Pekanbaru, 22 Maret 2017

KepadaYth,
GUBERNUR RIAU
Cq. Kepala Biro Adm. KesraSetda Prov. Riau
di
Tempat
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan Bantuan Sosial

Yang bertanda tanggan dibawah ini :

Nama : TUTI WULANDARI

TempatTanggalLahir : SUNGAI SIALANG, 18 JULI 1998
Alamat : JL. LINTAS BAGAN SIAPIAPI
No. Hp : 0823 8548 3090
PergguruanTinggi : UNIVERSITAS ISLAM RIAU

Sehubungan dengan adanya penerimaan bantuan biaya pendidikan untuk

program S1 dan D3 Tahun 2017 . Kami bermaksud mengusulkan permohonan
bantuan sosial kepada Bapak untuk dapat memfasilitasi kegiatan dan bantuan biaya
sebesar Rp ( Permohonan dana tidak lebih dari Enam Juta Rupiah).

Bantuan Sosial tersebut akan di pergunakan untuk biaya sebagai berikut :

a.Biaya Spp
b.Biaya Sks
c.Perlengkapan Kuliah
Jumlah Rp. 4.000.000
Sebagai bahan pertimbangan Bapak berserta ini kami lampirkan kelengkapan
persyaratan sebagai berikut :
1.Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Universitas ( Asli);
2.Photo Copy Legalisir Kartu Tanda Mahasiswa (KTM);
3.Photo Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
4.Photo Copy Kartu Keluarga (KK);
5.Photo Copy Legalisir Kartu Hasil Studi Terakhir (KHS minimal kecil 2.75);
6.Surat Pernyataan Tidak Menuntut Hasil Seleksi (Materai 6.000);
7.Surat Tidak Menerima beasiswa dari pihak lain;
8.Surat Pernyataan Keaslian Data Yang diberikan (materai 6.000);
9.Surat Keterangan Tidak Mampu/Berpengasilan Rendah dari
RT/RW,Kelurahaan/KepalaDesa;
10.Photo Copy Rekening Tabungang Bank Riau Kepi Atas Nama Penerima Yang
Bersangkutan (Boleh Menyusul)
11. Pas Photo 4x6 Terbaru Sebanyak 2 Lembar ;
Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan
terima kasih.

Mengetahui
Kepala Desa/Kelurahan Hormat kami
Pemohon

Ketua RW

..

Ketua RT