ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

MANUSIA DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN KENYAMANAN PADA

PASIEN DENGAN CA MAMAE DI RUMAH
SAKIT BALADHIKA HUSADA JEMBER

Oleh

Riski Indra Irawati

092311101052

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
 2016
LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR KENYAMANAN

A. Definisi Kebutuhan Dasar (Kenyamanan)

A.1. Definisi Kenyamanan
Kolcaba dalam Potter & Perry (2005) mendefinisikan kenyamanan sebagai suatu
keadaan telah terpenuhi kebutuhan dasar manusia. Kebutuhan tersebut meliputi kebutuhan
akan ketentraman, kelegaan, dan transenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi
masalah atau nyeri).
A.2. Definisi Nyeri
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat sangat subjektif
karena perasaan nyeri berbeda setiap orang dalam hal skala atau tingkatannya, dan hanya
orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya.
Nyeri merupakan pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul
akibat kerusakan jaringan aktual atau potensional atau yang digambarkan dengan kerusakan:
awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang
dapat diantisipasi atau diprediksi. Kebutuhan terbebas dari rasa nyeri itu merupakan salah
satu kebutuhan dasar yang merupakan tujuan diberikannya asuhan keperawatan. Nyeri dapat
mengganggu hubungan personal dan mempengaruhi makna kehidupan.

Menurut NANDA 2015-2017 klasifikasi nyeri ada dua yaitu :

1. Nyeri akut, yaitu pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan
sebagai kerusakan, awitan yang tiba-tibaatau lambat dari intensitas ringan hingga
beratdengan akhir yang dapat diantisipasi dan diprediksi.

2. Nyeri kronis, yaitu pengalaman sensorik yang tidak menyenangkan dengan kerusakan
jaringan aktualatau potensional atau digambarkan sebagai suatu kerusakan, awitan
yang tiba-tiba atau lambat dengan intensitas dari ringan hingga berat, terjadi konstan
 atau berulang dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung
lebih dari tiga bulan.

B. Epidemiologi
Nyeri dapat terjadi padai berbagai penyakit, salah satunya pada penyakit kanker
payudara. Kanker payudara adalah masalah kesehatan utama di Amerika serikat. Insiden
keseluruhannya meningkat sampai 54% daam 40 tahun antara tahun 1950 dan 1989. Angka
insiden meningkat secara konstan sampai 1% setiap tahun hingga 4%. Selama tahun 1970
dan 1980 insiden kanker payudara meningkat hingga 21% di antara wanita dan terus
meningkat sampai 49% diantara wania yang berusia lebih tua. Angka kematian akibat
kanker payudara tetap tidak berubah seama 40 tahun, yang menunjukkan bahwa pengobatan
terbaru dengan pembedahan, terapi radiasi, dan kemoterapi hanya menghasilkan perbaikan
kecil untuk kelangsungan hidup (Brunner & Suddarth. 2002).

C. Etiologi
1. Agen cedera biologis (misal infeksi, iskemia, neoplasma)
2. Agen cedera fisik (misal, abses, amputasi, luka bakar, terpotong, mengangkat berat,
prosedur bedah, trauma, olahraga berlebihan)
3. Agen cedera kimiawi (misal luka bakar, kapsaisin, metilen klorida, agen mustrad)
4. Ketidakmampuan fisik-psikososial kronis (misal kanker metastasis, cedera neurologis,
dan arthritis)
D. Tanda dan gejala
Menurut NANDA (2015-2017) tanda dan gejala nyeri antara lain:
1. Dilatasi pupil
2. Ekspresi wajah nyeri misalkan mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata
berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis)
3. Mengekspresikan perilaku misalnya gelisah, merengek, menangis, waspada
4. Perubahan perilaku untuk menghindari nyeri
5. Perubahan selera makan
6. Sikap melindungi area sekitar nyeri
7. Bukti nyeri dengan menggunakan standar daftar periksa nyeri untuk pasien yang tidak
dapat mengungkapkan nyeri
8. Keluhan tentang intensitas nyeri menggunakan standar skala nyeri.
9. Nyeri akut dapat mencetuskan takikardi, hipertensi dan midriasis, tetapi tidak bersifat
diagnostik

E. Pengkajian Nyeri
1. Skala Wajah Whaley dan Wong
Skala wajah dapat digunakan untuk anak-anak, karena anak-anak dapat diminta
untuk memilih gambar wajah sesuai rasa nyeri yang dialaminya. Pilihan ini kemudian
diberi skor angka. Skala wajah Whaley dan Wong menggunakan 6 kartun wajah, yang
menggambarkan wajah tersenyum, wajah sedih, sampai menangis, dan tiap wajah
ditandai dengan angka 0 sampai 5.

2. Skala Numerik Verbal

Skala ini menggunakan angka-angka 0 sampai 10 untuk menggambarkan tingkat
nyeri. Dua ujung ekstrim digunakan pada skala ini. Skala numerik verbal ini lebih
bermanfaat pada periode pascabedah, karena secara alami verbal/kata-kata tidak terlalu
mengandalkan koordinasi visual dan motorik. Skala verbal menggunakan kata-kata dan
 bukan garis atau angka untuk menggambarkan tingkat nyeri. Skala yang digunakan dapat
berupa tidak ada nyeri, sedang, parah. Hilang/redanya nyeri dapat dinyatakan sebagai
sama sekali tidak hilang, sedikit berkurang, cukup berkurang, baik/nyeri hilang sama
sekali. Karena skala ini membatasi pilihan kata pasien, skala ini tidak dapat membedakan
berbagai tipe nyeri.

F. Patofisiologi dan Clinical Pathway

F.1 Patofisiologi
Carsinoma mammae berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi pada sistem
duktal, mula-mula terjadi hiperplasia sel-sel dengan perkembangan sel-sel atipik. Sel-sel
ini akan berlanjut menjadi carsinoma insitu dan menginvasi stroma. Carsinoma
membutuhkan waktu 7 tahun untuk bertumbuh dari sel tunggal sampai menjadi massa
yang cukup besar untuk dapat diraba (kira-kira berdiameter 1 cm). Pada ukuran itu kira-
kira seperempat dari carsinoma mammae telah bermetastasis. Carsinoma mammae
bermetastasis dengan penyebaran langsung ke jaringan sekitarnya dan juga melalui
saluran limfe dan aliran darah (Price, Sylvia, Wilson Lorrairee M, 1995). Proses
pembedahan menyebabkan terjadinya sintesa prostaglandin, dimana sintesa prostaglandin
inilah yang menyebabkan sensitisasi reseptor-reseptor nosiseptif dan dikeluarkannya
histamin dan serotonin kedua zat ini menimbulkan sensasi nyeri pada perifer. Sensasi
nyeri ini kemudian disalurkan melalui serabut A delta dan serabut C ke medula spinalis.
Di medula spinalis impuls mengalami proses medulasi. Melalui traktus spinotalamus
impuls disalurkan ke talamus dan somatosensori di korteks serebri di sinilah terjadi
persepsi nyeri.
F.2. Clinical Pathway

Karsinogen
Hormon esterogen
Sinar pengion: S. UV, S. Lingkungan
Genetik
kanker Radioaktif
Paparan Karsinogen

Sel epitel sal. Kel. Air susu

Epitel lobulus
Gelang putting susu
Tempat lain

Penyebaran

Pertumbuhan Lokal Langsung limfogen hematogen

Kanker Payudara

Pembedahan

Terputusnya jaringan

Sintesa Prostaglandin

Sintesa Prostaglandin

Pengeluaran histamin dan

serotonin Melalui serabut A
delta dan serabut C
Sensasi nyeri pada perifer

Impuls mengalami medulasi di medula spinalis

Thalamus Persepsi nyeri

G. Penatalaksanaan Medis dan Non Medis
G.1. Terapi farmakologi
a. Analgesik : non-opiat dan opiat
Macam macam analgesik non-opiat
1. Parasetamol
2. Salisilat (aspirin, mg salisilat, diflunisal)
3. Fenamat (meklofenamat, asam mefenamat)
4. Asam propionat (ibuprofen, fenoprofen, ketoprofen, naproksen)
5. Asam pirolizin karboksilat (ketorolak)
6. Inhibitor cox-2(celecoxib, valdecoxib)
Macam macam analgesik opiat
1. Agonis seperti morfin (morfin, hidromorfon, kodein)
2. Agonis seperti meperidin (Meperidin, fentanil)
3. Agonis seperti metadon (metadon, propoksifen)
4. Antagonis (nalokson)
5. Analgesik (tramadol)
Tahapan I :analgesik non-opiat
Tahapan II : Analgesik AINS + ajuvan (antidepresan)
Tahapan III : analgesik opiat lemah + AINS + ajuvan
Tahapan IV : analgesik opiat kuat +AINS + ajuvan
b. Pengobatan Paliatif
Step 1: aspirin(ASA), acitaminophen, nonsteroidal anti inflamasi
Step 2: acet atau ASA, codeine, hydrocodon, oxycodon, dihydrocodeine, tramadol
Srep 3:morphin, hydromorphon, methadon, levorphanol, fentanyl, oxycodon.
G.2. Penatalaksanaan Non Medis
1. Relaksasi (Guided imagery)
2. Napas dalam
3. Accupresur
4. Aromaterapi
H. Penatalaksanaan Keperawatan
H.1. Diagnosa keperawatan yang sering muncul (PES)
Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya jaringan tubuh ditandai dengan :
DS : Pasien mengeluh nyeri pada payudara sebelah kanan
DO : Skala nyeri pasien menunjukkan angka 6.

H.2. Perencanaan/Nursing Care Plan

No. Diagnosa NOC NIC Rasional
1. Nyeri akut Pengetahuan: Manajemen Nyeri
Manajemen Nyeri. (1400) 1. Mengetahui
berhubungan 184301 1. Lakukan keadaan nyeri
dengan Pasien mampu pengkajian nyeri
menyampaikan faktor yang meliputi 2. Mengurangi tingkat
terputusnya penyebab nyeri dari dari lokasi, cemas pasien
skor 1 ke skor 3. karakteristik, terhadap nyeri
jaringan 184302 durasi, frekuensi,
Pasien mampu kualitas, intensitas, 3. Mengetahui tanda
menyampaikan tanda atau beratnya nyeri patologi pada tubuh
dan gejala nyeri dan faktor pencetus 4. Mengetahui skala
meningkat dari skor 1 ke nyeri. nyeri pasien
skor 3. 2. Jelaskan pada
184303 pasien terkait nyeri
Pasien mampu yang diraskan 5. Mencegah
menyampaikan strategi 3. Observasi tanda- terjadinya efek
untuk mengontrol nyeri. tanda vital pasien samping obat
4. Observasi adanya
petunjuk nonverbal
mengenai
ketidaknyamanan
5. Pastikan perawatan
analgesik bagi
1. Pasien mengetahui
pasien diakukan
manfaat dari
dengan
tindakan yang akan
pemantauan ketat
dilakukan
Terapi Relaksasi
(6040)
1. Gambarkan 2. Mengurangi
rasionalisasi dan
sensasi nyeri
manfaat relaksasi
pasien
serta jenis relaksasi
yang tersedia
(misanya, music,
bernapas dengan
ritme,dan relaksasi
 otot progresif)
2. Ciptakan
lingkungan yang 3. Mengurangi
tenang dan tanpa sensasi nyeri
distraksi dengan pasien
lampu yang redup
dan suhu
lingkungan yang
nyaman, jika 4. Mengurangi
memungkinkan sensasi nyeri
3. Dorong pasien pasien
untuk mengambi
posisi yang nyaman
dengan pakaian
loggar dan mata
tertutup
4. Minta pasien untuk
rileks dan
merasakan sensasi
yang terjadi

I. Daftar Pustaka
Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medika Bedah Volume 2. Jakarta: EGC

Carpenito, Lynda Juall. 1995. Buku saku diagnosa keperawatan dan dokumentasi, edisi 4,
Alih Bahasa Yasman Asih. Jakarta, EGC

Nanda. 2015-1017. Diagnosis Keperawatan : Definisi & Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10.
Jakarta: EGC

Nursing Intervention Classification (NIC). 2013.

Price Sylvia, A. 1994. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jilid 2. Jakarta;
EGC
No. Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
Keperawatan
1. Nyeri akut NOC NIC
berhubungan Ansiety Anxiety Reduction (penurunan
dengan Fear leavel kecemasan)
dilakukannya Sleep deprivation 1.Identifikasi tingkat kecemsan
tindakan insisi Comfort, readines for 2.Bantu klien mengenal situasi yang
bedah. enchanced menimbulkan kecemasan
Kriteria Hasil: 3.Kaji karakteristik nyeri
Mampu mengontrol 4.Instruksikan pasien menggunakan
kecemasan tehnik rekasasi
Mengontrol nyeri 5.Berikan posisi nyaman sesuai
Kualitas tidur dan kebutuhan
istirahat adekuat 6.Kolaborasi pemberian obat analgetik
Status kenyamanan
meningkat
2. Resiko infeksi NOC NIC
berhubungan Immune status Infection Control (kontrol infeksi)
dengan adanya Knowledge : infection 1.Monitor tanda dan gejala infeksi
sayatan / luka control sistemik dan lokal
operasi Risk control 2.Bersihkan luka
laparatomi. Kriteria hasil 3.Ajarkan cara menghindari infeksi
Klien bebas dari tanda 4.Instruksikan pasien untuk minum
dan gejala infeksi obat antibiotik sesuai resep
Menunjukkan 5.Berikan terapi antibiotik IV bila
kemampuan untuk perlu
mencegah timbulnya
infeksi
Jumlah leukosit dalam
batas normal
3. Gangguan NOC NIC
imobilisasi Joint movement : active Exercise therapy : ambulation
berhubungan Mobility level 1.Monitor vital sign sebelum/sesudah
dengan Self care : ADLs latihan dan lihat respon pasien saat
pergerakan Transfer performance latihan
terbatas dari Kriteria hasil 2.Latih pasien dalam pemenuhan
anggota tubuh. Klien meningkjat dalam kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
aktivits fisik kebutuhan
Mengerti dari tujuan 3.Kaji kemampuan pasien dalam
dari peningkatan mobilisasi
mobilitas 4.Konsultasi dengan terapi fisik
Memeragakan tentang rencana ambulasi sesuai
penggunaan alat kebutuhan
Bantu untuk mobilisasi 5.Ajarkan pasien bagaimana merubah
(walker) posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan