BPM

HJ,NURUL MASRUROH,S.ST
D/A: DUSUN SUMBERREEKI,DESA SUMBERASRI,KEC PURWOHARO
KAB. BANYUWANGI
HP :081249337447 / 081559648213

Perihal : Keterangan Melahirkan

Dengan Hormat

Yang bertanda tangan ini kami :

NAMA : Hj.NURUL MASRUROH,S.ST
JABATAN : BIDAN
NIP : 19670810 199001 2 002
ALAMAT : DSN SUMBERREJEKI RT 02/3, DESA SUMBERASRI,PURWOHARJO

MENERANGKAN :

NAMA :
JABATAN :
ALAMAT :

Dengan ini kami Menyatakan dengan sebenarnya bahwa orang tesebut benar -benar melahirkan
dan perlu untuk istirahat.

Demikian surat ini kami buat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya, dan kami mengucapkan
banyak-banyak terimakasih. Sumberasri, , , 2013

BIDAN

HJ,NURUL MASRUROH,S.ST
NIP,19670810 199001 2 002
 Grajagan, 16 September 2011

KEPADA
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
: 851/ / 429.114.27/2011 Kabupaten Banyuwangi
: -
: Permohonan Cuti Untuk Menunaikan di
Ibadah Haji . BANYU WAN G I

Dengan Hormat

Yang bertanda tangan ini kami :

: NURUL MASRUROH, S.ST
NAMA : 19670810 199001 2 002
NIP :Bidan
JABATAN : Dsn. Sumberejeki Rt :02 Rw :03
ALAMAT Sumberasri - Purwoharjo - Banyuwangi .

Dengan ini kami mengajukan Permohonan Cuti untuk Ibadah Haji Lima Puluh Hari ( 50 )
hari kerja terhitung mulai tanggal : 03 Oktober 2011 s/d 21 Nopember 2011, selama Cuti , Alamat
kami di Dusun Sumberejeki Rt : 02 Rw :03 Desa Sumberasri Kecamatan Purwoharjo , Kab. -
Banyuwangi .

Demikian Permohonan Cuti ini kami buat untuk dapatnya di kabulkan dan kami
mengucapkan terima kasih . Hormat Saya

NURUL MASRUROH, S.ST

NIP : 19670810 199001 2 002

CATATAN PERTIMBANGAN
NO CATATAN PEJABAT ATASAN LANGSUNG
KEPEGAWAIAN
1 Cuti yang di ambil dalam tahun
yang bersangkutan
2 Cuti Tahunan
3 Cuti Besar
4 Cuti Sakit
5 Cuti Bersalin H.M SUTOYO, SKM. MM
6 Cuti karena alasan Penting NIP : 19630715 198511 1 003
7 Cuti Keterangan Lain KEPUTUSAN PEJABAT YANG
8 Cuti Hmil BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
9 Cuti Ibadah Haji

Grajagan, 29 April 2010

 KEPADA
Yth. Camat Purwoharjo
: 851/ / 429.192/2010
: - di
: Cuti Hamil dan Bersalin.
PURW OHARJO

Dengan Hormat

Yang bertanda tangan ini kami :

: dr. TRI WAHYUNI
NAMA : 19750202 200604 2 021
NIP : Kepala Puskesmas Grajagan
JABATAN : Dsn. Krajan Rt.02/06
ALAMAT Purwoharjo - Banyuwangi .

Dengan ini kami mengajukan Permohonan Cuti hamil selama 1 bulan.

dan bersalin 2 Bulan terhitung mulai tanggal : 03 Mei 2010 s/d 03 Juni 2010, selama Cuti
Alamat kami di Desa Purwoharjo Kecamatan Purwoharjo , Kab.Banyuwangi.

Demikian Permohonan Cuti ini kami buat untuk dapatnya di kabulkan dan kami
mengucapkan terima kasih . Hormat Saya

dr. TRI WAHYUNI

NIP : 19750202 200604 2 021

CATATAN PERTIMBANGAN
NO CATATAN PEJABAT ATASAN LANGSUNG
KEPEGAWAIAN
1 Cuti yang di ambil dalam tahun
yang bersangkutan
2 Cuti Tahunan
3 Cuti Besar
4 Cuti Sakit
5 Cuti Hamil
6 Cuti Bersalin HAFRIDA. M. KES .
7 Cuti karena alasan penting NIP : 140 162 548
8 Cuti Keterangan Lain
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
 Grajagan, 28 April 2010

KEPADA
Yth. Camat Purwoharjo
: 851/ / 429.192/2010
: - di
: Cuti Bersalin
PURW OHARJO

Dengan Hormat

Yang bertanda tangan ini kami :

: dr. TRI WAHYUNI
NAMA : 1975202 200604 2 021
NIP : Kepala Puskesmas Grajagan
JABATAN : Dsn. Krajan Rt.02/06
ALAMAT Purwoharjo - Banyuwangi .

Dengan ini kami mengajukan Permohonan Cuti Hamil dan Cuti Bersalin selama
3 bulan terhitung mulai tanggal : 03 Mei 2010 s/d 03 Agustus 2010 Cuti Hamil I Bulan
Cuti Bersalin 2 Bulan Alamat kami di Desa Purwoharjo Kecamatan Purwoharjo
, Kab.Banyuwangi.

Demikian Permohonan Cuti ini kami buat untuk dapatnya di kabulkan dan kami
mengucapkan terima kasih . Hormat Saya

dr. TRI WAHYUNI

NIP : 19750202 200604 2 021

CATATAN PERTIMBANGAN
NO CATATAN PEJABAT ATASAN LANGSUNG
KEPEGAWAIAN
1 Cuti yang di ambil dalam tahun
 yang bersangkutan
2 Cuti Tahunan
3 Cuti Besar
4 Cuti Sakit
5 Cuti Hamil
6 Cuti Bersalin HAFRIDA. M. KES .
7 Cuti karena alasan penting NIP : 140 162 548
8 Cuti Keterangan Lain
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

Grajagan, 13 Nopember 2010

KEPADA
Yth. Camat Tegaldlimo

di
:Permohonan Cuti Bersalin
TEGALDLIMO

Dengan Hormat

Yang bertanda tangan ini kami :

: NURNGAINI
NAMA : 510 234 786
NIP : Bidan Puskesmas Kedungwungu
JABATAN : Dsn. Sumberkepuh Rt.026/02
ALAMAT Kedungwungu - Tegaldlimo - Banyuwangi .

Dengan ini kami mengajukan Permohonan Cuti Bersalin selama

3 bulan terhitung mulai tanggal : 01 Desember 2010 s/d 28 Februari 2010
Selama Cuti Bersalin Alamat kami di Dusun Sumberkepuh Rt. 026. Rw. 02
, Desa. Kedungwungu - Tegaldlimo - Banyuwangi .

Demikian Permohonan Cuti ini kami buat untuk dapatnya di kabulkan dan kami
mengucapkan terima kasih . Hormat Saya
 NURNGAINI
NIP : 510 234 786

CATATAN PERTIMBANGAN
NO CATATAN PEJABAT ATASAN LANGSUNG
KEPEGAWAIAN
1 Cuti yang di ambil dalam tahun Kasi Monev Kesehatan
yang bersangkutan Kec. Tegaldlimo
2 Cuti Tahunan
3 Cuti Besar
4 Cuti Sakit
5 Cuti Hamil
6 Cuti Bersalin MUHADI, S. AP
7 Cuti karena alasan penting NIP : 19580414 198603 1 019
8 Cuti Keterangan Lain
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GRAJAGAN
Jln Glagah agung No 5 Tlp 592595
KECAMATAN PURWOHARJO KAB. BANYUWANGI

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 800 / / 429.187.2007

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Grajagan

Kabupaten Banyuwangi dengan ini menugaskan kepada saudara :

NAMA : CISILIA SRI HARTUTI Amd.Keb.

JABATAN : B I DAN

NIP : 140 319 950

KEPERLUAN : PEMBEKALAN DAN PENERAPAN UNIVERSAL

PRECAUTION ( UP ) .

T U J UAN : DINAS KESEHATAN DAN KB KAB. BANYUWANGI .

PADA HARI/ TANGGAL : SENEN - SELASA, TANGGAL 10 - 11 SEPTEMBER 2007

Demikian untuk di laksanakan dengan penuh tanggung jawab dan di gunakan

sebagaimana mestinya .

Grajagan , 08 September 2007

Kepala UPTD Puskesmas Grajagan

dr. MOH. HAMAMI .

NIP : 140 364 842 .

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GRAJAGAN
Jln Glagah agung No 5 Tlp 592595
KECAMATAN PURWOHARJO KAB. BANYUWANGI

SURAT TUGAS
NOMOR : 800 / / 429.187.2011

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : dr. TRI WAHYUNI

NIP : 19750202 200604 2 021

Pangkat / Gol : Penata Muda TK. I / III. B

JABATAN : Kepala Puskesmas Grajagan

Menugaskan Kepada :

NAMA : CITRA WIDYA FERDIANA Amd.Keb

N I P / PTT : 13.4.048.7038

Pangkat / Gol :-

JABATAN : B I D A N PTT

Untuk menjadi koordinator Program Kesehatan Lingkungan di Puskesmas Grajagan

Demikian surat tugas ini di buat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Grajagan , 17 Januari 2011

Kepala Puskesmas Grajagan

dr. TRI WAHYUNI

NIP : 19750202 200604 2 021
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GRAJAGAN
Jln Glagah agung No 5 Tlp 592595
KECAMATAN PURWOHARJO KAB. BANYUWANGI

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT / CUTI

NOMER : 800/ /429 .187 /2010

Yang bertanda tangan di bawah ini kami, Kepala Puskesmas Grajagan

Kecamatan Purwoharjo Kabupaten Banyuwangi .Dengan ini menerangkan dengan
sebenernya bahwa telah memeriksa penderita:

Nama : INDAH
Tempat & Tanggal Lhir : Banyuwangi, 30 TAHUN
Pekerjaan : Karyawan SPBU Glagahagung
Alamat : Dsn Jatirejo RT 02/1
GLAGAHAGUNG - PURWOHARJO - BANYUWANGI

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami, yang bersangkutan harus Beristirahat

( Cuti ) untuk Persiapan Persalinan .

Demikian surat kami buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Grajagan, 06 Oktober 2010

Kepala Puskesmas Grajagan

dr TRI WAHYUNI
Nip. 19750202 200604 2 021
NO NAMA OBAT PERSEDIAAN PENGELUARAN JUMLAH

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27
28

29

30
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GRAJAGAN
Jln Glagah agung No 5 Tlp 592595
KECAMATAN PURWOHARJO KAB. BANYUWANGI

Nomor : 800/ /429.187/2011 Grajagan, 28 Maret 2011

Sifat :
Lampiran :
Perihal : SPMT an. LISTITAH. S.ST

SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : dr. TRI WAHYUNI

NIP : 19750202 200604 2 021
Pangkat / Gol : Penata Muda TK. I / III. B
JABATAN : Kepala Puskesmas Grajagan

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

NAMA : LISTITAH . S.ST

NIP : 19670108 198802 2 001
TEMPAT/TGL.LAHIR : Banyuwangi, 08 Januari 1967
PENDIDIKAN : D IV Bidan Pendidik
Pangkat / Gol : P e n a t a / III. C
JABATAN : Dsn. Jatimulyo Rt. 01 / 01
Ds. Glagahagung - Purwoharjo - Banyuwangi

Yang bersangkutan sampai saat ini masih aktif bekerja di Puskesmas Grajagan
Kecamatan Purwoharjo, sebagai Pengadaan Obat dan Barang .

Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan seperlunya

Kepala Puskesmas Grajagan

dr. TRI WAHYUNI

NIP : 19750202 200604 2 021