PEMERINTAH KABUPATEN ..............................

DINAS PENDIDIKAN

SDN ...............

Alamat : Jl. .......................... Desa ........................ Kode

Pos : ...............

BERITA ACARA

PEMBENTUKAN PANITIA PELAKSANA REHAB DAN PENGADAAN

SARANA SEKOLAH SD NEGERI .

KECAMATAN ...............KABUPATEN ...............

TAHUN ANGGARAN 20.

Pada hari ini tanggal . bulan . tahun .. telah

diadakan musyawarah pembentukan Panitia Pelaksana Rehab dan Pengadaan
Sarana Sekolah SDN ... Hasil Musyawarah dan mufakat pembentukan
Panitia tersebut adalah sebagai berikut :

SUSUNAN PANITIA PELAKSANA REHAB GEDUNG DAN PENGADAAN

SARANA SEKOLAH SDN .

KECAMATAN ...............KABUPATEN ...............

TAHUN ANGGARAN 20

1. KETUA : .

()

2. SEKRETARIS : ..

(Komite Sekolah)

3. BENDAHARA : ..

(Guru)
4. KETUA BIDANG REHAB GEDUNG SEKOLAH

..(Komite Sekolah)

5. KETUA BIDANG PENGADAAN SARANA SEKOLAH

.. (Guru)

6. ANGGOTA

A. BIDANG REHABILITASI GEDUNG

1. .. (Guru)

2. .. (Tokoh Masyarakat)

3. .. (Tokoh Masyarakat )

B. BIDANG PENGADAAN SARANA SEKOLAH

1. .. (Guru)

2. (Tokoh Masyarakat)

Musyawarah dihadiri oleh :

1. (Unsur Komite Sekolah)

2. (Kepala Sekolah)

3. . (Unsur Komite Sekolah)

4. . (Tokoh Masyarakat)

5. . (Tokoh Masyarakat)

6. . (Tokoh Masyarakat)

7. .. (Tokoh Masyarakat)

8. (Guru)

9. (Guru)

10. (Guru)

11. . (Guru)
 ...............,
..

Menyetujui :

Ketua Komite SDN

Kepala Sekolah

NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN ..............................

DINAS PENDIDIKAN

SDN ...................

Alamat : Jl. .......................... Desa ........................ Kode

Pos : ...............
SURAT KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH SDN ...............

KECAMATAN ...............KABUPATEN ...............

NOMOR : .//SDN.

TENTANG

PEMBENTUKAN PANITIA PELAKSANA REHAB GEDUNG DAN PENGADAAN

SARANA SEKOLAH SDN .

KECAMATAN ...............KABUPATEN ...............

TAHUN ANGGARAN 20..

KEPALA SEKOLAH SDN

Menimbang : 1. Dalam rangka penuntasan Program Wajib Belajar Pendidikan

Dasar 9 tahun

Pemerintah telah mengembangkan Program Rehabilitasi Sekolah bagi SD

tahun

Anggaran 20.. melalui DAK (Dana Alokasi Khusus).

2. Bahwa untuk menunjang kelancaran akuntabilitas

Pelaksanaan Rehab dan Pengadaan sarana sekolah SDN ............... perlu dibentuk
Panitia Pelaksana.

Mengingat : 1. Undang-Undang No. 20 tentang Sistem Pendidikan Nasional.

2. Undang-Undang No. 32 tentang Pemerintah Daerah.

3. Keputusan Mendiknas No. 044/U/2002 tentang Penetapan Alokasi dan

Pedoman Umum Pengelola Dana Alokasi Khusus Non Dana Reboisasi tahun
Anggaran 2005

4. Peraturan Mendiknas No. 150/K/2006 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan

Dana Alokasi Umum (DAK) Bidang pendidikan tahun anggaran 2006.

5. Surat Edaran Dirjen Perbendaharaan Departemen Keuangan RI Nomor SE-

05/PB/2006 tentang Tata Cara Penetapan dan Penyaluran Dana Alokasi Khusus
non Dana Reboisasi (DAK Non DAK).
6. Surat Edaran Dirjen Manajemen Pendidikan Dasar dan Menengah No.
1591/C/KU/2006 perihal Tata Cara Pelaksanaan Dana Alokasi Khusus Bidang
Pendidikan Tahun Anggaran 2006.

7. Peraturan Daerah Kabupaten ............... No. 1 tahun 2006 tentang APBD

Kabupaten ................

8. Hasil Rapat tanggal 19 Mei 2006 Komite Sekolah, Tokoh Masyarakat, dan
Kepala Sekolah SDN ............... Kecamatan ...............Kabupaten ................

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : Menetapkan Susunan Panitia Pelaksana Rehab Gedung dan

Pengadaan Sarana

Sekolah SDN ............... sebagaimana terlampir.

Kedua : Panitia sebagaimana butir pertama diatas berfungsi sebagai

pelaksana teknis semua

Program pelaksanaan rehab dan pengadaan sarana sekolah.

Ketiga : Panitia Pelaksana Rehab dan Pengadaan Sarana Sekolah

tersebut

dengan masa tugas

sampai dengan selesainya Pelaksanaan Rehab tersebut

diatas.

Keempat : Semua biaya yang timbul akibat Surat Keputusan ini

dibebankan kepada SDN

................

Kelima : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

dan

apabila dikemudian

Hari terdapat kekeliruan, maka akan diperbaiki

sebagaimana

mestinya.
 Ditetapkan
di : ......................

Pada tanggal :

Kepala Sekolah

..

NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN ..............................

DINAS PENDIDIKAN

SDN ...................

Alamat : Jl. .......................... Desa ........................ Kode

Pos : ...............

Lampiran Surat Keputusan Kepala Sekolah

Kecamatan ...............Kabupaten ...............

Nomor : ......../......../SDN.

Tanggal :

Tentang : Pembentukan Panitia Pelaksana Rehab Gedung

 Dan Pengadaan Sarana Sekolah SDN

SUSUNAN PANITIA PELAKSANA REHAB GEDUNG DAN PENGADAAN

SARANA SEKOLAH SDN .

KECAMATAN ...............KABUPATEN ...............

TAHUN ANGGARAN ..

1. KETUA : ..

(Kepala Sekolah SDN )

2. SEKRETARIS : .

(Komite Sekolah)

3. BENDAHARA : ..

(Guru)

4. KETUA BIDANG REHAB GEDUNG SEKOLAH

. (Komite Sekolah)

5. KETUA BIDANG PENGADAAN SARANA SEKOLAH

..(Guru)

6. ANGGOTA

A. BIDANG REHABILITASI GEDUNG

1. . (Guru)

2. .. (Tokoh Masyarakat)

3. . (Tokoh Masyarakat)

B. BIDANG PENGADAAN SARANA SEKOLAH

1. .. (Guru)

2. .. (Tokoh Masyarakat)

............
..., .
 Menyetujui :

Ketua Komite ..
Kepala Sekolah

.
..

NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN ..............................

DINAS PENDIDIKAN

SDN ...................

Alamat : Jl. .......................... Desa ........................ Kode

Pos : ...............

SURAT PERNYATAAN

No. /SD./20..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan : Kepala Sekolah SD Negeri

..

Kecamatan ...............Kabupaten ...............

Pangkat dan Golongan : Pembina / IV A

Dengan ini menyatakan bahwa SD Negeri . yang dibangun pada

tahun ..sampai saat ini belum pernah menerima/mendapat bantuan
dana rehabilitasi gedung/ruang kelas, baik dari dana APBD I/APBD II maupun dari
APBN.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan selanjutnya.

...............
..

Mengetahui :

Ketua Komite

SDN .. Kepala
Sekolah

.

NIP.
..