Daftar Pesanan Barang

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASSENGA
Jl. Ahmad Yani No. Tlp. 0428 - 21130
NOTA PESANAN BARANG

Nomor : / PKM-MS / I / 2012
Dari : Puskesmas Massenga
Kepada : TOSERBA POLEWALI
Alamat : Jl.Jend.Ahmad Yani No.163 Polewali
Perihal : Permintaan Pesanan
Harap dilayani pesanan kami,berupa pengadaan makan dan minum Pasien rawat Inap Puskesmas
Massenga,dalam waktu selambat lambatnya 1 ( satu ) hari setelah diterimanya nota pesanan ini,dengan perincian
kebutuhan barang / alat sebagai berikut :
No Nama Barang Banyaknya Keterangan

1 2 3 4
1. Beras kepala 50 Kg/ 2 Karung
Mengetahui
: 2. Telur 10 Rak
3. Ikan -
4. Pengisian Gas 1 Tabung
5. Bumbu + Sayur -
6. Minyak Kelapa 5 Liter Polewali,2

Januari
7. Buah-buah - 2012
Kepala
UPT Puskesmas Massenga Yang Memesan
Dr.H.JAMALUDDIN Masni Djini,AMG

Nip. 195508061 198211 1 001 Nip. 19701006 200604 2 013
FAKTUR BARANG
Dari : Toserba Polewali
Kepada : Puskesmas Massennga
Alamat : Jl.Jend.Ahmad Yani No 163 Polewali
Perihal : Daftar Barang Pesanan
Sesuai dengan Nota Pesanan Puskesmas Massenga pada hari Senin Tanggal Dua Tahun 2012 maka kami
kirimkan Pesanan Makan Minum Pasien Rawat Inap sebagaimana tersebut dibawah ini :
No Nama Barang Banyaknya Harga Satuan ( Rp) Jumlah Harga ( Rp )
1 2 3 4 5
1. Beras kepala 50 Kg/ 2 Karung Rp. 200.000,- Rp.400.000,-
2. Telur 10 Rak Rp. 30.000,- Rp. 300.000,-
3. Ikan - - Rp. 600.000,-
4. Pengisian Gas 1 Tabung Rp. 100.000,- Rp. 100.000,-
5. Bumbu + Sayur - - Rp. 200.000,-
6. Minyak Goreng 5 Liter Rp.15.000,- Rp. 75.000,-
7. Buah-buahan - - Rp. 80.000,-

Satu Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Lima Ribu Rupiah 1.755.000,-
Polewali,2 Januari 2012
()
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Pada Hari ini,Senin Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Belas, Kami yang Bertanda
Tangan Dibawah ini,Mengaku Telah Menyerahkan dan Menerima Barang barang sebagaimana daftar
dibawah ini :

1 2 3 5 Barang
1. Beras kepala 50 Kg
2. Telur 10 Rak
Barang tersebut telah
3. Ikan - diterimah dalam
keadaan cukup dan
baik
5. Bumbu + Sayur -
6. Minyak Goreng 5 Liter
7. Buah-buahan -
tersebut telah diteliti dan diterima dalam keadaan cukup dan baik

Yang menerima Yang menyerahkan
---------------------- -----------------------------
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Massenga
Dr.H.Jamaluddin
Nip.19550806 198211 1 001
Berita Acara Pemeriksaan Barang - Barang

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Januari Tahun Dua Ribu Dua belas ,Kami Bertanda Tangan Dibawah
ini,Mengaku telah memeriksa barang dengan teliti sebagaimana daftar dibawah ini :
NO NAMA BARANG BANYAKNYA KETERANGAN

2. Telur 10 Rak
3. Ikan -
5. Bumbu + Sayur -
7. Buah-buahan
Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Polewali, 2 Januari 2012

Yang Memeriksa Yang Menyerahkan
Mansni Djini,AMG
Nip.19701006 200604 2 013
Mengetahui :
Dr.H.JAMALUDDIN
Nip. 19550806 198211 1 001

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASSENGA
NOTA PESANAN BARANG

Nomor : / PKM-MS / I / 2012

1 2 3 4
1. Beras kepala 50 Kg/ 2 Karung
Mengetahui
: 2. Telur 10 Rak
3. Ikan -
5. Bumbu + Sayur -
6. Minyak Kelapa 5 Liter Polewali,2

Januari
7. Buah-buah - 2012
Kepala

Nip. 195508061 198211 1 001 Nip. 19701006 200604 2 013
FAKTUR BARANG

Sesuai dengan Nota Pesanan Puskesmas Massenga pada hari Sabtu Tanggal Enam Belas Tahun 2011 maka
kami kirimkan Pesanan Makan Minum Pasien Rawat Inap sebagaimana tersebut dibawah ini :
1 2 3 4 5
2. Telur 10 Rak Rp. 30.000,- Rp. 300.000,-
3. Ikan - - Rp. 600.000,-
5. Bumbu + Sayur - - Rp. 200.000,-
7. Buah-buahan - - Rp. 80.000,-

()

Pada Hari ini,Senin Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Belas, Kami yang Bertanda
dibawah ini :

1 2 3 5
2. Telur 10 Rak
3. Ikan - diterimah dalam
keadaan cukup dan
baik
5. Bumbu + Sayur -
7. Buah-buahan -
Barang tersebut telah diteliti dan diterima dalam keadaan cukup dan baik

---------------------- -----------------------------
Mengetahui
Dr.H.Jamaluddin
Nip.19550806 198211 1 001
FAKTUR BARANG

Sesuai dengan Nota Pesanan Puskesmas Massenga pada hari Sabtu Tanggal Enam Belas Tahun 2011 maka
1 2 3 4 5
2. Telur 10 Rak Rp. 30.000,- Rp. 300.000,-
3. Ikan - - Rp. 600.000,-
5. Bumbu + Sayur - - Rp. 200.000,-
7. Buah-buahan - - Rp. 80.000,-

Polewali,2 Maret 2012
()

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASSENGA
NOTA PESANAN BARANG

Nomor : / PKM-MS / III / 2012

1 2 3 4
1. Beras kepala 75 Kg/3 Karung
Mengetahui
: 2. Telur 10 Rak
3. Ikan ------
5. Bumbu + Sayur ----
6. Minyak Kelapa 6 liter Polewali,2

Maret
7. Buah-buahan ----- 2012
Kepala
UPT
Puskesmas
Massenga
Yang Memesan

Nip. 195508061 198211 1 001 Nip. 19701006 200604 2 0
FAKTUR BARANG

Sesuai dengan Nota Pesanan Puskesmas Massenga pada hari Jumat Tanggal 2 Maret 2012 maka kami
kirimkan Pesanan Makan Minum Pasien Rawat Inap sebagaimana tersebut dibawah ini :
1 2 3 4 5
1. Beras kepala 75 Kg/3 Karung Rp. 200.000,- Rp.600.000,-
2. Telur 10 Rak Rp. 30.000,- Rp. 300.000,-
3. Ikan ------ ------- Rp. 800.000,-
5. Bumbu + Sayur ---- ----- Rp. 200.000,-
6. Minyak Goreng 6 liter Rp. 15.000,- Rp. 90.000,-
7. Buah-buahan ----- ----- Rp. 85.000,-
Dua Juta Dua Ratus Dua Puluh Tujuh Ribu Lima Ratus Rupiah 2.227.500,-

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASSENGA
NOTA PESANAN BARANG

Nomor : / PKM-MS / II / 2012

1 2 3 4
Mengetahui
: 2. Telur 15 Rak
3. Ikan ------

Februari
7. Buah-buahan ---- 2012
Kepala

Nip. 195508061 198211 1 001 Nip. 19701006 200604 2 013
FAKTUR BARANG

Sesuai dengan Nota Pesanan Puskesmas Massenga pada hari Kamis Tanggal Dua Februari Tahun 2012 maka
1 2 3 4 5
2. Telur 15 Rak Rp. 30.000,- Rp. 450.000,-

3. Ikan ------ ------- Rp. 900.000,-
5. Bumbu + Sayur ---- ----- Rp. 310.000,-
6. Minyak Kelapa 6 liter Rp. 15.000,- Rp. 90.000,-
7. Buah-buahan ---- ----- Rp. 85.000,-
Dua Juta Delapan Ratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah Rp. 2.835.000,-
Polewali,2 Februari 2012
()
Pada Hari ini,Senin Tanggal Dua Bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua Belas, Kami yang Bertanda
dibawah ini :
1 2 3 5 Barang
2. Telur 15 Rak
3. Ikan ------
diterimah dalam
keadaan cukup dan
baik
6. Minyak Kelapa 6 liter
7. Buah-buahan ----
Polewali,2 Februari 2012

---------------------- -----------------------------
Mengetahui
Dr.H.Jamaluddin
Nip.19550806 198211 1 001
Pada hari ini Senin Tanggal Dua Februari Tahun Dua Ribu Dua belas ,Kami Bertanda Tangan Dibawah

2. Telur 15 Rak
3. Ikan ------
6. Minyak Kelapa 6 liter
7. Buah-buahan ----
Polewali, 2 Februari 2012

Mansni Djini,AMG
Nip.19701006 200604 2 013
Mengetahui :
Dr.H.JAMALUDDIN
Nip. 19550806 198211 1 001
Pada Hari ini,Senin Tanggal Dua Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Belas, Kami yang Bertanda
dibawah ini :
1 2 3 5 Barang
2. Telur 10 Rak
3. Ikan ------
diterimah dalam
keadaan cukup dan
baik
6. Minyak Goreng 6 liter
7. Buah-buahan -----

---------------------- -----------------------------
Mengetahui
Dr.H.Jamaluddin
Nip.19550806 198211 1 001
Pada hari ini Senin Tanggal Dua Maret Tahun Dua Ribu Dua belas ,Kami Bertanda Tangan Dibawah

2. Telur 10 Rak
3. Ikan ------
7. Buah-buahan -----
Polewali, 2 Maret 2012

Mansni Djini,AMG
Nip.19701006 200604 2 013
Mengetahui :
Dr.H.JAMALUDDIN
Nip. 19550806 198211 1 001

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASSENGA
NOTA PESANAN BARANG
Nomor : / PKM-MS / IV / 2012

1 2 3 4
Mengetahui
: 2. Telur 10 Rak
3. Ikan ------

April 2012
7. Buah-buahan ---- Kepala
UPT
Puskesmas Massenga Yang Memesan
Muhammad Anwar, SKM,MPH Masni Djini,AMG

Nip. 19690531 199803 1 009 Nip. 19701006 200604 2 013
FAKTUR BARANG

Sesuai dengan Nota Pesanan Puskesmas Massenga pada hari Senin Tanggal Dua April Tahun 2012 maka
1 2 3 4 5
2. Telur 10 Rak Rp. 30.000,- Rp. 300.000,-
3. Ikan ------ ------- Rp. 300.000,-
5. Bumbu + Sayur ---- ----- Rp. 100.000,-
6. Minyak Kelapa 5 liter Rp. 15.000,- Rp. 75.000,-
7. Buah-buahan ---- ----- Rp. 75.000,-
Satu Juta Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah Rp. 1.350.000,-
Polewali,2 April 2012
()
Pada Hari ini,Senin Tanggal Dua Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Belas, Kami yang Bertanda
dibawah ini :
1 2 3 5
1. Beras kepala 50 Kg/2 Karung Barang
2. Telur 10 Rak
3. Ikan ------
diterimah dalam
keadaan cukup dan
baik
7. Buah-buahan ----
Polewali,2 April 2012

---------------------- -----------------------------
Mengetahui
Muhammad Anwar, SKM,MPH

Nip. 19690531 199803 1 009
Pada hari ini Senin Tanggal Dua April Tahun Dua Ribu Dua belas ,Kami Bertanda Tangan Dibawah

2. Telur 10 Rak
3. Ikan ------
7. Buah-buahan ----
Polewali, 2 April 2012

Mansni Djini,AMG
Nip.19701006 200604 2 013
Mengetahui :
Muhammad Anwar, SKM,MPH

Nip. 19690531 199803 1 009

Daftar Pesanan Barang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Pesanan Barang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

NOTA PESANAN BARANG

No Nama Barang Banyaknya Keterangan

4. Pengisian Gas 1 Tabung

6. Minyak Kelapa 5 Liter Polewali,2

Dr.H.JAMALUDDIN Masni Djini,AMG

2. Telur 10 Rak Rp. 30.000,- Rp. 300.000,-

3. Ikan - - Rp. 600.000,-

4. Pengisian Gas 1 Tabung Rp. 100.000,- Rp. 100.000,-

5. Bumbu + Sayur - - Rp. 200.000,-

6. Minyak Goreng 5 Liter Rp.15.000,- Rp. 75.000,-

7. Buah-buahan - - Rp. 80.000,-

Polewali,2 Januari 2012

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

No Nama Barang Banyaknya Keterangan

6. Minyak Goreng 5 Liter

Polewali,2 Januari 2012

Berita Acara Pemeriksaan Barang - Barang

NO NAMA BARANG BANYAKNYA KETERANGAN

4. Pengisian Gas 1 Tabung

6. Minyak Goreng 5 Liter

Polewali, 2 Januari 2012

Kepala UPT Puskesmas Massenga

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

NOTA PESANAN BARANG

No Nama Barang Banyaknya Keterangan

4. Pengisian Gas 1 Tabung

6. Minyak Kelapa 5 Liter Polewali,2

Dr.H.JAMALUDDIN Masni Djini,AMG

Dari : Toserba Polewali

2. Telur 10 Rak Rp. 30.000,- Rp. 300.000,-

3. Ikan - - Rp. 600.000,-

4. Pengisian Gas 1 Tabung Rp. 100.000,- Rp. 100.000,-

5. Bumbu + Sayur - - Rp. 200.000,-

6. Minyak Goreng 5 Liter Rp.15.000,- Rp. 75.000,-

7. Buah-buahan - - Rp. 80.000,-

Polewali,2 Januari 2012

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

No Nama Barang Banyaknya Keterangan

6. Minyak Goreng 5 Liter

Polewali,2 Januari 2012

Dari : Toserba Polewali

2. Telur 10 Rak Rp. 30.000,- Rp. 300.000,-

3. Ikan - - Rp. 600.000,-

4. Pengisian Gas 1 Tabung Rp. 100.000,- Rp. 100.000,-

5. Bumbu + Sayur - - Rp. 200.000,-

6. Minyak Goreng 5 Liter Rp.15.000,- Rp. 75.000,-

7. Buah-buahan - - Rp. 80.000,-

Polewali,2 Maret 2012

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

NOTA PESANAN BARANG

No Nama Barang Banyaknya Keterangan

4. Pengisian Gas 2 Tabung

5. Bumbu + Sayur ----

6. Minyak Kelapa 6 liter Polewali,2

Dr.H.JAMALUDDIN Masni Djini,AMG

Dari : Toserba Polewali

2. Telur 10 Rak Rp. 30.000,- Rp. 300.000,-

3. Ikan ------ ------- Rp. 800.000,-

4. Pengisian Gas 2 Tabung Rp. 100.000,- Rp. 200.000,-

5. Bumbu + Sayur ---- ----- Rp. 200.000,-

6. Minyak Goreng 6 liter Rp. 15.000,- Rp. 90.000,-

7. Buah-buahan ----- ----- Rp. 85.000,-