BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dalam kehidupan manusia, manusia tidak akan luput dari sehat dan sakit.
Pada saat manusia sehat, tubuh manusia akan berjalan stabil, tidak ada gangguan akan
tetapi pada saat kita dalam keadaan sakit seluruh tubuh kita tidak akan stabil. Oleh
karena itu dalam hal ini perawat sangat dibutuhkan untuk membantu manusia untuk
menjadi stabil kembali yaitu menjadi sehat. Oleh karena itu juga perawat harus
mengerti tentang proses keperawatan mulai dari pengkajian, diagnosis, intervensi,
implementasi hingga evaluasi.

Proses keperawatan memberikan kerangka yang dibutuhkan dalam asuhan

keperawatan kepada klien, keluarga dan komunitas, serta merupakan metode yang
efisien dalam membuat keputusan klinik, serta pemecahan masalah baik aktual
maupun potensial dalam mempertahankan kesehatan.

Pengkajian adalah tahap awal proses keperawatan dan merupakan suatu

proses pengumpulan data yang sistematis dari berbagai sumber untuk mengevaluasi
dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Iyer et al., 1996). Tahap pengkajian
merupakan dasar utama dalam meberikan asuhan keperawatan sesai dengan
kebutuhan individu (klien). Oleh karena itu pengkajian yang benar, akurat, lengkap,
dan sesuai dengan kenyataan snagat penting dalam merumuskan suatu diagnosis
keperawatan dan dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan respon
individu, sebagiaman yang telah ditentukan dalam standar praktik keperawatan dari
American Nursing Association (ANA).

Oleh sebab itu kami mengambil judul tahapan proses keperawatan yang
berfokuskan pada pengkajian, yang didalamnya dimana terdapat teori anamnesa atau
wawancara terhadap pasien.

1
 1.2 Rumusan Masalah
a. Apa itu proses pengkajian keperawatan ?
b. Bagimana jenis dan sumber data pengkajian keperawatan ?
c. Apa saja area dalam pengkajian keperawatan ?
d. Bagaimana cara atau teknik pengumpulan data ?
e. Bagaimana pelaksanaan pengkajian keperawatan ?
f. Bagiamana menentukan anamnesa biodata, riwayat kesehatan, data
biopsikososial spritual ?
g. Bagaimana pengumpulan data Penunjang ?

1.3 Tujuan Penulisan

Tujuan umum
Untuk memnuhi salah satu tugas yang diberikan oleh Dosen Metodelogi
keperawatan.
Tujuan Khusus
Mengetahui bagiamana tahapan proses keperawatan khususnya pada tahap
pengkajian dan anamnesa data.
1.4 Manfaat Penulisan
Manfaat dari penulisan ini salah satunya adalah salah satu sumber
pembelajaran khsusunya untuk mahasiswa Sekolah tinngi ilmu kesehatan tentang
tahapan proses keperawatan yang menjelaskan tentang tahapan pengkajian dan
umumnya bagi yang membaca makalah ini.

BAB II
KAJIAN TEORI

2.1 Tahapan Proses Keperawatan

2
2.1.1 Pengkajian
A. Pengertian
Pengkajian adalah upaya mengumpulkan data secara lengkap dan
sistematis untuk dikaji dan dianalisis sehingga masalah kesehatan dan
keperawatan yang di hadapi pasien baik fisik, mental, sosial maupun
spiritual dapat ditentukan.

B. Jenis dan sumber data

Jenis data antara lain:
1. Data Objektif, yaitu data yang diperoleh melalui suatu pengukuran,
pemeriksaan, dan pengamatan, misalnya suhu tubuh, tekanan darah,
serta warna kulit.
2. Data subjekif, yaitu data yang diperoleh dari keluhan yang dirasakan
pasien, atau dari keluarga pasien/saksi lain misalnya; kepala pusing,
nyeri dan mual.
Sumber Data antara lain:
1. Sumber data Primer
Klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat
menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan
klien.

2. Sumber data Sekunder

Orang terdekat, informasi dapat diperoleh melalui orang tua,
suami atau istri, anak, teman klien, jika klien mengalami gangguan
keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran yang menurun,
misalnya klien bayi atau anak-anak, atau klien dalam kondisi tidak
sadar.
3. Sumber data Lainnya
a. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya.
Catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber
informasi yang dapat mendukung rencana tindakan perawatan.
b. Riwayat penyakit

3
 Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat
penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh
adalah hal-hal yang difokuskan pada identifikasi patologis dan
untuk menentukan rencana tindakan medis.
c. Konsultasi
Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim
kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosa medis
atau dalam merencanakan dan melakukan tindakan medis.
Informasi tersebut dapat diambil guna membantu menegakkan
diagnosa.
d. Hasil pemeriksaan diagnostik
Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik, dapat
digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan
dengan masalah kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostik
dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari
tindakan keperawatan.
e. Perawat lain
Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka
perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah
merawat klien sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan tindakan
keperawatan yang telah diberikan.
f. Kepustakaan.
Untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif, perawat
dapat membaca literatur yang berhubungan dengan masalah
klien.Memperoleh literatur sangat membantu perawat dalam
memberikan asuhan keperawatan yang benar dan tepat.

C. Area pengkajian
Area pengkajian pada pasien bisa meliputi sebagai berikut:
1. identifikasi informasi, hal yang perlu diidentifikasi seperti nama,
usia, pekerjaan dan sebagainya.

4
 2. persepsi tentang penyakit dan situasi yang mencakup gejala klinis
dan alasan mencari bantuan dalam penangann penyakitnya.
3. Stressor yang mempengaruhi kesehatan pasien, bisa dikaji juga
tentang coping mechanisms yang dilakukan.
4. Gaya hidup. Bisa mencakup kegiatan dan bagaimana hal tersebut
dipengaruhi oleh penyakit.
5. Faktor-faktor sosio-kultural. Hal ini bisa saja menjadi pengaruh
kebutuhan kesehatan, mislanya keyakinan kepercayaan, praktek
kesukuan atau etnis.
6. Kebutuhan dasar. Meliputi keadaan psikologi dan juga kemampuan
pasien untuk memenuhi kebutuhan tersebut.

D. Teknik Pengumpulan data

Pengumpualan data
Tujuan :
Diperoleh data dan informasi mengenai masalah kesehatan yang ada pada
pasien sehingga dapat ditentukan tindakan yang harus diambil untuk
mengatasi masalah tersebut yang menyangkut aspek fisik, mental, sosial
dan spiritual serta faktor lingkungan yang mempengaruhinya.Data
tersebut harus akurat dan mudah dianalisis.

Teknik Pengumpulan Data

Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya
dilakukan penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan identitas klien,
keluhan utama, riwayat kesehatan, keadaan fisik, psikologis, sosial,
spiritual, intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya.
Metoda yang digunakan dalam pengumpulan data pada tahap pengkajian
adalah:
1. Wawancara (Interview)
Wawancara biasa juga disebut dengan anamnesa adalah
menanyakan atau tanya jawab yang berhubungan dengan masalah
yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang

5
direncanakan. Dalam berkomunikasi ini perawat mengajak klien dan
keluarga untuk bertukar pikiran dan perasaannya yang diistilahkan
teknik komunikasi terapeutik.
Teknik tersebut mencakup keterampilan secara verbal maupun
non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi.Teknik verbal
meliputi pertanyaan terbuka maupun tertutup, menggali jawaban dan
memvalidasi respon klien.Teknik non verbal meliputi mendengarkan
secara aktif, diam, sentuhan dan kontak mata.Mendengarkan secara
aktif merupakan suatu hal yang perlu dilatih.

Tahapan Wawancara/Komunikasi

a. Persiapan
Sebelum melakukan komunikasi dengan klien, perawat harus
melakukan persiapan dengan membaca status klien. Perawat
diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk terhadap klien,
karena akan mengganggu dalam membina hubungan saling
percaya dengan klien.
Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak
boleh memaksa, atau memberi kesempatan kapan klien sanggup.
Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan digunakan dalam
wawancara harus disusun sedemikian rupa guna memperlancar
wawancara.
b. Pembukaan atau perkenalan
Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah
dengan memperkenalkan diri: nama, status, tujuan wawancara,
waktu yang diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi pokok
pembicaraan. Perawat perlu memberikan informasi kepada klien
mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana,
bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh
mengetahuinya

6
 c. Isi/ tahap kerja
Fokus wawancara adalah klien
Mendengarkan dengan penuh perhatian
Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien
Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya
Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien
untuk mengungkapkan perasaanya
Jika situasi memungkinkan kita dapat memberikan sentuhan
terapeutik, yang bertujuan untuk memberikan dorongan spiritual,
merasa diperhatikan
d. Terminasi
Perawat mempersiapkan untuk penutupan wawancara. Untuk itu
klien harus mengetahui kapan wawancara akan berakhir dan
tujuan dari wawancara pada awal perkenalan, sehingga diharapkan
pada akhir wawancara perawat dan klien mampu menilai
keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama. Jika
diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk
pertemuan berikutnya.

2. Observasi (Pengamatan)

Pengamatan adalah mangamati perilaku dan keadaan klien

untuk memperoleh data tentang masalah keperawatan. Dua hal yang
perlu diperhatikan dalam melakukan pengamatan: a) Tidak melakukan
stimuli kepada klien/ tidak diketahui oleh klien sehingga data yang
diperoleh murni. b) Lakukan seleksi dan interpretasi dari data yang
diamati menyangkut aspek bio-psiko-sosio-spiritual klien (Craven &
Hirnle, 2000; Kozier et al. 1995).

3. Pemeriksaan fisik (Pshysical Assessment)

7
 Pemeriksaan fisik adalah metode pengumpulan data yang
sistematik dengan memakai indera penglihatan, pendengaran,
penciuman, dan rasa untuk mendeteksi masalah kesehatan klien.Untuk
pemeriksaan fisik perawat menggunakan teknik inspeksi, auskultasi,
palpasi, dan perkusi (Craven & Hirnle, 2000; Potter & Perry, 1997;
Kozier et al., 1995). Inspeksi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan
dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan,
hasil data yang diperoleh misalnya: sclera mata berwarna kuning
(icterik), kulit kebiruan (ciyanosis), wajah pucat, dan lain-lain.
Auskultasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan
pendengaran dan dibantu dengan penggunaan statescope, misalnya:
mendengar bising usus, bunyi jantung, bunyi paru-paru, dan lain-lain.
Palpasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara perabaan
terhadap bagian-bagian tubuh yang mengalami kelainan, misalnya:
perabaan pada bagian tubuh yang diduga adanya radang,
pembengkakan, pemeriksaan kehamilan, oedem, dan lain-lain.

Perkusi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara

mengetuk bagian tubuh yang dilakukan dengan cara menggunakan ujung-
ujung jari tangan atau menggunakan alat seperti reflek hammer pada
pemeriksaan reflek.

4. Dokumentasi data

Dokumentasi data adalah bagian terakhir dari pengkajian yang

lengkap. Kelengkapan dan ke akuratan diperlukan ketika mencatatkan
data. Kelengkapan dalam dokumentsi penting untuk dua alasan. Pertama,
semua data yang berkaitan dengan status klien dimasukkan. Bahkan
informasi yang tampaknya menunjukkan abnormalitas skalianpun harus
dicatat. Informasi tersebut mungkin akan berkaitan nantinya, dan

8
 berfungsi sebagai nilai dasar untuk perubahan dalam status. Aturan umum
yang berlaku adalah, jika hal tersebut dikaji maka harus dicatat.
Kedua, pengamatan dan pencatatan status klien adalah tanggung
jawab legal dan profesional. Undang-undang praktik perawat disemua
negara bagian, dan mewajibkan pengumpulan data dan pencatatan sebagai
fungsi mandiri esensial untuk peran perawat profesional. Menjadi faktual
adalah mudah setelah hal tersebut menjadi kebiasaan.

E. Pelaksanaan Pengkajian keperawatan

Sebagai suatu profesi yang merupakan bagian dari tim kesehatan
bertanggung jawab membantu klien (Haryanto, 2007). Sumbangan yang
diberikan perawat adalah melalui pelaksanaan proses keperawatan. Proses
keperawatan adalah kerangka berpikir yang digunakan perawat untuk
melaksanakan fungsi dan tanggung jawabnya secara mandiri. Tahap
pertama dari proses keperawatan adalah pengkajian (Hidayat, 2002). Fase
dari pengkajia meliputi: pengumpulan data, analisis data, pengelompokan
data dan dokumentasi data (Haryanto, 2008).
Untuk memaksimalkan pengumpulan data, digunakan :
1. Kuesioner Data Demografi yang meliputi umur, jenis kelamin,
agama, suku, lama masa kerja, dan status perkawinan.
2. Panduan wawancara berupa pertanyaan yang akan diajukan oleh
peneliti. Panduan wawancara dibuat oleh peneliti sendiri.
Hal-hal yang akan ditanyakan berupa pengalaman dalam
melakukan proses keperawatan, pengalaman dalam melakukan
pengkajian pada pasien baru masuk dan pasien yang telah dirawat
lebih dari dua hari, hal yang menghambat perawat dalam mengkaji
pasien dan hal yang dirasakan pasien jika telah melakukan
pengkajian keperawatan, dan hambatan dalam melaksanakan
proses pengkajian keperawatan.
3. Lembar observasi. Hal yang dilihat adalah pelaksanaan proses
pengkajian keperawatan menurut 11 pola fungsi kesehatan Gordon.

9
 Pengolahan data dilaksanakan mulai dengan mendengar hasil
wawancara berulang-ulang, membuat transkrip wawancara, membaca
dan meninjau transkrip serta menarik pernyataan yang signifikan,
mengelompokkan pernyataan yang signifikan, dan mengatur makna
yang dirumuskan ke dalam kelompok tema (Polite & Hungler, 2001).
Tingkat kepercayaan data dipertahankan dengan prolonged
engagement selama dua minggu, member checking dilakukan dengan
menunjukkan hasil penggelompokan pernyataan signifikan kepada
partisispan, dependability yaitu dengan membuat catatan selama
proses wawancara, confirmability dilaukukan dengan membicarakan
hasil wawancara sampai tema yang didapat dengan pembimbing
(Polite & Hungler, 2001; Sugiono, 2005).
Faktor pendorong perawat melakukan proses pengkajian
keperawatan antara lain: tahap proses keperawatan yang harus
dijalankan dan prosedur tetap rumah sakit dalam menerima pasien
baru. Melakukan pengkajian adalah proses pertama yang dilakukan
sebelum dapat melakukan asuhan keperawatan pada pasien (Alfaro-
LeFevre, 1994).
Metode pengumpulan data yang dilakukan perawat berdasarkan
hasil wawancara peneliti antara lain mengobservasi pasien secara
langsung, melihat catatan dari IGD, mewawancarai pasien dan
keluarganya, dan memeriksa fisik pasien dari kepala sampai ujung
kaki (Kozier et al., 2004). Dengan pelaksanaan proses pengkajian
keperawatan, perawat mendapatkan beberapa manfaat antara lain:
perawat merasa puas telah dapat melaksanakan tugasnya (Syaiin,
2008), bertambahnya pengetahuan dan pengalaman perawat (Kozier et
al., 2004), diketahuinya masalah yang terjadi pada pasien sehingga
dapat ditentukan diagnosanya, serta dapat dievaluasinya asuhan

10
 keperawatan yang telah dilakukan (Kozier et al., 2004; Sand-Jecklin et
al., 2010).
Hasil wawancara dengan para informan didapatkan bahwa faktor
yang menghambat pelaksanaan proses pengkajian keperawatan antara
lain: kurangnya kemampuan perawat mengumpulkan data pengkajian
yang komperhensif, kurang motivasi diri, beban kerja yang tinggi
(Martini, 2007).
Pelaksanaan proses pengkajian keperawatan di ruang rawat inap
merupakan kegiatan komperhensif perawat yang membutuhkan ilmu
dan seni keperawatan yang baik.
Mengingat pentingnya pengkajian maka direkomendasikan agar
perawat mendapat pelatihan keterampilan melakukan pengkajian
keperawatan yang komperhensif dan berkesinambungan. Melalui
informasi yang didapat dari penelitian ini maka disarankan untuk
melakukan penelitian action research untuk menguji keefktifitasan
penerapan suatu model pengkajian keperawatan di ruang rawat inap.

2.2 Anamnesa

Anamnesa adalah pola komunikasi yang dilakukan untuk tujuan

spesifik dan difokuskan pada area dengan isi yang spesifik.Anamnesa juga
diartikan sebagai mekanisme dimana klien juga bisa mendapatkan
informasi.Suatu anamnesa dapat terfokus, seperti dalam kasus klien masuk
ruang kedaruratan, atau wawancara dapat bersifat komprehensif

2.2.1 Jenis Teknik Anamnesa

Menurut Patricia A Potter tahun 2005, jenis teknik anamnesa meliputi:

1. Teknik Mencari Masalah.

11
 Anamnesa mencari masalah mengidentifikasi masalah
potensial klien, dan pengumpulan data selanjutnya difokuskan pada
masalah tersebut.Sebagai contoh, perawat menanyakan pada klien
tentang perubahan yang dialami dalam pecernaan, seperti kurang nafsu
makan, mual, muntah atau diare. Jika klien mengatakan bahwa
sebagian dari gejala ini dialaminya.

2. Teknik Pemecahan Masalah.

Teknik anamnesa pemecahan masalah difokuskanpada

pengumpulan data yang lebih mendalam pada masalah spesifik yang
diidentifikasi oleh klien atau perawat (lvey,1988). Sebagai contoh, jika
klien melaporkan bahwa muntah telah dalam 2 hari, perawat
menanyakan apa pencetus muntah pertama kalinya, apakah klien
mengalami gejala lain, apakah terjadi setiap kali klien makan atau
minum dan bagaimana karasteritik muntah.Informasi tentang awitan,
faktor pemberat, gejala yang berkaitan, tindakan pereda yang telah
klien coba, dan keefektifan tindakan ini pada akhirnya memadu
pemilihan perawat tentang interverensi keperawatan.

3. Teknik Pertanyaan Langsung.

Anamnesa pertanyaan langsung adalah format strukstur yang

membutuhkan jawaban satu atau dua kata dan sering kali digunakan
untuk mengklarifikasi informasi sebelumnya atau memberikan
informasi tambahan (lvey,1998). Sebagai contoh "apakah anda
mengalami nyeri ketika muntah?" adalah suatu pertanyaan
langsung.Dengan teknik ini pertanyaan tidak mendorong klien untuk
secara suka rela memberikan informasi lebih banyak dari yang

12
ditanyakan langsung.Tipe pertanyaan seperti ini sangat berguna dalam
mengumpulkan data biografi dan informasi spesifik mengenai masalah
kesehatan seperti, gejala, faktor pencetus dan tindakan pereda.

4. Teknik Pertanyaan Terbuka.

Anamnesa pertanyaan terbuka ditunjukan untuk mendapatkan

respons lebih dari satu kata atau dua kata.Teknik ini mengarah pada
diskusi di mana klien secara aktif menguraikan status kesehatan
mereka.Metode ini menguatkan hubungan perawat klien karena teknik
ini menunjukkan bahwa perawat ingin meluangkan waktu untuk
mendengarkan pikiran klien.

2.2.2 Fase Fase Anamnesa

Menurut Patricia A Potter tahun 2005, fase-fase anamnesa

adalah sebagai berikut :

1. Fase Orientasi

Perawat membuka wawancara dengan menjelaskan tujuan dari

wawancara. Perawat juga mendiskusikan tipe pertanyaan yang akan
ditanyakan dan para klien dalam proses wawancara. Kemudian
perawat meluangkan waktu beberapa menit untuk saling mengenal
dengan klien.

2. Fase Kerja

Dengan berkembangnya wawancara, perawat mengajukan

pertanyaan untuk membentuk data dasar yang digunakan sebagai dasar
untuk mengembangkan rencana asuhan keperawatan.

3. Fase Terminasi

13
 Terminasi membutuhkan keterampilan dari pihak wawancara.
Idealnya klien harus diberi isyarat bahwa wawancara akan segera
berakhir.

A. Anamnesa biodata
1. Nama

Sebaiknya nama lengkap bukan nama panggilan atau alias.

2. Usia

Terutama penting pada pasien anak-anak karena kadang-kadang

digunakan untuk menentukan dosis obat.Juga dapat digunakan untuk
memperkirakan kemungkinanpenyakit yang diderita, beberapa penyakit
khas untuk umur tertentu.

3. Ras atau etik

Berhubungan dengan kebiasaan tertentu atau penyakit-penyakit

yang berhubungan dengan ras/suku bangsa tertetu.

4. Alamat atau telepon

Apabila pasien sering berpindah-pindah tempat maka tanyakan

bukan hanya alamat sekarang saja tetapi juga alamat pada waktu pasien
merasa sakit untuk pertama kalinya. Data ini kadang diperlukan untuk
mengetahui terjadinya wabah, penyakit endemis atau untuk data
epidemiologi penyakit.

5. Agama

Keterangan ini berguna untuk mengetahui apa yang boleh dan

tidak boleh (pantangan) seorang pasien menurut agamanya.

6. Status pernikahan

14
 Kadang berguna untuk mengetahui latar belakang psikologi
pasien.

7. Pekerjaan

Bila seorang dokter mencurigai terdapatnya hubungan antara

penyakit pasien dengan pekerjaannya, maka tanyakan bukan hanya
pekerjaan sekarang tetapi juga pekerjaan-pekerjaan sebelumnya.

8. Jenis kelamin

Sebagai kelengkapan harus juga ditulis datanya.

B. Anamnesa riwayat kesehatan

1. Riwayat Penyakit Saat ini (RPS)

Penyakit yang sekarang diderita merupakan alasan untuk

perawatan di rumah sakit atau kunjungan pasien ke tempat praktek
pribadi dokter.Perhatian anda mula-mula dipusatkan pada persoalan-
persoalan penting yang menyebabkan pasien datang kepada anda dan
kemudian kepada peristiwa-peristiwa sebelumnya yang berkaitan
dengan keadaan pasien sekarang.Susunan wawancara anda dan
riwayat penyakit tertulis yang dibuat harus mencerminkan prinsip ini
dengan jelas.Kalau seorang pasien datang dengan komplikasi yang
berkaitan dengan masalah kronis, tekanlah kecenderungan anda untuk
segera memusatkan perhatian pada kejadian-kejadian di masa
lalu.Mula-mula, tentukanlah perubahan-perubahan penting pada
keadaan pasien dewasa ini.

Penyakit yang sekarang diderita merupakan hal yang paling

penting dalam pikiran pasien dan mudah diselidiki. Pasien biasanya
telah menyusun kata-kata yang akan diucapkan, dan mereka harus

15
 mendapat kesempatan untuk mengungkapkan persepsi mereka. Kalau
mungkin , riwayat penyakit sekarang harus dapat menentukan suatu
diagnosis. Ia hampir selalu menunjuk ke bidang-bidang patologi dan
mengarah kepada sejumlah kecil pertimbangan atau mekanisme
patofisiologi. Secara aktif, dengarkanlah pasien anda. Berikanlah
perhatian pada sikap pasien , petunjuk-petunjuk non-verbal, emosi,
nada suara, dan faktor-faktor lain. Analisis riwayat penyakit sekarang
dimulai dari suatu dasar yang kuat, keluhan utama, dan kemudian
menuju pada tiap gejala.Wawancara hanya dipusatkan pada delapan
ciri tiap gejala.

Dari seluruh tahapan anamnesa bagian inilah yang paling

penting untuk menegakkan diagnosis. Seperti :

a. Tanggal dan waktu awitan

b. Bentuk awitan
c. Faktor pencetus atau latar belakang, yang berhubungan
dengan awitan.
d. Perjalanan penyakit sejak awitan, termasuk durasi dan
kekambuhan.
e. Lokasi spesifik
f. Jenis nyeri atau ketidaknyamanan dan keparahan atau
intensitas.
g. Gejala lain yang berkaitan.
h. Hubungan dengan fungsi dan ativitas tubuh.
i. Gambaran kualitas (warna, konsentrasi) dan kuantitas
(jumlah,isi,) jika ada (mis, ruam, rabas, perdarahan).
j. Faktor yang mempengaruhi masalah, baik yang
memperparah atau yang meredakan.
k. Bantuan medis sebelumnya (dan dari siapa) untuk masalah
ini, diagnosis dan perawatan.
l. Keefektifan suatu terapi atau obat yang digunakan (dimulai
atas inisiatif diri sendiri atau yang diprogramkan dokter)
2. Riwayat Medis Terdahulu dan Perawatan Primer

16
 Ialah penyakit-penyakit yang jelas diagnosisnya bagi pasien
maupun dokternya, yang pernah diderita pasien dahulu.

Catat kapan penyakit itu diderita, bagaimana diobati ,siapa

yang mengobati,bagaimana keadaan penyakit itu sekarang.Catat
penyakit masa kanak-kanak,penyakit-penyakit masa dewasa, penyakit
psikiatri, kecelakaan dan cedera,operasi,keracunan,alergi.

Periksalah riwayat penyakit dahulu secara

kronologis.Pertanyaan tentang kejadian-kejadian hidup yang berkaitan
berguna sebagai pertanda dan membantu mengingat kembali. Pakailah
kejadian-kejadian penting dalam hidup ini untuk membantu pasien
merekontruksi kejadian medis secara kronologis dan tepat.Informasi
prenatal,partus dan postnatal relevan untuk meneliti penyakit
congenital atau herediter.

Setelah menanyakan penyakit dengan urutan kronologis,

tanyakanlah apakah pasien pernah menderita dua atau tiga penyakit
umum yang menyerang tiap system tubuh.Imunisasi, reaksi terhadap
tes tuberculin,alergi terhadap obat dan alergen lain, perawatan
kesehatan dan catatan kondisi fisik juga harus diperiksa dan dicatat.

Berusahalah untuk memperoleh rincian tentang alergi obat dan

uraian khusus tentang gejala, tanda, dan kronologi kejadian.Banyak
pasien menganggap bahwa mereka alergi terhadap obat, padahal
sebenarnya mereka hanya menderita efek samping yang umum

Penyakit-penyakit masa lampau berjangka panjang yaitu :

Penyakit-penyakit yang menghilang dengan pengobatan atau

dengan sendirinya, tetapi mempunyai potensi untuk kambuh lagi atau

17
 menimbulkan sekuele.Tuberkulosis, keganasan-keganasan tertentu
(limfoma atau leukemia limfositik akut),hepatitis B,alkoholisme dan
depresi berat misalnya termasuk dalam kategori ini.

Seorang dokter harus mampu mendapatkan informasi tentang

riwayat penyakit dahulu secara lengkap, karena seringkali keluhan
atau penyakit yang sedang diderita pasien saat ini merupakan
kelanjutan atau akibat dari penyakit-penyakit sebelumnya.

1. Penyakit pada masa kanak-kanak/imunisasi seperti campak

(tipe), gondongan, dan cacar air.
2. Uji skrining laboratorium yang dilakukan baru-baru ini untuk
penyakit infeksi (hepatitis, campak, tuberkulosis, HIV)
3. Hasil Penyakit utama (pneumonia, hepatitis, demam reumatik,
difteri, polio).
4. Rawat inap ; tanggal, alasan
5. Pembedahan ; tanggal, alasan
6. Kecelakaan ; fraktur, cedera, tidak sadar
7. Tranfusi darah ; tanggal, alasan, reaksi.
8. Alergi (makanan, demam Hay, lingkungan, debu, binatang ;
asma).
9. Alergi obat.
10. Penyalahgunaan alkohol/alkoholisme; perawatan.
11. Penyalahgunaan/ ketergantungan obat; zat, perawatan.
12. Kebiasaan
a. Merokok (jumlah,durasi)
b. Alkohol (jumlah, durasi)
c. Kafein (kopi, teh, soda, coklat)
d. Obat "reaksi" (zat,jumlah;lama)
e. Keamanan (sabuk pengaman,helm)
13. Pola tidur
Kantuk saat siang hari sering muncul terutama pada
trimester pertama.Hal ini membuat wanita hamil tidur siang
cukup lama, tetapi pada malam hari, justru sulit tidur.Untuk
itu, saat kantuk muncul, lakukanlah kegiatan lain, agar Anda
tidak tidur siang terlalu lama.

18
 14. Diet atau malnutrisi
15. Olahraga/ aktivitas bersenang-senang.
16. Bahaya ditempat kerja: posisi (berdiri, duduk), tegangan
(mata, otot), ventilasi, terpajan zat kimia beracun.
17. Bahayan lingkungan : udara, air, pembuangan limbah, jumlah
jendela kurang, tempat perapian yang tebuka, cat.
18. Penganiayaan fisik/seksual pada masa kanak-kanak.
19. Kekreasan rumah tangga/ pemukulan/ pemerkosaan/ isolasi
pada masa yang lalu, saat ini keamanan.
20. Uji skrining genetik, jika didapat lakukan (mis. Sel sabit,tay
sachs, fibrosis kritis)

C. Anamnesa data biologis

1. Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat penyakit juga dapat dipengaruhi oleh faktor
genetika atau keturunan tanyakan pada klien aapakah
keluhan yang dialaminya ada kesamaan dengan
keluarga yang lainnya.
2. Pola pemeliharaan kesehatan
a. Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi. Sudah terpenuhikah
kebutuhan dasar klien dalam hal fisiologis.
b. Pola eliminasi. Mengkaji jumlah, warna, bau, konsistensi,
konstopasi, frekuensi, BAK atau BAB klien. Atau upaya
mengatasi masalah yang dialami klien.
c. Pola istirahat atau tidur.
3. Pola Kebersihan diri atau Personal Hygiene
Mengkaji status kebersihan mulai rambut, hingga kaki,
frekuensi mandi, gosok kaki, cuci rambut, potong kuku.

D. Anamnesa data Psikologis

Dalam hal ini seseorang perawat dituntut untuk mampu
mengetahui dan mengenal bagaimana ekspresi hati dan perasaan
klien status emosi. Status emosi dapat kita ketahui melalui:
a. Gaya komunikasi
b. Pola interaksi

19
 Pada pola ini seorang perawat harus mengetahui kepada
siapa pasien berespon, apakah klien mau mendengarkan atau
dirawat oleh dia atau tiodak, jika tidak temukan dari cari tahu
kepada siapa klien berespon dan sebagi seorang perawat kita
harus berlapang dada atau tidak perlu kesal senyum
sehatlah jika klien tidak mau dirawat oleh anda.
c. Pola pertahanan
Bagaimana mekanisme copping klien dalam mengatasi
masalah yang mungkin sedang atau akan terjadi.
d. Dampak dirawat di Rumah Sakit
Keluhan tidak bisa tidur salah satu perubahan kebutuhan
dasar manusia akibat oreantasi yang tidak biasa terhadap
lingkungan baru.

E. Anamnesa data Sosial

Dalam Anamnesa data Sosial terdapat riwayat lingkungan
yang memberikan data tentang lingkungan rumah klien dan
segala sistem pendukung yang anggota keluarga atau klien dapat
gunakan. Riwayat lingkungan, misalnya mengidentifikasi
pemajanan polutan yang dapat mempengaruhi kesehatan, tingkat
kriminalitas yang tinggi sehingga menghambat klien untuk
berjalan-jalan sekitar klien dalam kembali ke komunitas.

F. Anamnesa data spiritual

Pengalaman hidup dan kejadian hidup membentuk

spiritualitas seseorang. Dimensi spiritual mewakili totalitas
kehidupan seseorang dan sulit untuk di kaji dengan cepat.
Perawat meninjsu dengsn klien tentang keyakinan mereka
mengenai kehidupan mereka, sumber mereka untuk pemandu
dalam menjalani keyakinan mereka.

20
 G. Pengumpulan data penunjang
Data penunjang adalah data yang dikaji ulang atau data
yang sudah dikumpulkan sebelumnya kemudian
didokumentasikan untuk menunjukan pemantauan yang terus-
menerus terhadap status kesehatan klien dan pemecahan
masalahnya.
Tidak semua data penujang didokumentasikan pada
catatan perkembangan klien. Sering digunakan ketika lembar
observasi tidak ada atau tidak sesuai untuk didokumentasikan
data yang spesifik. Jika pemasukan catatan perkembangan klien
digunakan, maka catatan tersebut harus mempunyai daftar data
subjektif dan objektif yang tersusun dengan baik.

BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan

Pengkajian adalah upaya mengumpulkan data secara lengkap dan sistematis

untuk dikaji dan dianalisis sehingga masalah kesehatan dan keperawatan yang di
hadapi pasien baik fisik, mental, sosial maupun spiritual dapat ditentukan. Jenis
pengkajian diantaranya data subjektif dan objektif, sedangkan untuk sumber data
diantaranya adalah sumber data primer, data sekunder, dan data lainnya contohnya

21
cacatan medis, konsultan, dan riwayat penyakit. Dalam pengkajian terdapat area
pengkajian yaitu terdapat enam area salah satunya identifikasi informasi yaitu
mengidentifikasi yang bersifat biodata seperti nama, usia, pekerjaan dan sebagianya.
Teknik pengumpulan data dalam pengkajian terdapat empat teknik, teknik yang
pertama adalah wawancara, observasi (pengamatan), pemeriksaan fisik dan
dokumentasi data.
Anamnesa adalah pola komunikasi yang dilakukan untuk tujuan spesifik dan
difokuskan pada area dengan isi yang spesifik.Anamnesa juga diartikan sebagai
mekanisme dimana klien juga bisa mendapatkan informasi.Suatu anamnesa dapat
terfokus, seperti dalam kasus klien masuk ruang kedaruratan, atau wawancara dapat
bersifat komprehensif. Anamnesa terbagi menjadi beberapa yaitu anamnesa biodata,
ananmnesa riwayat kesehatan, anamnesa data biopsikososial dan spritual.

3.2 Saran

Untuk perawat sebaiknya perawat harus mempunyai atau memiliki kemampuan

profesional dalam melaksanakan pengkajian, karena pengkajian data merupakan
dasar utama dari pelaksanaan proses keperawatan. Pengkajian keperawatan harus
dilakukan secara sistematis untuk memperoleh data akurat.

22