LAPORAN KASUS

SPINA BIFIDA

Pembimbing : dr. Khainir Akbar, Sp.A

Oleh :

Lulu Fathia Asri (15360369)

SMF ILMU KESEHATANANAK

RUMAH SAKIT HAJI MEDAN

2016
 PENGKAJIAN AWAL MEDIS RAWAT INAP
PENYAKIT ANAK

Nama : Bayi Ny. Novita A

Ruang : NICU
Tanggal masuk : 03-11-2016
Dokter : dr. Khainir Sp.A

I. IdentitasPribadi

Nama pasien : Bayi Ny. Novita

Umur : 1 hari
Jenis kelamin : Laki-laki
Orangtua
Ayah Ibu
Nama : Husein SRE Nama : Ny. Orintina
Usia : 29 tahun Usia : 28 tahun
Pekerjaan : Polri Pekerjaan : Bidan
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP
Alamat : Jl.Baru Gg Sentosa
Agama/Suku : Kristen

II. RiwayatPenyakitSaatIni
KeluhanUtama : Sesak nafas
K. Tambahan : Badan biru (sianosis)
Telaah : Os mengeluh sesak nafas setelah lahir kurang lebih 4 jam SMRS .
bayi lahir secara SC, cukup bulan, tidak segera menangis, badan biru (+)

Riwayat Penyakit yang Pernah diderita : -

Riwayat Penyakit dalam Keluarga : -
Riwayat Penggunaan Obat : -
Riwayat AlergiObat : Tidakada
 RiwayatKelahiran : Normal Vacum Forceps Sectio Caesaria

a. Ditolong oleh : Dokter Bidan Lainnya: -

b. Keadaan Saat Lahir: Segera Menangis Tidak Segera Menangis
c. BBL: 2450 gram PBL:50cm
LK: .............cm

Riwayat Makanan
a. ASI Eksklusif :-
b. Susu Formula : 0-6 bulan
c. Bubur Susu :-
d. Nasi Tim :-
e. Makanan Dewasa :-
f. R. Imunisasi : BCG Polio Hepatitis B 1 kali

DPT 3kali Campak 1kali Lainnya: ........

R. Perkembangan : Menegakkan Kepala (3 bulan ) Duduk (belum)

Membalikkan Badan ( 6 bulan) Berdiri (belum)

Berbicara 13 bulan Merangkak (-)

Berjalan ( belum )

Lainnya:

PEMERIKSAAN FISIK

I. Keadaan Umum

Kesan Keadaan Sakit : Sakit berat

Sensorium : Kualitatif : Rewel

Kuantitatif :GCS 13 (E: 4 V: 3 M :6 )

Nadi : 96 x/i Reguler Irreguler (N : 60-95)

Pernafasan : 64 x/i (N : 14-22)

Temperatur : 37,2oC (N: Aksila: 36oC-37,4oC)

Tekanan Darah : 90/50 mmHg (N : 100-120/60-75 mmHg)

Data Antropometri

BeratBadan : 8 kg

TinggiBadan : 84 cm

LingkarLenganAtas : 13 cm

LingkarKepala : 43 cm

Status Gizi

BB / TB : < - 3SD

Lingkar Lengan Atas : 13 cm

LingkarKepala : 43 cm
II. Pemeriksaan Perorgan
Kulit
a. Sianosis : tidak ditemukan
b. Ikterus : tidak ditemukan
c. Pucat : tidak ditemukan
d. Turgor : kembali cepat
e. Edema : tidak ditemukan
f. Lainnya :-
Rambut : berwarna hitam, tidak mudah dicabut.
Kepala : Normal Mikrosefali Makrosefali Lainnya
a. Wajah
Dismorfik :Ya Tidak Lainnya: ___________
b. Mata
Palpebra
Edema : Ya Tidak
Lainnya :-
Konjungtiva
Pucat : Ya Tidak
Hyperemis : Ya Tidak
Sekret : Ya Tidak
Lainnya :-
Sklera
Ikterus : Ya Tidak
Lainnya :-
Pupil
Isokor : Ya Tidak
Refleks Cahaya : +/+
c. Lainnya :-
d. Hidung : Nafas cuping hidung (+)
e. Mulut
Bibir : Kering
Gusi : Normal
Palatum : Normal
Lidah : Normal
Tonsil : T1
Faring : Normal
Lainnya :-
f. Telinga : Tidak ada sekret
g. Leher
a. Kelenjar Getah Bening
Pembesaran : Ya Tidak
Jumlah : Tunggal Multipel
Ukuran : - cm
Konsistensi : Lunak Keras
b. Kaku Kuduk : Positif Negatif
c. Lainnya :-
Thoraks
 a. Paru
Inspeksi : Retraksi
Palpasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : Ronkhi (+) kedua lapang paru

b. Jantung
Auskultasi : DJ I & II Normal Gallop Murmur
Abdomen
a. Inspeksi : Normal (Tidak ada pembesaran )
b. Palpasi
Nyeri Tekan : Ya Tidak Lokasi
Turgor : kembali cepat

Ascites :-
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Massa :-
c. Perkusi : Tympani
Auskultasi : peristaltik (+) normal
Ekstremitas : Hangat oedema ...... CRT <2 detik
Lainnya:...................................................................

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Anus/ Rectum : Tidak dilakukan pemeriksaan
P. Neurologis
a. R. Fisiologis : refleks bisep, refleks trisep, refleks patella, refleks
achilles (tdp)
b. R. Patologis : refleks hoffman, refleks tromner, refleks babinski tdp
c. R. Meningeal : kaku kuduk, brudzinski 1 dan 2 (tdp)
d. Kekuatan Otot : Tidak dilakukakan pemeriksaan
e. Nervus Kranialis : Tidak dilakukan pemeriksaan

DIAGNOSIS BANDING
1. Bronkopneumoni + GB
2. Pneumoni + GB

DIAGNOSIS SEMENTARA
GB tipe marasmus + Bronkopneumoni

TERAPI SEMENTARA

- O2 2L
- Inj. Cefotaxim 200mg / 6 jam
- Ventolin Nebu / 8 jam + NaCl 0,9% 2,5cc
- Vit A 1x200.000
 - As.Folat 1x10 mg
- Zinc 1x20
- F75 120 cc/ 3 jam

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium
19/09/2016
Pemeriksaan Hasil Satuan Hasil Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Haemoglobin 13,6 g/dl 11-12,5
Hitung Eritrosit 4.6 10^6//L 4,5~6,5
Hitung Leukosit 16.900 /L 4,000 ~15,000
Hematokrit 39.0 % 32~42
Hitung Trombosit 474.000 /L 150,000~450,000

INDEX ERITROSIT
MCV 82.0 fL 80~96
MCH 28.5 pg 27~31
MCHC 34.8 % 30~34

HITUNG JENIS LEUKOSIT

Eosinofil 2 % 1~3
Basofil 0 % 0~1
N. Stab 0 % 2~6
N. Seg 75 % 53~75
Limfosit 16 % 20~45
Monosit 7 % 4~8
KIMIA KLINIK
Elektrolit
Natrium (Na) 133 mEq/L 135 155
Kalium (K) 4.6 mEq/L 3.5 - 5.5
Chlorida (Cl) 97 mEq/L 98 106

Fungsi Hati
Bilirubin Total 0.62 mg/dL 0.3 1
Bilirubin Direk 0.22 mg/dL < 0.25
Alkali Phospat 389 U/I 15 70
AST (SGOT) 28 U/I < 40
ALT (SGPT) 6 U/I < 40

Foto Polos Abdomen

Terlihat dilatasi usus halus
Colon tak terisi udara
Terlihat tapering air fluid level
Tak tampak udara bebas
Kesan : Ileus Obstruktif

DIAGNOSA KERJA:

Ileus Obstruksi

TERAPI

IVFD Dextrose 5% NaCl 0,225% 46 gtt/i mikro

Aminofuchin. Ped 23 gtt/i mikro
Inj.Omeprazole 20 mg /12jam/IV
Inj.Ondansentron 2,8 mg /12jam/IV
Inj.Metrodinazole 420 mg /12/jam/IV
Dekompresi: Pasang NGT ukuran 10 fr
Antasida 10 cc/NGT
 Diet air gula 50 cc/NGT
tutup selama 4 jam dan dialirkan selama 2 jam

FOLLOW UP

20/09/2016 S: Lemas (+) Muntah (-) P: -IVFD KaEN 3B 20 gtt/i makro,

O: TD: 120/70 mmHg -Inj.Ondansentron 2 mg/12/jam/IV
HR: 32x/i -Inj.Omeprazole 1 amp/12 jam/IV
Temp: 36,6oC
BB: 28 kg Obs: Hasil Elektrolit
A: Dyspepsia Na: 131 mEq/L, Cl: 97 mEq/L
Hasil Darah Rutin
21/09/2016 S:Lemas (-), Nyeri perut P: -Diteruskan
(+) berkurang -NGT Terbuka
O: TD:110/80 mmHg -Puasa
HR: 90x/i -Sucralfat syr 1x1cth
RR: 32x/i -USG Abdomen
Temp: 36,0oC
BB: 28,1 kg Obs: NGT tercabut, Muntah warna
Hijau, Muntah berbau kotoran.
22/09/2016 S: Mual (+), Muntah Hijau P: -Diet MII
O: TD: 100/70 mmHg -Antasida 3x cth2
HR: 88x/i -Inj. Ranitidine 30 mg/12j/iv
RR: 24x/i -Inj.Omeprazole 1 amp /12jam/IV
Temp: 36,0oC -Inj.Ondansentron
BB: 28 kg 1amp/12jam/IV
 A: -Metrodinazole 3x tab
-Amoxicillin 3x1 tab
-Pemasangan NGT terbuka selang
seling tertutup

Adv: - Foto polos abdomen

USG Abdomen
LFT
Konsul Bagian Bedah

Obs: Keluhan: Temp: 38,2oC,

Muntah (+) warna Hijau

-Hasil Foto Polos Abdomen

Terlihat dilatasi usus halus
Colon tak terisi udara
Terlihat tapering air fluidlevel
Tak tampak udara bebas
Kesan: Ileus Obstruksi
Elektrolit
Na: 133 mEq/L, Cl: 97
mEq/L
LFT
Alkali Phosfate: 389 mg/dL

23/09/2016 S: Distensi (-), Muntah (-) P: -IVFD NS 46 gtt

O: TD: 90/70 mmHg -Aminofuchsin ped 5% 24
HR: 100x/i gtt/micro
RR: 28x/i -Inj. Ceftriaxone 1,7 gr/24 jam/IV
Temp: 36,5oC -Inj. Metrodinazole 400 mg /IV
BB: 28 kg -Inj. Ondansentron 1 amp/12
A: DD/ Helicobacter jam/IV
Pilory, Acute Abdomen -Inj.Ranitidine 1 amp/12jam/IV
 Adv: Cek Serologi Helicobacter
Pilori

Obs: - NGT bewarna Hitam

Hasil Serologi Helicobacter
Pilori: Negatif

24/09/2016 S: Demam(-), Muntah(-), P: NGT di spooling NaCl 0,9% 100

NGT kotor(+) cc ditutup selama 30 menit lalu
O: TD: 90/60 mmHg alirkan, jika aliran NGT bersih
HR: 72 x/i masukan Antasida 10 cc dan mulai
RR: 20x/i diet Air gula 50 cc tutup selama 3
Temp: 36oC jam dan alirkan selama 2 jam.
BB: -
A:
25/09/2016 S: Nyeri perut (+), Muntah P: Terapi diteruskan
(-)
O: TD: 90/70 mmHg
HR: 86x/i
RR:24x/i
Temp: 36,0oC
BB: 29 kg
A:
26/09/2016 S: Nyeri perut (+) P: Terapi diteruskan
O: KU: Compos Mentis -adv: foto polos abdomen ulangi
Temp: 36,9oC posisi erect
Peristaltik (+) N
A: DD/ Abdominal Pain -Hasil foto polos abdomen:
Distribusi udara merata
Rectum terisi udara
 Tidak tampak dilatasi usus
Tidak tampak udara bebas
Kesan: Tidak tampak tanda-tanda
ileus
27/09/2016 S: Nyeri perut(-), NGT P: Diet SV 1600 kkal +60 gr protein
jernih dengan volume 300 cc/6 jam/NGT
O: TD 100/80 mmHg -Aminofuchin aff
HR: 68x/i -Terapi diteruskan
RR:24x/i
Temp: 35,3oC
BB: 29 kg
Peristaltik (+)
Distensi (-)
A:
28/09/2016 S: Nyeri perut(-) P: diet MI 3x/hari selang seling
O:TD:90/80 mmHg dengan susu
HR: 62x/i -Terapi diteruskan
RR: 19x/i
Temp: 36,2oC
BB: 29 kg
A:
29/09/2016 S: Nyeri perut (-), Muntah P:- Diet MII + Pepaya
(-) App NGT
O: TD: 100/60 mmHg Terapi diteruskan

HR: 60x/i
RR: 16x/i
Temp: 36oC
BB: 28,5 kg
Distensi (-), Muntah (-),
Mual (-), Peristaltik (-)
A:
30/09/2016 S:Distensi(-) P: Terapi diteruskan
 O: TD:90/60 mmHg
HR: 64x/i
RR: 20x/i
Temp:35oC
BB: 28 kg
A: ileus obstruksi
01/10/2016 S: P: Terapi diteruskan
O: TD: 120/80 mmHg
HR: 82x/i
RR: 24x/i
Temp: 36o C
BB: 28 kg
Keadaan Umum Baik
A:

Diagnosa Akhir : Ileus Obstruksi

PEMBAHASAN
DIAGNOSA AKHIR
Ileus Obstruksi

History
Obstruksi bisa berkarakter seperti obstruksi parsial atau kompleks. Namun
tidak ada gambaran klinis akurat pada strangulasi awal obstruksi. Nyeri abdominal
sering dijelaskan pasien sebagai perasaan keram pada perut yang hilang timbul
dijumpai sebagai petunjuk untuk mengetahui lokasi obstruksi. Pasien juga
mengeluhkan: (http://emedicine.medscape.com/article/774140-clinical)
Mual-Mual
Muntah lebih terkait obstruksi pada bagian proximal
Diare dijumpai pada awal
Konstipasi dijumpai pada akhir sebagai bukti tidak adanya flatus atau
pergerakan usus
Demam dan Takikardi terjadi belakangan dan mungkin telah terjadi
strangulasi
Riwayat pembedahan abdominal atau pelvis sebelumnnya.
Riwayat malignasi

Pada Kasus dijumpai

1. Anamnesa
Nyeri abdominal (+)
Mual-mual (+)
Muntah (+) bewarna hijau
Diare (-)
Konstipasi (+)
Riwayat pembedahan: Post-op Perforasi apendiks (+)
 Pada kasus: dijumpai jaringan parut
pembedahaan perforasi apendiks

Jaringan fibrotik post operasi

https://www.fastbleep.com/medical-notes/surgery/8/280

Physical examination
Pada obstruksi proksimal Pada obstruksi distal
Isi muntah mengandung cairan Distensi abdominal
Isi muntah bewarna keruh.
empedu
Frekwensi muntah sering (Nelson20)
Dengan atau tanpa distensi
abdominal
Nyeri terasa berkurang setelah
muntah. (Nelson20)
Pada kedua obstruksi proksimal dan distal ditemukan obstipasi. (Nelson20)

Suara usus yang tinggi akan terdengar jika penyebabnya mekanik. Apabila
obstruksi terjadi sudah cukup lama atau sudah terjadi kerusakan usus cukup berat
maka suara usus akan menurun dan akhirnya akan tak terdengar. Pada ileus
paralitik dini suara usus rendah atau tak terdengar. (IDAI-Gastroenterologi)

Pada Kasus dijumpai

 Kepala : Dalam Batas Normal
Thoraks : Dalam Batas Normal
Abdomen :
Inspeksi : Kembung (+), Jaringan Fibrotik (+) kuadran kanan bawah
Palpasi : Nyeri tekan pada regio umbilukus
Perkusi : Hipertimpani (+)
Auskultasi : Peristaltik (-)
Extremitas : Dalam Batas Normal
NGT bag 23/09/2016

NGT Bag Isi muntahan bewarna kotor

Pemeriksaan Penunjang
Jika diagnosa tidak jelas diperlukan observasi untuk mendeteksi obstruksi
awal. Dibutuhkan Pemeriksaan laboratorium:
(http://emedicine.medscape.com/article/774140-clinical)
Pemeriksaan darah lengkap untuk mencari infeksi
Foto polos abdomen
CT-scan atau USG abdomen
Kolonoskopi atau endoskopi
Barium Enema
Pada kasus dijumpai:

Foto Polos Abdomen 22/03/2016

Posisi AP erect Posisi Supine

Literatur

(http://emedicine.medscape.com/article/774140-clinical) (http://emedicine.medscape.com/article/774140-clinical)
Sebuah studi pada ileus obstruksi ditemukan bahwa 2 tanda terlihat pada
pemeriksaan foto polos abdomen: (1) Tampak adanya air-fluid level dengan
perbedaan ketinggian pada usus yang sama dan (2) dan rata-rata tinggi lebih dari
25 mm. (http://emedicine.medscape.com/article/774140-clinical)
 Tanda-tanda radiologis obstruksi usus adalah distensi usus dan
ditemukannya multiple air-fluid lebih dari 6 pada posisi supine dan erect radiografi
abdomen. Enema kontras atau CT scan usus halus serial berguna untuk
menentukan tingkat obstruksinya, parsial atau komplit, serta mengetahui
penyebabnya. Menurut metaanalisis dari Cochrane adanya penampakan kontras
larut air di sekum pada abdomen setelah 24 jam pemberian menunjukan obstruksi
usus halus dengan sensitifitas 96% dan spesifisitas 96%. (PPM-Jilid2)
Therapy
(IDAI-Gastroenterohepatologi)

(Nelson20th)

(PPM-Jilid2)
(http://emedicine.medscape.com/article/774140-clinical)
Indikasi resusitasi pengantian cairan yang hilang menggunakan isotonik
saline atau ringer laktat
Antibiotik ( jika dibutuhkan sebagai Cefazolin, Cefuroxime, Meropenem
profilaksis intervensi bedah)
Antiemetik (digunakan hanya sebagai Promethazin, Ondansentron
penghilang gejala, biasanya digunakan
sebelum suction NGT)
Analgetik (analgesik digunakan untuk Morphine sulfate
kenyamanan pasien yang mengalami
nyeri dan memiliki efek sedasi

Terapi Kasus
IVFD Dextrose 5% NaCl 0,225% 46 gtt/i mikro
Aminofuchin. Ped 23 gtt/i mikro
Inj.Omeprazole 20 mg /12jam/IV
Inj.Ondansentron 2,8 mg /12jam/IV
Inj.Metrodinazole 420 mg /12jam/IV
Dekompresi: Pasang NGT ukuran 10 fr
Antasida 10 cc/NGT
Diet air gula 50 cc/NGT
tutup selama 4 jam dan dialirkan selama 2 jam