TINGKAT FORMAT

KABUPATEN -6

KUESIONER PENILAIAN PEMANFAATAN TOGA DAN AKUPRESUR

BAGI CAMAT

PETUNJUK PENGISIAN
Sebelum menjawab pertanyaan, harap mengisi kolom identitas.
Kuesioner diisi oleh Camat.
Camat diminta untuk menjawab secara tertulis dan memilih jawaban yang sesuai.

IDENTITAS
Nama Camat :
Nama Kelompok Asuhan Mandiri :
Desa/Kelurahan :
Puskesmas Pembina :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

No PERTANYAAN
1. Apakah Camat menerbitkan surat keputusan tentang tim penyelenggara dan
tim penilai pemanfaatan TOGA dan akupresur? (lampirkan)

2. Apakah Camat menerbitkan surat keputusan tentang penetapan pemenang

penilaian pemanfaatan TOGA dan akupresur? (lampirkan)

3. Apakah kecamatan merencanakan kegiatan terkait dengan pengembangan

asuhan mandiri pemanfaatan TOGA dan akupresur? (Bila ada Lampirkan)

1
4. Kegiatan pembinaan asuhan mandiri apa saja yang dilaksanakan di tingkat
kecamatan?

5. Adakah sumber pembiayaan kegiatan pemanfaatan TOGA dan akupresur?

(Lampirkan Fotokopi Bukti Dukungan)