KTD,

prosedur penanganan KTD, KPC, KPC, KNC.
KNC, dan risiko dalam pelayanan
klinis
7. Jika terjadi KTD dan KNC Kepala puskesmas, Analisi dan Tindak Bukti analisis, dan tindak lanjut
dilakukan analisis dan tindak Penanggungjawab lanjut jika terjadi KTD, KTD, KPC, KNC
lanjut. pelayanan klinis, KPC, KNC
Penanggungjawab
manajemen mutu
puskesmas
8. Risiko-risiko yang mungkin Kepala puskesmas, Pelaksanaan manajemen SK tentang penerapan manajemen
terjadi dalam pelayanan klinis Penanggungjawab risiko klinis di risiko klinis, Panduan Manajemen
diidentifikasi, dianalisis dan pelayanan klinis, puskesmas risiko klinis, bukti identifikasi
ditindaklanjuti. Penanggungjawab risiko, analisis, dan tindak lanjut
manajemen mutu risiko pelayanan klinis (minimal
puskesmas dilakukan FMEA untuk satu kasus)
9. Dilakukan analisis risiko dan Kepala puskesmas, Analisis risiko dan upaya Bukti analisis dan upaya
upaya-upaya untuk meminimalkan Penanggungjawab meminimalkan risiko meminimalkan risiko
risiko pelayanan klinis pelayanan klinis,
Penanggungjawab
manajemen mutu
puskesmas
10. Berdasarkan hasil analisis Kepala puskesmas, Pelaksanaan program Kerangka acuan, Perencanaan
risiko, adanya kejadian KTD, KPC, Penanggungjawab keselamatan pasien Program keselamatan pasien, Bukti
dan KNC, upaya peningkatan pelayanan klinis, Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan
keselamatan pasien direncanakan, Penanggungjawab tindak lanjut
dilaksanakan, dievaluasi, dan manajemen mutu
puskesmas
ditindaklanjuti.
Kriteria : 9
berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Maksud dan Tujuan :
Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh system pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan.Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemb
melakukan upaya perbaikan baik pada system pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan evaluasi dan Penanggungjawab Pelaksanaan evaluasi SK tentang evaluasi dan perbaikan Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri
perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis, dan perbaikan perilaku perilaku pelayanan klinis. SK dan rekan (self evaluation, peer review)
pelayanan klinis oleh tenaga klinis Penanggungjawab pelayanan klinis tentang Penanggungjawab mutu klinis
dalam pelayanan klinis yang evaluasi perilaku pelaksanaan evaluasi perilaku
mencerminkan budaya keselamatan pelayanan petugas dalam pelayanan klinis,
Bukti pelaksanaan evaluasi, dan
dan budaya perbaikan yang
tindak lanjut
berkelanjutan
2. Budaya mutu dan keselamatan Kepala puskesmas, Budaya mutu dan SK tentang budaya mutu dan
pasien diterapkan dalam pelayanan Penanggungjawab keselamatan pasien keselamatan pasien dalam pelayanan
klinis pelayanan klinis, klinis di puskesmas, bukti
Penanggungjawab sosialisasi, evaluasi terhadap budaya
manajemen mutu klinis mutu dan keselamatan pasien, serta
puskesmas pemberi tindak lanjutnya
pelayanan klinis
3. Ada keterlibatan tenaga klinis Kepala pukesmas, keterlibatan dalam SK dan SPO tentang penyusunan
dalam kegiatan peningkatan mutu Penanggungjawab penyusunan indikator indikator klinis dan indikator
yang ditunjukkan dalam pelayanan klinis, mutu klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan
penyusunan indikator untuk Penanggungjawab perilaku pemberi penilaiannya
menilai perilaku dalam pemberian peningkatan mutu klinis, pelayanan klinis, serta
dokter, perawat peningkatan mutu dan
pelayanan klinis dan ide-ide
keselamatan pasien
perbaikan
Kriteria : 9.1
untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, dan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
Maksud dan Tujuan :

v Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola puskesmas dan tenaga klinis yang memberikan layanan klinis
pasien.Pimpinan puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan perbaikan m
klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Dialokasikan sumber daya yang Kepala puskesmas, Alokasi dan ketersediaan Rencana peningkatan mutu dan
cukup untuk kegiatan perbaikan Penanggungjawab sumber daya untuk keselamatan pasien dengan
mutu layanan klinis dan upaya pelayanan klinis, peningkatan mutu klinis kejelasan alokasi dan kepastian
keselamatan pasien penangung jawab dan keselamatan pasien ketersediaan sumber daya
peningkatan mutu
pelayanan klinis
2. Ada program/kegiatan Kepala puskesmas, Perencanaan program Kerangka acuan, Perencanaan
peningkatan mutu layanan klinis Penanggungjawab peningkatan mutu klinis Program peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien yang pelayanan klinis, dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien, Bukti
disusun dan direncanakan oleh Penanggungjawab Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan
tenaga klinis peningkatan mutu tindak lanjut
pelayanan klinis
3. Program/kegiatan tersebut Kepala puskesmas, Pelaksanaan, evaluasi, Rencana peningkatan mutu dan
dilaksanakan sesuai rencana, Penanggungjawab tindaklanjut program keselamatan pasien, bukti
dievaluasi, dan ditindak lanjuti pelayanan klinis, peningkatan mutu klinis pelaksanaan, bukti monitoing, bukti
Penanggungjawab dan keselamatan pasien evaluasi dan tindak lanjut
peningkatan mutu
pelayanan klinis
Pemahaman mutu layanan klinis.

Standar : 9.2. Mutu la
Keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.
Kriteria : 9.2.1. Fungsi dan
klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan.
Maksud dan Tujuan :

Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di puskesmas, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. Oleh karena itu tenaga klinis bersama dengan pe
menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan. Penetapan prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan
terjadi masalah, atau didasarkan atas penyakit, kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan lain.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan identifikasi fungsi Kepala puskesmas, Identifikasi proses SPOuntuk memilih fungsi dan
dan proses pelayanan yang Penanggungjawab prioritas, kriteria, proses proses pelayanan yang prioritas
prioritas untuk diperbaiki dengan peningkatan mutu klinis identifikasi, siapa saja untuk diperbaiki, kriteria
kriteria yang ditetapkan dan keselamatan pasien yang terlibat menetapkan proses prioritas, bukti
identfikasi proses prioritas
2. Terdapat dokumentasi tentang Penanggungjawab Penggalangan komitmen Dokumentasi penggalangan

komitmen dan pemahaman pelayanan klinis, dan sosialisasi mutu komitmen, Dokumentasi
terhadap peningkatan mutu dan Penanggungjawab klinis dan keselamatan pelaksanaan sosialisasi tentang
keselamatan secara peningkatan mutu klinis pasien mutu klinis dan keselamatan pasien
berkesinambungan ditingkatkan dan keselamatan pasien, yang dilaksanakan secara periodik
petugas pemberi
dalam organisasi
pelayanan
3. Setiap tenaga klinis dan Petugas pemberi layanan Pemahaman ttg
manajemen memahami pentingnya klinis peningkatan mutu klinis
peningkatan mutu dan keselamatan dan keselamatan pasien
dalam layanan klinis ,
4. Kepala Puskesmas bersama Kepala puskesmas, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan kepala puskesmas
dengan tenaga klinis menetapkan Penanggungjawab menetapkan prioritas dan tenaga klinis dalam menetapkan
pelayanan prioritas yang akan pelayanan klinis, prioritas pelayanan yang akan
diperbaiki. petugas pemberi layanan diperbaiki
klinis
5. Kepala Puskesmas bersama Kepala puskesmas, Keterlibatan dalam Rencana perbaikan pelayanan klinis
dengan tenaga klinis menyusun Penanggungjawab penyusunan rencana yang prioritas, bukti keterlibatan
rencana perbaikan pelayanan pelayanan klinis, perbaikan pelayanan dalam penyusun rencanan
prioritas yang ditetapkan dengan petugas pemberi layanan klinis yang prioritas
sasaran yang jelas. klinis
6. Kepala Puskesmas bersama Kepala puskesmas, Pelaksanaan perbaikan Rencana perbaikan pelayanan klinis
dengan tenaga klinis melaksanakan Penanggungjawab pelayanan klinis yang prioritas, bukti monitoring
kegiatan perbaikan pelayanan layanan klinis, dan dalam pelaksanaan
klinis sesuai dengan rencana petugas pemberi layanan
klinis
7. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala puskesmas, evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan kegiatan perbaikan Penanggungjawab lanjut peningkatan mutu perbaikan
pelayanan klinis. pelayanan klinis, layanan klinis
Penanggungjawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
Kriteria : 9.2.
standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
Maksud dan Tujuan :

v Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar dan p
tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti ilmiah ter
terbaik (the best available evidence).
Telusur Dokumen
1. Standar/prosedur layanan klinis Kepala puskesmas, Pelaksanaan penyusunan SK tentang standar dan SPO
disusun dan dibakukan didasarkan Penanggungjawab Standar/SPO pelayanan layanan klinis, bukti monitoring
atas prioritas fungsi dan proses layanan klinis, pemberi klinis berdasarkan pelaksanaan standar dan SPO, hasil
pelayanan layanan klinis prioritas fungsi dan monitoring dan tindak lanjut
proses pelayanan
2. Standar tersebut disusun Kepala puskesmas, Adanya laporan SK tentang penyusunan standar dan Acuan yang digunakan untuk menyusun
berdasarkan acuan yang jelas Penanggungjawab pembahasan SPO SPO klinis mengacu pada acuan standar dan SPO layanan klinis
layanan klinis, pemberi layanan klinis di yang jelas
layanan klinis puskesmas
3. Tersedia dokumen yang menjadi SK tentang penetapan dokumen Acuan yang digunakan untuk menyusun
acuan dalam penyusunan standar eksternal yang menjadi acuan dalam standar dan SPO layanan klinis
penyusunan standar pelayanan klinis
4. Ditetapkan prosedur Kepala Pemahaman semua pihak SPO tentang prosedur penyusunan
penyusunan standar/prosedur puskesmas,Penanggungj yang terlibat dalam layanan klinis
layanan klinis awab layanan klinis, penyusunan SPO tentang
pemberi layanan klinis prosedur penyusunan
SPO layanan klinis
5. Penyusunan standar/prosedur Kepala puskesmas, Proses penyusunan Dokumen SPO layanan klinis di
layanan klinis sesuai dengan Penanggungjawab standar dan SPO layanan puskesmas
prosedur layanan klinis, pemberi klinis, mengacu pada
layanan klinis prosedur penyusunan
yang disepakati
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien.

Standar : 9.3. Mutu layan
keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
Kriteria : 9.3.1. Pengukuran
instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan :
v Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan layan
meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran keselam
meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindaka
keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di puskesmas, dan tidak terjadinya pasien jatuh.
Telusur Dokumen
1. Disusun dan ditetapkan Kepala puskesmas, proses menyepakati SK tentang indikator mutu layanan
indikator mutu layanan klinis yang Penanggungjawab penetapanan indikator klinis
telah disepakati bersama layanan klinis, pemberi mutu layanan klinis
layanan klinis
2. Ditetapkan sasaran-sasaran Kepala puskesmas, proses menyepakati SK tentang sasaran-sasaran

keselamatan pasien sebagaiman Penanggungjawab penetapanan sasaran keselamatan pasien
tertulis dalam maksud dan tujuan. layanan klinis, pemberi keselamatan pasien
layanan klinis
3. Dilakukan pengukuran mutu Kepala puskesmas, Pelaksanaan pengukuran Bukti pengukuran mutu layanan Dokumen/Panduan sebagai acuan
layanan klinis mencakup aspek Penanggungjawab mutu layanan klinis, klinis yang mencakup aspek berupa: (1) Pedoman pemeriksaan fisik
penilaian pasien, pelayanan layanan klinis, pemberi monitoring, dan tindak penilaian pasien, pelayanan diagnositik, (2) Pedoman pemeriksaan
penunjang diagnosis, penggunaan layanan klinis lanjut penunjang diagnosis, penggunaan penunjang medik, (3) Pedoman
obat antibiotika, dan pengendalian obat antibiotika, dan pengendalian pengobatan dasar, (4) Pedoman
infeksi nosokomial, bukti Pengobatan rasional, (5) Pedoman PI/UP
infeksi nosokomial
monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis
4. Dilakukan pengukuran terhadap Kepala puskesmas, Pelaksanaan pengukuran Bukti pengukuran sasaran
indikator-indikator keselamatan Penanggungjawab sasaran keselamatan keselamatan pasien, bukti
pasien sebagaimana tertulis dalam layanan klinis, pemberi pasien, monitoring, dan monitoring dan tindak lanjut
maksud dan tujuan layanan klinis tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
Kriteria : 9.3
layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Maksud dan Tujuan :

v Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang
untuk tiap-tiap indicator yang dipilih dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Ada penetapan target mutu Kepala puskesmas, Proses penetapan target Penetapan target yang akan dicapai
layanan klinis dan keselamatan Penanggungjawab yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan
pasien yang akan dicapai layanan keselamatan pasien
klinis,Penanggungjawab
peningkatan mutu
layanan klinis, pemberi
layanan klinis
2. Target tersebut ditetapkan Kepala puskesmas, Proses penetapan target Adanya target pencapaian mutu
dengan mempertimbangkan Penanggungjawab yang akan klinis yang rasional di puskesmas
pencapaian mutu klinis layanan dicapai:pertimbangan berdasarkan berbagai pertimbangan
sebelumnya, pencapaian optimal klinis,Penanggungjawab dalam menetapkan target
pada sarana kesehatan yang serupa, peningkatan mutu
dan sumber daya yang dimiliki
layanan klinis
3. Proses penetapann target Kepala puskesmas, Proses penetapan target Bukti keterlibatan tenaga-tenaga
tersebut melibatkan tenaga profesi Penanggungjawab yang akan pemberi layanan klinis dalam
kesehatan yang terkait layanan dicapai:keterlibatan menetapkan tingkat pencapaian
klinis,Penanggungjawab tenaga klinis dalam mutu klinis untuk pelayanan yang
peningkatan mutu menetapkan target prioritas akan diperbaiki
layanan klinis

Kriteria : 9.3.3
klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indikator yang telah ditetap
periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.
Telusur Dokumen
1. Data mutu layanan klinis dan Pemberi layanan klinis, Proses pengumpulan Bukti pengumpulan data mutu
keselamatan pasien dikumpulkan Penanggungjawab data layanan klinis dan keselamatan
secara periodik peningkatan mutu klinis pasien secara periodik
dan keselamatan pasien,
dan Kepala Puskesmas
2. Data mutu layanan klinis dan Pemberi layanan klinis, Prosed dokumentasi data Bukti dokumentasi pengumpulan
keselamatan pasien Penanggungjawab mutu layanan klinis data layanan klinis
didokumentasikan peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien,
dan Kepala Puskesmas
3. Data mutu layanan klinis dan Kepala puskesmas, Pelaksanaan analisis, Bukti analisis, penyusunan strategi
keselamatan pasien dianalisis Penanggungjawab penetapan strategi, dan dan rencana peningkatan mutu
untuk menentukan rencana dan peningkatan mutu klinis penyusunan rencana layanan klinis dan keselamatan
langkah-langkah perbaikan layanan dan keselamatan pasien peningkatan mutu klinis pasien
klinis dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Standar : 9.4. Perbaikan m
dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.
Kriteria : 9.4.1. Upaya penin

klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik
Maksud dan Tujuan :

v Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab dalam upaya tersebut. Penanggungjaw
dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di puskesmas, yang mempunyai program kerja yang jelas.
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan siapa yang Kepala puskesmas, Tanggung jawab dan SK semua pihak yang terlibat dalam
bertanggung jawab untuk Penanggungjawab uraian tugas, pihak- upaya peningkatan mutu pelayanan
peningkatan mutu layanan klinis peningkatan mutu klinis pihak terlibat dalam klinis dan keselamatan pasien,
dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien peningkatan mutu dengan uraian tugas berdasarkan
layanan klinis dan peran dan fungsi masing-masing
keselamatan pasien dalam tim
2. Terdapat tim peningkatan mutu Tim peningkatan mutu Pembentukan tim, SK pembentukan tim peningkatan
layanan klinis dan keselamatan layanan klinis dan penyusunan program mutu layanan klinis dan
pasien yang berfungsi dengan baik keselamatan pasien kerja, pelakasanaan keselamatan pasien. Uraian tugas,
program kerja program kerja tim
3. Ada kejelasan uraian tugas dan Tim peningkatan mutu Pemahaman terhadap Uraian tugas dan tanggung jawab
tanggung jawab tim layanan klinis dan uraian tugas tim masing-masing anggota tim
keselamatan pasien
4. Ada rencana dan program Tim peningkatan mutu Pelaksanaan peningkatan Rencana dan program tim
peningkatan mutu layanan klinis layanan klinis dan mutu pelayananklinis peningkatan mutu layanan klinis dan
dan keselamatan pasien yang keselamatan pasien dan keselamtan pasien keselamatan pasien, bukti
dilaksanakan sesuai dengan yang mengacu pada pelaksanaan program kerja,
rencana yang disusun. rencana yang disusun monitoring, dan evaluasi
oleh tim

Kriteria : 9.4.2.
mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
Maksud dan Tujuan :

v Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu perenc
matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun.
Telusur Dokumen
1. Data monitoring mutu layanan Laporan hasil monitoring mutu
klinis dan keselamatan layanan klinis dan keselamatan
dikumpulkan secara teratur, pasien yang disusun secara periodik
2. Dilakukan analisis dan diambil Kepala Puskesmas, Analisis dan pembahsan Hasil analisis, kesimpulan, dan
kesimpulan untuk menetapkan Penanggungjawab berkala hasil monitoring rekomendasi hasil monitoring mutu
masalah mutu layanan klinis dan layanan klinis, dan evaluasi program layanan klinis dan keselamatan
masalah keselamatan pasien Penanggungjawab mutu peningkatan mutu pasien
layanan klinis dan pelayanan klinis,
keselamatan pasien kesimpulan dan
rekomendasi
3. Dilakukan analisis penyebab Kepala Puskesmas, Pelaksanaan analisis
masalah Penanggungjawab penyebab masalah dan
layanan klinis, hambatan peningkatan
Penanggungjawab mutu mutu layanan klinis dan
layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien
4. Ditetapkan program-program Kepala Puskesmas, Penyusunan program Rencana program perbaikan mutu
perbaikan mutu yang dituangkan Penanggungjawab perbaikan mutu layanan layanan klinis dan keselamatan
dalam rencana perbaikan mutu layanan klinis, klinis dan keselamatan pasien
Penanggungjawab mutu pasien
layanan klinis dan
keselamatan pasien
5. Rencana perbaikan mutu Kepala Puskesmas, Pertimbangan dalam Rencana program perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan Penanggungjawab menyusun rencana layanan klinis dan keselamatan
pasien disusun dengan layanan klinis, pasien
mempertimbangkan peluang Penanggungjawab mutu
keberhasilan, dan ketersediaan layanan klinis dan
keselamatan pasien
sumber daya
6. Ada kejelasan Ketetapan tentang petugas yang
Penanggungjawab untuk bertanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan pelaksanaan kegiatan yang
yang direncanakan direncanakan
7. Ada kejelasan SK tentang petugas yang

Penanggungjawab untuk berkewajiban melakukan
memantau pelaksanaan kegiatan pemantauan pelaksanaan kegiatan
perbaikan
8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Kepala puskesmas, Pelaksanaan program, Bukti pelaksanaan, bukti
pemantauan upaya peningkatan Penanggungjawab monitoring program, monitoring, bukti analisis dan
mutu layanan klinis dan pelaksanaan kegiatan, analisis dan tindak lanjut tindak lanjut terhadap monitoring
keselamatan pasien. Penanggungjawab monitoring pelaksanaan perbaikan mutu
pemantau kegiatan layanan klinis dan keselamatan
pasien
Kriteria : 9.4.3.
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :
v Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan
klinis dan keselamatan pasien.Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar dalam pemberia
Telusur Dokumen
1. Petugas mencatat peningkatan Bukti pencatatan pelaksanaan
setelah pelaksanaan kegiatan kegiatan peningkatan mutu layanan
peningkatan mutu layanan klinis klinis dan keselamatan pasien
dan keselamatan pasien
2. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi Bukti evaluasi penilaian dengan
hasil penilaian dengan Penanggungjawab dengan menggunakan menggunakan indikator mutu
menggunakan indikator-indikator layanan klinis, indikator mutu layanan layanan klinis dan keselamatan
mutu layanan klinis dan Penanggungjawab mutu klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien untuk menilai layanan klinis dan pasien
keselamatan pasien
adanya perbaikan
3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti Kepala Puskesmas, Tindak lanjut perbaikan Bukti tindak lanjut, buktri
untuk perubahan standar/prosedur Penanggungjawab dan perubahan SPO perubahan prosedur jika diperlukan
pelayanan. layanan klinis, untuk perbaikan layanan klinis
Penanggungjawab mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
4. Dilakukan pendokumentasian Dokumentasi keseluruhan upaya

terhadap keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
peningkatan mutu layanan klinis keselamatan pasien
dan keselamatan pasien.
Kriteria : 9.4.4. H
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan
Maksud dan Tujuan :

v Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan motivas
meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SPO penyampai informasi
prosedur distribusi informasi dan hasil peningkatan mutu layanan
komunikasi hasil-hasil peningkatan klinis dan keselamatan pasien
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
2. Proses dan hasil kegiatan Kepala Puskesmas, Sosialisasi dan Dokumen/laporan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis Penanggungjawab komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu klinis dan
dan keselamatan pasien layanan klinis, peningkatan mutu keselamatan pasien, laporan
disosialisasikan dan Penanggungjawab mutu layanan klinis dan pemantauan dan evaluasi kegiatan,
dikomunikasikan kepada semua layanan klinis dan keselamatan pasien dan hasil-hasil kegiatan peningkatan
keselamatan pasien mutu klinis dan keselamatan pasien
petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
3. Dilakukan evaluasi terhadap Penanggungjawab Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan sosialisasi dan peningkatan mutu sosialisasi dan
komunikasi tersebut. layanan klinis komunikasi
4. Dilakukan pelaporan hasil Dokumen pelaporan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis peningkatan mutu layanan klinis dan
dan keselamatan pasien ke Dinas keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota. Kesehatan Kabupaten/Kota
80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian

9.1. Perencanaan, monitoring,
9.1.1. Tenaga klinis (dokter, perawat,

n upaya keselamatan pasien
memberikan asuhan pasien.Tenaga

na perbaikan, melaksanakan, dan
indikator-indikator pelayanan klinis
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

9.1.2. Tenaga klinis
terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan

s yang berkelanjutan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

9.1.3. Sumber daya
dilaksanakan
mberikan layanan klinis kepada

k kegiatan perbaikan mutu layanan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

9.2. Mutu layanan klinis dan
9.2.1. Fungsi dan proses layanan

ga klinis bersama dengan pengelola puskesmas
, high volume, high cost, dan kecenderungan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

9.2.2. Ada pembakuan
n klinis. Standar dan prosedur

sarkan bukti ilmiah terkini dan yang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran

9.3.1. Pengukuran menggunakan
ran peningkatan layanan klinis.Untuk

r pengukuran keselamatan pasien
lahan prosedur tindakan medis dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

9.3.2. Target mutu
target (batasan) yang harus dicapai
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
9.3.3. Data mutu layanan
ator yang telah ditetapkan secara
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

9.4. Perbaikan mutu layanan klinis
9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan
ya tersebut. Penanggungjawab pelaksanaan dapat
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
9.4.2. Rencana peningkatan
ien, maka perlu perencanaan yang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

9.4.3. Upaya peningkatan
program peningkatan mutu layanan
andar dalam pemberian pelayanan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

9.4.4. Hasil evaluasi upaya
meningkatkan motivasi petugas dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

Instrumen Akreditasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Akreditasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab I.

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAI

Maksud dan Tujuan :

v Dalam penyusunan rencana usulan kegiatan memperhatikan siklus perencanaan yang

1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan

2. Tersedia informasi tentang jenis

3. Ada upaya untuk menjalin Tokoh masyarakat, Komunikasi Puskesmas

5. Ada perencanaan Puskesmas Kepala Puskesmas, Proses penyusunan

6. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses penyusunan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

2. Ada proses identifikasi terhadap Kepala Puskesmas, Proses identifikasi dan

3. Ada upaya untuk menanggapi Kepala Puskesmas, Upaya-upaya yang telah

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

3. Mekanisme kerja dan teknologi Penanggungjawab Perbaikan dalam

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

1. Ada Rencana Usulan Kegiatan

2. Ada Rencana Pelaksanaan

4. RUK dan RPK merupakan

5. Ada kesesuaian antara

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

1. Ada mekanisme monitoring yang

2. Ada indikator yang digunakan

4. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas, Revisi rencana

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAI

1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan

2. Pengguna pelayanan mengetahui Sasaran program, pemahaman ttg jenis

Maksud dan Tujuan :

1. Masyarakat dan pihak terkait Sasaran program, informasi ttg tujuan,

2. Ada penyampaian informasi dan Sasaran program, kejelasan dan ketepatan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

1. Puskesmas mudah dijangkau Sasaran program, Kemudahan menjangkau

3. Tersedia pelayanan sesuai jadual Petugas pelaksana Pelaksanaan jadual

4. Teknologi dan mekanisme Petugas pelaksana Mekanisme

5. Ada strategi komunikasi untuk Petugas pelaksana Strategi komunikasi

6. Tersedia akses komunikasi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

1. Ada kejelasan jadual

2. Jadual pelaksanaan kegiatan Penanggungjawab Proses penyusunan

3. Pelaksanaan kegiatan sesuai Pelaksana program dan Pelaksanaan program

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

3. Dilakukan kajian terhadap Kepala Puskesmas, Proses identifikasi,

4. Dilakukan kajian terhadap kepala Puskesmas, Proses identifikasi,

5. Penyelenggara pelayanan secara Pelaksana program dan Monitoring kegiatan

7. Dilakukan perbaikan proses alur

8. Ada kemudahan bagi pelaksana Pelaksana program dan Kesempatan konsultasi

9. Ada mekanisme yang Pelaksana program dan koordinasi dalam

10. Ada kejelasan prosedur, Penanggungjawab Pelaksanaan SPO, tertib

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

1. Ada mekanisme yang jelas

2. Keluhan dan umpan balik Pelaksana program dan jenis-jenis keluhan

4. Ada evaluasi terhadap tindak

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAI

Maksud dan Tujuan :

1. Ada indikator yang jelas untuk

2. Kinerja dinilai secara periodik Kepala Puskesmas, Proses penilaian kinerja

3. Hasil penilaian dianalisis dan Kepala Puskesmas, Proses analisis hasil

4. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Proses perbaikan kinerja

5. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Pemanfaatan penilaian