LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS

Anak Perempuan 1 Tahun 1 bulan

dengan Diare Tanpa Dehidrasi

Telah didiskusikan tanggal :

Pembimbing

dr. Winres Sapto Priambodo Sp.A

Pelapor Mengetahui

Daisy R. Haryono (406138143) dr. Winres Sapto

Priambodo Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

PERIODE 22 JUNI 2015 29 AGUSTUS 2015

SEMARANG

1
 LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. NAA
Umur : 1 Tahun 1 Bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : Belum sekolah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Pandan Sari 1A, Semarang
Nama Ayah : Tn. M
Umur : 32 tahun
Pekerjaan : PNS
Nama Ibu : Ny. N
Umur : 20 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Bangsal : Seruni
No. CM : 121522
Masuk RS : 6 Juli 2015

B. DATA DASAR
1. Anamnesis ( Alloanamnesis )
Alloanamnesis dengan ibu penderita dilakukan pada tanggal 8 juli
2015 pukul 07.30 WIB di ruang 202 Bangsal Seruni dan didukung
dengan catatan medis.

Keluhan utama : Mencret

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan mencret sejak 2 hari SMRS (pk.
03.30). Pasien BAB 6-7 x/ hari, sebanyak 1/4 gelas belimbing tiap
BAB, cair, warnanya kuning, ampas sedikit, tidak berlendir, tidak

2
ada darah, tidak menyemprot, tidak berbau busuk. Anak tidak rewel
atau tidak menangis saat BAB. Tidak ada mual dan tidak ada
muntah.
Ibu pasien mengaku anaknya batuk, berdahak, warna dahak tidak
diketahui, disertai pilek, ingus berwarna bening kehijauan.
Awalnya pasien mengalami demam sejak 3 hari SMRS (minggu
malam), demam naik- turun. Pasien dibawa ke dokter keluarga. Dari
dokter keluarga tidak diberikan obat dan langsung dirujuk ke IGD RS
Bhayangkara.
Riwayat BAK normal seperti biasanya. Riwayat nafsu makan sedikit
menurun dari biasanya.
Pasien masuk melalui IGD RS Bhayangkara dan dilakukan
pemasangan infus dan diambil darahnya untuk diperiksa
dilaboratorium, kemudian dirawat inap.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien adalah demam
tetapi tidak sampai dirawat di rumah sakit atau balai
pengobatan.
Alergi obat disangkal.

PENYAKIT UMUR PENYAKIT UMUR

Diare Disangkal Morbili Disangkal
Otitis Disangkal Parotitis Disangkal
Radang paru Disangkal Demam Berdarah Disangkal
Tuberkulosis Disangkal Demam Tifoid Disangkal
Kejang Disangkal Cacingan Disangkal
Ginjal Disangkal Alergi Disangkal
Jantung Disangkal Kecelakaan Disangkal
Darah Disangkal Operasi Disangkal
Difteri Disangkal Lain- lain -

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat anggota keluarga mengalami mencret/ diare disangkal.

3
Riwayat Persalinan dan Kehamilan :
Anak perempuan lahir dari ibu G1 P0 A0 hamil 39 minggu, lahir
secara spontan dirumah sakit dan ditolong oleh bidan , anak lahir
langsung menangis, berat badan lahir 2500 gram , panjang badan
saat lahir 46 cm, lingkar kepala saat lahir ibu lupa dan lingkar dada
saat lahir ibu lupa.

Riwayat Pemeliharaan Prenatal :

Ibu pasien tidak teratur memeriksakan kandungannya. Dan selama
kehamilan, ibu pasien hanya pernah 2 kali ke puskesmas untuk
pemeriksaan kandungan, yaitu pada bulan ke 7 dan ke 8. Selama
hamil ibu telah mendapat suntikan TT 1x yaitu pada bulan ke 8. Ibu
pasien tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat
perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma saat hamil
disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun minum
jamu disangkal. Obat obat yang diminum selama kehamilan
adalah vitamin.

Riwayat Pemeliharaan Postnatal :

Pemeliharaan postnatal dilakukan di puskesmas dan anak dalam
keadaan sehat.

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak :

Pertumbuhan :
Berat badan lahir 2500 gram , panjang badan lahir 46 cm, berat
badan sekarang 8,7 kg, panjang badan sekarang 74 cm.

4
5
Perkembangan :
Senyum : 3 bulan
Miring : 4 bulan
Tengkurap : 5 bulan
Saat ini pasien belum bersekolah
Tidak ada gangguan perkembangan mental dan emosi.
Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai dengan umur.

Riwayat Makan dan Minum Anak :

ASI diberikan sejak lahir sampai sekarang.
Sejak usia 6 bulan diberikan bubur Beras merah
Susu formula bubuk instan pernah diberikan.
Kesan : kualitas dan kuantitas cukup baik.

Riwayat Imunisasi :
BCG : 1x ( 1 bulan ), scar ( + )
DPT : 3x ( 2,4,6 bulan ).
Polio : 4x ( 0,2,4,6 bulan ).
Campak : 1x ( 9 bulan).
Hepatitis B : 3x ( 0,1,6 bulan )
Kesan : Imunisasi dasar lengkap dan tepat waktu.

Riwayat Sosial Ekonomi :

Ayah pasien bekerja sebagai Pegawai Negeri Sipil, menanggung 1
istri dan 1 anak. Ibu penderita tidak bekerja. Pasien tinggal serumah
dengan kedua orangtuanya. Biaya pasien ditanggung BPJS kelas III.
Kesan : Sosial ekonomi kurang.

Data Keluarga

6
 AYAH/WALI IBU/WALI
Perkawinan ke I I
Umur saat menikah 32 tahun 20 tahun
Konsanguinitas - -
Keadaan kesehatan/ Sehat sehat
penyakit bila ada

Data Perumahan
Kepemilikan rumah : rumah sendiri
Keadaan rumah : dinding rumah tembok. Kamar mandi dalam
rumah. Limbah buangan ke saluran atau
selokan yang ada.
Keadaan lingkungan : Jarak antara rumah berdekatan, cukup padat.

2. Pemeriksaan Fisik
Tanggal 8 juli 2015, pukul 07.30 WIB
Anak perempuan usia 1 tahun 1 bulan, berat badan 8,7 kg,
Kesan umum : compos mentis, aktif, menagis kuat, tidak tampak
kesakitan.

Tanda vital
- Nadi : 102 x/ menit, isi dan tegangan cukup.
- Laju nafas : 22 x/ menit
- Suhu : 36 C ( axilla )

Status Internus
Kepala : Mesosefal, UUB cekung (-)
Rambut dan kulit kepala : Hitam dan tipis, tumbuh merata
Mata : Mata cekung (-/-) konjungtiva anemis (+/
+), sklera ikterik
(-/-)
Hidung : Sekret (+/+) bening kehijauan
Telinga : Discharge ( -)

7
 Mulut : Bibir kering (-/-), Bibir sianosis (-/-)
Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar
limfe
Tenggorok : Faring hiperemis (-), permukaan licin

Dinding thorax : Normothorax

Paru : Dalam batas normal
Jantung : I : Dalam batas normal
Abdomen : I : datar
Aus : bising usus (+) Normal
Pe : timpani
Pa : supel
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Nyeri tekan epigastrium (-)
Anus dan Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Akral sianosis -/- -/-
Oedem -/- -/-

Tulang Belakang : Dalam batas normal

Kulit : Turgor baik, CRT <2 dtk , sianosis (-),
ikterik (-), anemis (-)
Pemeriksaan neurologis : Refleks fisiologis (+) Normal
Refleks patologis (-)

3.Pemeriksaan Penunjang
Darah tanggal 6 Juli 2015
Hb : 7,4 gr/ dL
Ht : 27,5 %

8
 Leukosit : 10.800/ mm5
Trombosit : 289.000/ mm5
Eritrosit : 4,46 juta mm3
MCV : 61,7um3
MCH : 16,6 pg
MCHC : 26,9 g/dL
RDW : 16,6 %
MPV : 7,1 um3
PDW : 7,8 %

4.Pemeriksaan Khusus
Data Antropometri :
Anak perempuan, usia 1 thn 1 bulan
Berat badan 8,7 kg
Panjang badan 74 cm
Kesan : Gizi baik

C. RESUME
Telah diperiksa anak perempuan usia 1 tahun 1 bulan datang
dengan keluhan mencret sejak 2 hari SMRS. Pasien BAB 6-7 x/ hari,
sebanyak 1/4 gelas belimbing tiap BAB, cair, warnanya kuning,
ampas sedikit, disertai batuk, berdahak, warna dahak tidak
diketahui, disertai pilek, ingus berwarna bening kehijauan.
Awalnya demam sejak 3 hari SMRS, demam naik- turun. Dari dokter
keluarga tidak diberikan obat dan langsung dirujuk ke IGD RS
Bhayangkara.
Riwayat BAK normal seperti biasanya, riwayat nafsu makan sedikit
menurun.
Pasien masuk IGD RS Bhayangkara, dilakukan pemasangan infus
dan diambil darahnya untuk diperiksa dilaboratorium, kemudian
dirawat inap.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan:

9
 Kesan umum : compos mentis, aktif, menagis kuat, tidak tampak
kesakitan.
Tanda vital :
- Nadi : 102 x/ menit, isi dan tegangan cukup.
- Laju nafas : 22 x/ menit
- Suhu : 36 C ( axilla )
- Mata : Mata cekung (-/-) konjungtiva anemis (+/+),
sklera ikterik (-/-)
- Hidung : Sekret (+/+) bening kehijauan
Pada Pemeriksaan Penunjang ditemukan:
Darah (6 Juli 2015)
Hb : 7,4 gr/ dL
Ht : 27,5 %
MCV : 61,7um3 (menurun)
MCH : 16,6 pg (menurun)
MCHC : 26,9 g/dL (menurun)
RDW : 16,6 %
PDW : 7,8 %
Data Antropometri :
Anak perempuan, usia 1 thn 1 bulan, Berat badan: 8,7 kg; Panjang
badan: 74 cm
Kesan : Gizi baik

D. DIAGNOSIS SEMENTARA
I. Diare Akut tanpa dehidrasi e.c. virus
II. Anemia Mikrositik Hipokrom

E. DIAGNOSIS BANDING
I. Diare Akut tanpa dehidrasi e.c. bakteri
II. Diare Akut tanpa dehidrasi e.c. parasit

F. TERAPI

10
 Tx/ dari IGD:
Infus KaEn 3B 12 tpm
Tx/ : Infus KaEn 3B 12 tpm (lanjut)
PO : Paracetamol syr 11 x cth (bila perlu)
L Bio 2 x sachet
Zinc syr 1 x cth
Ambroxol syr 3 x cth
Diet : MP ASI
Evaluasi : KU dan TTV
Balance cairan

G. PROGNOSA
Quo ad vitam : bonam
Quo ad sanam : bonam
Quo ad fungsionam : bonam

H. USULAN
Pemeriksaan elektrolit.
I. NASEHAT
Di rumah :
1. Jika panas, minum obat penurun panas, jika panas tidak turun,
segera bawa ke pelayanan kesehatan terdekat.
2. Jika habis membersihkan kotoran anak, ibu harus cuci tangan
dengan sabun
3. Jika anak mencret, usahakan tetap dapat makan dan minum
4. Jaga kebersihan pakaian dan lingkungan
5. Jaga kebersihan makanan dan minuman

11