PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun : 2011

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Hj. YULIANA, AMK Nip. 19780702 1997 2 2 001

2. Tempat / Tanggal Lahir : Bulukumba, 2 Juli 1978
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4, Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Penata, III/c
7. Jabatan/Struktural/Fungsional : Perawat Penyelia
8. Pada Instansi, Dept/Lembaga : Dinas Kesehatan & KB Kabupaten Polewali Mandar
9. Masa Kerja Golonagan : 09 Tahun 02 Bulan Masa Kerja Tambahan : 0 Tahun 08 Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 09 Tahun 10 Bulan
10. Di gaji menurut : PP No. 11 Tahun 2011 Dengan Gaji Pokok :
Rp. 2.304.900,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Kartini Kel Polewali. Kec. Polewali
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, saya bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun-pensiun janda Rp. Sebulan
c. Kawin sah dengan :

Nama Istri / Suami Tanggal Penghasilan

No Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan
Tanggungan (Umur ) Sebulan

d. Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruh : - orang ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu),saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Polewali, 5 Januari 2012

Yang Menerangkan

Dr.H.JAMALUDDIN Hj. YULIANA, AMK

Nip. 19550806 198211 1 001 Nip. 19780702 199702 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun : 2010

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : RESKIANAH.S Nip. 198402222006042021

2. Tempat / Tanggal Lahir : Polewali, 22 2 - 1984
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4, Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda Tk I, II / b
7. Jabatan/Struktural/Fungsional : Perawat Pelaksana / Fungsional
8. Pada Instansi, Dept/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Polewali Mandar
9. Masa Kerja Golonagan : 05 Tahun 04 Bulan Masa Kerja Tambahan : 00 Tahun 08 Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 06 Tahun 00 Bulan
10. Di gaji menurut : PP No. 8 Tahun 2009 Dengan Gaji Pokok :
Rp. 1.462.300,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Kartini Kel. Lantora Kec. Polewali
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, saya bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun-pensiun janda Rp. Sebulan
c. Kawin sah dengan :

Nama Istri / Suami Tanggal Penghasilan

No Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan
Tanggungan (Umur ) Sebulan

1 SYAIFUL 16 8 - 1975 4 9 - 2004 PNS Rp. 1.462.300,- Tidak

Ditanggung

d. Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruh : 2 (dua ) orang ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu),saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Polewali, 31 Desember 2010

Yang Menerangkan

JAMALUDDIN. K RESKIANAH.S
Nip. 19541222 197706 1 002 Nip. 19840222 200604 2 021
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun : 2012

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Hj. Nurwena

Nip.196331121986032250
2. Tempat / Tanggal Lahir : Mangkoso, 31-12-1963
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4, Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Penata III/c
7. Jabatan/Struktural/Fungsional : -
8. Pada Instansi, Dept/Lembaga : Dinas Kesehatan Kab. Polewali Mandar
9. Masa Kerja Golonagan : Tahun Bulan Masa Kerja Tambahan : Tahun Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : Tahun Bulan
10. Di gaji menurut : PP No. 15Tahun 2012 Dengan Gaji Pokok
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. H. Tanggana Mammi Desa Mammi Kec. Binuang
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, saya bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun-pensiun janda Rp. Sebulan
c. Kawin sah dengan :
Nama Istri / Suami Tanggal Penghasilan
No Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan
Tanggungan (Umur ) Sebulan

1 H.Lukman B,S.Ag 28-1-1968 9-4-1993 PNS -

d. Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruh : 1 (satu ) orang ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji ).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu),saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Polewali,31 Desember 2012

Yang Menerima

Muhammad Anwar,SKM,MPH Hj. NURWENA

Nip.1963213119862250
 D A F T A R A N A K - A N A K
I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk ke dalam Daftar Gaji

Status
Anak Tidak LAHIR DARI PERKAWINAN
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/ Tanggal KET
(aa) kawin Darma siswa Nama Ayah Nama Ibu Meninggalnya /
1) 2. Ikatan dinas Diceraikannya
Ayah / Ibu 2)
1. IDZNADA L.RAJAB AK 22-02-1994 - Kuliah - H.Lukman Hj.Nurwena 1.) Diangkat menurut
B.S.Ag a.Putusan Pemgadilan
2. FITHSURYAH L.RAJAB AK 13-08-1997 - SMA - negeri
b.Hukum adopsi bagi
keturunan Tionghoa

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam Daftar Gaji

Status
Anak Tidak
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat Bekerja atau tidak bekerja Keterangan
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/
(aa) kawin Darma siswa
1) 2. Ikatan dinas

1.) Supaya dilampirkan salinan surat keputusan pengadilan negeri yang telah disahkan.
2.) Hanya di isi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun : 2009

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Dr. Hj. RISMA INDRAYANTI Nip. P. 30 000145

2. Tempat / Tanggal Lahir : Polewali, 14 Oktober 1981
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4, Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk I, III / b
7. Jabatan/Struktural/Fungsional : Fungsional
8. Pada Instansi, Dept/Lembaga : Dinas Kesehatan & KB Kabupaten Polewali Mandar
9. Masa Kerja Golongan : 01 Tahun 05 Bulan Masa Kerja Tambahan : 01 Tahun 04 Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 02 Tahun 09 Bulan
10. Di gaji menurut : PP No. 66 Tahun 2005 Dengan Gaji Pokok :
Rp. 1.251.400,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Garuda No. 5 Kel. Pekkabata Kec. Polewali
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, saya bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun-pensiun janda Rp. Sebulan
c. Kawin sah dengan :
Nama Istri / Suami Tanggal Penghasilan
No Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan
 Tanggungan (Umur ) Sebulan

1 Dr. Suparman 2 - 5 - 1978 11-11-2006 PTT Rp. - Ditanggung

Mustafa

d. Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruh : 1 (satu ) orang ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Polewali, 21 Januari 2009

Yang Menerangkan

Dr.H.JAMALUDDIN Dr. Hj. RISMA INDRAYANTI

Nip. 140 134 971 Nip. P. 30 000 145
 D A F T A R A N A K - A N A K
I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk ke dalam Daftar Gaji

Status
Anak Tidak LAHIR DARI PERKAWINAN
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/ Tanggal KET
(aa) kawin Darma siswa Nama Ayah Nama Ibu Meninggalnya /
1) 2. Ikatan dinas Diceraikannya
Ayah / Ibu 2)
1.) Diangkat menurut
1 FATHIR SYAKI AL -HAQ Ak 29 12 - 2004 ------ --------- ---------- SYAIFUL RESKIANAH.S ------------ a.Putusan Pemgadilan
negeri
2 FARAH RUBY ASYAKI Ak 06 06 - 2010 -------- --------- --------- SYAIFUL RESKIANAH.S ------------ b.Hukum adopsi bagi
keturunan Tionghoa

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam Daftar Gaji

Status
Anak Tidak
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat Bekerja atau tidak bekerja Keterangan
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/
(aa) kawin Darma siswa
1) 2. Ikatan dinas

1.) Supaya dilampirkan salinan surat keputusan pengadilan negeri yang telah disahkan.
2.) Hanya di isi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.
 D A F T A R A N A K - A N A K
I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk ke dalam Daftar Gaji

Status
Anak Tidak LAHIR DARI PERKAWINAN
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/ Tanggal KET
(aa) kawin Darma siswa Nama Ayah Nama Ibu Meninggalnya /
1) 2. Ikatan dinas Diceraikannya
Ayah / Ibu 2)
1.) Diangkat menurut
a.Putusan Pemgadilan
negeri
b.Hukum adopsi bagi
keturunan Tionghoa

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam Daftar Gaji

Status
Anak Tidak
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat Bekerja atau tidak bekerja Keterangan
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/
(aa) kawin Darma siswa
1) 2. Ikatan dinas

1.) Supaya dilampirkan salinan surat keputusan pengadilan negeri yang telah disahkan.
2.) Hanya di isi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.
 D A F T A R A N A K - A N A K
I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk ke dalam Daftar Gaji

Status
Anak Tidak LAHIR DARI PERKAWINAN
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/ Tanggal KET
(aa) kawin Darma siswa Nama Ayah Nama Ibu Meninggalnya /
1) 2. Ikatan dinas Diceraikannya
Ayah / Ibu 2)
1.) Diangkat menurut
- - - - ------ --------- ---------- -- -- ------------ a.Putusan Pemgadilan
negeri
b.Hukum adopsi bagi
keturunan Tionghoa

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam Daftar Gaji

Status
Anak Tidak
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat Bekerja atau tidak bekerja Keterangan
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/
(aa) kawin Darma siswa
1) 2. Ikatan dinas

1 NUR FITRI RAMADANI Ak 29 09 - 2008 - - - - -

1.) Supaya dilampirkan salinan surat keputusan pengadilan negeri yang telah disahkan.
2.) Hanya di isi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.
SISTEM PEMERINTAHAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
MENURUT UUD 1945 HASIL AMANDEMEN

NAMA : SYAIFUL
NIM : B I O8 125

PROGSUS D III KEPERAWATAN UNSULBAR

TAHUN AKADEMIK 2008/2009
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun : 2010

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Dr. Hj. RISMA INDRAYANTI Nip. 19811014

2. Tempat / Tanggal Lahir : Polewali, 14 Oktober 1981
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4, Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk I, III / b
7. Jabatan/Struktural/Fungsional : Fungsional
8. Pada Instansi, Dept/Lembaga : Dinas Kesehatan & KB Kabupaten Polewali Mandar
9. Masa Kerja Golongan : 01 Tahun 05 Bulan Masa Kerja Tambahan : 01 Tahun 04 Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 02 Tahun 09 Bulan
10. Di gaji menurut : PP No. 66 Tahun 2005 Dengan Gaji Pokok :
Rp. 1.251.400,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Garuda No. 5 Kel. Pekkabata Kec. Polewali
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, saya bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun-pensiun janda Rp. Sebulan
c. Kawin sah dengan :
Nama Istri / Suami Tanggal Penghasilan
No Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan
Tanggungan (Umur ) Sebulan

1 Dr. Suparman 2 - 5 - 1978 11-11-2006 PTT Rp. - Ditanggung

Mustafa

d. Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruh : 1 (satu ) orang ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu),saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Polewali, 21 Januari 2009

Yang Menerangkan

Dr.H.JAMALUDDIN Dr. Hj. RISMA INDRAYANTI

Nip. 140 134 971 Nip. P. 30 000 145
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun : 2012

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Hj.IDA HARIATY, SKM Nip. 19740526 199903 2 002

2. Tempat / Tanggal Lahir : Ujung Pandang/ 26 Mei 1974
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4, Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I /III b
7. Jabatan/Struktural/Fungsional : Fungsional/Perawat Pelaksana lanjutan
8. Pada Instansi, Dept/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Polewali Mandar
9. Masa Kerja Golongan : 11 Tahun 00 Bulan Masa Kerja Tambahan : 00 Tahun 10 Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 11 Tahun 10 Bulan
10. Di gaji menurut : PP No. 11 Tahun 2011 Dengan Gaji Pokok :
Rp. 2.051.400,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Mustika Blok B/12 BTN Pole Indah Mas Kec. Polewali
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, saya bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun-pensiun janda Rp. Sebulan
c. Kawin sah dengan :
Nama Istri / Suami Tanggal Penghasilan
No Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan
Tanggungan (Umur ) Sebulan

1 HasrinTamrin, STP 2 2 3 - 1966 9 5 - 1999 PNS Rp. 2.300.000,- Ditanggung

d. Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruh : 3 (tiga ) orang ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji ).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu),saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Polewali, 05 Januari 2013

Ka.PKM Massenga Yang Menerangkan

MUHAMMAD ANWAR,SKM,MPH Hj. IDA HARIATY, SKM

Nip. 19690531 199803 1 009 Nip. 19740526 199903 2 002
 D A F T A R A N A K - A N A K
I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum
mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk ke dalam Daftar Gaji

Status
Anak Tidak LAH
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/
(aa) kawin Darma siswa Nama Ayah
1) 2. Ikatan dinas

1. Muh.Rifky Fajrin Hasrin Ak 26-02-2000 - SD Hasrin Tamrin,STP,M

2. Muh.Alwan Shafaat Hasrin Ak 18-5-2004 - SD Hasrin Tamrin,STP,M

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak
termasuk dalam Daftar Gaji

Status
Anak Tidak
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/
(aa) kawin Darma siswa
1) 2. Ikatan dinas

1. Muh.Daffa Fadhlurhaqi Hasrin (AK) 8-12-2010 - - -

1.) Supaya dilampirkan salinan surat keputusan pengadilan negeri yang telah disahkan.
2.) Hanya di isi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun : 2010

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : MIRWANA KASIM, S.Pdi Nip. 19710102 199103 2 006

2. Tempat / Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4, Agama
5. Kebangsaan
6. Pangkat / Golongan
7. Jabatan/Struktural/Fungsional
8. Pada Instansi, Dept/Lembaga
9. Masa Kerja Golongan
10. Di gaji menurut
: Polewali, 2 Januari 1971
: Perempuan
: Islam
: Indonesia
: Penata Tk.I / III c
: Fungsional
: Dinas Kesehatan Kabupaten Polewali Mandar
: 12 Tahun 01 Bulan Masa Kerja Tambahan : 01 Tahun 10 Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 13 Tahun 11 Bulan
: PP No. 8 Tahun 2009 Dengan Gaji Pokok :
 Rp. 1.799.100,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Mesjid Jami Polewali
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, saya bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun-pensiun janda Rp. Sebulan
c. Kawin sah dengan :
Nama Istri / Suami Tanggal Penghasilan
No Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan
Tanggungan (Umur ) Sebulan

1 Hamdi Isam, SH 18-02-1971 9 6 - 2002 PNS Rp. - Ditanggung

d. Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruh : 2 (dua ) orang ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji ).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu),saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Polewali, 14 Januari 2010

Ka.PKM Massenga Yang Menerangkan

Dr.H.JAMALUDDIN MIRWANA KASIM, S.Pdi

Nip. 19550806 198211 1 001 Nip. 19710102 199103 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun : 2010

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : DAHLIA Nip. 19691215 198903 2 009

2. Tempat / Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4, Agama
5. Kebangsaan
6. Pangkat / Golongan
7. Jabatan/Struktural/Fungsional
8. Pada Instansi, Dept/Lembaga
9. Masa Kerja Golongan
10. Di gaji menurut
: Lampa, 15 Desember 1969
: Perempuan
: Islam
: Indonesia
: Penata Muda / III a
: -
: Dinas Kesehatan Kabupaten Polewali Mandar
: 14 Tahun 00 Bulan Masa Kerja Tambahan : 01 Tahun 09 Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 15 Tahun 09 Bulan
: PP No. 8 Tahun 2009 Dengan Gaji Pokok :
 Rp. 1.407.500,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Mesjid Jami Polewali
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, saya bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun-pensiun janda Rp. Sebulan
c. Kawin sah dengan :
Nama Istri / Suami Tanggal Penghasilan
No Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan
Tanggungan (Umur ) Sebulan

1 Muh.Arifin.N 29-05-1968 07-09-1996 PNS Rp. - Ditanggung

d. Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruh : 3 (tiga ) orang ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji ).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu),saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Polewali, 14 Januari 2010

Ka.PKM Massenga Yang Menerangkan

Dr.H.JAMALUDDIN DAHLIA
Nip. 19550806 198211 1 001 Nip. 19691215 198903 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun : 2011

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : TIEN PATIMANG Nip. 19571025 198111 2 001

2. Tempat / Tanggal Lahir : Polmas, 25 Oktober 1957

3. Jenis Kelamin : Perempuan
4, Agama : Kristen
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Penata Tk I, III / d
7. Jabatan/Struktural/Fungsional : -
8. Pada Instansi, Dept/Lembaga : Dinas Kesehatan & KB Kabupaten Polewali Mandar
9. Masa Kerja Golonagan : 25 Tahun 09 Bulan Masa Kerja Tambahan : 01 Tahun 09 Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 25 Tahun 09 Bulan
10. Di gaji menurut : PP No. 11 Tahun 2011 Dengan Gaji Pokok :
Rp. 2. 508.300,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Kartini Kec. Polewali
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, saya bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun-pensiun janda Rp. Sebulan
c. Kawin sah dengan :
Nama Istri / Suami Tanggal Penghasilan
No Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan
Tanggungan (Umur ) Sebulan

- - - - - -

d. Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruh : 0 ( - ) orang ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji ).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu),saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Polewali, 05 Januari 2011

Ka.UPT. PKM Massenga Yang Menerangkan

Dr.H.JAMALUDDIN TIEN PATIMANG

Nip. 19550806 198211 1 001 Nip. 19571025 198111 2 001

D A F T A R A N A K - A N A K
I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum
mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk ke dalam Daftar Gaji

Status
Anak Tidak LAH
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/
(aa) kawin Darma siswa Nama Ayah
1) 2. Ikatan dinas

1. Idznada l. Rajab (AK) 22-2-1994 - SMA - H.Lukman B, S.A

2. Fithsuryah L.Rajab (AK) 13-8-1997 - SMA - H.Lukman B, S.A

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak
termasuk dalam Daftar Gaji

Status
Anak Tidak
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/
(aa) kawin Darma siswa
1) 2. Ikatan dinas

1.) Supaya dilampirkan salinan surat keputusan pengadilan negeri yang telah disahkan.
2.) Hanya di isi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun : 2011

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : HJ.DAHLIA AMIN Nip. 19580901 198209 2 001

2. Tempat / Tanggal Lahir : Polmas, 1 September 1958

3. Jenis Kelamin
4, Agama
5. Kebangsaan
6. Pangkat / Golongan
7. Jabatan/Struktural/Fungsional
8. Pada Instansi, Dept/Lembaga
9. Masa Kerja Golonagan
10. Di gaji menurut
: Perempuan
: Islam
: Indonesia
: Penata Tk I, III / d
: Fungsional
: Dinas Kesehatan & KB Kabupaten Polewali Mandar
: 26 Tahun 00 Bulan Masa Kerja Tambahan : 00 Tahun 03 Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 24 Tahun 03 Bulan
: PP No. 11 Tahun 2011 Dengan Gaji Pokok :
 Rp. 3.071.000,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jl.Latanratu Lantora
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, saya bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun-pensiun janda Rp. Sebulan
c. Kawin sah dengan :
Nama Istri / Suami Tanggal Penghasilan
No Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan
Tanggungan (Umur ) Sebulan

- - - - - -

d. Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruh : 0 ( - ) orang ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji ).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu),saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Polewali, 5 Januari 2012

Ka.UPT. PKM Massenga Yang Menerangkan

Dr.H.JAMALUDDIN HJ.DAHLIA AMIN

Nip. 19550806 198211 1 001 Nip. 19580901 198209 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun : 2010

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Hj. NURWENA Nip. 19631231 198603 2 250

2. Tempat / Tanggal Lahir : Mangkoso , 1963

3. Jenis Kelamin
4, Agama
5. Kebangsaan
6. Pangkat / Golongan
7. Jabatan/Struktural/Fungsional
8. Pada Instansi, Dept/Lembaga
9. Masa Kerja Golonagan
10. Di gaji menurut
: Perempuan
: Islam
: Indonesia
: Penata Muda Tk I, III / b
: -
: Dinas Kesehatan Kabupaten Polewali Mandar
: 18 Tahun 00 Bulan Masa Kerja Tambahan : 00 Tahun 10Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 18 Tahun 10 Bulan
: PP No. 8 Tahun 2009 Dengan Gaji Pokok :
 Rp. 1. 850.700,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. H.Tanggana Mammi Kec. Binuang
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, saya bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun-pensiun janda Rp. Sebulan
c. Kawin sah dengan :
Nama Istri / Suami Tanggal Penghasilan
No Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan
Tanggungan (Umur ) Sebulan

1. H.Lukman, B. S.Ag 28-1-1968 9-4-1993 PNS - Ditanggung

d. Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruh : 0 ( - ) orang ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji ).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu),saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Polewali, 14 Januari 2010

Ka.UPT. PKM Massenga Yang Menerangkan

Dr.H.JAMALUDDIN HJ. NURWENA

Nip. 19550806 198211 1 001 Nip. 19631231 198603 2 250

D A F T A R A N A K - A N A K
I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum
mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk ke dalam Daftar Gaji

Status
Anak Tidak LAH
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/
(aa) kawin Darma siswa Nama Ayah
1) 2. Ikatan dinas

1. Idznada l. Rajab (AK) 22-2-1994 - SMA - H.Lukman B, S.A

2. Fithsuryah L.Rajab (AK) 13-8-1997 - SMA - H.Lukman B, S.A

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak
termasuk dalam Daftar Gaji
 Status
Anak Tidak
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/
(aa) kawin Darma siswa
1) 2. Ikatan dinas

1.) Supaya dilampirkan salinan surat keputusan pengadilan negeri yang telah disahkan.
2.) Hanya di isi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan
 D A F T A R A N A K - A N A K
I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum
mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk ke dalam Daftar Gaji

Status
Anak Tidak LAH
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/
(aa) kawin Darma siswa Nama Ayah
1) 2. Ikatan dinas

1. Muh. Hasyim Chalik.H (AK) 07-03-2002 - TK - Hamdi Isam

2. Muh. Indra Halik.H (AK) 26-01-2006 - - - Hamdi Isam

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak
termasuk dalam Daftar Gaji

Status
Anak Tidak
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/
(aa) kawin Darma siswa
1) 2. Ikatan dinas

1.) Supaya dilampirkan salinan surat keputusan pengadilan negeri yang telah disahkan.
2.) Hanya di isi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan

D A F T A R A N A K - A N A K
I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum
mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk ke dalam Daftar Gaji

Status
Anak Tidak LAH
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/
(aa) kawin Darma siswa Nama Ayah
1) 2. Ikatan dinas

1. Muh. Agung Gunawan (AK) 28-10-2000 - SD - Muh.Arifin

2. Muh. Syahrul Gunawan (AK) 19-06-2002 - SD - Muh. Arifin

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak
termasuk dalam Daftar Gaji
 Status
Anak Tidak
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/
(aa) kawin Darma siswa
1) 2. Ikatan dinas

1.) Supaya dilampirkan salinan surat keputusan pengadilan negeri yang telah disahkan.
2.) Hanya di isi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan
 MERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun : 2012

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Drg.HERDAWATY Nip. 19651217 200012 2 004

2. Tempat / Tanggal Lahir : Polewali, 17 Desember 1965
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4, Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Pembina, IV / a
7. Jabatan/Struktural/Fungsional : Fungsional
8. Pada Instansi, Dept/Lembaga : Dinas Kesehatan & KB Kabupaten Polewali Mandar
9. Masa Kerja Golonagan : 12 Tahun 00 Bulan Masa Kerja Tambahan : 01 Tahun 08 Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 13 Tahun 09 Bulan
10. Di gaji menurut : PP No. 10 Tahun 2008 Dengan Gaji Pokok :
Rp. 2.380.000,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. K.H . Wahid Hasyim
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, saya bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun-pensiun janda Rp. Sebulan
c. Kawin sah dengan :
Nama Istri / Suami Tanggal Penghasilan
No Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan
Tanggungan (Umur ) Sebulan

1. IR. YAN DUNDU 7-1-1961 8-1-1993 W.Swasta - Ditanggung

d. Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruh : 2 (Dua ) orang ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji ).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu),saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Polewali, 05 Januari 2012

Ka.UPT.PKM Massenga Yang Menerangkan

Dr.H.JAMALUDDIN Drg.HEDRAWATY
Nip. 19550806 198211 1 001 Nip. 19651217 200012 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun : 2010

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : ULANG Nip. 19551210 197804 2 001

2. Tempat / Tanggal Lahir : Polmas, 10 Desember 1955
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4, Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Penata Tk I, III / d
7. Jabatan/Struktural/Fungsional : Fungsional
8. Pada Instansi, Dept/Lembaga : Dinas Kesehatan & KB Kabupaten Polewali Mandar
9. Masa Kerja Golonagan : 21 Tahun 00 Bulan Masa Kerja Tambahan : 00 Tahun 00Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 21 Tahun 00 Bulan
10. Di gaji menurut : PP No. 8 Tahun 2009 Dengan Gaji Pokok :
Rp. 2.206.300,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. A. Yani Kec. Polewali
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, saya bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun-pensiun janda Rp. Sebulan
c. Kawin sah dengan :
Nama Istri / Suami Tanggal Penghasilan
No Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan
Tanggungan (Umur ) Sebulan

1. Darul Adam, SH 5-7-1956 27-4-1985 W.Swasta -

d. Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruh : 3 (Tiga ) orang ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji ).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu),saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Polewali, 14 Januari 2010

Ka.UPT.PKM Massenga Yang Menerangkan

Dr.H.JAMALUDDIN U LAN G
Nip. 19550806 198211 1 001 Nip. 19551210 197804 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun : 2010

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : HJ. AHMEYLIANA, SKM Nip.19620523 198402 2 001

2. Tempat / Tanggal Lahir : Cipanas, 23 Mei 1962
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4, Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk I, III / c
7. Jabatan/Struktural/Fungsional : -
8. Pada Instansi, Dept/Lembaga : Dinas Kesehatan & KB Kabupaten Polewali Mandar
9. Masa Kerja Golonagan : 21 Tahun 00 Bulan Masa Kerja Tambahan : 0 Tahun 11Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 21 Tahun 11 Bulan
10. Di gaji menurut : PP No. 8 Tahun 2009 Dengan Gaji Pokok :
Rp. 2.253.600,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Ratulangi Kec. Polewali
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, saya bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun-pensiun janda Rp. Sebulan
c. Kawin sah dengan :
Nama Istri / Suami Tanggal Penghasilan
No Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan
Tanggungan (Umur ) Sebulan

- - - - - -

d. Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruh : 0 (- ) orang ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji ).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu),saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Polewali, 14 Januari 2010

Yang Menerangkan

Dr.H.JAMALUDDIN HJ. AHMEYLIANA

Nip. 19550806 198211 1 001 Nip. 19550806 198211 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun : 2010

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Dr.JAMALUDDIN Nip. 19550806 198211 1 001

2. Tempat / Tanggal Lahir : Palopo, 6-8-1955
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4, Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Pembina TK I / IV/ B
7. Jabatan/Struktural/Fungsional : Eselon IV
8. Pada Instansi, Dept/Lembaga : Dinas Kesehatan & KB Kabupaten Polewali Mandar
9. Masa Kerja Golonagan : Tahun 03 Bulan Masa Kerja Tambahan : 00 Tahun 00Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 24 Tahun 03 Bulan
10. Di gaji menurut : PP No. 66 Tahun 2005 Dengan Gaji Pokok :
Rp. 2.305.500,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : JL.Basiru No 25 Polewali
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, saya bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun-pensiun janda Rp. Sebulan
c. Kawin sah dengan :
Nama Istri / Suami Tanggal Penghasilan
No Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan
Tanggungan (Umur ) Sebulan

1. Hj.Marhumi 1-1-1956 5-6-1979 URT - -

d. Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruh :2(Dua ) orang ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu),saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui.KaPKM
Massenga Polewali, 14 Januari 2010
Yang Menerangkan

Dr.H.JAMALUDDIN Dr.H.JAMALUDDIN
Nip. 19550806 198211 1 001 Nip. 19550806 198211 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun : 2010

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : BERTHA PONTO Nip. 19580712 198206 2 004

2. Tempat / Tanggal Lahir : Makale, 12 Juli 1958
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4, Agama : Kristen Protestan
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Penata / III c
7. Jabatan/Struktural/Fungsional : Fungsional
8. Pada Instansi, Dept/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Polewali Mandar
9. Masa Kerja Golonagan : 20 Tahun 07 Bulan Masa Kerja Tambahan : 01 Tahun 02 Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 21 Tahun 09 Bulan
10. Di gaji menurut : PP No. 8 Tahun 2009 Dengan Gaji Pokok :
Rp. 1.974.300,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : JL.Bahari No. 80 Kec. Polewali
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, saya bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun-pensiun janda Rp. Sebulan
c. Kawin sah dengan :
Nama Istri / Suami Tanggal Penghasilan
No Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan
Tanggungan (Umur ) Sebulan

d. Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruh :2(Dua ) orang ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji ).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu),saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui.
Ka. PKM Massenga Polewali, 14 Januari 2010
Yang Menerangkan

Dr.H.JAMALUDDIN BERTHA PONTO

Nip. 19550806 198211 1 001 Nip. 19580712 198206 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun : 2011

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : SURYANI HASANUDDIN Nip. 19630527 198310 2 002

2. Tempat / Tanggal Lahir : Matakali, 27 Mei 1963
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4, Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Penata Muda TK I , III/ B
7. Jabatan/Struktural/Fungsional : Struktural
8. Pada Instansi, Dept/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Polewali Mandar
9. Masa Kerja Golonagan : 22 Tahun 02 Bulan Masa Kerja Tambahan : 1 Tahun 2 Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 23 Tahun 2 Bulan
10. Di gaji menurut : PP No. 11 Tahun 2011 Dengan Gaji Pokok :
Rp. 2.372.800,00
11. Alamat / Tempat Tinggal : JL.Durian Kec.Polewali
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, saya bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun-pensiun janda Rp. Sebulan
c. Kawin sah dengan :
Nama Istri / Suami Tanggal Penghasilan
No Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan
Tanggungan (Umur ) Sebulan

d. Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruh :3(Tiga ) orang ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu),saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Diketahui Oleh Bendahara Dinkes Polewali, 31 Desember 2011

Ka. UPT PKM Massenga Yang Menerangkan

Dr.H.JAMALUDDIN MUHAMMAD SURYANI HASANUDDIN

Nip.19550806 198211 1 001 Nip. Nip. 19630527 198310 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun : 2011

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : JAYADI Nip. 19731214 200701 1 013

2. Tempat / Tanggal Lahir : Bulete, 14 Desember 1973
3. Jenis Kelamin : Pria
4, Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda Tk. 1/ II b
7. Jabatan/Struktural/Fungsional :
8. Pada Instansi, Dept/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Polewali Mandar
9. Masa Kerja Golongan : 06 Tahun 03 Bulan Masa Kerja Tambahan : 00 Tahun 09 Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 06 Tahun 12 Bulan
10. Di gaji menurut : PP No. 11 Tahun 2011 Dengan Gaji Pokok :
Rp.1.680.000,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : BTN Makkanyuma Blok C No.9 Kel.Takatidung
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, saya bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun-pensiun janda Rp. Sebulan
c. Kawin sah dengan :
Nama Istri / Suami Tanggal Penghasilan
No Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan
Tanggungan (Umur ) Sebulan

1. ULENG 31-12-1981 19-3-2006 URT - ditanggung

d. Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruh : 1(Satu ) orang ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji ).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu),saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Polewali, 31 Desember 2011

Ka.PKM Massenga Yang Menerangkan

Dr.H.JAMALUDDIN JAYADI
Nip.19550806 198211 1 001 Nip. 19731214 200701 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun : 2011

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Fadilah, Amd.Keb Nip. 198603052010012005

2. Tempat / Tanggal Lahir : Polewali, 05 Maret 1986
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4, Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda Tk. 1/ II a
7. Jabatan/Struktural/Fungsional : Struktural
8. Pada Instansi, Dept/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Polewali Mandar
9. Masa Kerja Golongan : 06 Tahun 04 Bulan Masa Kerja Tambahan : 00 Tahun 08 Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 07 Tahun 00 Bulan
10. Di gaji menurut : PP No. 11 Tahun 2011 Dengan Gaji Pokok :
Rp.1.611.800,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : JL. Kartini, Kel. Lantora, Kec. Polewali
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, saya bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun-pensiun janda Rp. Sebulan
c. Kawin sah dengan :
Nama Istri / Suami Tanggal Penghasilan
No Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan
Tanggungan (Umur ) Sebulan

1.

d. Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruh : 1(Satu ) orang ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji ).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu),saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Polewali, 31 Desember 2011

Ka.PKM Massenga Yang Menerangkan

Dr.H.JAMALUDDIN Fadilah
Nip.19550806 198211 1 001 Nip. 198603052010012005
 D A F T A R A N A K - A N A K
I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk ke dalam Daftar Gaji

Status
Anak Tidak LAHIR DARI PERKAWINAN
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/ Tanggal KET
(aa) kawin Darma siswa Nama Ayah Nama Ibu Meninggalnya /
1) 2. Ikatan dinas Diceraikannya
Ayah / Ibu 2)
1.) Diangkat
1. NADHIFAH RAMADHANI (AK) 1-10-2007 - - JAYADI ULENG menurut
a.Putusan
Pemgadilan
negeri
b.Hukum adopsi
bagi
ketrununan
Tionghoa

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam Daftar Gaji

Status
Anak Tidak
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat Bekerja atau tidak bekerja Keterangan
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/
(aa) kawin Darma siswa
1) 2. Ikatan dinas

1.) Supaya dilampirkan salinan surat keputusan pengadilan negeri yang telah disahkan.
2.) Hanya di isi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan
 D A F T A R A N A K - A N A K
I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk ke dalam Daftar Gaji

Status
Anak Tidak LAHIR DARI PERKAWINAN
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/ Tanggal KET
(aa) kawin Darma siswa Nama Ayah Nama Ibu Meninggalnya /
1) 2. Ikatan dinas Diceraikannya
Ayah / Ibu 2)
1.) Diangkat
1. Idznada l. Rajab (AK) 22-2-1994 - SMA - H.Lukman B, S.Ag Hj. Nurwena menurut
a.Putusan
2. Fithsuryah L.Rajab (AK) 13-8-1997 - SMA - H.Lukman B, S.Ag Hj. Nurwena Pemgadilan
negeri
b.Hukum adopsi
bagi
ketrununan
Tionghoa

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam Daftar Gaji

Status
Anak Tidak
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat Bekerja atau tidak bekerja Keterangan
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/
(aa) kawin Darma siswa
1) 2. Ikatan dinas

1.) Supaya dilampirkan salinan surat keputusan pengadilan negeri yang telah disahkan.
2.) Hanya di isi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan
 D A F T A R A N A K - A N A K
I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk ke dalam Daftar Gaji

Status
Anak Tidak LAHIR DARI PERKAWINAN
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/ Tanggal KET
(aa) kawin Darma siswa Nama Ayah Nama Ibu Meninggalnya /
1) 2. Ikatan dinas Diceraikannya
Ayah / Ibu 2)

1. A. SYAFIKA HANIFA (AK) 14-02-2007 - TK - ADEN NASRAH -

SYAIFULLAH
2. A. MAHDIYYAH IFFAH (AK) - - - ADEN NASRAH
SYAIFULLAH

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam Daftar Gaji

Status
Anak Tidak
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat Bekerja atau tidak bekerja Keterangan
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/
(aa) kawin Darma siswa
1) 2. Ikatan dinas

1.) Supaya dilampirkan salinan surat keputusan pengadilan negeri yang telah disahkan.
2.) Hanya di isi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan
 CAKUPAN STIMULASI, DETEKSI DAN INTERVENSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK (SDITKA)

NO KELURAHAN JUMLAH DIDETEKSI %

1 Polewali 976 720 73,77

2 Wattang 846 589 69,62
3 Lantora 706 453 63,89
4 Sulewatang 479 283 59,08
TOTAL 3010 2045 68

Pelaksana kegiatan

ARNIDA,AMK
Nip. 19831023 200604 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun : 2011

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : NASRAH Nip. 19760312 200701 2 023

2. Tempat / Tanggal Lahir : Polewali, 12 Maret 1976
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4, Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda , II / b
7. Jabatan/Struktural/Fungsional : -
8. Pada Instansi, Dept/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Polewali Mandar
9. Masa Kerja Golonagan : 06 Tahun 03 Bulan Masa Kerja Tambahan : 00 Tahun 09 Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 06 Tahun 11 Bulan
10. Di gaji menurut : PP No. 11 Tahun 2011 Dengan Gaji Pokok :
Rp.1.680.000,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : JL Langsat
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, saya bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun-pensiun janda Rp. Sebulan
c. Kawin sah dengan :
Nama Istri / Suami Tanggal Penghasilan
No Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan
Tanggungan (Umur ) Sebulan

1. ADEN.SYAIFULLAH 24-7-1978 22-6-2006 WIRASWASTA - -

d. Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruh : 1(Satu ) orang ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu),saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Polewali, 5 Januari 2012

Yang Menerangkan

Dr.H.JAMALUDDIN NASRAH
Nip. 19550806 198211 1 001 Nip. 19760312 200701 2 023
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun : 2011

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Dahlia Nip. 196912151989032009

2. Tempat / Tanggal Lahir : Lampa, 15 Desember 1969
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4, Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I, III /B
7. Jabatan/Struktural/Fungsional : Struktural
8. Pada Instansi, Dept/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Polewali Mandar
9. Masa Kerja Golongan : 17 Tahun 00 Bulan Masa Kerja Tambahan : 00 Tahun 08 Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 17 Tahun 09 Bulan
10. Di gaji menurut : PP No. 11 Tahun 2011 Dengan Gaji Pokok :
Rp.2.466.400,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : BTN Makkanyuma, Takkatidung
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, saya bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun-pensiun janda Rp. Sebulan
c. Kawin sah dengan :
Nama Istri / Suami Tanggal Penghasilan
No Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan
Tanggungan (Umur ) Sebulan

1. Muh. arifin 29-05-1968 07-09-1996 PNS - Ditangggung

d. Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruh : 3(Tiga) orang ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu),saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Polewali, 14 Januari 2010

Yang Menerangkan

Dr.H.JAMALUDDIN Dahlia
Nip. 19550806 198211 1 001 Nip. 196912151989032009
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Tah201122un :
2010201

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : ROSTIANA MALIK, Amd. Ak Nip. 19870816 200903 2 005

2. Tempat / Tanggal Lahir : Gowa, 16 Agustus 1987
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4, Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Pengatur, II / c
7. Jabatan/Struktural/Fungsional : -
8. Pada Instansi, Dept/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Polewali Mandar
9. Masa Kerja Golongan : 03 Tahun 00 Bulan Masa Kerja Tambahan : 00 Tahun 09Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 03 Tahun 09 Bulan
10. Di gaji menurut : PP No. 8Tahun 2009 Dengan Gaji Pokok :
100% x Rp.1.295.600,-= Rp. 1.036.480,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Manding Kab Polman
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, saya bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun-pensiun janda Rp. Sebulan
c. Kawin sah dengan :

Tanggal Penghasilan
No Nama Istri / Suami Keterangan
Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Sebulan
(Umur )

BRIPDA ABD. RAHMAN S 16-09-1987 23-01-2012 POLRI

d. Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruh : -(- ) orang ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu),saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Polewali, 14 Januari 2010

Yang Menerangkan

Dr.H.JAMALUDDIN ROSTIANA MALIK, A. Md.Ak

Nip. 19550806 198211 1 001 Nip. 19870816 200903 2 005
 D A F T A R A N A K - A N A K
I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk ke dalam Daftar Gaji
 D A F T A R A N A K - A N A K
I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk ke dalam Daftar Gaji

Status
Anak Tidak LAHIR DARI PERKAWINAN
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/ Tanggal KET
(aa) kawin Darma siswa Nama Ayah Nama Ibu Meninggalnya /
1) 2. Ikatan dinas Diceraikannya
Ayah / Ibu 2)
1.) Diangkat
1. A.SYAFIKA HANIFA (AK) 14-2-2007 - - ADEN.SYAIFUL NASRAH menurut
LAH a.Putusan
Pemgadilan
negeri
b.Hukum adopsi
bagi
ketrununan
Tionghoa

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam Daftar Gaji

Status
Anak Tidak
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat Bekerja atau tidak bekerja Keterangan
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/
(aa) kawin Darma siswa
1) 2. Ikatan dinas

1.) Supaya dilampirkan salinan surat keputusan pengadilan negeri yang telah disahkan.
2.) Hanya di isi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun : 2011

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : SURYA Nip. 19690506 199003 2 061

2. Tempat / Tanggal Lahir : Polmas, 6 Mei 1969
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4, Agama : Katholik
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Pengatur II / d
7. Jabatan/Struktural/Fungsional : Bidan pelaksana
8. Pada Instansi, Dept/Lembaga : Dinas Kesehatan & KB Kabupaten Polewali Mandar
9. Masa Kerja Golonagan : 17Tahun00 Bulan Masa Kerja Tambahan : 01 Tahun 09ulan
Masa Kerja Seluruhnya : 18Tahun 09 Bulan
10. Di gaji menurut : PP No. 66 Tahun 2005 Dengan Gaji Pokok :
Rp.1.266.400,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : JL Langsat
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, saya bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun-pensiun janda Rp. Sebulan
c. Kawin sah dengan :
Nama Istri / Suami Tanggal Penghasilan
No Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan
Tanggungan (Umur ) Sebulan

d. Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruh : -(-) orang ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu),saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Polewali, 5 Januari 2012

Yang Menerangkan

Dr.H.JAMALUDDIN SURYA
Nip. 19550806 198211 1 001 Nip. 19690506 199003 2 061
 D A F T A R A N A K - A N A K
I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk ke dalam Daftar Gaji

Status
Anak Tidak LAHIR DARI PERKAWINAN
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/ Tanggal KET
(aa) kawin Darma siswa Nama Ayah Nama Ibu Meninggalnya /
1) 2. Ikatan dinas Diceraikannya
Ayah / Ibu 2)
1.) Diangkat
1. Diego Hery Yudha. D Ak 21-06-1993 - SMA - Ir.Yan Dundu Drg Herdawaty menurut
a.Putusan
Pemgadilan
2.. Denias Restuardi. D Ak 24-07-1998 - SD - Ir.Yan Dundu Drg Herdawaty negeri
b.Hukum adopsi
bagi
ketrununan
Tionghoa

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam Daftar Gaji

Status
Anak Tidak
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat Bekerja atau tidak bekerja Keterangan
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/
(aa) kawin Darma siswa
1) 2. Ikatan dinas

1.) Supaya dilampirkan salinan surat keputusan pengadilan negeri yang telah disahkan.
2.) Hanya di isi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan
 D A F T A R A N A K - A N A K
I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk ke dalam Daftar Gaji

Status
Anak Tidak LAHIR DARI PERKAWINAN
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/ Tanggal KET
(aa) kawin Darma siswa Nama Ayah Nama Ibu Meninggalnya /
1) 2. Ikatan dinas Diceraikannya
Ayah / Ibu 2)
1.) Diangkat
1. MUH.ILHAM HARIADY Ak 1-12-2002 - SD - HARIADY.H HUSNENY,AMK menurut
a.Putusan
Pemgadilan
2.. MUH.GIFAN HARIADY Ak 20-2-2006 - - - HARIADY.H HUSNENY,AMK negeri
b.Hukum adopsi
bagi
ketrununan
Tionghoa

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam Daftar Gaji

Status
Anak Tidak
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat Bekerja atau tidak bekerja Keterangan
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/
(aa) kawin Darma siswa
1) 2. Ikatan dinas

1.) Supaya dilampirkan salinan surat keputusan pengadilan negeri yang telah disahkan.
2.) Hanya di isi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun : 2011

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : DR.IMELDY PRIHATNI.P Nip. 580 031 834

2. Tempat / Tanggal Lahir : Makassar, 5 Agustus 1974
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4, Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : PNS Daerah III / B
7. Jabatan/Struktural/Fungsional : Dokter Puskesmas
8. Pada Instansi, Dept/Lembaga : Dinas Kesehatan & KB Kabupaten Polewali Mandar
9. Masa Kerja Golonagan : 02 Tahun 11 Bulan Masa Kerja Tambahan : 00 Tahun 00Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 02Tahun 11 Bulan
10. Di gaji menurut : PP No. 66 Tahun 2005 Dengan Gaji Pokok :
Rp.1.266.400,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : JL Muh yamin No 7 Pekkabata
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, saya bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun-pensiun janda Rp. Sebulan
c. Kawin sah dengan :
Nama Istri / Suami Tanggal Penghasilan
No Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan
Tanggungan (Umur ) Sebulan

1. Dr.Fendy 1-3-1975 22-4-2001 Dokter Rp.2.500.000 Ditanggung

Dwimartyono

d. Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruh : -(- ) orang ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu),saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Polewali, 31 Januari 2009

Yang Menerangkan

Dr.H.JAMALUDDIN DR.IMELDY PRIHATNI.P

Nip. 140 134 971 Nip. 580 031 834
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun : 2010

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : HJ.DAHLIA AMIN Nip. 19580901 198209 2 001

2. Tempat / Tanggal Lahir : Polmas, 1 September 1958
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4, Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Penata Tk I (III/ d)
7. Jabatan/Struktural/Fungsional : Fungsional
8. Pada Instansi, Dept/Lembaga : Dinas Kesehatan & KB Kabupaten Polewali Mandar
9. Masa Kerja Golonagan : 17 Tahun 08 Bulan Masa Kerja Tambahan : 05 Tahun 00Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 22 Tahun 08 Bulan
10. Di gaji menurut : PP No. 66 Tahun 2005 Dengan Gaji Pokok :
Rp.1.745.400,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : JL Latanratu Lantora
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, saya bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun-pensiun janda Rp. Sebulan
c. Kawin sah dengan :
Nama Istri / Suami Tanggal Penghasilan
No Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan
Tanggungan (Umur ) Sebulan

d. Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruh : -(- ) orang ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu),saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Polewali, 14 Januari 2010

Yang Menerangkan

Dr.H.JAMALUDDIN HJ.DAHLIA AMIN

Nip. 19550806 198211 1 001 Nip. 19580901 198209 2 001
 D A F T A R A N A K - A N A K
I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk ke dalam Daftar Gaji

Status
Anak Tidak LAHIR DARI PERKAWINAN
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/ Tanggal KET
(aa) kawin Darma siswa Nama Ayah Nama Ibu Meninggalnya /
1) 2. Ikatan dinas Diceraikannya
Ayah / Ibu 2)
1.) Diangkat menurut
a.Putusan Pemgadilan
negeri
b.Hukum adopsi bagi
ketrununan
Tionghoa

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam Daftar Gaji

Status
Anak Tidak
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat Bekerja atau tidak bekerja Keterangan
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/
(aa) kawin Darma siswa
1) 2. Ikatan dinas

1.) Supaya dilampirkan salinan surat keputusan pengadilan negeri yang telah disahkan.
2.) Hanya di isi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun : 2011

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : ASMELYA RIYASANTI,S.Si, Apt Nip. 19720806 200502 2 005

2. Tempat / Tanggal Lahir : Makassar, 6 Agustus 1972
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4, Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.1 / III b
7. Jabatan/Struktural/Fungsional : Apoteker Pertama
8. Pada Instansi, Dept/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Polewali Mandar
9. Masa Kerja Golonagan : 04Tahun 08 Bulan Masa Kerja Tambahan : 00Tahun 03 bln
Masa Kerja Seluruhnya : 04 Thn 11 Bulan
10. Di gaji menurut : PP No. 11 Tahun 2011 Dengan Gaji Pokok :
Rp.2.094.000.-
11. Alamat / Tempat Tinggal : BTN Lantora ll Blok D No.1, Kecamatan Polewali
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, saya bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun-pensiun janda Rp. Sebulan
c. Kawin sah dengan :
Nama Istri / Suami Tanggal Penghasilan
No Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan
Tanggungan (Umur ) Sebulan

1. HARIADI 29-10-1973 19 Juli 1994 - - -

d. Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruh : 4(Empat) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji ).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu),saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Polewali, 5 Januari 2012

Ka.PKM Massenga Yang Menerangkan

Dr.H.JAMALUDDIN ASMELYA RIYASANTI,S.Si,Apt

Nip. 19550806 198211 1 001 Nip. 19720806 200502 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun : 2010

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Hj. Yuliana, AMK Nip. 19780702 199702 2 001

2. Tempat / Tanggal Lahir : Bulukumba/ 2 Juli 1978
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4, Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I / III b
7. Jabatan/Struktural/Fungsional : Perawat Pelaksana Lanjutan
8. Pada Instansi, Dept/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Polewali Mandar
9. Masa Kerja Golonagan : 06Tahun 08Bulan Masa Kerja Tambahan : 01Tahun 02bln
Masa Kerja Seluruhnya : 07 Thn 10 Bulan
10. Di gaji menurut : PP No. 10 Tahun 2008 Dengan Gaji Pokok :
Rp.1.609.900.-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Kartini Kab. Polewali Mandar
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, saya bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun-pensiun janda Rp. Sebulan
c. Kawin sah dengan :
Nama Istri / Suami Tanggal Penghasilan
No Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan
Tanggungan (Umur ) Sebulan

- - - - - -

d. Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruh : 1(Satu ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji ).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu),saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Polewali, 14 Januari 2010

Ka.PKM Massenga Yang Menerangkan

Dr.H.JAMALUDDIN HJ.YULIANA, AMK

Nip. 19550806 198211 1 001 Nip. 19780702 199702 2 001
 D A F T A R A N A K - A N A K
I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk ke dalam Daftar Gaji

Status
Anak Tidak LAHIR DARI PERKAWINAN
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/ Tanggal KET
(aa) kawin Darma siswa Nama Ayah Nama Ibu Meninggalnya /
1) 2. Ikatan dinas Diceraikannya
Ayah / Ibu 2)
1.) Diangkat
1. Diego Hery Yudha (AK) 21-06-1993 - Mahasiswa - Ir. Yan Dundu Drg. Herdawaty menurut
a.Putusan
Pemgadilan
2. Denis Restuardi (AK) 24-07-1998 - SMP - Ir. Yan Dundu Drg. Herdawaty negeri
b.Hukum adopsi
bagi
ketrununan
Tionghoa

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam Daftar Gaji

Status
Anak Tidak
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat Bekerja atau tidak bekerja Keterangan
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/
(aa) kawin Darma siswa
1) 2. Ikatan dinas

1.

2.

1.) Supaya dilampirkan salinan surat keputusan pengadilan negeri yang telah disahkan.
2.) Hanya di isi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun : 2011

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Jusma,Am.Keb Nip. 19720302 199302 2 004

2. Tempat / Tanggal Lahir : Seberang, 02 Maret 1972
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4, Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk 1 / III b
7. Jabatan/Struktural/Fungsional : Bidan Pelaksana Lanjutan
8. Pada Instansi, Dept/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Polewali Mandar
9. Masa Kerja Golonagan : 12 Tahun 02 Bulan Masa Kerja Tambahan : 01Tahun 08 bln
Masa Kerja Seluruhnya : 13 Thn 10 Bulan
10. Di gaji menurut : PP No. 11 Tahun 2011 Dengan Gaji Pokok :
Rp.2.101.800-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jl.Teuku Umar No. 95 Desa Tonyaman Kec.Binuang
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, saya bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun-pensiun janda Rp. Sebulan
c. Kawin sah dengan :
Nama Istri / Suami Tanggal Penghasilan
No Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan
Tanggungan (Umur ) Sebulan

1. - - - - - -

d. Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruh : 4(Empat) yangmenjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu),saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Polewali, 05 Januari 2012

Yang Menerangkan

Dr.H.JAMALUDDIN Jusma,Am.Keb
Nip. 19550806 198211 1 001 Nip. 19720302 199302 2 004
 D A F T A R A N A K - A N A K
I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk ke dalam Daftar Gaji

Status
Anak Tidak LAHIR DARI PERKAWINAN
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/ Tanggal KET
(aa) kawin Darma siswa Nama Ayah Nama Ibu Meninggalnya
1) 2. Ikatan dinas /
Diceraikannya
Ayah / Ibu 2)
1.) Diangkat
1. Muh.Rifky Fajrin Hasrin Ak 26-02-2000 - SD Hasrin Tamrin,STP,M.Si Hj.Ida Hariaty,SKM menurut
a.Putusan
2. Muh.Alwan Shafaat Hasrin Ak 18-5-2004 - SD Hasrin Tamrin,STP,M.Si Hj.Ida Hariaty,SKM Pemgadilan
negeri
b.Hukum adopsi
bagi
ketrununan
Tionghoa

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam Daftar Gaji

Status
Anak Tidak
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat Bekerja atau tidak bekerja Keterangan
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/
(aa) kawin Darma siswa
1) 2. Ikatan dinas

1. Muh.Daffa Fadhlurhaqi Hasrin (AK) 8-12-2010 - - - -

1.) Supaya dilampirkan salinan surat keputusan pengadilan negeri yang telah disahkan.
2.) Hanya di isi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun : 2012

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : ABDUL AZIS,SKM. Nip. 19761215 200803 1 001

2. Tempat / Tanggal Lahir : Tandakan, 15 Desember 1976
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4, Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Penata Muda, / III a
7. Jabatan/Struktural/Fungsional : Funsional
8. Pada Instansi, Dept/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Polewali Mandar
9. Masa Kerja Golonagan : 2 Tahun 00 Bulan Masa Kerja Tambahan : 1 Tahun 10 bln
Masa Kerja Seluruhnya : 3 Thn 10 Bulan
10. Di gaji menurut : PP No. 8 Tahun 2009 Dengan Gaji Pokok :
Rp.1.696.500-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Tandakan Kel. Amassangan Kec. Binuang
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, saya bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun-pensiun janda Rp. Sebulan
c. Kawin sah dengan :
Nama Istri / Suami Tanggal Penghasilan
No Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan
Tanggungan (Umur ) Sebulan

1. Andi Shintawali 16- 07 - 1978 26-08-2007 URT - Ditanggung

d. Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruh : 1(Satu ) yangmenjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu),saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Polewali, 05 Januari 2012

Yang Menerangkan

Dr.H.JAMALUDDIN ABDUL AZIS,SKM

Nip. 19550806 198211 1 001 Nip. 19761215 200803 1 001
 D A F T A R A N A K - A N A K
I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk ke dalam Daftar Gaji

Status
Anak Tidak LAHIR DARI PERKAWINAN
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/ Tanggal KET
(aa) kawin Darma siswa Nama Ayah Nama Ibu Meninggalnya /
1) 2. Ikatan dinas Diceraikannya
Ayah / Ibu 2)
1.) Diangkat
1. Andi Syafira Alazisah Batari (AK) 27-07-2008 - - Abdul Azis Andi Shintawali menurut
Toja a.Putusan
Pemgadilan
negeri
b.Hukum adopsi
bagi
ketrununan
Tionghoa

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam Daftar Gaji

Status
Anak Tidak
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat Bekerja atau tidak bekerja Keterangan
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/
(aa) kawin Darma siswa
1) 2. Ikatan dinas
-
- (AK) - - - -

1.) Supaya dilampirkan salinan surat keputusan pengadilan negeri yang telah disahkan.
2.) Hanya di isi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan
 D A F T A R A N A K - A N A K
I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk ke dalam Daftar Gaji

Status
Anak Tidak LAHIR DARI PERKAWINAN
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/ Tanggal KET
(aa) kawin Darma siswa Nama Ayah Nama Ibu Meninggalnya /
1) 2. Ikatan dinas Diceraikannya
Ayah / Ibu 2)
1.) Diangkat
1. A. ADNANDAR Ak 7-7-1989 - Mahasiswa - Agustinus A.Nuryanti - menurut
a.Putusan
Pemgadilan
2. A. HENDRA Ak 18-2-1991 - SMA - Agustinus A.Nuryanti - negeri
b.Hukum adopsi
bagi
ketrununan
Tionghoa

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam Daftar Gaji

Status
Anak Tidak
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat Bekerja atau tidak bekerja Keterangan
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/
(aa) kawin Darma siswa
1) 2. Ikatan dinas

1. A.AGUNG (AK) 24-4-1997 - - - - -

2. AFRIANDINI (AK) 05-04-2011 - - - - -

1.) Supaya dilampirkan salinan surat keputusan pengadilan negeri yang telah disahkan.
2.) Hanya di isi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun : 2011

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : AGUSTINUS Nip. 19620324 198503 1 015

2. Tempat / Tanggal Lahir : Polman, 24 Maret 1962
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4, Agama : Kristen Protestan
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III d
7. Jabatan/Struktural/Fungsional : Fungsional
8. Pada Instansi, Dept/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Polewali Mandar
9. Masa Kerja Golonagan : 20 Tahun 00 Bulan Masa Kerja Tambahan : 01 Tahun 09 bln
Masa Kerja Seluruhnya : 21 Thn 09 Bulan
10. Di gaji menurut : PP No. 8 Tahun 2009 Dengan Gaji Pokok :
Rp.2.389.600,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : BTN Koppe
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, saya bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun-pensiun janda Rp. Sebulan
c. Kawin sah dengan :
Nama Istri / Suami Tanggal Penghasilan
No Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan
Tanggungan (Umur ) Sebulan

1. Andi Nuryanti 29-9-1971 29-7-1998 URT - Ditanggung

d. Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruh : 3(Tiga ) yangmenjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu),saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Polewali, 5 Januari 2012

Yang Menerangkan

Dr.H.JAMALUDDIN AGUSTINUS
Nip. 19550806 198211 1 001 Nip. 19620324 198503 1 015
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun : 2010

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : MASNIAH.DJINI, AMG Nip. 19701006 200604 2 013

2. Tempat / Tanggal Lahir : Penannian, 6 Oktober 1970
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4, Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Penata , II/ C
7. Jabatan/Struktural/Fungsional : Fungsional
8. Pada Instansi, Dept/Lembaga : Dinas Kesehatan & KB Kabupaten Polewali Mandar
9. Masa Kerja Golonagan : 12 Tahun 00 Bulan Masa Kerja Tambahan : 00 Tahun 06 bln
Masa Kerja Seluruhnya : 12 Thn 06 Bulan
10. Di gaji menurut : PP No. 66 Tahun 2005 Dengan Gaji Pokok :
Rp.1.326.000,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jl.Teuku Umar No. 95 Desa Tonyaman Kec.Binuang
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, saya bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun-pensiun janda Rp. Sebulan
c. Kawin sah dengan :
Nama Istri / Suami Tanggal Penghasilan
No Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan
Tanggungan (Umur ) Sebulan

1. M.Yusuf, Sp 41 Thn 20-8-2008 PNS - -

d. Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruh : -(-) yangmenjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu),saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Polewali, 14 Januari 2010

Ka.PKM Massenga Yang Menerangkan

Dr.H.JAMALUDDIN MASNIAH DJINI, AMG

Nip. 19550806 198211 1 001 Nip. 19701006 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun : 2011

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Husneny AMK Nip. 197105301994032008

2. Tempat / Tanggal Lahir : Polewali, 30 Mei 1971
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4, Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk 1 , III/ B
7. Jabatan/Struktural/Fungsional : Fungsional
8. Pada Instansi, Dept/Lembaga : Dinas Kesehatan & KB Kabupaten Polewali Mandar
9. Masa Kerja Golonagan : 12 Tahun 00 Bulan Masa Kerja Tambahan : 00 Tahun 09 bln
Masa Kerja Seluruhnya : 12 Thn 09 Bulan
10. Di gaji menurut : PP No. 11 Tahun 2011 Dengan Gaji Pokok :
Rp.2.101.800,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Langsat No. 65 Polewali
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, saya bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun-pensiun janda Rp. Sebulan
c. Kawin sah dengan :
Nama Istri / Suami Tanggal Penghasilan
No Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan
Tanggungan (Umur ) Sebulan

1. Hariady Hafid 15-04-1974 12-07-2001 Wiraswasta - Ditanggung

d. Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruh : -(-) yangmenjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu),saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Polewali, 31 Desember 2011

Ka.PKM Massenga Yang Menerangkan

Dr.H.JAMALUDDIN HUSNENY AMK

Nip. 19550806 198211 1 001 Nip. 197105301994032008
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun : 2011

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Arnida,A.Mk Nip. 19831023 200604 2 010

2. Tempat / Tanggal Lahir : Sulewatang, 23 Oktober 1983
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4, Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Pengatur Tk.I, II/ d
7. Jabatan/Struktural/Fungsional : Perawat Pelaksana
8. Pada Instansi, Dept/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Polewali Mandar
9. Masa Kerja Golongan : 07 Tahun 0 Bulan Masa Kerja Tambahan : 01Tahun 09 bln
Masa Kerja Seluruhnya : 08 Thn 09 Bulan
10. Di gaji menurut : PP No. 11 Tahun 2011 Dengan Gaji Pokok :
Rp.1.627.600,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jl.G.Mambulilling Kel.Sulewatang
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, saya bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun-pensiun janda Rp. Sebulan
c. Kawin sah dengan :
Nama Istri / Suami Tanggal Penghasilan
No Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan
Tanggungan (Umur ) Sebulan

1. FIRMAN SAKTI 1-10-1982 21-07-2009 PNS - -

d. Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruh : -(-) yangmenjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu),saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Polewali, 05Januari 2012

Yang Menerangkan

Dr.H.JAMALUDDIN ARNIDA,A.Mk
Nip. 19550806 198211 1 001 Nip. 19831023 200604 2 010
 D A F T A R A N A K - A N A K
I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk ke dalam Daftar Gaji

Status
Anak Tidak LAHIR DARI PERKAWINAN
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/ Tanggal KET
(aa) kawin Darma siswa Nama Ayah Nama Ibu Meninggalnya /
1) 2. Ikatan dinas Diceraikannya
Ayah / Ibu 2)
1.) Diangkat
1. Muh. Ilham Hariady (AK) 01-12-2002 - SD - Hariady H. Husneny AMK menurut
a.Putusan
2. Muh. Gifan Hariady (AK) 20-02-2006 - TK - Hariady H. Husneny AMK Pemgadilan
negeri
b.Hukum adopsi
bagi
ketrununan
Tionghoa

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam Daftar Gaji

Status
Anak Tidak
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat Bekerja atau tidak bekerja Keterangan
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/
(aa) kawin Darma siswa
1) 2. Ikatan dinas

1. Putri Syahra (AK) 01-10-2009 - - - - Tidak di tanggung

1.) Supaya dilampirkan salinan surat keputusan pengadilan negeri yang telah disahkan.
2.) Hanya di isi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan
 D A F T A R A N A K - A N A K
I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk ke dalam Daftar Gaji

Status
Anak Tidak LAHIR DARI PERKAWINAN
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/ Tanggal KET
(aa) kawin Darma siswa Nama Ayah Nama Ibu Meninggalnya /
1) 2. Ikatan dinas Diceraikannya
Ayah / Ibu 2)
1.) Diangkat
1. Muh. Agung Gunawan (AK) 28-10-2000 - SD - Muh. Arifin Dahlia menurut
a.Putusan
2. Muh. Syahrul Gunawan (AK) 19-06-2002 - SD - Muh. Arifin Dahlia Pemgadilan
negeri
b.Hukum adopsi
bagi
ketrununan
Tionghoa

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam Daftar Gaji

Status
Anak Tidak
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat Bekerja atau tidak bekerja Keterangan
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/
(aa) kawin Darma siswa
1) 2. Ikatan dinas

1. Nur Ramadahni (AK) 02-10-2006 - - - - Tidak di tanggung

1.) Supaya dilampirkan salinan surat keputusan pengadilan negeri yang telah disahkan.
2.) Hanya di isi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan
 D A F T A R A N A K - A N A K
I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk ke dalam Daftar Gaji

Status
Anak Tidak LAHIR DARI PERKAWINAN
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/ Tanggal KET
(aa) kawin Darma siswa Nama Ayah Nama Ibu Meninggalnya /
1) 2. Ikatan dinas Diceraikannya
Ayah / Ibu 2)
1.) Diangkat
1. FIRDAN ASRI AK 6-6-1986 - Mahasiswa - M.ASDAR SURYANI. H menurut
a.Putusan
2. ASRIADI AK 20-11-1988 - Mahasiswa - M.ASDAR SURYANI. H Pemgadilan
negeri
3. MUH. MUJRIN ASDAR AK 13-3-1991 - SLTA - M.ASDAR SURYANI. H b.Hukum adopsi
bagi
ketrununan
Tionghoa

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam Daftar Gaji

Status
Anak Tidak
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat Bekerja atau tidak bekerja Keterangan
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/
(aa) kawin Darma siswa
1) 2. Ikatan dinas
-
- - - - -

1.) Supaya dilampirkan salinan surat keputusan pengadilan negeri yang telah disahkan.
2.) Hanya di isi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan
 D A F T A R A N A K - A N A K
I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk ke dalam Daftar Gaji

Status
Anak Tidak LAHIR DARI PERKAWINAN
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/ Tanggal KET
(aa) kawin Darma siswa Nama Ayah Nama Ibu Meninggalnya /
1) 2. Ikatan dinas Diceraikannya
Ayah / Ibu 2)
1.) Diangkat
1. ANDHY FAUZI AK 15-2-1986 - Mahasiswa - Darul Adam SH Ulang menurut
a.Putusan
2. MAKHDAR BARASA AK 30-1-1993 - SLTA - Darul Adam SH Ulang Pemgadilan
negeri
b.Hukum adopsi
bagi
ketrununan
Tionghoa

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam Daftar Gaji

Status
Anak Tidak
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat Bekerja atau tidak bekerja Keterangan
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/
(aa) kawin Darma siswa
1) 2. Ikatan dinas
-
- - - - -

1.) Supaya dilampirkan salinan surat keputusan pengadilan negeri yang telah disahkan.
2.) Hanya di isi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan
 D A F T A R A N A K - A N A K
I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk ke dalam Daftar Gaji

Status
Anak Tidak LAHIR DARI PERKAWINAN
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/ Tanggal KET
(aa) kawin Darma siswa Nama Ayah Nama Ibu Meninggalnya /
1) 2. Ikatan dinas Diceraikannya
Ayah / Ibu 2)
1.) Diangkat menurut
1. Muh.Rifky Fajrin Hasrin AK 26-02-2000 - SD - Hasrin Tamrin, STP Hj.Ida Hariaty a.Putusan Pemgadilan
negeri
2. Muh.Alwan Shafaat Hasrin AK 18-05-2004 - TK - Hasrin Tamrin, STP Hj. Ida Hariaty b.Hukum adopsi bagi
ketrununan
Tionghoa

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam Daftar Gaji

Status
Anak Tidak
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat Bekerja atau tidak bekerja Keterangan
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/
(aa) kawin Darma siswa
1) 2. Ikatan dinas
-
- - - - -

1.) Supaya dilampirkan salinan surat keputusan pengadilan negeri yang telah disahkan.
2.) Hanya di isi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun : 2009

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Abdul Azis,SKM Nip. P.3000 7405

2. Tempat / Tanggal Lahir : Tandakan, 15 12 1976
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4, Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Penata Muda , III / a
7. Jabatan/Struktural/Fungsional : -
8. Pada Instansi, Dept/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Polewali Mandar
9. Masa Kerja Golonagan : 00 Tahun 00 Bulan Masa Kerja Tambahan : 00 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 00 Tahun 00 Bulan
10. Di gaji menurut : PP No. 09 Tahun 2007 Dengan Gaji Pokok :
Rp. 80% x 1.200.600. = 960.480,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Tandakan Kel.Amassangan Kec.Binuang.
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, saya bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun-pensiun janda Rp. Sebulan
c. Kawin sah dengan :

Nama Istri / Suami Tanggal Penghasilan

No Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan
Tanggungan (Umur ) Sebulan

1 Andi Shintawali 16 08 - 1978 26 08 - 2009 URT -

d. Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruh : 1 (satu ) orang ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu),saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Polewali, 15 Mei 2009

Yang Menerangkan

Dr.H.JAMALUDDIN Abdul Azis,SKM

Nip. 140 134 971 Nip. P.30007405
 D A F T A R A N A K - A N A K
I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk ke dalam Daftar Gaji

Status
Anak Tidak LAHIR DARI PERKAWINAN
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/ Tanggal KET
(aa) kawin Darma siswa Nama Ayah Nama Ibu Meninggalnya /
1) 2. Ikatan dinas Diceraikannya
Ayah / Ibu 2)
1 Adelia Tahir AK 25-06-2001 SD (Alm) Muh. Tahir Fatmawati 25 Juli 2005 1.) Diangkat menurut
Meninggal a.Putusan Pemgadilan
2 Aisyah. S. Tahir AK 16-04-2004 SD (Alm) Muh. Tahir Fatmawati Dunia negeri
b.Hukum adopsi bagi
keturunan Tionghoa

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam Daftar Gaji

Status
Anak Tidak
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat Bekerja atau tidak bekerja Keterangan
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/
(aa) kawin Darma siswa
1) 2. Ikatan dinas

1. Muh. Rezky Akbar AK 01-07-2010 - - - - Tidak ditanggung

1.) Supaya dilampirkan salinan surat keputusan pengadilan negeri yang telah disahkan.
2.) Hanya di isi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.
 D A F T A R A N A K - A N A K
I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk ke dalam Daftar Gaji

Status
Anak Tidak LAHIR DARI PERKAWINAN
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/ Tanggal KET
(aa) kawin Darma siswa Nama Ayah Nama Ibu Meninggalnya /
1) 2. Ikatan dinas Diceraikannya
Ayah / Ibu 2)
1.) Diangkat menurut
a.Putusan Pemgadilan
negeri
b.Hukum adopsi bagi
keturunan Tionghoa

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam Daftar Gaji

Status
Anak Tidak
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat Bekerja atau tidak bekerja Keterangan
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/
(aa) kawin Darma siswa
1) 2. Ikatan dinas

1.) Supaya dilampirkan salinan surat keputusan pengadilan negeri yang telah disahkan.
2.) Hanya di isi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.
 D A F T A R A N A K - A N A K
I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk ke dalam Daftar Gaji

Tidak LAHIR DARI PERKAWINAN

No. Status Anak Belum Bersekolah/ Mendapat
Urut Nama (ak) (at) (aa) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/ Tanggal KET
(1) kawin Darma siswa Nama Ayah Nama Ibu Meninggalnya /
2. Ikatan dinas Diceraikannya
Ayah / Ibu 2)

- -

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam Daftar Gaji

Status
Anak Tidak
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat Bekerja atau tidak bekerja Keterangan
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/
(aa) kawin Darma siswa
1) 2. Ikatan dinas

1.) Supaya dilampirkan salinan surat keputusan pengadilan negeri yang telah disahkan.
2.) Hanya di isi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.
 ROSTER KELAS III B
SDN I POLEWALI

SENIN SELASA RABU

- Upacara Bendera - Bahasa Indonesia - Pendidikan Agama

- Upacara Bendera - Bahasa Indonesia - Pendidikan Agama
- Penjaskes - Muatan Lokal - Pengembangan Diri
- Penjaskes - Muatan Lokal - Pengembangan Diri
- Pendidikan Agama - Matematika - Bahasa Indonesia
- Pendidikan Agama - Matematika
-IPS - I PA

KAMIS JUMAT SABTU

- I PA - Kerja Bakti - I PA
- I PA - Pengembangan Diri - Pengembangan Diri
- Matematika - Pengembangan Diri - Pengembangan Diri
- Matematika - Penjaskes - Pengembangan Diri
-IPS
- Bahasa Indonesia
- Bahasa Indonesia
- PPKN
 Polewali,21, Juli 2009

Muh.Agung Gunawan

SELAMAT BELAJAR SEMOGA MENJADI ANAK YANG PANDAI

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun : 2010

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : IRMAYANI, A.Ma

2. Tempat / Tanggal Lahir : PARE-PARE, 23 JUNI 1978
3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4, Agama : ISLAM
5. Kebangsaan : INDONESIA
6. Pangkat / Golongan : PENGATUR MUDA TK. I/II b
7. Jabatan/Struktural/Fungsional : GURU CPNSD TK. PEMBINA BATU, KAB POLMAN
8. Pada Instansi, Dept/Lembaga : DISDIKPORA
9. Masa Kerja Golonagan : 03 Tahun Masa Kerja Tambahan:.. ....Masa Kerja Seluruhnya :00 Bulan
10. Di gaji menurut : PP No. 08 Tahun 2009 Dengan Gaji Pokok
Rp. 80% x 1.243.000 = 994.400
11. Alamat / Tempat Tinggal : DESA TONYAMAN, KEC BINUANG, KAB. POLMAN
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, saya bekerja pula sebagai :.....................................................
........................................................................................................................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ....................... Sebulan
b. Mempunyai pensiun-pensiun janda Rp. ....................... Sebulan
c. Kawin sah dengan :
Tanggal
No Nama Istri / Suami Kelahiran Pekerjaan Penghasilan Keterangan
(Umur ) Perkawinan Sebulan

d. Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
 e. Jumlah anak seluruh : ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Polewali, 19 Mei 2010

Yang Menerangkan

MUHSANA, S.Pd IRMAYANI, A.Ma

NIP: 197308041997032006 Nip. 197806232009032003
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun : 2013

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Rostiana Malik, Amd. AK Nip. 19870816 200903 2 005

2. Tempat / Tanggal Lahir : Gowa, 16 Agustus 1987
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4, Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda TK. 1 , II / d
7. Jabatan/Struktural/Fungsional : -
8. Pada Instansi, Dept/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Polewali Mandar
9. Masa Kerja Golonagan : 06 Tahun 07 Bulan Masa Kerja Tambahan : 0 Tahun 04 Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 06 Tahun 11 Bulan
10. Di gaji menurut : PP No. 11 Tahun 2011 Dengan Gaji Pokok :
Rp. 2.039.500,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Manding Kec. Polewali Kab. Polman
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, saya bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun-pensiun janda Rp. Sebulan
c. Kawin sah dengan :
Tanggal Penghasilan
No Nama Istri / Suami Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan
(Umur ) Sebulan

Briptu Abd. Rahman. S 16-09-1987 23-01-2012 POLRI - ditanggung

d. Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruh : - (-) orang ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu),saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Polewali, 12 Agustus 2013

Yang Menerangkan

Muhammad Anwar, SKM.,MPH Rostiana Malik, Amd. AK

Nip. 19690531 199803 1 009 Nip. 19870816 200903 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun : 2012

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Irma. T, Am. Keb Nip. 198509162009032017

2. Tempat / Tanggal Lahir : Polewali Mamasa, 16-09-1985
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4, Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda , II / c
7. Jabatan/Struktural/Fungsional : -
8. Pada Instansi, Dept/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Polewali Mandar
9. Masa Kerja Golonagan : 06 Tahun 07 Bulan Masa Kerja Tambahan : 0 Tahun 04 Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 06 Tahun 11 Bulan
10. Di gaji menurut : PP No. 11Tahun 2011 Dengan Gaji Pokok :
Rp. 1.604.800.,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Takatidung, Kec. Polewali Kab. Polman
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, saya bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun-pensiun janda Rp. Sebulan
c. Kawin sah dengan :
Nama Istri / Suami Tanggal Penghasilan
No Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan
Tanggungan (Umur ) Sebulan

1. Bambang Setiawan, SP 02-03-1985 07-03-2012 - - Ditanggung

d. Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruh : - (-) orang ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu),saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Polewali, 26 Maret 2012

Yang Menerangkan

Dr.H.JAMALUDDIN Irma. T, Am. Keb

Nip. 19550806 198211 1 001 Nip. 198509162009032017

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun : 2011

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : dr.Hj. Risma Indrayanti Nip. 198110142006042018

2. Tempat / Tanggal Lahir : Polewali, 14 Oktober 1981
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4, Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Penata/ III c
7. Jabatan/Struktural/Fungsional : Dokter Muda
8. Pada Instansi, Dept/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Polewali Mandar
9. Masa Kerja Golongan : 04 Tahun 00 Bulan Masa Kerja Tambahan : 01 Tahun 08 Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 05 Tahun 08 Bulan
10. Di gaji menurut : PP No. 11 Tahun 2011 Dengan Gaji Pokok :
Rp.1.888.300,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : JL. Garuda No. 5 Kel. Pekkabata, Kec. Polewali
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, saya bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun-pensiun janda Rp. Sebulan
c. Kawin sah dengan :
Nama Istri / Suami Tanggal Penghasilan
No Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan
Tanggungan (Umur ) Sebulan

1. Dr Suparman 02-5-1978 11-11-2006 - Ditanggung

Mustafa

d. Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruh : 1(Satu ) orang ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji ).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu),saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Polewali, 5 Januari 2012

Ka.PKM Massenga Yang Menerangkan

Dr.H.JAMALUDDIN dr. Hj. Risma Indrayanti

Nip.19550806 198211 1 001 Nip. 198110142006042018
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun : 2011

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : dr. Zukmianty Suaib Nip. 198408232010012034

2. Tempat / Tanggal Lahir : Maros, 23-08-1984
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4, Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk I, III/ b
7. Jabatan/Struktural/Fungsional : Fungsional
8. Pada Instansi, Dept/Lembaga : Dinas Kesehatan & KB Kabupaten Polewali Mandar
9. Masa Kerja Golonagan : 01 Tahun 10 Bulan Masa Kerja Tambahan : 00 Tahun 01 bln
Masa Kerja Seluruhnya : 01 Thn 11 Bulan
10. Di gaji menurut : PP No. 11 Tahun 2011 Dengan Gaji Pokok :
Rp.1.982.800,-
11. Alamat / Tempat Tinggal :
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, saya bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun-pensiun janda Rp. Sebulan
c. Kawin sah dengan :
Nama Istri / Suami Tanggal Penghasilan
No Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan
Tanggungan (Umur ) Sebulan

d. Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruh : -(-) yangmenjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu),saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Polewali, 5 Januari 2012

Ka.PKM Massenga Yang Menerangkan

Dr.H.JAMALUDDIN dr. Zukmianty Suaib

Nip. 19550806 198211 1 001 Nip. 198408232010012034
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun : 2011

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Agustinus Nip. 195807121982062004

2. Tempat / Tanggal Lahir : Polman 24 Maret 1962
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4, Agama : Kristen Protestan
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Penata, III/ d
7. Jabatan/Struktural/Fungsional : Fungsional
8. Pada Instansi, Dept/Lembaga : Dinas Kesehatan & KB Kabupaten Polewali Mandar
9. Masa Kerja Golonagan : 22 Tahun 02 Bulan Masa Kerja Tambahan : 00 Tahun 02 bln
Masa Kerja Seluruhnya : 22 Thn 02 Bulan
10. Di gaji menurut : PP No. 11 Tahun 2011 Dengan Gaji Pokok :
Rp.3.600.000,-
11. Alamat / Tempat Tinggal :
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, saya bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun-pensiun janda Rp. Sebulan
c. Kawin sah dengan :
Nama Istri / Suami Tanggal Penghasilan
No Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan
Tanggungan (Umur ) Sebulan

Andi Nuryani 29-9-1971 29-7-1998 URT - Ditanggung

d. Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruh : -(-) yangmenjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu),saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Polewali, 5 Januari 2012

Ka.PKM Massenga Yang Menerangkan

Dr.H.JAMALUDDIN Agustinus
Nip. 19550806 198211 1 001 Nip. 197105301994032008
 D A F T A R A N A K - A N A K
I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum
mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk ke dalam Daftar Gaji

Status
Anak Tidak LAH
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/
(aa) kawin Darma siswa Nama Ayah
1) 2. Ikatan dinas

1. Zuhra Syifa Mutmainnah AK 02-08-2007 - TK - Dr. Suparman

Suparman

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak
termasuk dalam Daftar Gaji

Status
Anak Tidak
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/
(aa) kawin Darma siswa
1) 2. Ikatan dinas

- - - - -

1.) Supaya dilampirkan salinan surat keputusan pengadilan negeri yang telah disahkan.
2.) Hanya di isi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun : 2011

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Khoiri Kusumawati, AM.Keb Nip. 19841214 200903 2 017

2. Tempat / Tanggal Lahir : Polewali Mamasa, 14-02-1984
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4, Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda , II / c
7. Jabatan/Struktural/Fungsional : -
8. Pada Instansi, Dept/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Polewali Mandar
9. Masa Kerja Golonagan : 04 Tahun 07 Bulan Masa Kerja Tambahan : 01 Tahun 09 Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 05 Tahun 09 Bulan
10. Di gaji menurut : PP No. 11Tahun 2011 Dengan Gaji Pokok :
Rp. 1.604.800.,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Takkatidung, Kec. Polewali Kab. POLMAN
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, saya bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun-pensiun janda Rp. Sebulan
c. Kawin sah dengan :
Nama Istri / Suami Tanggal Penghasilan
No Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan
Tanggungan (Umur ) Sebulan

Musakkir Tahun 1978 08-10-2008 WRS Ditanggung

-

d. Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
 Tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruh : - (-) orang ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu),saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Polewali, 05 Januari 2011

Yang Menerangkan

Dr.H.JAMALUDDIN Khoiri Kusumawati, AM.Keb

Nip. 19550806 198211 1 001 Nip. 19841214 200903 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun : 2011

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Fatmawati, Amd.Keb Nip. 19800805 200604 2 015

2. Tempat / Tanggal Lahir : Pajalele, 05-08-1980
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4, Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda Tk 1, II / b
7. Jabatan/Struktural/Fungsional : -
8. Pada Instansi, Dept/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Polewali Mandar
9. Masa Kerja Golonagan : 05 Tahun 00 Bulan Masa Kerja Tambahan : 01 Tahun 08 Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 06 Tahun 08 Bulan
10. Di gaji menurut : PP No. 11Tahun 2011 Dengan Gaji Pokok :
Rp. 1.462.300,-
11. Alamat / Tempat Tinggal :
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, saya bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun-pensiun janda Rp. Sebulan
c. Kawin sah dengan :
Nama Istri / Suami Tanggal Penghasilan
No Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan
Tanggungan (Umur ) Sebulan

Musakkir Tahun 1978 08-10-2008 WRS Ditanggung

-

d. Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
 Tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruh : - (-) orang ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji ).IP

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu),saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Polewali, 05 Januari 2011

Yang Menerangkan

Dr.H.JAMALUDDIN Fatmawati, Am.Keb

Nip. 19550806 198211 1 001 Nip.19800805 200604 2 015

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun : 2011

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Gatrriah, S.Pd Nip. 19661231 198803 2 241

2. Tempat / Tanggal Lahir : Teppo, 31- Desember - 1966
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4, Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Penata , III / c
7. Jabatan/Struktural/Fungsional : Staf
8. Pada Instansi, Dept/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Polewali Mandar
9. Masa Kerja Golonagan : 18 Tahun 01 Bulan Masa Kerja Tambahan : 00 Tahun 08 Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 18 Tahun 09 Bulan
10. Di gaji menurut : PP No. 11Tahun 2011 Dengan Gaji Pokok :
Rp. 2.641.800,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jln. Kemakmuran, Kec. Polewali, Kab. Polman
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, saya bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun-pensiun janda Rp. Sebulan
c. Kawin sah dengan :
Nama Istri / Suami Tanggal Penghasilan
No Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan
Tanggungan (Umur ) Sebulan

d. Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
 Tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruh : - (-) orang ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu),saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Polewali, 05 Januari 2012

Yang Menerangkan

Dr.H.JAMALUDDIN Gatrriah, S.Pdi

Nip. 19550806 198211 1 001 Nip. 19661231 198803 2 241

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun : 2011

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Surya Nip. 19691231 199003 2 061

2. Tempat / Tanggal Lahir : Polmas, 31-12-1969
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4, Agama : Katolik
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : PenataTk,I. II/d
7. Jabatan/Struktural/Fungsional : Bidan Pelaksana
8. Pada Instansi, Dept/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Polewali Mandar
9. Masa Kerja Golonagan : 21 Tahun 00 Bulan Masa Kerja Tambahan : 00 Tahun 09 Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 21 Tahun 09 Bulan
10. Di gaji menurut : PP No. 11Tahun 2011 Dengan Gaji Pokok :
Rp. 2.030.800,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Durian Kel.Polewali Kec.Polewali
12. Menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, saya bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun-pensiun janda Rp. Sebulan
c. Kawin sah dengan :
Nama Istri / Suami Tanggal Penghasilan
No Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan
Tanggungan (Umur ) Sebulan

d. Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini

 I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruh : - (-) orang ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu),saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Polewali, 05 Januari 2012

Yang Menerangkan

Dr.H.JAMALUDDIN Surya
Nip. 19550806 198211 1 001 Nip. 19691231 199003 2 061
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun : 2011

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : dr.Imeldy Prihatni Purnama Nip.19740805 200502 2 006

2. Tempat / Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 05-08-1974
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4, Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Penata, III/c
7. Jabatan/Struktural/Fungsional : Pelaksana Dokter
8. Pada Instansi, Dept/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Polewali Mandar
9. Masa Kerja Golonagan : 06 Tahun 02 Bulan Masa Kerja Tambahan : 0 Tahun 08 Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 06 Tahun 10 Bulan
10. Di gaji menurut : PP No. 11Tahun 2011 Dengan Gaji Pokok :
Rp. 2.242.900,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Pekkabata
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, saya bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun-pensiun janda Rp. Sebulan
c. Kawin sah dengan :
Nama Istri / Suami Tanggal Penghasilan
No Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan
Tanggungan (Umur ) Sebulan

Dr.Fendy 01-03-1975 22-04-2001 - Ditanggung

DwiMartyono

d. Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruh : - (-) orang ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
 daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu),saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Polewali, 05 Januari 2012

Yang Menerangkan

Dr.H.JAMALUDDIN Dr. Imeldy Prihatni Purnama

Nip. 19550806 198211 1 001 Nip. 19740805 200502 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun : 2011

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : dr.A.Kasmawati Kasim Nip.19790209 200604 2 013
2. Tempat / Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 09-02-1979
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4, Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Penata, III/c
7. Jabatan/Struktural/Fungsional : Pelaksana Dokter
8. Pada Instansi, Dept/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Polewali Mandar
9. Masa Kerja Golonagan : 05 Tahun 00 Bulan Masa Kerja Tambahan : 0 Tahun 08 Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 05 Tahun 08 Bulan
10. Di gaji menurut : PP No. 11Tahun 2011 Dengan Gaji Pokok :
Rp. 2.182.500,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jl.A.Yani Kec. Polewali. Kab. Polman
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, saya bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun-pensiun janda Rp. Sebulan
c. Kawin sah dengan :
Nama Istri / Suami Tanggal Penghasilan
No Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan
Tanggungan (Umur ) Sebulan

d. Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruh : 1 (-) orang ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu),saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Polewali, 05 Januari 2012

Yang Menerangkan

Dr.H.JAMALUDDIN dr.A.Kasmawati Kasim

Nip. 19550806 198211 1 001 Nip. 19790209 200604 2 013

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun : 2011
 Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : dr.Ika hudayani Nip.580 029 663

2. Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 30-03-1978
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4, Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Penata, III/c
7. Jabatan/Struktural/Fungsional : Dokter muda
8. Pada Instansi, Dept/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Polewali Mandar
9. Masa Kerja Golonagan : 06 Tahun 00 Bulan Masa Kerja Tambahan : 2 Tahun 0 Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 08Tahun 0 Bulan
10. Di gaji menurut : PP No. 11Tahun 2011 Dengan Gaji Pokok :
Rp. 1.934.600,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jl.A.Yani Kec. Polewali. Kab. Polman
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, saya bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun-pensiun janda Rp. Sebulan
c. Kawin sah dengan :
Nama Istri / Suami Tanggal Penghasilan
No Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan
Tanggungan (Umur ) Sebulan

d. Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruh : (-) orang ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu),saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Polewali, 05 Januari 2012

Yang Menerangkan

Dr.H.JAMALUDDIN dr. Ika Hudayani

Nip. 19550806 198211 1 001 Nip. 580 029 663

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun : 2013

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Rostiana Malik, Amd. AK Nip. 19870816 200903 2 005
2. Tempat / Tanggal Lahir : Gowa, 16 Agustus 1987
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4, Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda TK. 1 , II / d
7. Jabatan/Struktural/Fungsional : -
8. Pada Instansi, Dept/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Polewali Mandar
9. Masa Kerja Golonagan : 06 Tahun 07 Bulan Masa Kerja Tambahan : 0 Tahun 04 Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 06 Tahun 11 Bulan
10. Di gaji menurut : PP No. 11 Tahun 2011 Dengan Gaji Pokok :
Rp. 2.039.500,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Manding Kec. Polewali Kab. Polman
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, saya bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun-pensiun janda Rp. Sebulan
c. Kawin sah dengan :
Tanggal Penghasilan
No Nama Istri / Suami Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan
(Umur ) Sebulan

Briptu Abd. Rahman. S 16-09-1987 23-01-2012 POLRI - ditanggung

d. Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruh : - (-) orang ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu),saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Polewali, 12 Agustus 2013

Yang Menerangkan

Muhammad Anwar, SKM.,MPH Rostiana Malik, Amd. AK

Nip. 19690531 199803 1 009 Nip. 19870816 200903 2 005
I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum
mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk ke dalam Daftar Gaji

Status
Anak Tidak LA
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/
(aa) kawin Darma siswa Nama Ayah
1) 2. Ikatan dinas

1. NOVIKA AULIA RAHMAN AK 08-11-2012 - - - Briptu Abd.

Rahman. S

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak
termasuk dalam Daftar Gaji

Status
Anak Tidak
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/
(aa) kawin Darma siswa
1) 2. Ikatan dinas

1.) Supaya dilampirkan salinan surat keputusan pengadilan negeri yang telah disahkan.
2.) Hanya di isi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun : 2013

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Asmelya Riyasanti, S.Si. Apt Nip. 19720806 200502 2 005
2. Tempat / Tanggal Lahir : Makassar, 6 Agustus 1972
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4, Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I/III b
7. Jabatan/Struktural/Fungsional : Apoteker Pertama
8. Pada Instansi, Dept/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Polewali Mandar
9. Masa Kerja Golonagan : 06 Tahun 00 Bulan Masa Kerja Tambahan : 0 Tahun 10 Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 06 Tahun 10 Bulan
10. Di gaji menurut : PP No. 11 Tahun 2011 Dengan Gaji Pokok :
Rp. 2.349.900,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : BTN Lantora Blok D No. 1, Kecamatan Polewali
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, saya bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun-pensiun janda Rp. Sebulan
c. Kawin sah dengan :
Tanggal Penghasilan
No Nama Istri / Suami Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan
(Umur ) Sebulan

Hariadi 29-10-1973 19-7-1994 - - ditanggung

d. Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruh : 4 (Empat) orang ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu),saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Polewali, 06 Januari 2014

Ka. UPTD Puskesmas Massenga Yang Menerangkan

Muhammad Anwar, SKM.,MPH Asmelya Riyasanti, S.Si.Apt

Nip. 19690531 199803 1 009 Nip. 19720806 200502 2 005

D AFTAR AN AK AN AK
I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum
mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk ke dalam Daftar Gaji
Status
 Anak Tidak LA
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/
(aa) kawin Darma siswa Nama Ayah
1) 2. Ikatan dinas

1. REYNITA YULIANTI (AK) 5-7-2002 - SD - HARIADI

2. REYVITA MEYDRIANTI (AK) 4-5-2004 - SD - HARIADI

3. REYVANDI PANCA (AK) 21-5-2006 - SD - HARIADI

RAGLY

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak
termasuk dalam Daftar Gaji

Status
Anak Tidak
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/
(aa) kawin Darma siswa
1) 2. Ikatan dinas

1. REYNALDI ARISTA YUDHA (AK) 14-11-1994 - Kuliah -

1.) Supaya dilampirkan salinan surat keputusan pengadilan negeri yang telah disahkan.
2.) Hanya di isi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun : 2013

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Arnida, A.MK Nip. 19831023 200604 2 010

2. Tempat / Tanggal Lahir : Sulewatang, 23 Oktober 1983
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4, Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Penata Muda III a
7. Jabatan/Struktural/Fungsional : Perawat Pelaksana Lanjutan
8. Pada Instansi, Dept/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Polewali Mandar
9. Masa Kerja Golonagan : 04 Tahun 00 Bulan Masa Kerja Tambahan : 1 Tahun 08 Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 05 Tahun 08 Bulan
10. Di gaji menurut : PP No. 11 Tahun 2011 Dengan Gaji Pokok :
Rp. 2.009.000,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : BTN Residence Pesona Pekkabata No. 61
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, saya bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun-pensiun janda Rp. Sebulan
c. Kawin sah dengan :
Tanggal Penghasilan
No Nama Istri / Suami Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan
(Umur ) Sebulan

- -

d. Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
Tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruh : - (-) ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu),saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Polewali, 06 Januari 2014

Ka. UPTD Puskesmas Massenga Yang Menerangkan

Muhammad Anwar, SKM.,MPH Arnida, A. MK

Nip. 19690531 199803 1 009 Nip. 19831023 200604 2 010
 D AFTAR AN AK AN AK
I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum
mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk ke dalam Daftar Gaji
Status
Anak Tidak LA
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/
(aa) kawin Darma siswa Nama Ayah
1) 2. Ikatan dinas

1. - -

2. - -

3. - -

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak
termasuk dalam Daftar Gaji

Status
Anak Tidak
No. (ak) Belum Bersekolah/ Mendapat
Urut Nama (at) Tanggal lahir Pernah Kuliah pada 1.Bea siswa/
(aa) kawin Darma siswa
1) 2. Ikatan dinas

1. - -

1.) Supaya dilampirkan salinan surat keputusan pengadilan negeri yang telah disahkan.
2.) Hanya di isi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.