A.

Pengertian

1. Identitas pasien
Nama : Ny. K
Umur : 56 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status perkawinan : Janda
Pendidikan : SMP/SLTP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ketintang barat - Surabaya
Tanggal masuk : 18 September 2012
No. Register : 6118182
Dx. Medis : Diabetes Mellitus

Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. M
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pegawai Negeri
Hubungan dengan pasien : Anak

Tanggal pengkajian : 20-9-2012 jam 10.00.

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama : Nyeri seperti ditusuk-tusuk pada daerah kaki.
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien selain mempunyai DM juga mempunyai Hipertensi.
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan sudah mempunyai riwayat DM-nya 5 tahun yang lalu sudah berulang kali di rawat
di RS sebanyak 4x.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga pasien ada yang mempunyai penyakit keturunan DM, HT.

C. Pengkajian pola fungsional Gordon

1. Pola persepsi kesehatan
Pasien mengatakan kesehatan sangat penting, jika pasien sakit pasien selalu membeli obat dan
periksa ke dokter.
2. Pola Nutrisi & metabolisme
Sebelum sakit pasien makan 2-3x sehari, pasien minum 6-7 gelas. Selama sakit keluarga
mengatakan setiap kali makan habis porsi. Pasien minum 3-5 gelas.
3. Pola Eliminasi
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAB 1x sehari dengan BAK 8-50x sehari selama
sakit BAB 1x dengan konsistensi padat, BAK 6-8x perhari.
4. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit pasien mengatakan dapat beraktifitas normal. Makan/minum, mandi tarleting,
berpakaian, mobilisasi ditempat tidur, berpindah.
5. Pola istirahat
 Sebelum sakit pasien tidur 7-8 jam pada malam hari & kadang tidur siang selama 2 jam. Selama sakit
pasien tidur 4-5 jam dan kadang-kadang sering terbangun tidur siang hanya 1-2 jam.
6. Pola persepsi dan kognitif
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik & lancar. Pasien mengatakan nyeri pada ke 2 kakinya
pasien diskontinuitas jaringan.
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : ke 2 kakinya
S : skala 3
T : saat pasien aktifitas
7. Pola persepsi diri dan konsep diri
Pasien selama dirawat di RS tidak dapat melakukan aktifitas, pasien tidak menyukai keadaannya saat
ini, pasien sebagai nenek bagi ke-3 cucunya. Pasien berharap dapat sembuh dan dapat menjalankan
aktifitasnya.
8. Pola peran & hubungan
Pasien berperan sebagai nenek dari ke-3 cucunya selama di RS selalu ditunggui cucu & anaknya
hubungan keluarga sangat baik.
9. Pola seksualitas
Pasien berjenis kelamin wanita / perempuan & sudah menikah mempunyai 6 anak.

10. Pola koping dan toleransi terhadap stress terhadap penyakitnya

Apabila pasien ada masalah selalu dibicarakan dengan keluarganya / perawat.
11. Pola nilai dan kepercayaan
Pasien beragama Islam. Pasien sering berdoa & bertawakal pada Tuhan YME.

D. Pemeriksaan Fisik
1. RC : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. TIK TD : 160/80 mmHg
N : 84 x/mnt
S : 365 0C
Rr : 18 x/mnt
4. BB dahulu : 43 kg
BB sekarang : 38 kg
5. Pemeriksaan fisik
a. Kepala : Bentuk mesochepalu warna Rambut hitam keputihan, panjang
b. Mata simetris, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, pengelihatan jelas tidak menggunakan alat
bantu
c. Telinga: Simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran
d. Hidung : Tidak ada perdarahan hidung, tidak ada septum pelasiosi
e. Muka: Mukosa mulus kering, bibir kering, dehidrasi, tidak ada perdarahan pada rongga mulut
f. Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar teroid, kekauan leher tidak ada
g. Dada : Simetris, tidak ada kelainan bentuk, tidak ada sesak nafas
h. Abdomen : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak asites, tidak ada luka memar
i. Ekstremitas : Tangan kanan terpasang infus, ke 2 kaki nyeri, berjalan dengan bantuan keluarga
j. Genetalica: Bersih tidak ada kelainan dibuktikan tidak terpasang kateter

E. Px. Penunjang Tgl 18-4.2-2007

1. Hematologi Hasil Normal Satuan
Hemoglobin 10,9 12-16
Leusosit 10,400 4.000-11.000
G/dl
Trombosit 384.000 150.000-450.000 /mm3
Hematokrit 32-6 35-55 /mm3
%
 Sosinosil 3 0-5 %
Basofil 1 0-2 %
N. Segmen 70 36-66 %
Limfosit 20 22-40 %
Damnosit 6 2-8 %
LED - 0-15 mm/jam
Eritrosit 3,55 4.00-6,20 juta/mm3
MCV 92 80-100 um3
MCH 31 26-34 pg
MCHO 33 31-35 g/dl

Kimia darah 19-4-2007

GDS 383 80-150
Ureum 21 10-50
mg/dl
Creatinin 0,6 0,6-1,13 mg/dl
Uric Acid 2.0 3,4-7 mg/dl
Cholesterol 148 133-200 mg/dl
Trigliserid 85 30-150 mg/dl
mg/dl

Kimia darah 20-4-2007

Gula darah puasa 186 75-115
Gula darah 2 jam 371 75-115
mg/dl
PP mg/dl

2. Diit DM 1700 kalori

3. Therapy : Catapres 2-2,5 mg
Merislan 3-1 tab
Amoryz 1-1 tab
Primperan 3-3 tab
Ins RS 20 tts

F. Pengelompokkan Data
a. Data Subjektif
- Pasien mengeluh nyeri di kedua kakinya
- Pasien mengatakan bahwa kencingnya banyak
- Pasien mengatakan pandangan kabur
- Pasien mengatakan lemas
- Pasien mengatakan belum mengerti diit Dx DM
b. Data Objektif
- Peningkatan output urin, 8-10 sehari
- Membran mukosa kering dan bibir kering, dehidrasi
- Hiperglisemi GD I : 186 mg/dl, GD II : 371 mg/dl
- Terpasang infus RL 20 + pm di tangan kanan
- Pasien lemah
- Diit 1700 kalori
- Pasien sering menanyakan tentang diit DM
- Ketika ditanya penatalaksanaan diit DM, pasien tidak mengerti
- Ekspresi wajah tampah menahan nyeri

G. Analisa Data

a) S : DS : PS mengatakan nyeri di kedua kakinya

DO : ekspresi wajah tampak menahan nyeri
E : proses perapuhan tulang
P : nyeri
b) S : DS : pasien mengatakan bahwa kencingnya banyak
DO : peningkatan output urin 8-10 x/hari, membran mukosa kering, bibir kering, dehidrasi
c) S : DS : -
DO : GDI :186 mg/dl dan GD II 371 mg/dl
E : hiperglikemia
P : resiko tinggi infeksi
d) S : DS : pasien mengatakan pandangan kabur
DO : GD I 186 mg/dl dan GD II 371 mg/dl
E : ketidakseimbangan glukosa
P : resiko tinggi perubahan persepsi sensori
e) S : DS : -
DO : pasien merasa lemas, terpasang infus di tangan kanan, aktivitas pasien dibantu
E : penurunan produksi metabolisme
P : kelemahan
f) S : DS : pasien mengatakan belum mengerti tentang diit DM
DO : pasien tidak mengerti
E : kurang pemahaman tentang diit DM
P : kurangnya pengetahuan tentang penatalaksanaan diit DM

Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan proses perapuhan tulang

2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan output berlebihan

3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan defisiensi insulin

4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan hiperglikemia

5. Kelemahan berhubungan dengan penurunan produksi metabolisme energi

6. Resiko tinggi perubahan persepsi sensori berhubungan dengan ketidakseimbangan

glukosa

7. Kurangnya pengetahuan tentang penatalaksanaan diit DM berhubungan dengan

kurangnya pemahaman terhadap diit DM

H. Perencanaan

Pada tanggal 20-04-2007

 Hari/ tgl No.Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Jumat 1. Tujuan : setelah dilakukan - Kaji tingkat nyeri pada

perawatan 2 x 24 jam pasien
nyeri berkurang
20/4 02
- Ajarkan teknik
: ekspresi wajah tenang, pasien relaksasi
tidakmengeluh nyeri lagi
- Ukur tanda-tanda vital

- Kolaborasikan
pemberian analgesik

- Batasi aktivitas pasien

2. Tujuan : kebutuhan volume cairan - Kaji adanya riwayat

terpenuhi setelah
dilakukan perawatan 2 x
24 jam
KH : output seimbang dengan
intake membran mukosa
muntah dan kencing
banyak
- Monitor nadi perifer,
turgor kulit mukosa
- Monitor intake dan
output

lembab, turgor kulit baik - Kolaborasikan

pemberian cairan IV sesuai
indikasi

3. Tujuan : infeksi tidak terjadi - Observasi tanda-tanda

setelah dilakukan
tindakan keperawatan 2
x 24 jam
KH : tanda-tanda tidak ada
peradangan, suhu tubuh
36,5-37,50C
infeksi
- Anjurkan untuk cuci
tangan sebelum dan
sesudah melakukan
tindakan keperawatan
- Pelihara tindakan
antiseptik dalam
melakukan tindakan
intensif misal perawatan
infus

- Kolaborasi pemberian
antibiotik sesuai indikasi

I. Implementasi
 No.
Hari/ tgl Implementasi Respon Paraf
Dx

Jumat 1. - Mengukur tanda-tanda S : pasien mengatakan

vital senang
20/4 07
T : 160/80 mmHg, S : 36,50C,
10.00 N : 84 x/mnt, RR : 18 x/mnt
Mengajarkan teknik relaksasi
Nafas panjang untuk
mengurangi rasa nyeri
Memberikan obat per oral

12.45

Sabtu - Mengkaji TTV S : pasien mengatakan

sudah tidak lagi nyeri
21/4 07 T : 160/90 mmHg, S :
36,50C, N : 84 x/mnt, RR : Pasien jika nyeri bisa
10.30 20 x/mnt mengantisipasi

- Mempertahankan O : ekspresi wajah

teknik relaksasi nafas tenang
panjang

- Mempertahankan
posisi senyaman mungkin
yaitu semi fowler

Jumat 2. - Mengganti cairan infus O : pasien diam saja

pada pasien th/RL 20 tpm
20/4 07

10.30

Sabtu - Mengkaji lagi adanya B : pasien mengatakan

kencing yang banyak bahwa hari ini 6x/hari
21/4 07
- Mempertahankan O : obat masuk, cairan
10.45 cairan yang sesuai indikasi infus lancar
RL 20 tpm
 Jumat 3. - Melakukan tindakan
perawatan infus dengan
20/4 07 teknik aseptik dan antiseptik
11.00 - Menganjurkan cuci
tangan setiap habis
melakukan perawatan
- Membantu merubah
posisi semi fowler
O : balutan bersih tidak
terjadi infeksi
O : pasien bila telah
melakukan aktivitas
selalu cuci tangan
O : obat sudah masuk,
tidak ada reaksi alergi

- Mempertahankan
therapy

Sabtu

21/4 07

J. Catatan Perkembangan

No.
Hari/ Tgl Implementasi Paraf
Dx

Sabtu 1. S : pasien sudah tidak mengeluh nyeri, pasien

mengatakan bisa mengantisipasi rasa nyeri
21/4 07
O : ekspresi wajah tenang
10.30
A : masalah teratasi

P : lanjutkan intervensi

2. S : pasien mengatakan kencing 6 x/hari

O : turgor kulit kurang, pasien minum 8 gelas/hari

A : masalah teratasi

P : lanjutkan intervensi

3. S : -
O : tanda-tanda infeksi tidak ada/terjadi, S : 36,5 0C,
keadaan balutan infus kering dan bersih

A : masalah teratasi

P : lanjutkan intervensi